BURUN KIRIĞI

Burnuna alınan direkt darbe sonrasında hasta burnunun kırıldığı endişesiyle başvurabilir. Genellikle minimal kanama olur. Burun kemikleri veya ön maksiller omurga üzerinde hassas ekimotik şişlik olabilir ve muayene ve palpasyon, burun deformitesini ortaya çıkarabilir veya ortaya çıkarmayabilir.   NE YAPILMALI!

•  Yaralanmanın doğasını ve boyutunu belirlemeye yardımcı olmak için yaralanma mekanizmasının geçmişini alın. Önden doğrudan bir darbe, kırık kemiklerin arkaya doğru iç içe geçmesine neden olabilir. Yanal olarak yönlendirilen bir yaralanma, darbenin olduğu tarafta bir çöküntüye neden olabilir ve genellikle burnun karşı tarafında buna karşılık gelen bir dışa doğru yer değiştirme olur.
•  Ek öykü, önceki ameliyatlar ve yaralanmalarla ilgili bilgilerin yanı sıra, başlangıçtaki burun fonksiyonu ve görünümüne ilişkin subjektif bir değerlendirmeyi de içermelidir.
•  Hastayı ilişkili yaralanmalar açısından inceleyin (örn. patlama kırıkları, elmacık kemiği kırıkları, alt çene kırıkları, diş yaralanmaları, nazo-orbital-etmoid kırık, beyin sarsıntısı, kafa içi kanama ve göz yaralanmaları). Genel bir tarama muayenesi servikal omurgaya, diğer yüz kemiklerine, göz dışı hareketlere ve diş yapısına özel dikkat göstermelidir.
•  Burun kırığı meydana geldiğinde burundaki şekil bozukluğu genellikle belirgin olacaktır. Normalde burun ve periorbital yapılarda ödem ve ekimoz mevcut olacaktır. Nazal kemikte krepitus, girinti veya düzensizliği ortaya çıkarmak için nazal yapıların palpasyonu yapılmalıdır. Kemik krepitus ve nazal segment hareketliliği burun kırığı için tanısaldır.
•  Başka bir yüz veya alt çene kırığından şüpheleniliyorsa, bilgisayarlı tomografi (BT) taraması ile değerlendirme endike olabilir. Berrak rinore gibi görünen beyin omurilik sıvısı sızıntısı, deri altı amfizemi, mental durum değişiklikleri, yeni maloklüzyon veya sınırlı ekstraoküler hareket gibi nadir bulgular da BT değerlendirmesi ve yan dal konsültasyonu gerektirebilir.
•  İyi bir aydınlatma, aspirasyon ve topikal anestezi ile vazokonstriksiyon sağlanarak iç burun muayenesi yapılmalıdır. Bir nazal spekulum ve bir far görselleştirmeyi iyileştirecektir. Anksiyoliz gerekebilir. Pıhtılar Frazier uçlu aspiratör ve pamuk uçlu aplikatörlerle çıkarılmalıdır. Şişme veya devam eden kanama yeterli görüntülemeyi engelliyorsa, %0,25 ila %1 fenilefrin veya oksimetazolin (Afrin) gibi vazokonstriktif ilaçlara batırılmış pamuk pedleri damlatın.
•  Bezleri çıkardıktan sonra, nazal hava yolu açıklığını, devam eden burun kanamasını, septal deformiteleri ve en önemlisi, nazal septumun bir veya her iki tarafında hafif beyaz veya mor dalgalanma alanları olarak görünebilen septal hematomu inceleyin. Septumun pamuk uçlu aplikatörlerle iki elle palpasyonu, doku ödeminden daha sıkıştırılabilir olma eğiliminde olan hematomun ayırt edilmesine yardımcı olur. Hareketliliğin arttığı alanlar septal kırığı düşündürür.
•  Komplike olmayan bir burun kırığından şüphelenildiğinde düz radyografi endike değildir. Zayıf duyarlılık ve özgüllük nedeniyle, düz radyografiler yalnızca klinik tabloyu karıştırmaya hizmet edebilir.
•  Hastaya küçük yaralanmalarda radyografik incelemelerin rutin olarak kullanılmadığını açıklayın. Bu çalışmalar hastayı gereksiz radyasyona maruz bırakır ve faydası olmaz. Tedavi kararları fizik muayene ve hasta semptomlarına göre verilir. Kırık var ancak stabil ve klinik olarak iyi durumda ise burnun sıfırlanmasına gerek yoktur. Bunun tersine, kırılmış ve yer değiştirmiş bir kıkırdak nefes almayı engelleyebilir ve küçültme veya ameliyat gerektirebilir ancak görüntüleme çalışmalarında belirgin olmayabilir.
•  Şüpheli veya muhtemel yerinden çıkmamış kırığı olan ve burun deformitesi olmayan hastalar, soğuk paketlerle ve başlarını yüksekte tutmaları ve temas sporlarından ve ilgili aktivitelerden 6 hafta boyunca uzak durmaları yönünde talimatlarla eve gönderilmelidir. Belirgin şişlik nedeniyle burun deformitesi görüntülenemiyor veya palpe edilemiyorsa, şişliğin azaldığı hastayı 3 ila 5 gün içinde takip ettirin. Alternatif olarak son çalışmalar, yer değiştirmiş/çökmüş bir kırığın yönünü ve konumunu belirlemek için nazal sonografinin yüz BT kadar doğru olduğunu göstermektedir.
•  Yerinden çıkmış kırıklardan, burun deformitesinden veya her ikisinden şüphelenilen hastalar, acil veya gecikmeli redüksiyonun tartışılması için kulak burun boğaz (KBB) veya plastik cerrahi konsültasyonuna yönlendirilmelidir. Hastalara, şişlik indikten sonra redüksiyonun daha doğru olacağı ve yaralanmadan sonraki 2 hafta içinde yapılırsa daha büyük bir zorluk olmayacağı anlatılabilir.
•  Septal hematomlar derhal boşaltılmalıdır . Tedavi edilmeyen septal hematomlar basınca bağlı avasküler nekroza ve ardından septal perforasyona, semer burun deformitesine veya apse oluşumuna yol açabilir . Komplikasyon oranının yüksek olması nedeniyle KBB konsültasyonu önerilir.
•  Anterior nazal omurganın (burun kolumellasında) küçük izole bir kırığı, aktivitelerin kısıtlanmasını gerektirmez. Bu tür kırıklar ancak hasta gülümsediğinde acı verir ve herhangi bir özel tedavi gerektirmez.
•  Burun kırığı üzerindeki laserasyon, bol irrigasyondan sonra gram-pozitif florayı kapsayacak şekilde antibiyotik profilaksisi ile tedavi edilmelidir.
•  Çocuklar ve kadınlar gibi hassas gruplarda fiziksel istismar dikkate alınmalı ve uygun şekilde değerlendirilmeli ve yönetilmelidir.

