Çocuklarda Kulak Ağrısı

Otolojik Aciller

Çocuklarda Kulak Ağrısı

Makale Bilgileri

Yazarlar

Çocuklarda Kulak Ağrısı - Dr. Öyküm KELLE Kulak ağrısı (otalji), birinci basamakta veya acil serviste değerlendirilen çocuklar arasında önde gelen şikayetlerden biri olarak yer almaktadır ve çocuklarda sık rastlanan bir semptomdur. Yetişkinlerde ve büyük çocuklarda ağrının hangi kulakta olduğunu, kulak ağrısının karakterini, ağrının yayılımını, ek bir şikayet olup olmadığını, ağrının ne kadar süredir devam ettiğini anlamak ve öğrenmek kolayken; kendini konuşarak ifade edemeyen küçük yaştaki çocuklarda aileden alınan öykü ve birtakım bedensel ipuçları ile kulak ağrısı hakkında bilgi edinilebilir. Örneğin; iki yaş öncesi çocuklar kulağını çekiştiriyor, huzursuzlanıyor ve ağlıyorsa kulak ağrısından şüphelenmek gerekir. Çoğu vakada tanı, ayrıntılı bir öykü alınarak ve dikkatli bir otolojik muayene ile konulabilir. Otolojik bulgular normal ve etiyoloji belirsiz olduğunda, ağrının kaynağını belirlemek için kapsamlı bir inceleme yapılması önemlidir. Laboratuvar incelemeleri genellikle gerekli değildir. Tedavi her zaman altta yatan nedene yönelik olmalıdır. Kulak Ağrısı ve Nedenleri Çoğu hastada genellikle ciddi olmayan üç yaygın tanıdan (akut otitis media [AOM], efüzyonlu otitis media [EOM]) veya otitis eksterna) biri bulunur. Orta kulağın inflamatuar ve enfektif durumları çocuklarda primer otaljinin en önemli nedenleridir. En sık görülen neden akut otitis media olup, bunu otitis eksterna takip etmektedir. Kulak ağrısıyla ilişkili daha ciddi hastalıklar ise çoğunlukla kulak enfeksiyonunun komşu anatomik yapılara yayılmasından kaynaklanır ve bu durumlar daha nadir görülmektedir (örneğin; mastoidit, malign otitis eksterna, venöz sinüs trombozu, menenjit). Kafa travması sonrası meydana gelen baziler kafatası kırığı veya epidural hematom da kulak ağrısıyla birlikte ortaya çıkabilir. Kulak ağrıları, kulak hastalıklarından veya kulağa komşu anatomik bölgelerden kaynaklanan hastalıkların neden olduğu ağrıların kulağa yansıması ile ortaya çıkabilir. Kulak ağrısının birçok sebebi vardır ve bunun nedeni, kulağın duyusal uyarı ağının zengin olmasıdır. Kulak ağrısının nedeni sıklıkla kulak kaynaklıdır ve bu durum primer otalji olarak adlandırılır. Sebepler sıklıkla otolojik kökenli olsa da kulağa yansıyan ağrıyla sonuçlanabilecek otolojik olmayan, 'refere otalji' ya da sekonder otalji nedeni olabilen patolojiler açısından da dikkatli olmak gereklidir. Kulak kaynaklı ağrılarda çoğunlukla anormal bir kulak muayene bulgusu saptanır. Ancak sekonder ya da refere otaljilerde kulak muayenesi normaldir. Bu nedenle detaylı bir öykü almak ve otolojik muayene yapmak çok önemlidir. Otolojik olmayan kulak ağrılarının kaynağı oral, orofarengeal, larengeal, dentoalvelolar, sinonazal ve kas-iskelet sistemi kaynaklı patolojiler olabilmektedir. Kulak ağrılarının %50’sini sekonder otalji nedeni olan patolojiler oluşturmaktadır. Kulak ağrısına neden olan kulak dışı patolojilerden bazıları: - Süt dişleri ve kalıcı dişlerin çıkması sırasında, - Diş çürükleri, - Diş apsesi - Perikoronit - Tekrarlayan parotid, - Kabakulak gibi tükürük bezi iltihapları, - Kulak arkası (Posterior Auricular) lenf nodlarının iltihabı, - Adenoidit - Akut tonsillit - Adenoidektomi ve tonsillektomi sonrası, - Sinüzit ve diğer nazal patolojiler, - Farenjit, - Larenjit, - Boyun apseleri, - Temporomandibular eklem patolojileri. - Fasiyal sinir (Bell's) felci Özellikle küçük çocuklarda kulak ağrılarının çoğu kulağın kendisinden kaynaklanan ağrılardır. Kulak kaynaklı otalji aurikula, dış kulak yolu ve orta kulak hastalıklarında ortaya çıkar. Aurikula (Kulak Kepçesi) kaynaklı ağrılar: - Travma - Kontüzyon (kulak hematomu) -Enfeksiyon – Kulak kepçesini içeren enfeksiyonlar şunları içerir:

Selülit
Perikondrit
Herpes zoster otikus (Ramsay Hunt sendromu)

-Alerjik anjiyoödem -Jüvenil Bahar Erüpsiyonu (Polimorf Işık Erüpsiyonu) -Çevresel yaralanma Dış kulak yolu kaynaklı ağrılar: - Eksternal otit, - Malign otitis eksterna - Kontakt dermatit - Otomikozis, - Fronkül, - Dış kulak yolunda yabancı cisim (boncuk, silgi, böcek, çekirdek vb.), - Buşon, - Herpes Zoster Oticus, - Kulak kepçesinin donması, - Akut mirinjit, - Zar ve dış kulak yolu travmaları (darbe, çarpma, kulak kaşıma vb.) - Dış kulak yolu tümörleri Orta kulak kaynaklı ağrılar: - Akut otitis media - Otitis media komplikasyonları (beyin apseleri, yüz felci vb.), - Efüzyonlu otitis media - Mastoidit - Künt veya delici travma - Barotravma, - Östaki borusu disfonksiyonu, - Kolesteatom - Travmatik kulak zarı perforasyonu, - Tümörler. Kulak birçok sensörinöral inervasyona sahiptir ve bu genellikle söz konusu kulak ağrısının nedenini açıklar. Aşağıda yer alan sinirler dış kulağın ve orta kulağın innervasyonunu sağlarlar. Bu sinirler baş, boyun ve göğüste uzun bir seyre sahiptirler. Bu nedenle de birçok hastalıkta kulak ağrısı, semptom olabilmektedir.

