Hastalar perineal kaşıntı, yanma, ağrı ve hassasiyetten şikayet edebilirler ancak özellikle servikal ve vajinal tutulumlarda sıklıkla asemptomatiktirler. Dış cinsel organlarda veya anüste belirgin etli siğiller bulunabilir. Lezyonlar saplı veya geniş tabanlı, pembeden griye kadar yumuşak çıkıntılar içerir ve tek bir tabandan birden fazla papilla ortaya çıkar. Kümeler halinde veya tek tek ortaya çıkarlar ve kırılgan hale gelebilirler. Dış cinsel organlara (yani penis, vulva, skrotum, perine ve perianal deri) ek olarak rahim ağzında ve ayrıca vajina, üretra, anüs ve ağız içinde ve çevresinde genital siğiller oluşabilir. Ne yapalım

• Dış siğiller tanı için nadiren biyopsi gerektirir. Biyopsi yalnızca tanının belirsiz olduğu, lezyonların standart tedaviye yanıt vermediği, hastalığın tedavi sırasında kötüleştiği, hastanın bağışıklık sisteminin baskılandığı veya siğillerin pigmente, sertleşmiş, sabit ve ülsere olduğu durumlarda gereklidir. Anogenital siğillerin ayırıcı tanısı molluskum kontagiosum, verruca vulgaris (genital olmayan yaygın siğil), sekonder sifiliz (Condyloma lata) , hipertrofik vulvar distrofiler ve vulvar intraepitelyal ve invaziv neoplazileri içerir. Jinekolojik değerlendirme için atipik, pigmente, intravajinal, servikal ve inatçı siğilleri düşünün. Servikal lezyonların tanınması kolposkopi gerektirebilir.
• Görünür genital siğillerin tedavisindeki temel amaç, semptomatik siğillerin ortadan kaldırılmasıdır. Çoğu hastada tedavi siğilsiz dönemleri tetikleyebilir. Genital siğillerin tedavisi lezyonların sayısı, büyüklüğü, yeri ve morfolojisinin yanı sıra hastanın tercihi, maliyet, kolaylık, mevcut kaynaklar ve sağlık hizmeti sağlayıcısının deneyimine göre yönlendirilmelidir. Mevcut tedavilerden herhangi birinin diğerlerinden üstün olduğunu gösteren kesin bir kanıt yoktur. Tedavi yöntemleri arasında fiziksel veya kimyasal yıkım, immünolojik tedavi veya cerrahi eksizyon yer alır.
• Tedavinin gelecekteki bulaşma üzerindeki etkisine ilişkin belirsizlik ve kendiliğinden iyileşme olasılığı nedeniyle, bazı hastalar için kabul edilebilir bir alternatif, tedaviyi bırakıp kendiliğinden iyileşmeyi beklemektir.
• Çoğu hastada 10 veya daha az genital siğil vardır ve toplam siğil alanı 0,5 ila 1 ^cm2'dir . Bu siğiller çoğu tedavi yöntemine yanıt verir. Birçok hasta tek bir tedavi yerine bir terapi kürüne ihtiyaç duyar. Genel olarak nemli yüzeylerde ve/veya intertriginöz bölgelerde bulunan siğiller, kuru yüzeylerdeki siğillere göre topikal tedaviye daha iyi yanıt verir.
• Hastalar, kalıcı hipopigmentasyonun veya hiperpigmentasyonun ablatif yöntemlerde yaygın olduğu konusunda uyarılmalıdır. Nadiren tedavi, kronik ağrı sendromlarının (örn. vulvodini veya tedavi bölgesinde hiperestezi) devre dışı bırakılmasıyla sonuçlanabilir.

Hastaya Uygulanan Tedavi

• Kuru veya nemli siğiller için %5'lik imiquimod (Aldara) kremini 12 adet tek kullanımlık paket olarak reçete edin. Hamile olmayan hastanın dış genital ve perianal siğillere günde bir kez ince bir tabaka krem ​​sürmesini sağlayın, krem ​​görünmeyene kadar ovalayın, krem ​​uygulamasından önce ve sonra ellerinizi yıkayın. Bu, normal uyku saatlerinden önce haftada üç kez tekrarlanmalı ve yıkanmadan önce 6 ila 10 saat ciltte bırakılmalıdır. Bu, siğiller tamamen temizlenene kadar veya maksimum 16 hafta boyunca devam etmelidir. 10 cm2'den büyük siğillerden kaçının. Bu krem ​​çok pahalıdır.
• Kendi kendine tedavi için bir alternatif, nemli siğiller için %0,5'lik podofilox (Condylox) çözeltisi (3,5 mL) veya %0,5'lik jel (3,5 g) reçete etmektir. Her ikisi de nispeten ucuzdur. Hamile olmayan hastalar, pamuklu çubuk veya podofilox jeli ile podofilox solüsyonunu 3 gün boyunca günde iki kez parmağıyla uygulayabilir, ardından 4 gün tedavi görmeyebilir. Hasta çevredeki normal dokudan kaçınmaya dikkat etmelidir. Bu döngü, toplam dört döngü boyunca gerektiği kadar tekrarlanabilir. Tedavi edilen toplam siğil alanı 10 cm2’yi geçmemeli ve toplam podofiloks hacmi 0,5 mL/gün'ü geçmemelidir. Mümkünse, doğru uygulama tekniğini göstermek ve hangi siğillerin tedavi edilmesi gerektiğini belirlemek için ilk tedaviyi uygulayın.
• Diğer bir seçenek olan sinekateşinler (Veregen) kuru siğiller için %15 merhem 16 haftaya kadar kullanım için ara sıra uygulanmalıdır (yıkamayın).

