Diplopinin nöroanatomisi nasıldır? 

Ekstraoküler kasların disfonksiyonu, kasın kendi anormalliğinin veya kas motor sinirinin anormalliğinin sonucu olabilir. Bu işlev bozukluğu ile ilişkili ana semptom, her iki göz açıkken mevcut olan ve her iki göz kapalıyken de mevcut olmayan binoküler diplopidir. Nöromüsküler diplopinin değerlendirilmesi burada gözden geçirilir. Üç çift ekstraoküler kas her bir gözü üç yönde hareket ettirir: dikey (üst ve alt), yatay (medial ve lateral) ve burulma (göz hastanın burnuna doğru döndüğünde içe doğru ve göz hastanın omzuna doğru döndüğünde dışa doğru).

Bu hareketlerden aşağıdaki kaslar sorumludur:

●Üst rektus ve inferior oblik kaslar yukarı doğru dikey hareketlerden sorumludur. Üst rektus, tüm bakış alanlarında etki eder ve inferior oblik, göz içe çevrildiğinde yükselmeye yardımcı olur.

●Alt rektus ve süperior oblik kaslar, aşağı doğru dikey hareketten sorumludur. Alt rektus, tüm bakış alanlarında etki eder ve süperior oblik, medial bakışta yükselmeye yardımcı olur.

●Lateral rektus abduksiyondan sorumludur.

●Medial rektus adduksiyondan sorumludur.

●Süperior oblik, bükülmeden sorumludur.

●Alt oblik, dış rotasyon,elevasyon,abduksiyondan sorumludur.

Süperior oblik kas, kraniyal sinir IV, lateral rektus kası kraniyal sinir VI ve diğerleri tarafından kraniyal sinir III tarafından innerve edilir.  

Çift görme etiyolojisi? 

DİPLOPİ ETİYOLOJİLER

3.Kranial Sinir Felci(hem dikey hem de yatay diplopi)

4.Kranial Sinir Felci(dikey diplopinin yaygın bir sebebi)

6.Kranial Sinir Felci(yatay diplopi), İnternükleer, Oftalmopleji(yatay diplopi), Myastenia Gravis, Tiroid Oftalmopati(yatay veya dikey diplopi), Oftalmoplejik, Migren Wernicke Sendromu(dikey veya yatay), Orbital Miyozit(yatay diplopi), Tolosa-Hunt Sendromu Diğerleri -Akut İnflamatuar Demiyelinizan Polinöropati(Guillain-Barre Send.)

-Kene ısırığı ve botulizm

-Kafa tabanı kavernöz sinüsünü etkileyen yapısal lezyonlar

-Dev Hücreli Arterit   

Çift görme patofizyolojisi nedir?

• Çift görme (diplopi) iki gözün görme eksenleri yanlış hizalandığında görsel sistemin stereopsis uygulayamamasından kaynaklanır.
• Diplopi ile başvuran bir hastada gözlerden birini kapatarak diplopinin monooküler mi binoküler mi olduğunu saptamalıyız.
• Binoküler diplopi göz kaslarında herhangi bir nedenle meydana gelen disfonksiyona bağlı oluşur.
• Monooküler diplopi daha çok kırma bozuklukları, korneal travma gibi göz hastalıklarına bağlı nedenlerle oluşur.  

Diplopinin çeşitleri nelerdir ? 

• Dikey diplopi:

Dikey diplopisi olan hastalar, biri diğerinden daha yüksek olan çapraz olarak yer değiştirmiş iki görüntü görmekten şikayet eder. Birincil bakışta dikey diplopi, sağ veya sol alt rektus, üst rektus, alt oblik veya üst oblikte yetersiz aktivite olduğunu gösterir . Sağa bakışta dikey ayrılma daha kötüyse, sağ üst veya alt rektus veya sol alt veya üst oblik az aktif olabilir; Sağa ve aşağıya bakıldığında daha kötü olan ayrılma, sağ alt rektus veya sol üst oblikte yetersiz aktivite olduğunu gösterir. Sol veya sağ baş eğimi ile kötüleşen veya düzelen görüntü ayrılmasından şikayet eden hastalarda oblik kas tutulumuna bağlı burulma anormalliklerinden şüphelenilmelidir. Hipertropi, birincil bakışta bir gözün yukarı doğru dikey yer değiştirmesini ifade eder. Sağ göz depresörlerinin (sağ alt rektus veya üst eğik) veya sol göz asansörlerinin (sol üst rektus veya alt eğik) parezi ile bir sağ hipertropi oluşur. Sol bakışta sağ hipertropi artarsa, ya sağ üst oblik ya da sol üst rektus kası yetersiz etki gösterir. Sağ baş eğimi ile vertikal deviasyon artarsa, sağ üst oblik kas zayıftır