N.auricularis magnus
N.facialis (VII. CN)
N.occipitalis minör
N.auriculo-temporalis (V.CN- N.Trigeminalis)
N.vagus (X.CN) , r.auricularis (Arnold siniri)
IX.CN (N. Glossofarengealis),
C2-C3 servikal sinirler

N.auricularis magnus, kulak kepçesinin yan yüzeyinin arka kısmını ve üst kısmının çoğunu beslerken; fasiyal sinir, dış kulak yolu içindeki bir alanı besler. N.occipitalis minör, helixin ucundaki küçük bir alanı besler. N.auriculo-temporalis’in auricular dalı, (trigeminal sinirin mandibular dalının bir bölümü), kulak kepçesinin yan yüzeyinin ön kısmından gelen duyusal uyarıları taşır; timpanik dalları ise meatus acusticus externusun ön yarısını ve timpanik membranın ön segmentini besler. IX. (glossofarengeal) kranial sinirin timpanik dalı, orta kulak kavitesinin duyu innervasyonunu taşır. Ve bu da akut tonsilliti olan ve boğaz ağrısı çeken çocukların neden sıklıkla kulak ağrısından şikayetçi olduklarını açıklar. N. Vagus’un bir dalı, konkanın bir kısmına, dış kulak yolunun arka kısmına ve timpanik membranın arka bölümünün duyusal innervasyonunu sağlar. Bu nedenle larinksin inflamatuar patolojileri otalji ile ilişkilendirilebilir. İç kulak yapıları ise ağrı lifleri olmayan VIII. kraniyal sinir (vestibulokoklear) tarafından innerve edilir, bu nedenle iç kulak patolojilerinin çoğunda ağrı olmaz. Şekil 1. Kulağın sensöriyel inervasyonu Auricula (Kulak Kepçesi) kaynaklı ağrılar: Travma: Dış kulak yolu veya kulak kepçesi, kişinin kendi kendine oluşturduğu travma (örneğin kulak karıştırma) veya düşme ve saldırı gibi nedenlerle yaralanabilir. Morarma, ekimozlar, abrazyonlar, kontüzyonlar, laserasyonlar veya hematomlar ortaya çıkabilir. Tekrarlayan yaralanmalara bağlı şekil bozukluğu ve hematom oluşumu güreşçilerde ve boksörlerde sıklıkla görülür ve "karnabahar" veya "boksör kulağı" olarak adlandırılır. Kontüzyon (kulak hematomu) – Dış kulağa künt travma, kulak kepçesinde ezilme kontüzyona neden olabilir. Fizik muayene bulguları arasında kulak kepçesinin üzerinde şişlik, ekimoz ve hassasiyet sayılabilir. Kulakta yırtılmalar da meydana gelebilir. Perikondriyum veya kıkırdağın kendisini ilgilendiren, katmanlı onarım gerektirecek ve enfeksiyon riskini artıracak yırtılmaların değerlendirilmesinde dikkatli olunmalıdır. Kulak hematomları, genellikle güreş sırasında meydana gelen künt darbe veya sürtünmeden kaynaklanan lokalize subperikondriyal kan koleksiyonlarıdır. Perikondriyumun alttaki kıkırdaktan ayrılması, subperikondriyal kan damarlarının yırtılmasına neden olur. Hematomlar tipik olarak kulak kepçesinin ön üst kısmında bulunur ve fluktuasyon veren, mor veya kırmızı renkte, hafif hassas bir kitle olarak ortaya çıkar. Hematom drenajının ardından hematomun yeniden birikmesini önlemek için kulak kepçesinin dikkatli bir şekilde basınçlı bandajlanması, optimal kozmetik sonuç için esastır. Enfeksiyon – Kulak kepçesi ile ilgili enfeksiyonlar şunları içerir:

Selülit: Kulak kepçesinin selüliti sıklıkla travma, böcek ısırığı veya kulağın delinmesi (piercing) sonrasında gelişir. Kulak kepçesinin selülitine genellikle Streptococcus pyogenes neden olur. Hastalarda etkilenen kulak kepçesinde, oldukça hızlı başlayan ve ilerleyen ağrı, kızarıklık, şişlik, hassasiyet, ısı artışı ve sertlik şikayetleri bulunur. Bazı durumlarda şişmiş kulak kepçesi dışarıya doğru çıkıntı yapmış gibi görünebilir. Tutulum alanı genellikle kulak memesini de içerir.
Perikondrit– Perikondrit, kulak kıkırdağını çevreleyen ince fasyal tabaka olan perikondriyumun bir enfeksiyonudur. Perikondrit künt travma ile tetiklenir veya piercinglerden kaynaklanabilir. Aynı zamanda otitis eksternanın bir komplikasyonu olarak da ortaya çıkabilir. Kıkırdak enfeksiyonu kulakta kalıcı deformasyona neden olabilir, bu nedenle perikondritin derhal tanınması ve tedavi edilmesi gerekir. Perikondrit etkilenen bölgelerde eritem, ödem ve aşırı hassasiyetle kendini gösterir. Ancak kıkırdak içermeyen kulak memesi korunabilir. Çoğu zaman drenaj gerektiren subperikondriyal apseyi işaret eden, fluktuasyon veren fokal bir alan vardır.
Herpes zoster otikus (Ramsay Hunt sendromu)– Herpes zoster otikus, dış kulağın derisini etkileyen önceki suçiçeği enfeksiyonundan sonra varisella (suçiçeği) virüsünün yeniden aktivasyonunu tanımlar. Yakıcı-tek taraflı ağrı, hiperestezi ve kaşıntı, veziküler lezyonların başlangıcından önce ortaya çıkabilir ve bu da erken tanıyı zorlaştırır. Kulak kepçesinde veya kulak kanalında veziküler lezyonlar görülebilir. İlişkili kulakta, iç kulak fonksiyon bozukluğu (işitme kaybı veya vertigo) veya yüz kaslarında zayıflık (yüz felci) (Ramsay Hunt sendromu) ortaya çıkabilir. Bu sendrom, özellikle suçiçeği aşısının evrensel olduğu bu çağda, küçük çocuklarda nadir görülürken; ergenlerde de ara sıra görülebilmektedir.

