Çocuklar sıklıkla burun deliklerine yabancı cisim soktuktan sonra başvururlar. Yabancı cisim olduğunu haber verebilirler veya olay hastanede gözlemlenebilir. Ancak bazen öykü belirsizdir ve çocuk lokal bir ağrıyla başvurur; pürülan,tek taraflı burun akıntısı,burun kanaması,burun sesinde değişiklik, veya kötü nefes. En sık karşılaşılan nazal yabancı cisimler fasulye, yer fıstığı veya diğer gıda maddeleri, boncuklar, oyuncak parçaları, çakıl taşları, kağıt tomarları ve silgi parçalarıdır. Çoğu nazal yabancı cisim, nazal veya otoskop spekulum kullanılarak bakıldığında doğrudan görülebilir. Bu nesneler genellikle burun tabanına alt konkanın hemen altına veya orta konkanın hemen önüne yerleşir.
Ne Yapalım?
Nazal yabancı cisimlerin çıkarılması için çeşitli teknikler mevcuttur. Bunlar vakum tekniği, hava basıncı, kulak küretleri, kavisli kancalar, timsah forsepsi, süngü forsepsi, balon kateterleri, irrigasyon ve yapıştırıcıyı içerir. Teknik seçimi, yabancı cismin şekli, yapısı ve derinliğinin yanı sıra hastanın yaşı ve kooperasyonuna bağlı olacaktır.
İşbirliği yapmayan bir hastada çıkarma tekniklerini denemeden önce sedasyon kullanmayı düşünün. Fakat sedasyon kullanıldığında da yabancı cismin aspirasyon riskinin daha yüksek olduğunu unutmayın.
Vücut sıvılarının burundan püskürme potansiyeli nedeniyle her zaman evrensel önlemler alın ve uygun göz ve sıçrama koruması kullanın.
Herhangi bir yabancı cisim çıkarma işleminden önce hastaya ve/veya ebeveyne ne yapacağınızı ayrıntılı olarak açıklayın. İşlemin biraz rahatsız edici olacağını, bir miktar kanamaya neden olabileceğini ve yabancı cisimin aspire edilmesi gibi küçük bir risk bulunduğunu söyleyin.
Nazal spekulum ve parlak ışıkla ilk incelemeden sonra akıntı varsa emdirin,vazokonstriktif ve anestezik ilaçları ya atomize ederek ya da ilaca batırılmış küçük bir pamuklu bez yerleştirerek buruna aşılayın. %0,25 fenilefrin veya %0,05 oksimetazolin (Afrin) gibi ilaçlarla vazokonstriksiyon sağlanabilir. Tetrakain ve lidokain en yaygın olarak topikal anestezi sağlamak için kullanılır ve vazokonstriktör ajanla kombine edilebilir.
Pamuklu bezi yerleştirirken yabancı cismi arkaya doğru itmemeye dikkat edin. 5 ila 10 dakika sonra tamponu çıkarın. Eğer tamponu güvenli bir şekilde yerleştiremiyorsanız, aynı solüsyonu burnunuza damlatın veya püskürtün.
Vazokonstriksiyondan sonra, ,işbirliği yapan hasta tarafından bazı yabancı cisimler burundan dışarı üflenebilir veya Frazier ucu emme kullanılarak emilebilir. Yabancı cisim ile sızdırmazlık oluşturmak için daha fazla esneklik sağlayan, emme ucunun ucuna bir parça yumuşak plastik boru yerleştirilerek daha fazla emme başarısı elde edilebilir . Bu borunun ucuna suda çözünür yağlayıcının yerleştirilmesi de daha iyi bir vakum yalıtımı elde edilmesine yardımcı olacaktır.
Emir üzerine burnunu sümkürmeyen bebeklerde ve çocuklarda, ebeveyn karşı burun deliğini kapalı tutarak, çocuğun ağzına keskin bir hava üfleyebilir. Ağız üzerine sıkı oturan,ancak burnu ve bir torba valf cihazını hariç tutan bir ambu maskesi, yabancı cismi burundan dışarı çıkarmak için gereken pozitif basıncı üretmenin alternatif bir yoludur.
Diğer bir hava basıncı tekniği, 10 ila 15 L / dak (Beamsley Blaster tekniği) hızında çalışan oksijen tüpünü, yabancı cismin kontralateral burun deliğine yerleştirmektir. Bu teknik, diğer pozitif basınçlı tekniklerle birlikte yabancı cismin arkaya doğru zorlanma riskini azaltarak, aspirasyon riskini azaltır. Bu yöntemler ödem veya enfeksiyon oluşturan yabancı cisimler için işe yaramayabilir.
