1.Çocukta solunum sıkıntısının belirti ve semptomları nelerdir?

• Takipne, küçük çocuklarda genellikle en erken belirtidir çünkü tidal hacimlerini önemli ölçüde artıramazlar. Çocuklarda normal solunum hızı yaşla birlikte azalır; Yeni doğanlar dakikada 60 nefes kadar hızlı nefes alırken, 12 aylık bir bebek dakikada ortalama 30 nefes alır. Oksijen satürasyonu ciddiyetin tek belirleyicisi olmamalıdır; klinik durum öncelikle herhangi bir müdahale ihtiyacını belirler. Zihinsel durum genellikle en önemli parametredir; Muayene sırasında ağlamak uygundur. “İyi huylu” bir çocuğun gerçekten değişmesine aldanmayın.

2.Pediatrik hastalarda hava yolu sorunları neden yetişkinlere göre daha ciddidir?

• Yetişkin ve pediatrik hava yolu arasında birkaç önemli fark vardır. Çocuğun dili büyüktür ve tıkalı çocukta hava yolu tıkanıklığının en sık nedenidir. Pediatrik hava yolunun en dar kısmı krikoid halkadadır ve subglottik patolojiyle tıkanma olasılığını yetişkinlere göre daha fazla yapar. Pediatrik hava yolunun küçük boyutu (bir yetişkinin doğumdaki çapının yaklaşık üçte biri kadar), çaptaki küçük değişikliklerin dirençte önemli artışlara neden olduğu anlamına gelir. Çocuklarda daha yüksek oksijen tüketimi, hava yolu tıkanıklığından sonra arteriyel oksijen seviyelerinin daha hızlı azalmasına katkıda bulunur.

3.Sorunun nerede olduğunu nasıl belirleyebilirim?

• Her gürültülü nefes alma astım değildir; Birkaç saniyelik gözlem sıklıkla üst ve alt hava yolu tıkanıklığının ayırt edilmesine yardımcı olur. Genel olarak, ekstratorasik lezyonlar (örn., epiglot, krup) inspiratuar stridor (örn., sert, titreşimli ses) üretirken, intratorasik lezyonlar (örn., astım, bronşiyolit) uzun süreli ekspiratuar hışıltıya (örn., tiz ses) neden olur. Yeri ne olursa olsun ciddi patolojik bozulma hem inspiratuar hem de ekspiratuar ses üretebilir.

4.Çocuklarda üst solunum yolu tıkanıklığının yaygın nedenleri nelerdir?

	ETİYOLOJİ	TİPİK YAŞ ARALIĞI	BAŞLANGIÇ	ZEHİRLİLİK	SALYA AKIŞI	TEDAVİ
krup	Parainfluenza tip 1, influenza A ve B, RSV, rinovirüs, insan metapnömovirüs, adenovirüs, rinovirüs	6 ay – 3 yıl	URI prodromları	Hafif	Mevcut olmayan	Sis, steroidler, aerosol haline getirilmiş epinefrin
Epiglottit	Haemophilus influenzae grup A, β-hemolitik Streptococcus, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, virüsler	3-7 yıl	Akut	İşaretlenmiş	Yaygın	Hava yolu yönetimi, antibiyotikler
Retrofaringeal apse	Çoklu anaeroblar	Bebeklik – 6 yaş	URI, boğaz ağrısı	Değişken	Değişken	Antibiyotikler, drenaj
Bakteriyel trakeit	S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis (genellikle viral saldırıdan sonra ortaya çıkar)	Bebeklik – 6 yaş	“Krup” prodromu	Ilıman	Genellikle yok	Hava yolu yönetimi, antibiyotikler
Yabancı cisim		5 ay – 3 yıl	Akut	Değişken	Yaygın	Hava yolu yönetimi, yabancı cismin endoskopik olarak çıkarılması

5.Krupun belirti ve semptomlarını, kimde görüldüğünü, nedenlerini ve doktorun bu konuda neler yapabileceğini tartışın.