Ramsay Hunt Sendromu Triadı:

İpsilateral fasial paralizi,
Otalji,
Dış kulak yolunda veziküler döküntü

Alerjik anjiyoödem: Dış kulağın alerjik sebeplerle şişmesi, böcek ısırıklarına karşı lokal alerjik reaksiyonlardan veya kontakt dermatitten (zehirli sarmaşıkta olduğu gibi) kaynaklanabilir. Genellikle belirgin bir kaşıntı vardır ve çok az (varsa) ağrı, sertleşme veya hassasiyet vardır. Jüvenil Bahar Erüpsiyonu (Polimorf Işık Erüpsiyonu) — Bu tür güneş reaksiyonuna sahip hastalar, kulak kepçelerinin simetrik ve iki taraflı olan üst kısmında bül, kızarıklık ve kaşıntı veya bazen ağrı ile kendini gösterir. Ayrıca yüzde veya ellerin sırtında iltihaplı, kaşıntılı plaklar da olabilir. Bu durum genellikle yılın güneşli mevsiminin başlarında ortaya çıkar. Çevresel yaralanma – Donma veya güneş yanığı aynı zamanda kulak kepçesinde kızarıklık, şişme ve ağrıya da neden olabilir. Tanıyı koyabilmek için çevresel maruziyet öyküsünün saptanması yeterli olacaktır. Sıklıkla, çoğu enfeksiyon ya da lokal alerjik reaksiyonlar için atipik olan, bilateral kulak tutulumu görülür. Dış kulak yolu kaynaklı ağrılar: Otitis eksterna (yüzücü kulağı) — Otitis eksterna, tipik olarak Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus veya bazen diğer gram-negatif basillerin neden olduğu dış kulak yolunun en yaygın enfeksiyonudur. Otitis eksterna genellikle yüzme sonucu dış kulak yoluna su kaçması ile oluşur. Çoğunlukla havuzda yüzme sonrası bir veya iki kulakta birden kaşıntı, kulakta belirgin hassasiyet ve kulak ağrısı başlar. Tragus ve aurikulaya dokunmak ile ağrı artar. Dış kulak yolu cildi ödemli ve kızarıktır, akıntı eşlik edebilir. Su ile temasın artırdığı cilt maserasyonu, kulak çöpü gibi lokal travmalar, dar veya uzun dış kulak yolu, alkali pH, işitme cihazı kullanımı da otitis externa nedenleri arasındadır. Akut otitis eksternanın temel semptomu dış kulak yolunda lokalize olan ağrı ve hassasiyettir. Ayrıca çene hareketiyle ağrı, kulakta dolgunluk hissi, kulak kanalında kaşıntı veya kanaldan akıntı da olabilir. Ateş nadirdir. Fizik muayenede çoğu hastada tragusta hassasiyet ve otoskopi sırasında ağrı görülür. dış kulak yolu şişmiş, kırmızı veya yumuşamış görünebilir. Yoğun ve bazen kötü kokulu bir akıntı mevcut olabilir. Kulak zarı (Timpanik Membran) kırmızı görünebilir, ancak izole otitis eksterna vakalarında TM'nin arkasında sıvı olmamalıdır. Dış kulak yolu iltihaplarında iltihap kulak yolunu tıkayacak kadar fazla ise aspiratör ile çekilmesi gerekebilir. Diğer durumlarda antibiyotikli ve steroidli kulak damlalarıyla tedavi edilmektedir. Bu süreçte havuza girmek kesilmeli banyoda kulağa su kaçırılmamalıdır. Özellikle dış kulak yolunun normal bakteri ortamı topikal antimikrobiyal ajanların yoğun kullanımıyla ortadan kaldırıldığında, Fungal otitis eksterna ( Aspergillus veya Candida'nın neden olduğu ) ortaya çıkabilir. Fungal otitis eksterna, ağrıdan çok kaşıntı ile karakterizedir. Kulak kanalında beyaz, pul pul döküntüler görülebilir. Malign otitis eksterna — Malign otitis eksterna, enfeksiyon kulak kanalından kafa tabanını çevreleyen kemiklere yayıldığında ortaya çıkar. Bu durum pediatride oldukça nadir görülür ancak bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda ortaya çıkabilir. Malign otitis eksterna hastalarında tipik olarak daha yoğun ve derin bir kulak ağrısı, sistemik toksisite veya ateş belirtileri ve temporal kemikte hassasiyet veya fasiyal sinir felci vardır. Tanı, yükselmiş inflamatuar belirteçler (eritrosit sedimantasyon hızı [ESR] veya C-reaktif protein [CRP]) ile konulur ve kafa tabanının osteomiyelitini gösteren kranial görüntüleme (bilgisayarlı tomografi [BT] veya manyetik rezonans görüntüleme [MRI]) ile doğrulanır. Bu duruma sebep olan patojen genellikle P. Aeruginosa’dır. Kontakt dermatit: Topikal antimikrobiyal veya analjezik damlaların kullanımı dış kulakta kontakt dermatite neden olabilir. Kulak kanalında, burun etinde veya çevresindeki deride pembe-kırmızı, birleşme eğilimi gösteren, hafifçe kabarık bir döküntü görülebilir. Kaşıntı ağrıdan daha belirgindir ve akıntı nadirdir. Kulak kanalının atopik dermatiti (egzama) de benzer bulgulara neden olabilir. Fronkül – Fronkülozis, genellikle S. aureus'un neden olduğu, dış kulak kanalındaki bir veya daha fazla kıl folikülünü içeren lokalize bir cilt enfeksiyonudur. Furunculosis hastalarında fokal ağrı ve dış kulak yolunda kırmızı, şiş ve hassas bir kitle vardır. Tipik olarak kulak kepçesinde şişlik, kulak akıntısı, ateş veya komşuluğunda adenopati yoktur. Yabancı cisim – Kulak kanalındaki yabancı cisimler genellikle detaylı alınan bir anamnezle ortaya çıkar ve bazen kulak ağrısı veya işitme kaybı ana şikayet olabilir. Uzun süredir mevcut olan yabancı cisimler çevredeki kulak kiri, granülasyon dokusu veya irin tarafından gizlenmiş olabilir; bu da tanıyı daha da zorlaştırır. Kulak kiri (Buşon, Serümen): Kulak kiri, dış kulak yolunun kıkırdak kısmındaki bezlerin salgısı ve epitel artıklarından oluşmaktadır. Buşon tıkacı yaklaşık her 10 çocuktan birinde rastlanmaktadır. Kulak kiri kulakta doluluk hissi ve işitme azlığı ile sıklıkla görülmesine karşın kulak ağrısı, banyo veya havuz sonrası kirin su alıp şişmesi ya da çıkarma girişimlerinde kirin zara doğru itilmesine bağlı görülebilmektedir. Kulak çöpü kullanımı önerilmemektedir. Çocukta şikayete neden olan kulak kirleri hekim tarafından kıvamına göre küret ya da aspiratör kullanılarak çıkartılır; sert kıvamlı kirlerde temizleme öncesi gliserin ve oksijenli su denenebilir. Dış kulak yolu tümörleri – Nadiren dış kulak yolu tümörleri oluşabilir ve kulak ağrısıyla ortaya çıkabilir. Rabdomyosarkom, lenfoma ve eozinofilik granülomun dış kulak yolunda görüldüğü vakalar bulunmaktadır. Bu vakalar, dış kulak yolunda granülomatöz bir kitle ve hemorajik veya serozanjinöz akıntıyı içerebilir. Tekrarlayan veya sürekli devam eden otitis eksterna veya perfore otitis media vakası olan hastalar, kulak kanalında tümör olasılığı açısından değerlendirilmelidir. Orta kulak kaynaklı ağrılar: Akut otitis media — Akut orta kulak iltihabı (AOM), primer otaljinin en sık nedenidir. İnfantlarda ve küçük çocuklarda en sık bakteriyel enfeksiyondur, özellikle 18 ay-6 yaş arasında sık görülür. Çoğunlukla üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben gelişir. Akut otitis mediada kulak ağrısı başlangıçta daha hafifken, daha sonra artar ve pulsatil, direkt kulak içinde hissedilen bir ağrı halini alır. Çoğu zaman hasta sırt üstü yattığında ağrı daha da kötüleşir. Timpanik membran rüptüre olduğunda ağrı dramatik olarak azalır. Özellikle ağrının başlangıçta, ilk 24 saatte azaltılabilmesi için oral (parasetamol, ibuprofen) veya topikal (lidokain, benzokain ) çeşitli medikal tedaviler kullanılması önerilmektedir. Ancak şikayetleri düzelmeyen hastalarda, kulak muayenesi normal olsa dahi komplikasyonların olabileceği akılda tutulmalıdır. Kulak ağrısının yanında, irritabilite, işitme azlığı, kulak akıntısı, ateş, bulantı-kusma gibi semptomlar görülebilir. Burun tıkanıklığı ve öksürük genellikle kulak ağrısından birkaç gün önce ortaya çıkar. Genç hastalarda huzursuzluk veya sinirlilik, uyku bozukluğu ve yetersiz beslenme gibi spesifik olmayan semptomlar baskın olabilir. Otoskopik muayenede, orta kulakta efüzyon ve timpanik membran inflamasyonu mevcuttur. AOM'lu hastalarda orta kulakta şişkin veya hareket kabiliyeti azalmış bir TM ile birlikte efüzyon olduğuna dair kanıtlar vardır. TM'nin şişkinliği AOM'nin en spesifik belirtisidir. TM, arkasında beyaz, sarı veya ara sıra yeşil renkte irin yansıtan bulanık veya opak görünümde olabilir. Hava - sıvı seviyesi görülebilir ancak bu, efüzyonlu orta kulak iltihabında (EOM) daha sık görülür. Bazı durumlarda TM'de fokal büller bulunabilir. TM'de genellikle fokal veya yaygın kızarıklık, enjeksiyon veya kanama alanları bulunur; bunlar sıklıkla ateş veya ağlamayla birlikte görülen daha hafif pembe kızarıklıktan ayırt edilmelidir. Dış kulak muayenesi tipik olarak normaldir; kızarıklık veya hassasiyet yoktur ve komşuluğunda lenfadenopati yoktur. Mirenjit, orta kulakta sıvıyla birlikte veya orta kulakta sıvı olmadan TM'nin inflamasyonunu ifade eder. İzole mirenjit vakalarında; orta kulakta belirgin sıvı yokluğunda, TM'de kızarıklık veya büller fark edilebilir. Mirenjit, travma veya enfeksiyondan kaynaklanabilir. Bakteriyel patojenler en sık suçlanan etkendir, ancak virüsler de patogenezde rol oynayabilir. Akut otitis media komplikasyonları:

Kulak zarının spontan rüptürü- Süpüratif TM perforasyonu, orta kulakta basınç altında irin birikmesinden kaynaklanan, AOM'nin sık görülen bir komplikasyonudur. Tipik olarak hasta, kulak ağrısının ardından oldukça fazla olabilen kulak akıntısından yakınır. TM yırtıldıktan sonra hastanın ağrısında hafifleme görülebilir. Fizik muayenede genellikle ince, sulu ve bazen kötü kokulu bir sıvı gözlenir. Çoğu durumda TM'yi görmek imkansız olabilir. Daha önce timpanostomi tüpü yerleştirilmesi durumunda otitis mediası olan hastalarda pürülan kulak akıntısı da görülebilir. Bu hastalarda patojenler, dış kulaktan içeri doğru göç eden tipik orta kulak bakterileri, S. aureusveya P. Aeruginosa olabilmektedir.
Mastoidit– Mastoidit, orta kulak boşluğuna doğrudan bağlanan mastoid hava hücrelerinin komşuluğundaki AOM nedeniyle enfekte olmasıyla ortaya çıkar.Genellikle tedavi edilmeyen veya yetersiz tedavi edilen orta kulak iltihabından kaynaklanır.

Akut mastoiditle gelen çocukta kulak ağrısı, şişlik, hassasiyet ve mastoid bölgede kızarıklık; kulağın protrüzyonu (External auricular kanalın alt kemik kısmının üst ve postero-superior duvarlarının şişmesi; aynı zamanda kanal duvarı derisinin sarkması olarak da bilinir. Karakteristiktir. ) ve ateş görülür. Postauriküler bölge şiş, eritemli ve hassastır. AOM bulguları sıklıkla mevcuttur. Mastoidit tanısı koymak için görüntüleme gerekli değildir ancak atipik vakalarda tanıyı doğrulamak, evreyi belirlemek (yani, periostitli akut mastoidit ve koalesan mastoidit) veya komplikasyonları değerlendirmek için gerekli olabilir.

Yüz felci– VII. Kranial sinirin disfonksiyonu, sinirin orta kulak boşluğundan geçerken iltihaplanması veya gerilmesinden kaynaklanan, AOM'nin nadir bir komplikasyonudur. Fizik muayenede aynı taraftaki gözü kapatma yeteneğinin sınırlı olması, kaşların kaldırılmasının sınırlı olması, nazolabial kıvrımın düzleşmesi ve asimetrik gülümseme görülebilir.
İç kulak enfeksiyonu– Labirentit veya petrozit de AOM'nin enfeksiyonun komşuluğundaki yapılara yayılmasından kaynaklanan nadir komplikasyonlarındandır. Sensörinöral işitme kaybı, kulak çınlaması veya baş dönmesi meydana gelebilir.
Komşuluğundaki yapıların tutulumu– AOM nadiren meninksler ve/veya beyin gibi bitişik yapılara yayılarak beyin absesi, epidural veya subdural abse veya menenjite neden olur. Ateş, baş ağrısı, menenjismus, genel durumun kötü olması, mental durumda değişiklik veya fokal nörolojik bulgular ortaya çıkabilir. Alternatif olarak enfeksiyon orta kulakla sınırlı kalabilir, ancak inflamatuar medyatörler komşu sigmoid ve/veya lateral sinüslerde tromboz oluşmasına neden olur ("otitik hidrosefali"). Tanı beyin görüntüleme (beyin apsesi, venöz sinüs trombozu) veya lomber ponksiyon (menenjit) ile doğrulanır.

Efüzyonlu otitis media — EOM, akut inflamasyon olmaksızın orta kulak boşluğundaki sıvıyı ifade eder. Orta kulak sıvısı, genellikle burun enfeksiyonu veya alerjiden kaynaklanan östaki borusu fonksiyon bozukluğunun bir sonucu olarak birikir. EOM'li hastaların bir kısmı asemptomatiktir, ancak diğer vakalarda hafif kulak ağrısı vardır. Kulakta dolgunluk hissi veya işitme kaybı yaygındır. EOM 'nin fizik muayenedeki ayırt edici özelliği, TM'nin hareketliliğinin zayıf olması veya olmamasıdır. TM'nin şişmesi nadirdir ve tipik olarak alternatif bir AOM tanısına işaret eder. TM orta kulak boşluğundaki negatif basıncı gösterecek şekilde hafif dolu, nötr konumda veya geri çekilmiş olabilir. TM kehribar rengi ve yarı saydam (gerçek seröz sıvıyı gösterir) veya hafif beyaz veya sarı ve bulanık görünebilir. Bazen TM mavi bir renge sahip olabilir. Berrak, renksiz efüzyonların olduğu bazı durumlarda, kabarcıkların varlığı (sıvı koleksiyonu içinde havanın sıkıştığını gösterir) efüzyonun tek belirtisi olabilir. TM'nin kızarıklığı beklenmez. Östaki borusu işlev bozukluğu — Östaki borusunun işlevsel valfinin düzgün şekilde açılıp kapanmaması olarak tanımlanır. Kulakta rahatsızlık hissine, kulak ağrısına, kulak dolgunluğuna ve sıklıkla işitme kaybına neden olabilir. Bu semptomlar orta kulak ile östaki tüpü arasındaki basınç farklılıklarına bağlanabilir. Östaki borusu disfonksiyonu; östaki borusunun iltihaplanması, nazofarinks veya orta kulaktaki obstrüktif lezyonlardan kaynaklanabilir. AOM veya EOM patofizyolojisinde bir ön adımdır; çünkü Östaki borusunun açılmaması, negatif basınca ve orta kulağın birikmiş sıvı ve bakterileri temizleyememesine yol açar. AOM veya EOM yokluğunda bile östaki borusu disfonksiyonu orta kulak boşluğunda negatif basınç oluşması sonucu kulak rahatsızlığına neden olabilir. Östaki borusu disfonksiyonu olan hastalarda çiğneme, esneme veya yutma ile ilişkili patlama hissi veya kulak çınlaması görülebilir. Her zaman olmamakla birlikte sıklıkla, tipik olarak üst solunum yolu enfeksiyonu veya alerjik rinit ile ilişkili, önceki burun tıkanıklığının eşlik ettiği bir öykü olabilir. Fizik muayene bulguları normal olabilir veya TM'nin fokal veya yaygın retraksiyonu görülebilir. TM'nin yaygın kızarıklığı da belirgin olabilir. Pnömatik otoskopinin anormallikleri görülebilir. Negatif basıncın geri çekilmiş bir TM'ye yol açtığı durumlarda, pozitif basıncın uygulanmasıyla hareketlilik zayıflayacak veya hiç olmayacaktır. Kolesteatom — Kolesteatom, TM içinde veya arkasında iyi huylu bir epitel doku kitlesinin geliştiği ve kulak kanalının kemiğine doğru aşınabileceği, kronik EOM'nin nadir fakat ciddi bir komplikasyonudur. Kalıcı işitme bozuklukları ortaya çıkabilir. Kolesteatom kulak ağrısı veya kulakta dolgunluk hissi ile ortaya çıkabilir. Fizik muayene, tipik olarak TM'nin arka yüzünü kapsayan kırmızı veya sarı renkli bir kitlenin varlığını ortaya çıkaracaktır. Pars flaccida’da ağızlı retraksiyon cep kolesteatomu. Künt veya delici travma - Kulak ağrısı, orta veya iç kulakta ciddi bir travmanın işareti olabilir veya baziller kafatası kırığına işaret edebilir:

Travmatik timpanik membran perforasyonu— TM'nin travmatik perforasyonu, delici nesneler (örn. çubuk veya pamuklu çubuk) veya hava basıncı dalgası (kulağa tokat atılması gibi) nedeniyle meydana gelebilir. Bazı vakalarda perforasyon kolaylıkla görüntülenebilir ancak diğer vakalarda TM'den gelen kanama tanıyı gizleyebilir.
Kemikçiklerin veya iç kulağın travmatik bozulması— Penetran veya künt travma, kemikçiklerin travmatik bozulmasına da yol açabilir; perforasyon veya hemotimpanumla ilişkili travma ve yeni başlayan ciddi işitme kaybı vakalarında şüphelenilmelidir. Bozulmuş kemikçik anatomisi otoskopide görülebilir ancak tam tanımlama için muhtemelen gelişmiş görüntüleme (ince temporal kesimli BT veya MRI) gerekecektir.

İç kulak yaralanması, barotravma veya künt travmanın nadir fakat ciddi bir sonucudur. Travma alanındaki kulak çınlaması, işitme kaybı veya vertigo, klinisyenin bu tanıyı düşünmesine yol açmalıdır. Bazı durumlarda, acil cerrahi müdahale ile şikayetler geri döndürülebilir.

Hemotimpanum— Hemotimpanum, orta kulağa künt travma (baziler kafatası kırığı) veya barotravma (hava yolculuğu veya deniz altı dalışı sırasında meydana gelebilecek atmosferik basınçtaki değişiklik) nedeniyle orta kulak boşluğunda kan toplanmasıdır.

Nadiren aşırı burun kanaması, kanın burun deliklerinden östaki borusu yoluyla orta kulağa geri akışıyla hemotimpanuma neden olur. Muayenede TM mor veya kırmızı renktedir; dolu veya şişkin olabilir. Orta kulakta yeterli basınç altında kan birikirse TM yırtılabilir.

Baziller kafatası kırığı– Kulak bölgesine künt travma sonucu oluşabilecek kafa tabanı kırıkları kulak ağrısıyla ortaya çıkabilir. Fiziksel bulgular mastoid kemiğin üzerinde şişlik, ekimoz veya mastoid kemikte hassasiyet (Battle sign), temporal bölgede hassasiyet ve şişlik ve fasiyal sinir felcini içerebilir. Kanama veya beyin omurilik sıvısı otoresiyle birlikte hemotimpanum veya TM rüptürü meydana gelebilir. Periorbital ekimozlar veya rinore de mevcut olabilir.