• Yatay diplopi:

Yatay diplopi genellikle medial veya lateral rektus kaslarını veya bu kasların innervasyonunu etkileyen hastalık süreçlerinden kaynaklanır . Görüntüler yan yana görünür; Yukarıda bahsedildiği gibi, uzaktan daha kötü olan görüntü ayrılması altıncı sinir felci için tipiktir, yakınlarda daha kötü olan görüntü ayrılması ise tipik bir medial rektus felcidir. Bir ezotropya, birincil bakışta gözün medial sapmasını ifade eder; bir ekzotropya, birincil bakışta lateral sapmayı ifade eder.  

Diplopiyle gelen hastada anamnezde neler sormalıyım? 

• Diplopinin değerlendirilmesi için standart bir kılavuz oluşturmak zordur. Bir çoğu ciddi olabilen bir çok olası etiyoloji mevcuttur.
• Anamnezde hastadan olayın başlangıç zamanı, şekli, seyri öğrenilmelidir. Eşlik eden göz ve/veya baş ağrısı, göz kapağında düşme ve diğer nörolojik belirtiler sorgulanmalıdır.
• İlişkili ağrının varlığı veya yokluğu önemli bir ayırt edici özelliktir. Ağrılı oftalmopleji, ağrısız oftalmoplejiden farklı olarak spesifik bir ayırıcı tanıya sahiptir.Ani başlayan şiddetli baş ağrısının varlığı, serebral anevrizma için acil bir değerlendirme gerektirir.
• İlişkili tıbbi komorbiditelerin (diyabet, tiroid hastalığı) konuyla ilgili olup sorgulanmalıdır.
• Bozukluğun başlangıcı ve klinik ilerlemesi yardımcı olabilir. Zamanla iyileşme  neredeyse her zaman sürecin iyi huylu olduğu anlamına gelir, dalgalanan semptomlar miyasteniyi düşündürebilir. Ani bir başlangıç   iskemi ile tutarlıdır.   

Çift görme ile gelen hastanın muayenesi nasıl yapılır?

♦️Pupil  —  Üçüncü sinirin parasempatik lifleri etkilendiğinde  pupiller dilatasyonla sonuçlanır.

♦️Göz hareketleri  — Genellikle sağ, sol, yukarı ve aşağı bakışlardaki göz hareketini gözlemlemek yeterlidir.

• Bir tarafa bakıldığında çift görme daha kötü, diğer tarafa bakıldığında daha iyiyse ve gözler çapraz görünüyorsa, sorun büyük olasılıkla lateral rektus kasının çalışmamasıdır. Genellikle bu altıncı sinir felcinden kaynaklanır.
• Göz kapağında bir miktar sarkıklık varsa ve aşağıdakilerin herhangi bir kombinasyonu mevcutsa (zayıf içe dönüş, zayıf yükseklik veya gözün zayıf depresyonu), muhtemelen en azından kısmi bir üçüncü sinir felci vardır.
• Hasta daha iyi görmek için başını eğmeyi tercih ediyorsa ve çift görme öncelikle dikeyse ve bir tarafa ve aşağıya bakıyorsa, muhtemelen dördüncü bir sinir felci vardır.

♦️Kısıtlayıcı oftalmopleji  -  Hastanın sıkı veya sıkışmış bir kası varsa, kasın hareket alanından uzağa bakma girişimi göz içi basıncının yükselmesine neden olur. 7 mmHg'lik bir artış, restriktif oftalmopatinin tanısı olarak kabul edilir. Muayenede, hasta kısıtlı kasın gevşememesi nedeniyle rakip kasta zayıflık gösterir.

♦️Diğer kraniyal sinirler  —  Örneğin, ikinci kraniyal sinir görme, pupil ışık refleksi ve görme alanları ile ilgilidir; beşinci kraniyal sinir, yüz ve kornea duyusundan sorumludur; yedinci kraniyal sinirin anormallikleri, orbicularis oculi kasının sarkmasına veya zayıflığına neden olabilir; ve sekizinci kraniyal sinir patolojisi, baş dönmesi veya işitme kaybına neden olabilir.