• Krup veya laringotrakeit, bulaşıcı akut üst solunum yolu tıkanıklığının en yaygın nedenidir. Etiyoloji viraldir (örn. parainfluenza, influenza ve respiratuvar sinsityal virüs [RSV]), ses tellerinin hemen altında eritem ve trakeanın şişmesi ile birliktedir ve hastalarda klasik olarak "havlayan" veya "mühür benzeri" bir öksürük vardır. Etkilenen hastaların ortalama yaşı 18 ay olup, yaş aralığı 6 ay ile 3 yıl arasındadır. Sonbahar ve kış başlarında mevsimsel bir artış görülür. Hastalar genellikle ateşlidir ve stridor'a ilerleyen hafif üst solunum yolu semptomlarının prodromu vardır. Semptomlar ajitasyonla ve geceleri daha da kötüleşir ve klasik olarak hastalığın 2. gününde zirveye ulaşır. Akciğerler doğrudan etkilenmediğinden, ciddi hastalıkta bile oksijen satürasyonu korunabilir. Laboratuvar verileri yararlı değildir. Tanı kliniktir; Tanı net olmadığı veya yabancı cisim tıkanıklığı söz konusu olmadığı sürece radyografi endike değildir.

6.Kimin nebülize epinefrine ihtiyacı var?

• Aerosolize epinefrin hava yolu tıkanıklığını azaltır. İstirahatte stridoru olan veya solunum çabasında artış olan (örn. taşipne, retraksiyon) çocuklarda endikedir. Rasemik epinefrin (%2,25'lik solüsyonun 0,5 mL'si) en yaygın olarak kullanılır, ancak tek başına l-epinefrin (1:1000'in 5 mL'si) eşdeğerdir. Maksimum etki 30 dakika içinde görülür ve 3 saat içinde istirahatte artan solunum ve sertleşmeye geri dönme potansiyeli vardır. 3 saat sonra istirahat stridor'u olmayan hastalar güvenli bir şekilde evlerine taburcu edilebilir. Kabul kriterleri arasında istirahatte devam eden stridor, siyanoz, solunum sıkıntısı belirtileri, dehidrasyon ve takip talimatlarına şüpheli bağlılık yer alıyor. Entübasyona nadiren ihtiyaç duyulur ancak gerektiğinde sıklıkla nispeten daha küçük endotrakeal tüp (ETT) boyutları gerekir. Şiddetli krup ve solunum sıkıntısı olan çocuklarda entübasyon öncesinde helyum-oksijen karışımı (helioks) düşünülebilir.

7.Peki ya steroidler ve krup?

• Acil servise (AS) krup şikayetiyle gelen her çocuk için steroid düşünülmelidir. Tek bir oral deksametazon dozu, hastaneye yatış ve acil servise tekrar ziyaret ihtiyacını azaltır. Deksametazon geleneksel olarak 0,6 mg/kg (maksimum 10 mg) dozunda oral olarak verilmektedir; ancak çalışmalar 0,15-0,4 mg/kg dozlarıyla benzer etkinlik önermektedir. Ağız yoluyla alamayan hastalara kas içi (İM) veya damar içi (IV) deksametazon da verilebilir. Dozun tekrarlanmasının gerekli olduğunu gösteren hiçbir kanıt yoktur, ancak hastalığın zirvesinden önce (yani 1. gün) tedaviye başvuran genç hastalar için bu düşünülebilir. Nebülize budesonid, deksametazona benzer sonuçlar (geri dönüş ziyaretleri, hastaneye yatış oranı) gösterir ve oral steroidleri tolere edemeyen hastalar için başka bir seçenek olarak düşünülebilir.

ÖNEMLİ NOKTALAR: KRUP

• 1. Tedavi oral deksametazon 0,6 mg/kg (maksimum 10 mg) ile yapılır.
• 2. Rasemik epinefrin, orta ila şiddetli solunum sıkıntısı veya istirahatte stridoru olan hastalar için kullanılır.

8.Epiglottit ve bakteriyel trakeit konusunda ne zaman endişelenmeliyim?