  NE YAPILMAMALI!

• Yalnızca travma geçirmiş buruna odaklanmayın. Servikal omurga yaralanmasının yanı sıra diğer yüz yaralanmalarını ve diğer uzaktan travmaları da göz önünde bulundurun.
• Yaralı burnun rutin olarak radyografisini almayın. Eskiden standart bir uygulama olduğu için hastalar bunu bekleyebilir, ancak düz filmler genellikle yönetimi değiştirmez. Radyografiler genellikle burun kırığının varlığını ve doğasını belirlemede hatalı olabilir. Klinik değerlendirmeye (veya mevcut olduğunda ultrasona) güvenin. Klinik değerlendirmeye dayanarak, eğer belirgin bir şişlik varsa, şişlik azaldığında 3 ila 5 gün içinde yeniden muayene ayarlayın.
• Kanamaya devam etmeyen yaralı bir burnu tamponlamayın. Paketleme genellikle gereksizdir ve yalnızca hastanın rahatsızlığını artıracaktır.

  TARTIŞMA Burun yüzün en belirgin ve ön kısmı olduğundan travmalara kolaylıkla maruz kalır. Burun, önde ve altta kıkırdak, arka ve üstte kemikle desteklenir. Burun yapılarının çoğu kıkırdak yapıda olmasına rağmen, bir yaralanma sırasında burun kemikleri genellikle kırılır. Yetişkinlerde burun kırıklarının çoğu kavga ve spor yaralanmalarından kaynaklanır, bunu düşmeler ve araç kazaları takip eder. Burun kırığının küçültülmesi için en yaygın iki endikasyon, kabul edilemez bir görünüm ve hastanın burundan nefes alamamasıdır. Nefes alma ve kozmetik sorun değilse kırığın küçültülmesine gerek yoktur. Küçük çocuklarda burun kırıkları nadirdir çünkü bu yaştaki burun çoğunlukla esnek kıkırdaktan oluşur. Bu nedenle radyografik incelemenin doğruluğu yetişkinlere göre daha azdır.      Bununla birlikte, yüze ciddi bir travma ile çocuklarda burun ve yüzün orta kısmında yıkıcı bir büyüme geriliği gelişebileceği unutulmamalıdır. Travma sonrası nazal asimetri, kemik krepitus, epistaksis, periorbital ekimoz, önemli ödem veya üstte deri yırtılması olan tüm küçük çocukları 2 ila 4 gün içinde yeniden muayene için pediatrik KBB'ye yönlendirin. Kemik iyileşmesinin daha hızlı olması nedeniyle çocuklarda yeniden hizalama ideal olarak yaralanmadan sonraki 4 gün içinde gerçekleştirilmelidir. Hastanın nazal hava yolu tamamen tıkandığında septal hematomdan şüphelenin. 48 ila 72 saat içinde hematom, kıkırdağa giden kan akışını tehlikeye atabilir ve geri dönüşü olmayan hasara neden olabilir.