Baziller kafatası fraktürü olan çocukta bilateral periorbital ekimoz. Raccoon eyes İlişkili kafa içi yaralanma varsa, bilinç durumunda değişiklik, baş ağrısı, kusma veya fokal nörolojik bulgular ortaya çıkabilir. Sekonder otalji Bazı kulak ağrısı vakaları yakındaki yapıların iltihaplanmasından kaynaklanmaktadır. Bu vakalar, kulağın kendisinde bulguların olmaması ve komşu yapılarda iltihaplanma veya yaralanma bulguları ile ayırt edilebilir. Söz konusu ağrı, kulak kepçesini veya dış işitsel kanalı kısmen innerve eden sinirlerden kaynaklanır; C2 ve C3 omurilik sinirlerini ve V, VII, IX ve X kranyal sinirleri içerir. Parotit – Parotis bezi bozuklukları kulağın hemen altında ağrıya neden olur. Muayenede bu bölgede şişlik ve hassasiyet, bazen de kızarıklığın eşlik ettiği görülür. Parotis bezinin istmusunun şişmesi nedeniyle, mandibulanın altta yatan kemik açısı sıklıkla belirgin bir şekilde palpe edilemez. Çocuklardaki parotis enfeksiyonlarının çoğu viral enfeksiyondan kaynaklanmaktadır (örn. kabakulak, parainfluenza, influenza A, enterovirüsler). Bu hastalarda parotis şişliği sıklıkla iki taraflıdır. S. aureus'un neden olduğu bakteriyel parotit nadirdir. Bu enfeksiyon, eritemle birlikte tek taraflı parotis şişmesi, parotis bezinde belirgin hassasiyet ve parotis masajı ile Stensen kanalından dışarı çıkan irinin eşlik ettiği yüksek ateşle kendini gösterir. HIV'li hastalarda parotis şişmesi yaygındır, ancak gerçek HIV parotiti nadirdir. Parotis bezinin çıkışının tıkanmasına yol açan tükürük bezi taşları (sialolithiasis), aynı zamanda kulağa yansıyabilecek parotis şişmesi ve ağrıya da neden olabilir. Tekrarlayan parotit atakları olan çocuklarda; tekrarlayan, obstrüktif olmayan, parotis bezi dilatasyonu ataklarıyla ortaya çıkan, enfeksiyöz olmayan, inflamatuar bir durum olan juvenil tekrarlayan parotit dikkate alınmalıdır. Orofaringeal enfeksiyonlar: Yumuşak damak enfeksiyonları veya iltihabı (coxsackie virüs enfeksiyonu veya aftöz stomatit gibi), arka dişlerde veya diş etlerinde iltihaplanma (örn. diş apsesi veya perikoronit) veya akut tonsillit, kulak ağrısıyla birlikte ortaya çıkabilir. Bulgular tipik olarak dış kulakta hassasiyet olmamasını veya ele gelen bir anormallik olmamasını, orta kulak muayenesinin normal olmasını ve ağız veya boğazda anormal bulguları içerir. Sinüzit – Özellikle maksiller sinüslerdeki sinüs enfeksiyonu, beşinci kranyal sinirin (trigeminal sinir) duyusal dalları yoluyla iletilen kulak ağrısına neden olabilir. Akut sinüzitin temel klinik özellikleri nazal semptomlar (ön veya arka burun akıntısı, tıkanıklık ve/veya konjesyon), öksürük veya her ikisinin de 10 günden fazla sürmesi ancak 30 günden az sürmesi ve iyileşme olmamasıdır. Temporomandibular eklem disfonksiyonu sendromu — Temporomandibuler eklem aurikulotemporal sinir dalı tarafından inerve edildiği için eklemle ilgili sorunlar kulak ağrısı olarak hissedilebilmektedir. Temporomandibular eklemin (TME) disfonksiyonu 10 yaşın üzerindeki çocuklarda oldukça yaygındır, ancak küçük çocuklarda nadirdir. Dikkatli bir inceleme ağrının kulaktan değil TME'den kaynaklandığını ortaya çıkaracaktır. Bu durum temporomandibular eklem ağrısı, hassas kısıtlı hareket ve çene hareketi sırasında "klik" sesiyle karakterizedir. Tipik olarak otalji tek taraflıdır ve sabahları daha belirgindir. Ağrı çiğneme, ısırma veya çene hareketi ile şiddetlenebilir. Kulak ağrısı sinir harabiyetinden, kas spazmından veya eklemdeki dejeneratif değişikliklerden kaynaklanabilir. Temporomandibular eklem fonksiyon bozukluklarının nedenleri arasında bruksizm (diş gıcırdatma), dental maloklu-çene sıkma, aşırı diş eti çiğneme, travma, jüvenil romatoid artrit yer alır. Temporomandibuler eklem, romatoid artrit ve enfeksiyonlardan etkilenebilir. Eklem muayenesinde klik sesi, preauriküler hassasiyet, maloklüzyon olup olmadığına bakılmalıdır. Bu hastalara uygun analjezik, yumuşak diyet, sıcak uygulama önerisi yapılmalı; eklem patolojileri araştırılmalıdır. - Dental nedenler: Diş çıkarma döneminde çocuklarda kulak ağrısı oluşabilir. Özellikle mandibular molar dişleri etkileyen problemler ile kulak ağrısı oluşmaktadır. Ağrı çoğunlukla diş problemi olan tarafta lokalizedir. Diş çıkarma, enfeksiyon, perikondrit, travma, bruksizm öyküsü sorgulanmalıdır. Fasiyal sinir (Bell's) felci - Fasiyal sinir felci, otitis media veya malign otitis eksterna gibi otik süreçlerin bir komplikasyonu olabilirken; primer fasiyal sinir felcinin kendisi otaljiye neden olabilir. Fasiyal sinir, kulağa bitişik derinin bir bölgesinin