• Her iki durum da nadir olmasına rağmen dikkatli bir değerlendirmeyi gerektirir. Çocuklar genellikle hızlı başlayan semptomlarla toksik görünürler. Haemophilus influenzae tip B'ye karşı genel aşılama ile artık nadir görülen epiglottit, supraglottik yapıların, özellikle de epiglottitin lingual yüzeyinin bakteriyel selülitidir. Çocuklarda salya akması, disfaji, stridor ve koklama pozisyonunu tercih etme gibi belirtiler görülür. Radyografik kanıtlar arasında şişmiş bir epiglot (başparmak işareti), kalınlaşmış ariepiglottik kıvrımlar ve vallekulanın obliterasyonu yer alır. Bakteriyel trakeit nadir de olsa daha önemli bir sorun olarak ortaya çıkabilir. Hastalarda krup benzeri semptomlar vardır ancak görünüşte toksiktirler ve ciddi solunum sıkıntısı vardır. Radyografiler trakeanın tüylü subglottik daralmasını ve bulanıklaşmasını gösterebilir. Hava yolu yönetimi ve geniş spektrumlu antibiyotikler (üçüncü kuşak sefalosporin artı vankomisin veya klindamisin gibi bir antistafilokokal ajan) her iki bozukluğun tedavisinin temelini oluşturur.

9.Epiglotit şüphesi olan bir hastanın uygun başlangıç ​​tedavisi nedir?

• Acil bir hava yolu için derhal hazırlık yapın ve ameliyathanede beklenen acil hava yolu yönetimi için bir anestezi, cerrahi veya kulak, burun, boğaz (KBB) danışmanını arayın; çocuğu hiçbir şekilde tedirgin etmeyin. Epiglottitten şüpheleniliyorsa, çocuğu rahat bir pozisyonda tutun (çoğunlukla ebeveyn kucağında) ve farenks muayenesini erteleyin, çünkü orofarinksin doğrudan muayenesi veya manipülasyonu faringeal kasların kasılmasına neden olabilir ve hava yolu tıkanıklığını kötüleştirebilir. Hasta ajite olmadan tolere ederse, geri solumasız torba rezervuar maskesi yoluyla yüksek akışlı oksijene başlayın (varsa helioks da yararlı olabilir). Radyografiler, kan tahlilleri ve antibiyotikler bekleyebilir; Çocuğun hava yolu tıkanırsa öncelikle torba-valf-maske ventilasyonu denenmelidir.

10.Retrofaringeal boşluk enfeksiyonları nelerdir?

• Retrofarenks, farenks, gırtlak ve trakeanın hemen arkasında yer alan potansiyel bir alandır. Enfeksiyon, doğrudan delici travma veya kulak, burun veya boğazdaki akut enfeksiyonun yayılmasından, prevertebral boşluktaki lenf düğümlerine yayılmasından ve ardından apse oluşumundan kaynaklanabilir. Hastaların yaklaşık %90'ı 6 yaşın altındadır; etkilenen çocuk genellikle ateşle birlikte uyanık (ancak hafif derecede toksik) görünür. Boyun hareket açıklığında sınırlılık (özellikle uzayamama), üst solunum semptomları, disfaji, odinofaji veya boyunda şişlik olabilir.

11.Retrofaringeal enfeksiyonların tanısında hangi görüntüleme çalışmaları faydalıdır?

• Lateral boyun filmleri sıklıkla tanı koydurucudur (%90 duyarlılık) ancak solunumun evresine ve boyun pozisyonuna bağlı olarak yorumlanması zor olabilir. Yalancı pozitif bulgulardan kaçınmak için inspirasyon sırasında boyun ekstansiyonda tutularak film çekilmelidir. Bulgular arasında prevertebral boşluğun genişliğinde, bitişik servikal vertebral cismin ön-arka genişliğinden daha fazla bir artış, hava yolunun öne yer değiştirmesi ve larinks seviyesinde normal adım atmanın kaybı yer alır. Apse oluşumundan sonra hava-sıvı seviyeleri görülebilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) taraması oldukça hassastır ve apseyi balgam veya yumuşak doku selülitinden ayırmak için kullanılır.