Şekil.1
Beamsley Blaster tekniği
Timsah forsepsi; kumaş, pamuk veya kağıt yabancı cisimleri çıkarmak için kullanılabilir. Çakıl taşları, fasulye ve diğer sert yabancı cisimler en kolay şekilde süngü forseps kullanılarak yakalanır.
Eğer bir cisim yakalanamıyorsa, kulak küreti veya dik açılı kulak kancası kullanılarak,arkasına geçilerek burundan dışarı doğru yuvarlanabilir. Aleti yabancı cismi geçecek şekilde kaydırdıktan sonra, yabancı cismi yakalayana kadar çevirin ve ardından öne doğru çekin. Metal bir Calgiswab'ın ucunun 90 derecelik açıyla bükülmesiyle yumuşak uçlu bir kanca yapılabilir.
Daha az müdahaleci bir yaklaşım, yağlanmış bir 5-Fogarty biliyer balon probu veya küçük Foley kateteri ile yabancı cismi bypass etmek, balonu 1 mL hava ile şişirmeden önce kateteri yabancı cismin içinden geçirmek ve,kateteri ve yabancı cismi burundan yavaşça çekmektir. ( Şekil.2 ). Ticari olarak temin edilebilen bir yabancı cisim çıkarıcı olan Katz ekstraktörü,daha kolay bir balon kateter tekniği sunabilir.
Şekil.2
Yabancı cisimleri bayonet forseps, dik açılı kanca, Katz çıkarıcı veya timsah forsepsi ile çıkarın.
Tutkal tekniğini de deneyebilirsiniz. Yabancı cismin açıkta kalan yüzeyi kuruduktan sonra, pamuk uçlu bir aplikatörün pamuk ucuna bir damla siyanoakrilat (Super Yapıştırıcı) uygulanabilir, daha sonra yabancı cisme dokunulur, orada 1 dakika bekletilir ve cismi burundan çıkarmak için kullanılabilir.
Düğme piller sıvılaşma nekrozu yoluyla ciddi lokal hasara neden olabilir bu yüzden hızlı bir şekilde çıkarılmalıdır. Her boyuttaki düğme pillerin radyografilerde belirgin bir çift konturu vardır; bu nedenle yüksek şüphe indeksi ile radyografiler belirsiz bir teşhise yardımcı olabilir.
Nazal septumda birbirine yapışan küpe mıknatısları da septal perforasyona yol açan basınç nekrozu riski nedeniyle mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır. İdeal olarak, septumun yağlanması gerekir. Balon kateter tekniğini bilateral olarak kullanarak, yalnız bir mıknatısın nazofarenkse geri düşmesini ve aspire edilmesini önlemek için her iki mıknatıs da aynı anda çıkarılmalıdır.
Yabancı cismin çıkarılması sırasında sıklıkla meydana gelen kanama , genellikle işlemden önce kullanılan topikal solüsyona batırılmış pamuklu bir bezin yeniden yerleştirilmesiyle veya kısa süreli doğrudan basınçla durdurulabilir.
Küçük yabancı cismi çıkarırken hastaya ‘eng’ kelimesi tekrarlatılır ve hasta oturuken, öne doğru eğilirken ve siz irrrigasyon yaparken bir burun deliğine irrigasyon şırıngası sokularak, burun boşluğundan sulanabilir. Sulama esnasında ‘eng’ sesi boğazın arkasını kapatacaktır ve yavaşça yabancı cisim karşı burun deliğinden dışarı atılacaktır.
Burun İrrigasyonu
Yabancı cismin çıkarılmasından sonra, başka nesne var mı diye kontrol ederek burun boşluğunu tekrar inceleyin. Her zaman diğer burun deliğine bakın ve kulakları kontrol etmek de akıllıca bir karar olabilir.
Bir yabancı cisim bulunamıyorsa ancak şüpheleniliyorsa veya görünür bir yabancı cisimi kaldırma girişimleri başarısız olmuşsa, bir kulak burun boğaz (KBB) konsültasyonu önerilir.
NE YAPMAMALIYIZ?
Nazal spekulumu yatay düzlemde açarak burun boşluğunu incelemeyin. Spekulum vertikal düzlemde açılmalı ve ağrılı olan nazal septuma bastırılmamalıdır.
