Clostridial miyonekroz veya gazlı kangren, çeşitli Clostridium türlerinin neden olabileceği hayatı tehdit eden bir enfeksiyondur .
Travmatik gazlı kangrene tipik olarak Clostridium perfringens neden olur . Clostridium septikum , gizli bir neoplazma ile ilişkili bağırsaktan bakterinin translokasyonuyla ilişkili olduğuna inanılan spontan kangren ile ilişkilidir.
Epidemiyoloji Travmatik gazlı kangren tipik olarak travmatik yaralanmalardan sonra (örneğin motorlu taşıt kazaları, ateşli silah ve bıçak yaraları, ezilme yaralanmaları ve deri altı enjeksiyonlar) özellikle tedavinin gecikmesi durumunda görülür.
Travma sonrası vakaların büyük çoğunluğu C. perfringens'e bağlıdır , ancak vakalar aynı zamanda C. septikum , C. novyi , C. histolyticum , C. bifermentans , C. tertium ve C. fallax ile de ilişkilendirilebilir . Vakaların yaklaşık %30'u bağırsak veya safra yolu ameliyatından sonra bakterilerin bağırsak duvarı boyunca yer değiştirmesi nedeniyle ortaya çıkar ve sıklıkla kolon adenokarsinomuyla ilişkilidir. Enfeksiyon, akut lösemi tedavisi için yoğun kemoterapi sonrasında nötropenik enterokolit durumunda da ortaya çıkabilir.
Patobiyoloji
C. perfringens dünya çapında toprakta ve dışkıda bulunur. Derin penetran travma, sporların ve yabancı cisimlerin ortaya çıkmasına neden olabilir, böylece sporların çimlenmesini ve klostridial organizmaların büyümesini destekleyen, düşük oksidasyon-redüksiyon potansiyeli ve asidik pH'a sahip anaerobik bir ortam için elverişli koşullar yaratabilir. C. perfringens en az 12 toksin üretebilmektedir ancak α-toksin ve θ-toksinin en önemlileri olduğuna inanılmaktadır. Bu toksinler intravasküler trombosit ve nötrofil agregatlarının oluşumu nedeniyle hızlı, geri dönüşü olmayan iskemik kas nekrozuna neden olur. Bu toplanmalar daha sonra inflamatuar hücrelerin damar sisteminden enfeksiyon bölgesine translokasyonunu engeller. Bu toksinler ayrıca miyokardiyal kontraktiliteyi baskılayarak ve damar direncini azaltarak şoka katkıda bulunur.
Malignite varlığında C. septicum'un bağırsak duvarı boyunca translokasyonunu kolaylaştıran mekanizma bilinmemektedir. C. cepticum, C. perfringens α-toksini ile ilgisi olmayan, hücre ölümüne ve mikrovasküler profüzyonda değişikliklere neden olan bir α-toksin üretir .
Klinik bulgular
Travmatik klostridial miyonekroz genellikle yaralanma bölgesinde ani başlayan şiddetli ağrı ile kendini gösterir. Ortalama kuluçka süresi 24 saatten kısadır ancak başlangıç, yaralanmadan birkaç hafta sonra olabilir.
Enfekte alan başlangıçta soluk görünebilir ancak hızla bronz bir görünüme dönüşür, bunu mor veya kırmızı renk değişikliği ve ardından bül oluşumu izler. Cilt gerginleşir ve son derece hassas hale gelir. Drenajın "bulaşık suyu" görünümünde olduğu ve "kötü-tatlı" koktuğu belirtiliyor. Sıvı resüsitasyonuna yanıt vermeyen refrakter hipotansiyon yaygındır.
Hastaların yaklaşık %15'i bakteriyemiktir ve bazen şiddetli intravasküler hemoliz ile komplike olur. Genellikle böbrek yetmezliği ve çoklu sistem organ yetmezliği ortaya çıkar.
Bağırsak veya safra kesesi ameliyatından 24 saatten daha kısa süre sonra cerrahi alan enfeksiyonu gelişirse ameliyat sonrası gazlı kangrenden şüphelenilmelidir.
Spontan klostridial miyonekroz, ani başlayan şiddetli kas ağrısıyla kendini gösterir. Enfeksiyon ödem ve bül gelişmesiyle hızla ilerler. Bu sendrom kolon neoplazmaları (hem bilinen hem de gizli), nötropenik enterokolit, lösemi ve inflamatuar barsak hastalığı ile ilişkilidir.
Teşhis:
Hastalar tipik olarak enfeksiyon bölgesinde şiddetli ağrı ile başvurur ve ödemden renk değişikliğine ve bül oluşumuna kadar hızlı bir ilerleme gösterir.
Hastalarda tipik olarak sistemik toksisitenin belirti ve semptomları vardır.
Dokudaki gaz, palpasyonda veya görüntülemede krepitasyonla belirgin olabilir, ancak şüpheli enfeksiyon için cerrahi müdahale, gazın varlığını doğrulamak için görüntüleme elde etmek üzere geciktirilmemelidir.
Drenaj mevcut veya aspire edilmiş olabilir ve Gram boyama karakteristik olarak inflamatuar hücreler olmaksızın bol miktarda gram pozitif basili ortaya çıkarır.
Nükleik asit testinin hassasiyeti güvenilemeyecek kadar düşüktür.
Cerrahi eksplorasyon tipik olarak uyarıldığında kanamayan veya kasılmayan kasları gösterir. Kas dokusu aşırı derecede ödemlidir ve kırmızımsı maviden siyaha kadar renk değişikliği olabilir.
Tedavi Sağ kalımı iyileştirmek için hızlı tanıma, cerrahi inceleme ve agresif (ve sıklıkla kapsamlı) cerrahi debridman gereklidir. Antimikrobiyal duyarlılık testi beklenirken ilk tedavi, penisilin (veya β-laktam/β-laktamaz kombinasyonu veya polimikrobiyal enfeksiyonlar için karbapenemler) ve uzman rehberliğinde klindamisin kombinasyonu olmalıdır. C. perfringens'in klindamisine dirençli olma olasılığı daha yüksektir, ancak toksin üretimini azalttığı için duyarlı izolatlar için klindamisin tercih edilir. Duyarlı suşlara karşı aktiviteye sahip diğer antibiyotikler arasında metronidazol, tetrasiklinler ve kloramfenikol bulunur.
Önleme
Damar bütünlüğünü korumak için mümkünse uzun süreli turnike uygulamasından kaçınılmalıdır.
Cansızlaşmış dokuların debridmanı ile travmatik yaraların hızlı bir şekilde cerrahi olarak araştırılması; yabancı cisimlerin, kirin ve kalıntıların uzaklaştırılması; ve hematomların drenajı travmatik gazlı kangreni önlemenin anahtarıdır.
Dr. İlayda BAŞOĞLU