Prevertebral boşluğun kalınlaştığını gösteren lateral boyun radyografisi.

12.Retrofaringeal enfeksiyonlar nasıl yönetilir?

• Tedavi hastaneye kabulü, parenteral antibiyotik tedavisini ve apse varsa insizyon ve drenajı içerir. Çoğu çocuğun akut hava yolu yönetimine ihtiyacı yoktur.

13.Yabancı cisimden ne zaman şüphelenilmelidir?

• Yabancı cisim aspirasyonu olan hastaların çoğu 5 ay ile 3 yaş arasındaki erkeklerdir. Her ne kadar bir aspirasyon olayı öyküsü (%50-70'de bulunur) en belirleyici faktör olsa da, ani başlayan herhangi bir öksürük, nefes darlığı veya hırıltı şüphe uyandırmalıdır. Sertleşme veya fokal hışıltı gibi solunum belirtileri bulunmayabilir. Radyografiler yalnızca radyoopak nesneleri gösterecektir. Ekspiratuar veya lateral dekübit filmlerin yararlı olmak için yeterli duyarlılık veya özgüllüğe sahip olmadığı gösterilmiştir. Endoskopi tanısaldır.

14.Pediatrik hastalarda yabancı cisim şüphesi nasıl tedavi edilir?

• Acil tedavi solunum sıkıntısının derecesine bağlıdır, ancak solunum yetmezliği yakın olmadığı sürece minimum düzeyde olmalıdır. Bilinci kapalı hastalar için, acil KBB değerlendirmesini isteyin ve Magill forsepsi ile görselleştirilen yabancı cisimlerin çıkarılmasıyla doğrudan laringoskopiyi deneyin. Bu başarısız olursa, rahatsız edici nesneyi bir bronşa itmek için torba-valf-maske ventilasyonu ve entübasyonu deneyin. Çocuğun hava yolu entübe edilemiyorsa iğne krikotiroidotomi yapın.

15.Bronşiolit nedir ve kimleri etkiler?

• Genellikle 2 yaşından küçük çocuklarda görülen bronşiolit, çoğunlukla RSV'den, ancak daha az yaygın olarak rinovirüs, grip, insan metapnömovirüsü ve parainfluenza gibi diğer birçok virüsten kaynaklanan, bronşiolit, bronşiyolitte iltihaplanma, ödem ve mukus birikimi ile karakterize, ağırlıklı olarak kış mevsiminde ortaya çıkan bir enfeksiyondur. bronşiyoller. Hastalığın ilerlemesi alt hava yolu tıkanıklığına ve dolayısıyla ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğuna yol açar. Küçük bronşiyollerin mukus tıkanmasına ve tıkanmaya daha yatkın olması nedeniyle görülme sıklığı ve şiddeti 3-6 ay arasında en yüksek seviyeye ulaşır.

16.Bronşiolitin klinik belirtileri ve semptomları nelerdir?

• Ateş, takipne, hırıltılı solunum ve burun genişlemesi ve geri çekilme gibi solunum sıkıntısı belirtileri, bol miktarda mukus salgısıyla birleşir. Semptomlar, 1 ila 2 günlük bol burun akıntısı, öksürük ve düşük dereceli ateşin prodromu ile ilerleyen, solunum belirtileri ve solunum sıkıntısına doğru ilerleyen öngörücü bir seyir izler. Semptomlar hastalığın 3-4. günlerinde zirveye ulaşır. Oskültasyon, muayeneler arasında sıklıkla değişen yaygın hırıltı ve ralleri ortaya çıkarır. Daha şiddetli hastalığın bulguları arasında hipoksemi, beslenememe, sinirlilik ve uyuşukluk yer alır. Küçük bebekler apne dönemleri yaşayabilir.

17.Bronşiyolitli hastaların akciğer grafisine ihtiyacı var mı?