♦️Göz küresi  —  Gözün öne doğru çıkıntılı olması, ekzoftalmi, tiroid oftalmopatisini veya Graves hastalığını düşündürür. Ekzoftalmi varlığını değerlendirmek için, hastanın üst göz kapaklarını geri çekerken aşağı bakması ve iki korneanın ileri konumunu karşılaştırmak için hastanın alnının ilerisine bakması sağlanır. Bu vakalarda sıklıkla görülen az miktarda üst kapak pitozu, doğrudan karşıdan bakıldığında ekzoftalmi görünümünü maskeler. Yörünge esnekliğini test ederken hastanın yanında durulur  ve parmakla bastırırken gözün geriye gittiği gözlemlenir.  

⁉️Diplopi ile gelen hastada diğer nörolojik bulgular nelerdir?

• Tam tek taraflı üçüncü sinir felci olan hastalarda pitoz, büyük tepkisiz bir göz bebeği ve adduksiyon, elevasyon ve depresyon felci vardır; göz abdüksiyon, hafif depresyon ve torsiyon pozisyonunda durur.
• Dördüncü kraniyal sinir felci  —  Kranial sinir IV (troklear) felci, dikey diplopinin yaygın bir nedenidir.
• Altıncı sinir felci  —  Altıncı kraniyal sinir (abdusens) felci olan hastalar, öncelikle mesafeden daha kötü olan ve sıklıkla araba kullanırken görülen yatay diplopiden şikayet ederler.
• İnternükleer oftalmopleji  —  İnternükleer oftalmopleji, etkilenen gözün zayıf addüksiyonu ve kontralateral gözün nistagmus kaçırması ile birlikte yatay göz hareketinde bozulma ile karakterize spesifik bir bakış anormalliğidir.
• Myastenia gravis  -  Ekstraoküler göz kasları genellikle myastenia gravis'te (MG) yer alır. Klinik belirtiler, ince görme bulanıklığından şiddetli diplopiye kadar değişir. MG kaynaklı diplopi, internükleer oftalmoplejiyi taklit edebilir.
• Tiroid oftalmopati  —  Tiroid oftalmopati, yatay veya dikey diplopinin yaygın bir nedenidir. Ekstraoküler hareketin kısıtlanması, tercihen sırasıyla alt rektus, medial rektus ve üst rektusu etkiler [ 2 ]. Süreç kas gerginliğine veya kısıtlamasına neden olduğundan, diplopi ilgili kas hareketinin tersi yönde daha kötüdür.
• Oftalmoplejik migren  —  Oftalmoplejik migren nadirdir ve çoğunlukla çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür. Ancak diğer bozukluklar ekarte edildikten sonra yapılması gereken bir tanıdır. Üçüncü (en yaygın), dördüncü veya altıncı kafa sinirlerini etkileyebilir.
• Wernicke sendromu  -  Wernicke sendromuna tiamin eksikliği neden olur ve tipik olarak alkol kötüye kullanımı ile ilişkilidir. Wernicke ensefalopatisi olan hastalar, supranükleer veya nükleer bir lezyona bağlı dikey veya yatay diplopiden şikayet edebilirler. ⚪️Orbital miyozit  -  Orbital miyozit, ekstraoküler bir kasın idiyopatik enflamasyonudur. Özellikle kraniyal sinir III dağılımında izole gibi görünen ekstraoküler kas disfonksiyonu olan hastalarda tanı düşünülmelidir.
• Akut veya subakut orbital ağrı ve yatay diplopi ile başvuran hastalar; ağrının olmaması alternatif bir tanı önerir.
• Tolosa-Hunt sendromu  —  Tolosa-Hunt sendromu (THS), üçüncü, dördüncü ve/veya altıncı kraniyal sinirlerden birini veya daha fazlasını içeren ağrılı oftalmopleji ile karakterize, nadir görülen bir sendromdur.
• Akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati (Guillain-Barré sendromu), ortaya çıkan bir bulgu olarak ekstraoküler kas fonksiyonunu etkileyebilir. Bu genellikle Fisher veya Miller Fisher varyantı olarak adlandırılır. Tipik olarak, derin tendon refleksleri de yoktur. Oküler kas tutulumu her zaman olmasa da sıklıkla bilateral ve simetriktir. Etkilenen hastalar da sıklıkla ataksiktir.
• Kene ısırığı felci ve botulizm, ekstraoküler kas güçsüzlüğüne yol açabilen nöromüsküler kavşak patolojileridir.
• Kafa tabanı kavernöz sinüsünü etkileyen yapısal lezyonlar (metastazlar, enfeksiyonlar), birincil bulgu olarak diplopi ile birlikte bir kraniyal polinöropatiye yol açabilir.
• Dev hücreli arterit, genellikle diğer düşündürücü klinik özelliklerle birlikte diplopi ile ortaya çıkabilir.