duyusunu sağladığından, yedinci kranial sinirin iltihabı, bu bölgede belirsiz lokalize ağrıyla ortaya çıkabilir. Tipik olarak aynı taraftaki yüzün zayıflığı mevcut olacak ve doğru tanıya yol açacaktır. Servikal omurga yaralanması: Kemik veya yumuşak doku tutulumuyla birlikte servikal omurga travması yayılabilir veya nadiren kulağa yansıyabilir. Klinik Değerlendirme - Öykü: Ağrının lokalizasyonu, yayılımı, arttıran faktörler (çiğneme gibi), otolojik ve sistemik eşlik eden faktörler, risk faktörleri sorgulanmalıdır. Kulak akıntısı, baş dönmesi, işitme azlığı, çınlama gibi semptomlar çoğunlukla primer otalji nedenlerine yönlendirir. Ağrının şiddeti ile ağrı nedeninin ciddiyeti korele değildir. - Fizik Muayene: Aurikula ve preauriküler bölgenin inspeksiyonu, otoskopik muayene, aurikulanın traksiyonu veya tragusa bası ile ağrının artıp artmadığının kontrolü mutlaka yapılmalıdır. Kulak muayenesi normal ise temporomandibular eklem, burun, boğaz, boyun ve kraniyal sinir muayenesi ile devam edilmelidir. Şekil 2: Otolojik muayene ve timpanik membran görüntüleri "Bakmamakla, bilmemekten daha çok şey kaçırılır" şeklindeki aforizma, otaljinin değerlendirilmesinde geçerlidir. Genel durum: Ateşin varlığı altta yatan bir enfeksiyonu düşündürür. Önceki su çiçeği enfeksiyonundan kalan yara izleri not edilmelidir. Ağzın köşesinde salya akması ve aynı taraftaki gözün kapatılamaması Bell's paralizini akla getirir. Kulak: Kulak kepçesi kızarıklık, şişlik ve hassasiyet açısından incelenmelidir. Muayenede kulak kepçesinin selüliti, perikondrit, donmuş kulak, kulak yanıkları ve travmatik lezyonlar açıkça görülür. Perikondrit, kulak memesinin etkilenmemesiyle selülitten ayırt edilebilir. Veziküllerin varlığı herpes zoster'i düşündürür. Tragus manipülasyonuyla ortaya çıkan şiddetli ağrı genellikle otitis eksterna ve fronkülozda görülür. Kulak kepçesi genellikle mastoiditte yana doğru yer değiştirir. Dış kulak yolları akıntı, ödem, gömülü kulak kiri ve yabancı cisim açısından incelenmelidir. Superior ve postero-superior duvar derisinin sarkması mastoiditi düşündürür. Kulak zarı eritem, konjesyon, perforasyon ve şişkinlik açısından incelenmelidir. Akut orta kulak iltihabında kulak zarı klasik olarak hiperemik, şişkin ve opaktır; hareketliliği zayıftır veya hiç yoktur. Ayrıca bazen görünür sıvı seviyeleri veya kabarcıklar mevcut olabilir ve ışık refleksinde kayıp olabilir. Kulak zarının kızarıklığı, akut otitis media tanısı için güvenilir bir işaret değildir çünkü sadece ağlama veya hapşırma sonucu ortaya çıkabilir. Kulak zarı hareketliliğinin olmaması da kusursuz bir işaret değildir çünkü orta kulak sıvısı, perfore kulak zarına bağlı olabilir. Bununla birlikte, pnömatik otoskopinin kullanımı, sıradan bir otoskopun kullanımıyla karşılaştırıldığında %75'lik teşhis doğruluğunu %90'a kadar artırabilir. Baş ve boyun: Kulak muayenesi normal ise baş ve boynun kapsamlı bir muayenesi yapılmalıdır. Parotis bezlerinden birinde veya her ikisinde hassasiyet, şişlik kabakulak belirtisidir. Preauriküler ve postauriküler lenf düğümlerinin şişliğine dikkat edilmelidir. Mastoid alanın üzerinde yer alan eritematöz görünüm, hassasiyet ve şişlik mastoidite işaret eder. Ağız enfeksiyöz lezyonlar veya diş bozuklukları açısından incelenmelidir. Temporomandibular eklemler krepitasyon veya klik sesi, hassasiyet ve ağzın açılabilmesi açısından incelenmelidir. Çiğneme kasları ve boyun kasları hassasiyet ve spazm açısından palpe edilmelidir. Boyundaki duyusal değişiklikler not edilmelidir. Tiroid bezinin büyüklüğü ve hassasiyet açısından incelenmesi gerekir. -Tanı testleri Otaljisi olan çocukların çoğunda laboratuvar testleri gerekli değildir; yalnızca öykü veya fizik muayene ile tanı konabilir. İşitme kaybından şüpheleniliyorsa işitme testleri gerekli olabilir. Dış kulak yolundaki akıntıdan kültür alınıp incelemeye gönderilmelidir. Mastoiditten şüpheleniliyorsa mastoid grafisi veya bilgisayarlı tomografi taramaları kullanılabilir. Servikal omurganın, paranazal sinüslerin ve boynun yumuşak dokularının grafileri yalnızca klinik olarak endike olduğunda istenmelidir. Yönetim Tedavi her zaman altta yatan nedene yönelik olmalıdır. Asetaminofen gibi analjeziklerin orta ila şiddetli kulak ağrısını hafiflettiği düşünülmelidir. Sonuç Çocuklarda kulak ağrısı aile tarafından dikkate alınması gereken bir şikayettir. Kulak ağrısının birçok nedeni olabilir. Kulak ağrısı detaylı bir öykü, otolojik muayene ve fizik muayene ile doğru tanı konulup, düzgün tedavi ve takip gerektiren bir durumdur. KAYNAKÇA