Sağlayıcı Tarafından Uygulanan Tedavi

• Nemli siğiller için benzoin (Podocon-25, Podofilm) tentürüne %25 podofilin uygulayın. Sağlanan aplikatörü kullanın. Her siğil üzerine ince bir tabaka sürülmeli ve açık havada kurumasına izin verilmelidir. 10 cm2’lik alanı aşmayın . Duyarlılığın değerlendirilmesi için ilk tedavi için kısa bir süre bekletin (yaklaşık 30 dakika). Daha sonra hamile olmayan hasta podofilini 1 ila 4 saat içinde iyice yıkayabilir. Hasta tolere edilirse gece boyunca üstünde bırakabilir. Gerekirse haftalık olarak tekrarlanabilir, ancak altı uygulamadan sonra siğiller devam ediyorsa hasta alternatif tedaviye yönlendirilmelidir. Bu, mukozal yüzeylerde kullanılmamalıdır; asla servikal veya vajinal epitel üzerine uygulanmamalıdır.
• Alternatif olarak, az miktarda trikloroasetik asit (TCA) veya bikloroasetik asit (BCA), %80 ila %90'ı yalnızca küçük, birkaç nemli siğile uygulayın ve kurumasını bekleyin; bu sırada beyaz, donmuşa benzer bir film oluşur. Aşırı miktarda asit uygulanırsa, reaksiyona girmemiş asidi nötralize etmek için işlenmiş alan kabartma tozu ile toz haline getirilebilir. Gerekirse bu tedavi haftalık olarak tekrarlanabilir. Solüsyon oldukça yakıcı olduğundan, vazelin bariyeri çevredeki etkilenmemiş cildin korunmasına yardımcı olur.
• Hasta, sağlayıcı tarafından uygulanan üç tedaviden sonra önemli ölçüde iyileşmemişse veya altı tedaviden sonra siğiller tamamen iyileşmemişse tedavi yöntemi değiştirilmelidir.
• Hasta hamileyse, şiddetli tutulumu varsa veya çok sayıda anal veya rektal siğil varsa , kriyoterapi, karbondioksit lazerle ablasyon, elektrokoter veya cerrahi eksizyon için yönlendirilmelidir.
• Hastanın erkek partnerinde de görünür lezyonlar varsa, aynı rejimler kullanılarak tedavi edilebilir. Asemptomatik seks partnerlerinin muayenesi gerekli değildir, ancak gelecekteki hastalık potansiyelleri hakkında danışmanlık almaktan fayda görebilirler.
• Hasta eğitimi ve danışmanlığı sağlayın. Hastayı aşağıdaki konularda bilgilendirin:
  • Genital insan papilloma virüsü (HPV), cinsel açıdan aktif yetişkinler arasında yaygın olan viral bir enfeksiyondur.
  • Enfeksiyon neredeyse her zaman cinsel yolla bulaşır, ancak kuluçka süresi değişkendir ve genellikle enfeksiyonun kaynağını belirlemek zordur. Devam eden ilişkilerde, cinsel partnerler genellikle hastanın tanısı sırasında enfekte olur, ancak enfeksiyona dair herhangi bir semptom veya bulguya sahip olmayabilirler.
  • Genital siğillerin doğal seyri genellikle iyi huyludur; Genellikle dış genital siğillere neden olan HPV türleri kanserle ilişkili değildir.
  • Tedaviden sonraki ilk birkaç ay içinde genital siğillerin nüksetmesi yaygındır ve genellikle yeniden enfeksiyondan ziyade nüksetmeyi gösterir.
  • Gelecekteki partnerlere bulaşma olasılığı ve tedaviden sonra enfeksiyonun süresi bilinmemektedir. Lateks prezervatiflerin kullanılması, daha fazla bulaşma olasılığının önlenmesine yardımcı olabilir.
  • Geçmişteki genital HPV enfeksiyonu teşhisini gelecekteki partnerlere açıklamanın değeri belirsizdir. Diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH) hakkında samimi tartışmalar teşvik edilmeli ve mümkün olduğunda buna teşebbüs edilmelidir.
  • Görünür genital siğiller temizlendikten sonra takip değerlendirmesi zorunlu değildir ancak yararlı olabilir. Tekrarlama endişesi olan hastalara tedaviden 3 ay sonra bir takip değerlendirmesi önerilmelidir.
• Kadınlara, genital siğilleri olmayan kadınlara önerildiği gibi düzenli olarak Papanicolaou (Pap) taraması yaptırmaları tavsiye edilmelidir. Genital siğillerin varlığı Pap testlerinin veya servikal kolposkopinin sıklığında bir değişiklik olduğunu göstermez.
• Her iki partnere de hastalığın öngörülemeyen doğal seyri ve alt genital sistem malignansi riskinin olası artması konusunda danışmanlık yapın. Enfekte kadınların yıllık Pap smear testi yaptırmaları gerekir.