 

Binoküler diplopisi olan hastaya sorulacak önemli sorular şunlardır: 

• Çift görme hangi bakış alanında daha kötüdür? Bakışın en kötü konumu, bir paretik kasın hareket alanını temsil eder (örneğin, sağ lateral rektus felci ile, sağ lateral bakışta diplopi en fazladır). Ancak tiroid hastalığında olduğu gibi bir kas kısıtlanmışsa, kası, yani etki alanının tersini germeye çalışırken çift görme en kötüdür. Bu nedenle, tiroid oftalmopatisi olan bir hasta, superior rektus zayıf olduğu için değil, alt rektus sıkı olduğu için yukarı bakamaz.
• Çift imgeler birbirine en yakın hangi bakış alanındadır?
• Görüntülerin ayrılması dikey mi, yatay mı yoksa eğik mi?
• Çift görmeyi tolere edilebilir kılan herhangi bir düzeltici baş pozisyonu var mı?
• Çift görme uzakta mı daha kötü (tipik bir altıncı sinir felci) yoksa yakınlarda mı daha kötü (tipik bir medial rektus felci)?   

Binoküler dikey diplopi ve hipertropi - hiperfori nedenleri nelerdir ?

• Eğri sapma
• Dikey bir buçuk sendromu
• Wernicke sendromu
• Multipl sklerozlu paroksismal superior rektus ve levator palpebra spazmı
• Üçüncü kranial sinir felci
• Dördüncü kranial sinir felci
• Oftalmoplejik migren
• Fisher sendromu
• Guillain-Barré sendromu
• Altıncı kranial sinir felci
• Miyastenia gravis
• Botulizm
• Ameliyat sonrası (örn. katarakt ameliyatı)
• Konjenital şaşılık sendromları
• Graves  

Binoküler yatay diplopi nedenleri nelerdir ? 

• Çocukluk şaşılık sendromları
• Önceden var olan çocukluk çağı şaşılığının açısının değişmesi veya süpresyon skotomunun kaybı
• Uzun süredir devam eden bir yemek borusunun dekompansasyonu
• Optik (örneğin, gözlüklerde optik merkez değişikliği, akomodatif özofiide aşırı eksi)
• Duyusal ezotropya (genellikle diplopi ile ilişkili değildir)
• Kas bozuklukları ve kısıtlayıcı sendromlar
• Orbital miyozit (yörünge psödotümör)
• Tiroid göz hastalığı
• Miyastenia gravis
• Medial orbital duvar kırığı
• Lateral rektus kasının izole zayıflığı kas travması
• Kranial sinir bozuklukları
• Altıncı sinir felci 
• Merkezi bozukluklar
• Diverjans yetersizliği veya felç  

Diplopi ile gelen hastada ne zaman görüntüleme isteriz?

Görüntüleme çalışmaları

Gadolinyum ile yörüngelerin manyetik rezonans görüntülemesi (MRI), kısıtlayıcı, mekanik orbitopatiden şüphelenilen hastalarda tercih edilen testtir; Kavernöz sinüs; veya arka yörünge patolojisi. Kontrastlı başın bilgisayarlı tomografisi (BT) ikinci basamak bir seçenektir.

İzole bir mononöropati için, gadolinyumlu beyin ve yörüngelerin MRG'si tercih edilir. Anevrizma şüphesi olan durumlarda BT anjiyografi (BTA) veya manyetik rezonans anjiyografi (MRA) yapılmalıdır. Anevrizma boyutu 5 mm'den küçük olduğunda MRA'nın duyarlılığı azaldığından, anevrizma şüphesi yüksek olduğunda MRA dikkatli kullanılmalıdır. 

Beyin sapı lezyonlarının tespiti için gadolinyumlu ve gadolinyumsuz MRI önerilir. Difüzyon ağırlıklı bir görüntüleme protokolünün eklenmesi, iskemiden şüphelenildiğinde faydalı olabilir.