Majumdar S, Wu K, Bateman ND, Ray J. Çocuklarda otaljinin tanısı ve tedavisi. Arch Dis Çocuk Eğitim Uygulamaları Ed. 2009 Nis;94(2):33-6.
Ely JW1, Hansen MR, Clark EC. Kulak ağrısının teşhisi. Am Fam Physician 2008; 77(5): 621-28.
Shah RK, Blevins NH. Otalgia. Otolaryngol Kliniği Kuzey Am 2003; 36(6): 1137-51.
Bluestone CD, Cantekin EL. Orta kulak iltihabının ve bazı ilgili hastalıkların karakterizasyonu ve tanımlanmasında tasarım faktörlerikoşullar. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1979; 88 (5 Pt 2 Ek 60): 13–28.
Wright D, ed. Scott-Brown'un Kulak Burun Boğaz. Temel Bilimler. Cilt 1, 5. baskı. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1987: 1–10.
Neilan RE, Roland PS. Otalgia. Med Clin North Am 2010; 94(5): 961-71.
Bertin L, Pons G, d'Athis P, ve diğerleri. İbuprofenin asetaminofene karşı randomize, çift-kör, çok merkezli kontrollü bir çalışması ve çocuklarda akut otitis media semptomları için plasebo. Fundam Clin Pharmacol 1996; 10(4): 387–92.
Bolt P, Barnett P, Babl FE, Sharwood LN. Akut orta kulak iltihabında ağrının giderilmesi için topikal lignokain: çift kör, plasebo kontrollü, randomize bir çalışmanın sonuçları. Arch Dis Çocuk 2008; 93 (1): 40–44.
Greenes D, Evaluation of Earache in Children. UpToDate 2022.

Link: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-earache-in-children?search=kulak%20a%C4%9Fr%C4%B1s%C4%B1&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H1

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2640572/

- Dr. Öyküm KELLE

Çocuklarda Kulak Ağrısı

İçindekiler