• Bronşiyolitli bebeklerin herhangi bir radyolojik değerlendirmeye ihtiyacı yoktur. Radyografideki göğüs bulguları spesifik değildir ve hiperinflasyonu, hava hapsinin neden olduğu düzleşmiş diyaframı, perihiler peribronşiyal infiltrasyonu ve atelektaziyi içerir. Bulgular zatürre ile karıştırılabilir ve gereksiz antibiyotik kullanımına yol açabilir. Atipik prezentasyonları veya muayeneleri olan çocuklarda, yabancı cisim, konjenital hava yolu anomalileri, konjestif kalp yetmezliği ve bakteriyel pnömoni dahil olmak üzere ilk kez hışıltılı solunumun diğer nedenlerini dışlamak için radyografi gerekebilir.

18.Bronşiyolit için laboratuvar testleri ne zaman gereklidir?

• Laboratuvar testleri genellikle bronşiolit için endike değildir. Bronşiyolitli 1 aydan büyük bebekler ciddi invaziv bakteriyel enfeksiyon açısından düşük risk altındadır. Rutin tam kan sayımı (CBC), lomber ponksiyon ve kan kültürü gerekli değildir. Bronşioliti ve ateşi olan bebekler eş zamanlı idrar yolu enfeksiyonu (İYE) açısından risk altında olmaya devam etmektedir ve kültür için kateterize idrar örneği alınmalıdır. Bronşiolitli yenidoğanlarda (<1 ay) ateşin tedavisi değişmemiştir ve tam bir sepsis değerlendirmesini içerir. İnfluenza bronşiolite neden olabileceğinden, influenza tedavisi öneri penceresine giren (örneğin semptomların başlangıcından sonraki 48 saat içinde) bronşiolitli ateşli hastalar için influenza mevsimi sırasında influenza testi düşünülebilir.

19.Bronşiolitin tedavisi nedir?

• Bronşiyolit tedavisi destekleyicidir ve oksijen takviyesi, burun aspirasyonu ve hidrasyon içerir. Acil serviste bronkodilatatörlerin, steroidlerin veya antivirallerin rutin kullanımını destekleyen hiçbir kanıt yoktur. İlk kez hışıltılı solunumu olan bebeklerde bronşiolit için bronkodilatörler (albuterol veya salbutamol) ile ilgili yakın zamanda yapılan bir inceleme, hastaneye yatırılan hastalarda anlamlı bir fayda sağlamadığını, oksijen satürasyonunda bir iyileşme olmadığını, hastaneye yatış ihtiyacında bir azalma olmadığını ve hastanede kalış süresinde bir azalma olmadığını gösterdi. Ek olarak albuterol, ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğunu kötüleştirebilir ve hipoksemiyi şiddetlendirebilir. Nebulize hipertonik salin kullanımını ele alan çalışmalar, bunun klinik şiddet skorunu iyileştirebileceğini ancak hastaneye kaldırılma ihtiyacını azaltmadığını öne sürüyor. Nebülize epinefrin, muhtemelen vazokonstriktif etkilerinden dolayı biraz daha etkili olabilir. Plasebo ile karşılaştırıldığında epinefrin hastaneye başvuruyu azaltmada etkili olabilir ancak kabul edilen hastalarda hastanede kalış süresi açısından herhangi bir fark bulunmadı.

20.Bronşiolit için kimlere başvurulur?