Çocukta tek taraflı burun akıntısını göz ardı etmeyin. Aksi kanıtlanana kadar bunun yabancı cisim varlığından kaynaklandığı varsayılmalıdır.
Büyük, katı ve pürüzsüz bir yabancı cismi,timsah veya süngü forsepsi ile çıkarmaya çalışarak yabancı cismi hastanın boğazının arkasına doğru itmeyin. Trakeaya aspire edilebilir.
Burun içinde düğme pil veya burun dokusu üzerinde mıknatıs bırakmayın. Bu nesneler hızlı doku nekrozuna neden olabilir ve mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır. Burunda bir düğme pil olduğundan şüpheleniyorsanız ancak bulamıyorsanız, doğrulama için bir radyografi almayı düşünün.
TARTIŞMA
Nazal yabancı cismin ürettiği semptomlar, boyutuna, bileşimine, konumuna ve mevcut olduğu sürenin uzunluğuna göre değişecektir. Nazal yabancı cisimlerin çoğu acil klinisyenler tarafından kolayca ve güvenli bir şekilde çıkarılabilir. Genellikle acil müdahaleye gerek yoktur. Gerekirse prosedürel sedasyon sağlamak ve bu prosedürün başarısını sağlamaya yardımcı olacak tüm malzeme ve aletleri bir araya getirmek için mevcut zaman vardır. Nazal yabancı cisimlerin, burun delikleri içerisinde farklı boyutları, şekilleri ve yerleri olduğundan, acil klinisyeni çeşitli çıkarma tekniklerine aşina olmalıdır.
Burun boşluğunu kaplayan mukoza, vazokonstriksiyon ve topikal anestezinin taktiksel avantajını sağlar. Başarısız bir şekilde burnundan yabancı cisim üfleme girişiminde bulunan hasta, vazokonstriktif bir solüsyonun damlatılmasından sonra başarılı olabilir.
Bir hasta nazofarenks içine itilen yabancı bir cismi yutmuşsa, bu bir düğme pili veya birden fazla mıknatıs değilse bu genellikle zararsızdır. Hasta ve ebeveynleri rahatlatılabilir. Nesne trakeobronşiyal ağaca aspire edilmişse öksürük ve hırıltılı solunuma neden olabilir ve çıkarmak için anestezi altında bronkoskopi gerekir.
KAYNAKÇA:
ClinicalKey. (n.d.). https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780323662031000303
Şekil.1
Beamsley Blaster tekniği
Timsah forsepsi; kumaş, pamuk veya kağıt yabancı cisimleri çıkarmak için kullanılabilir. Çakıl taşları, fasulye ve diğer sert yabancı cisimler en kolay şekilde süngü forseps kullanılarak yakalanır.
Eğer bir cisim yakalanamıyorsa, kulak küreti veya dik açılı kulak kancası kullanılarak,arkasına geçilerek burundan dışarı doğru yuvarlanabilir. Aleti yabancı cismi geçecek şekilde kaydırdıktan sonra, yabancı cismi yakalayana kadar çevirin ve ardından öne doğru çekin. Metal bir Calgiswab'ın ucunun 90 derecelik açıyla bükülmesiyle yumuşak uçlu bir kanca yapılabilir.
Daha az müdahaleci bir yaklaşım, yağlanmış bir 5-Fogarty biliyer balon probu veya küçük Foley kateteri ile yabancı cismi bypass etmek, balonu 1 mL hava ile şişirmeden önce kateteri yabancı cismin içinden geçirmek ve,kateteri ve yabancı cismi burundan yavaşça çekmektir. ( Şekil.2 ). Ticari olarak temin edilebilen bir yabancı cisim çıkarıcı olan Katz ekstraktörü,daha kolay bir balon kateter tekniği sunabilir.
Şekil.2
Yabancı cisimleri bayonet forseps, dik açılı kanca, Katz çıkarıcı veya timsah forsepsi ile çıkarın.
Tutkal tekniğini de deneyebilirsiniz. Yabancı cismin açıkta kalan yüzeyi kuruduktan sonra, pamuk uçlu bir aplikatörün pamuk ucuna bir damla siyanoakrilat (Super Yapıştırıcı) uygulanabilir, daha sonra yabancı cisme dokunulur, orada 1 dakika bekletilir ve cismi burundan çıkarmak için kullanılabilir.
Düğme piller sıvılaşma nekrozu yoluyla ciddi lokal hasara neden olabilir bu yüzden hızlı bir şekilde çıkarılmalıdır. Her boyuttaki düğme pillerin radyografilerde belirgin bir çift konturu vardır; bu nedenle yüksek şüphe indeksi ile radyografiler belirsiz bir teşhise yardımcı olabilir.