• Hipoksemik olan, hafiften fazla solunum sıkıntısı olan, apne öyküsü olan veya kendi kendine yeterince sıvı alamayan hastalar kabul edilmelidir. Ciddi hastalık açısından risk faktörleri taşıyan tüm çocukların hastaneye kabulü mutlaka düşünülmelidir. Bazı merkezler, normalde iyi görünen ve dakikada 0,5 litreden (LPM) daha az oksijene ihtiyaç duyan hastalar için evde oksijen tedavisi protokolleri kullanır. Bu hastalar, güvenilir bir bakıcı gözetiminin yanı sıra 24 saatlik takip ziyaretine de ihtiyaç duyar. Solunum yetmezliği riski taşıyan hastalarda, ısıtılmış, nemlendirilmiş yüksek akışlı nazal kanül tedavisinin (HFNC) kullanımı, solunum işinde azalma, gaz değişiminde iyileşme ve entübasyon oranlarında azalma ile ilişkilendirilmiştir. HFNC, nemlendirilmiş hava nedeniyle tolere edilen yüksek gaz akışlarına (yenidoğanlarda 8 LPM'ye kadar, bebeklerde 25 LPM'ye kadar) izin veren özel bir devre gerektirir. ≥6 LPM akış hızları, solunum döngüsü boyunca 2–5 cmH2O aralığında pozitif ekspiratuar basınç oluşturur .

KUTU 64.1

Bronşiyolit: Şiddetli Hastalık İçin Risk Faktörleri

• Doğuştan kalp hastalığı
• Kronik akciğer hastalığı (kistik fibroz, bronkopulmoner displazi)
• Konjenital veya edinilmiş immün yetmezlik
• Başlıca doğumsal anomaliler
• Prematüre <37 hafta
• Yaş <6–12 hafta

ANAHTAR NOKTALAR: BRONŞİYOLİT

• 1. Bronşiyolit tedavisi, oksijen desteği, burun aspirasyonu ve hidrasyon içeren destekleyici tedavidir.
• 2. Nebulize epinefrin hastaneye yatma ihtiyacını azaltmada yardımcı olabilir.
• 3. Radyografiler ve laboratuvar değerlendirmeleri rutin olarak endike değildir.

21.Akut astım tedavisinde bronkodilatörler nasıl kullanılır?

• Seçici β2 - agonistler (örn. albuterol), bronkospazmı tersine çeviren ilaçların temelini oluşturur. Albuterolün nebülizatör veya ölçülü dozlu inhaler (MDI) ile bir aralayıcı ile verilmesinin, bir nebülizör tedavisine eşdeğer 4-10 puf MDI ile klinik olarak eşit derecede etkili olduğu gösterilmiştir. Nebülizörle uygulama, acil servis ortamında genç hastaların yanı sıra MDI kullanımıyla işbirliği yapamayacak kadar sıkıntı çeken hastalar için tercih edilen yol olmayı sürdürüyor. Albuterol, bileşiğin R ve S izomerlerinin rasemik bir karışımıdır; R izomeri, S izomeriyle karşılaştırıldığında bronkodilatasyon üzerinde en büyük etkiye sahiptir. Saf R izomeri olan Levalbuterol, daha az taşikardiye neden olabilir ancak daha maliyetlidir ve büyük klinik çalışmalarda daha etkili olduğu kanıtlanmamıştır. Orta ila şiddetli astımı olan çocuklarda, inhale antikolinerjik tedavi (ipratropium bromür), acil serviste β2 - agonistlerle (albuterol) birlikte verildiğinde şiddeti ve hastaneye yatış oranlarını azaltır.

22.Steroidler ne zaman ve nasıl uygulanmalıdır?

• Enflamasyonun kontrol edilmesi astım tedavisinin temel taşıdır. Steroid tedavisinin dozu ve süresi konusunda fikir birliği yoktur. Genel olarak, acil serviste 2 mg/kg (maksimum 60 mg) prednizon yükleme dozunu, günde tek doz olarak 1 mg/kg/gün veya günde iki kez bölünmüş 2 mg/kg/gün şeklinde 4 günlük bir tedavi takip eder. maksimum 60 mg/gün). IV steroidler, oral ilaçları tolere edemeyen çocuklar için ayrılmıştır. Deksametazon, daha yüksek etki gücü ve daha uzun yarılanma ömrüyle cazip bir alternatiftir. Çok sayıda çalışma, hafif ila orta şiddette astım alevlenmeleri olan çocuklarda bir kez verilen 0.6 mg/kg oral deksametazonun (maksimum 16 mg), 5 günlük prednizondan daha aşağı olmadığını göstermiştir.