Nazal septumda birbirine yapışan küpe mıknatısları da septal perforasyona yol açan basınç nekrozu riski nedeniyle mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır. İdeal olarak, septumun yağlanması gerekir. Balon kateter tekniğini bilateral olarak kullanarak, yalnız bir mıknatısın nazofarenkse geri düşmesini ve aspire edilmesini önlemek için her iki mıknatıs da aynı anda çıkarılmalıdır.
Yabancı cismin çıkarılması sırasında sıklıkla meydana gelen kanama , genellikle işlemden önce kullanılan topikal solüsyona batırılmış pamuklu bir bezin yeniden yerleştirilmesiyle veya kısa süreli doğrudan basınçla durdurulabilir.
Küçük yabancı cismi çıkarırken hastaya ‘eng’ kelimesi tekrarlatılır ve hasta oturuken, öne doğru eğilirken ve siz irrrigasyon yaparken bir burun deliğine irrigasyon şırıngası sokularak, burun boşluğundan sulanabilir. Sulama esnasında ‘eng’ sesi boğazın arkasını kapatacaktır ve yavaşça yabancı cisim karşı burun deliğinden dışarı atılacaktır.
Burun İrrigasyonu
Yabancı cismin çıkarılmasından sonra, başka nesne var mı diye kontrol ederek burun boşluğunu tekrar inceleyin. Her zaman diğer burun deliğine bakın ve kulakları kontrol etmek de akıllıca bir karar olabilir.
Bir yabancı cisim bulunamıyorsa ancak şüpheleniliyorsa veya görünür bir yabancı cisimi kaldırma girişimleri başarısız olmuşsa, bir kulak burun boğaz (KBB) konsültasyonu önerilir.
NE YAPMAMALIYIZ?
Nazal spekulumu yatay düzlemde açarak burun boşluğunu incelemeyin. Spekulum vertikal düzlemde açılmalı ve ağrılı olan nazal septuma bastırılmamalıdır.
Çocukta tek taraflı burun akıntısını göz ardı etmeyin. Aksi kanıtlanana kadar bunun yabancı cisim varlığından kaynaklandığı varsayılmalıdır.
Büyük, katı ve pürüzsüz bir yabancı cismi,timsah veya süngü forsepsi ile çıkarmaya çalışarak yabancı cismi hastanın boğazının arkasına doğru itmeyin. Trakeaya aspire edilebilir.
Burun içinde düğme pil veya burun dokusu üzerinde mıknatıs bırakmayın. Bu nesneler hızlı doku nekrozuna neden olabilir ve mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır. Burunda bir düğme pil olduğundan şüpheleniyorsanız ancak bulamıyorsanız, doğrulama için bir radyografi almayı düşünün.
TARTIŞMA
Nazal yabancı cismin ürettiği semptomlar, boyutuna, bileşimine, konumuna ve mevcut olduğu sürenin uzunluğuna göre değişecektir. Nazal yabancı cisimlerin çoğu acil klinisyenler tarafından kolayca ve güvenli bir şekilde çıkarılabilir. Genellikle acil müdahaleye gerek yoktur. Gerekirse prosedürel sedasyon sağlamak ve bu prosedürün başarısını sağlamaya yardımcı olacak tüm malzeme ve aletleri bir araya getirmek için mevcut zaman vardır. Nazal yabancı cisimlerin, burun delikleri içerisinde farklı boyutları, şekilleri ve yerleri olduğundan, acil klinisyeni çeşitli çıkarma tekniklerine aşina olmalıdır.
Burun boşluğunu kaplayan mukoza, vazokonstriksiyon ve topikal anestezinin taktiksel avantajını sağlar. Başarısız bir şekilde burnundan yabancı cisim üfleme girişiminde bulunan hasta, vazokonstriktif bir solüsyonun damlatılmasından sonra başarılı olabilir.
Bir hasta nazofarenks içine itilen yabancı bir cismi yutmuşsa, bu bir düğme pili veya birden fazla mıknatıs değilse bu genellikle zararsızdır. Hasta ve ebeveynleri rahatlatılabilir. Nesne trakeobronşiyal ağaca aspire edilmişse öksürük ve hırıltılı solunuma neden olabilir ve çıkarmak için anestezi altında bronkoskopi gerekir.
KAYNAKÇA:
ClinicalKey. (n.d.). https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780323662031000303