23.Göğüs röntgeni ne zaman çekilmelidir ve tipik bulgular nelerdir?

• Astımlı bir çocuğun rutin değerlendirmesinde göğüs radyografisi endike değildir ancak pnömoni, pnömotoraks, pnömomediastinum veya yabancı cisimden şüpheleniliyorsa çekilmelidir. Radyografide sıklıkla hiperinflasyon, atelektazi ve peribronşiyal kalınlaşma görülür, bu da alt hava yolu tıkanıklığını gösterir. Pnömotoraks nadirdir. Pnömomediastinum daha büyük çocuklarda (10 yaş üstü) daha sık görülür.

24.Acil serviste astım alevlenmesinin değerlendirilmesi ve tedavisinin ana hatlarını çizin.

• 1. İlk değerlendirme

• • 5 yaşından büyük hastalarda nabız oksimetresi, yardımcı kasların kullanımı, geri çekilmeler, uyanıklık, oskültasyon ve tepe ekspiratuar akış hızı (PEFR) ile yaşamsal belirtileri değerlendirin.
• • Objektif değerlendirme ve daha sonra yeniden değerlendirme için bir astım skoru düşünün.

Pediatrik Astım Skoru

	Skor
	1	2	3
Solunum hızı
2–3 yıl	≤34	35–39	≥40
4–5 yıl	≤30	31–35	≥36
6-12 yaş	≤26	27–30	≥31
>12 yıl	≤23	24–27	≥28
Oksijen gereksinimi	>%90 oda havasında	Oda havasında %85–%90	<%85 oda havasında
Oskültasyon	Normal veya ekspirasyon sonu hışıltı	Ekspiratuar hırıltılar	İnspiratuar/ekspiratuar hırıltılar veya azalmış nefes sesleri
Geri çekilmeler	0–1 alan	2 alan	3+ alan
Nefes darlığı	Cümlelerle konuşuyor, mırıldanıyor, gevezelik ediyor	Kısmi cümlelerle konuşur, kısa ağlama	Tek sözcükler, kısa ifadeler, homurdanma

• 2. İlk tedavi

• • Doygunluğu normal aralıkta tutmak için gerektiği kadar oksijen
• • Üç ardışık nebulize albuterol tedavisi (tedavi başına 2,5–5 mg veya 0,15 mg/kg) artı ipratropium 250–500 µg
• • Steroidler

• 3. Değerlendirmeyi tekrarlayın

• • Hasta, ilk tedaviden sonra ek tedavilere gerek olup olmadığını veya potansiyel taburculuk için gözlemlenip gözlemlenemeyeceğini belirlemek üzere değerlendirilmelidir. Albuterolün tam etkisi 15 dakika sürebilir.
• • PEFR %70'in üzerindeyse ve hastada son nebülize tedaviden en az 2 saat sonra hışıltı, retraksiyon veya yardımcı kas kullanımı devam etmiyorsa hasta güvenli bir şekilde taburcu edilebilir (Adım 4a). Semptomlar devam ederse hastaya ek tedavi uygulanmalıdır (Adım 4b).

• 4a. Deşarj

• • Güvenilir bir bakıcı, hasta eğitimi, ilaçlar ve takip talimatlarıyla eve taburcu olun.
• • Taburculuk ilaçları, hırıltı ve oral steroidler için gerektiğinde her 4 saatte bir, inhale veya nebülize edilmiş albuterol içermelidir.

• 4b. Devam eden terapi

• • Nebulizasyon yoluyla sürekli albuterol (7,5–10 mg/saat, 20 mg/saat'e kadar çıkabilir)
• • İpratropium 500 µg her 4 saatte bir
• • Hastanın sık sık yeniden değerlendirilmesi

• 5. Kabul kriteri

• • Albuterol tedavisi her <4 saatte bir gerekli
• • Nabız oksimetresi ile devam eden hipoksemi
• • Tedavinin arttırılmasını gerektiren devam eden zayıf yanıt

25.Peki ya magnezyum?

• Magnezyumun astımdaki etkisi muhtemelen kalsiyum iyonlarının bronşiyal düz kas kasılmasını önleyen karşı etkisinin sonucudur. Enflamatuar medyatörlerin azaltılmasında, kas lifi uyarılabilirliğinin baskılanmasında ve nitrik oksit ve prostasiklin sentezinin uyarılmasında rol oynayabilir. Hafif ila orta dereceli alevlenmeleri olan hastalardaki faydası belirsizdir ve kullanımı genellikle ciddi sıkıntı yaşayan veya albuterol ve steroidlere yanıt vermeyen hastalar için ayrılmıştır. Yakın zamanda yapılan bir meta-analizde IV magnezyum sülfatın solunum fonksiyonunu iyileştirdiği ve pediatrik hastaneye başvuru sayısını azalttığı görülmüştür. Dozaj 25-75 mg/kg IV (maksimum 2 g) aralığındadır.

26.Aminofilinin faydası var mı?

• Acil servisteki pediatrik astım hastasının rutin tedavisinde aminofilin ve teofilinin bir rolü yoktur. IV aminofilinin şiddetli astım alevlenmeleri olan çocuklarda akciğer fonksiyonunu iyileştirdiği gösterilmiştir, ancak semptomları, nebülizör tedavilerinin sayısını veya kalış süresini azaltmaz. Kritik olmayan hastalarda bronkodilatatörlere ve steroidlere eklendiğinde teofilinin faydasını gösteren birçok çalışma başarısız oldu. Pediatrik yoğun bakım ünitesindeki (ÇYBÜ) hastalarda teofilinin terbutalin ile eşit derecede etkili olabileceğini öne süren kesin olmayan veriler vardır.

27.Peki ya parenteral β-agonistler?

• Sistemik β-agonistlerin kullanımı tartışmalıdır; az sayıda iyi tasarlanmış çalışma bunların kullanımını değerlendirmiştir. Önemli yan etkiler arasında disritmiler, hipertansiyon ve miyokardiyal iskemi bulunabilmesine rağmen, maksimum inhale tedaviye yanıt vermeyen ciddi alevlenmeleri olan hastalarda bunlar düşünülmelidir. Terbutalin, deri altı veya IV, 2-10 µg/kg başlangıç ​​bolus olarak verilebilir, ardından 0,5 µg/kg/dk'dan başlayan sürekli infüzyon yapılabilir. Epinefrin deri altından da verilebilir. İnhale tedaviyi kesintiye uğratmaması gereken bu ilaçlar, kalp fonksiyonunun ve serum potasyum düzeylerinin izlenmesini gerektirir.

28.Hastam solunum yetmezliğine girerse ne yapmalıyım?

• Magnezyum, terbutalin ve epinefrin ile tedaviyi düşünün. Bilevel pozitif hava yolu basıncının (BiPAP; başlangıçta 10/5 olarak ayarlanmıştır) çocuklarda solunum hızını ve oksijenasyonu iyileştirdiği küçük çalışmalarda gösterilmiştir. Entübasyon gerekliyse, ketamin (bir paralitik ile birlikte) katekolamin salınımını uyararak bronkodilatasyona neden olur ve onu tercih edilen indüktif ajan haline getirir (1-2 mg/kg IV dozajında). Oksijenasyonu optimize etmek ve barotravmayı önlemek için, başlangıçtaki ventilatör ayarları, hoşgörülü hiperkapniye izin verecek şekilde dakikada 8-12 nefeslik azaltılmış bir hıza ayarlanmalıdır.

ÖNEMLİ NOKTALAR: SOLUNUM BOZUKLUKLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

• 1. Oskültasyon öncesi gözlem, pediatrik solunum şikayetlerinin lokalizasyonuna ve etiyolojilerinin ayırt edilmesine yardımcı olur.
• 2. Hava yolu tıkanıklığı belirtileri olan her çocukta yabancı cisimden şüphelenilmelidir.
• 3. Çocukluk çağı solunum bozukluklarının çoğunda laboratuvar testleri ve radyografiler rutin olarak endike değildir.