Ne Yapılmamalı

• Hamilelik sırasında imiquimod, podofilox veya podofilin kullanmayın. Bu ajanların hamilelik sırasındaki güvenliği henüz belirlenmemiştir ve büyük miktarda podofilin kullanıldığında birkaç toksisite vakası rapor edilmiştir.
• İnci gibi penil papülleri siğillerle karıştırmayın. Glans penisin koronası etrafındaki bu kubbe şeklindeki veya kıl benzeri çıkıntılar, erkeklerin %10'una kadar normal varyantlardır.
• Condyloma acuminata'yı diğer lezyonlarla karıştırmayın. Diğer lezyonlar arasında kondiloma lata, vulvanın mikropapillomatozisi, molluskum kontagiosum ve skuamöz hücreli karsinom yer alır. Lezyonlar tedaviye yanıt vermiyorsa biyopsiyi düşünün.
• Hastalara temizlemenin bir tedavi olduğunu söylemeyin; tekrarlama normdur.

TARTIŞMA Genital siğiller HPV enfeksiyonunun bir sonucudur. HPV'nin yaklaşık 35 türü genital sistemi enfekte edebilir. HPV enfeksiyonlarının çoğu asemptomatik, tanınmayan veya subkliniktir. HPV'nin cinsel yolla bulaştığı iyi belgelenmiştir; en yüksek prevalans genç, cinsel açıdan aktif ergenler ve yetişkinlerdedir. HPV tip 6 ve 11, condylomata acuminata ile ilişkili en yaygın tiplerdir ve tip 16, 18, 31, 33 ve 35'in malign potansiyeline sahip olduğu kabul edilmez. Malign potansiyeli olan tipler bazen görünür genital siğillerde bulunur ve dış genital skuamöz intraepitelyal neoplazi ile ilişkilendirilmiştir. Görünür genital siğilleri olan hastalar aynı anda birden fazla HPV tipiyle enfekte olabilir. Ayrıca HPV sıklıkla diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklarla birlikte bulunur. HPV lezyonlarının ortadan kaldırılması zordur, nüks oranı çok yüksektir ve hala kesin bir tedavisi yoktur. Genital siğillerin varlığının veya tedavisinin rahim ağzı kanseri gelişimiyle ilişkili olduğunu gösteren hiçbir kanıt yoktur. Mevcut genital siğil enfeksiyonuna rağmen hastalar hâlâ yeni HPV aşısına aday olabilir. Bir uzmandan tavsiye almaya teşvik edilmelidirler. Önleme seçenekleri arasında HPV aşısı, cinsel ilişkiden uzak durma, rutin kondom kullanımı ve cinsel partnerlerin sınırlandırılması yer alır. Hastalarda kondiloma oluştuktan sonra sürekli kondom kullanmaları teşvik edilmelidir. Hastaları prezervatiflerin bulaşmayı azaltabileceği ancak enfeksiyonu tamamen önleyemeyeceği konusunda eğitin. Şu anda Amerika Birleşik Devletleri'nde iki HPV aşı serisi mevcuttur. Gardasil, rahim ağzı kanseri ve genital siğillerin önlenmesi için 9 ila 25 yaş arası erkek ve kadın hastalara yönelik dört değerlikli bir HPV aşısıdır. Cervarix, rahim ağzı kanserinin önlenmesi için 9 ila 25 yaş arası kadın hastalar için endike olan iki değerli aşıdır. Imiquimod, interferon ve diğer sitokinlerin üretimini uyaran topikal olarak aktif bir bağışıklık arttırıcıdır. İmikimod kullanımında lokal inflamatuar reaksiyonlar yaygındır; bu reaksiyonlar genellikle hafif ila orta şiddettedir. Siğilleri yok eden antimitotik bir ilaç olan %0,5'lik solüsyon veya jel olan Podofilox, nispeten ucuz, kullanımı kolay, güvenli ve hastalar tarafından kendi kendine uygulanan bir ilaçtır. Çoğu hasta tedaviden sonra hafif ila orta şiddette ağrı veya lokal tahriş yaşar. Antimitotik podofilin lignanları da dahil olmak üzere çeşitli bileşikler içeren podofilin reçinesinin, tedavi edilen alan giysiyle temas etmeden önce havayla kurumasına izin verilmelidir, aksi takdirde bileşiğin bitişik alanlara yayılmasının neden olduğu lokal tahriş meydana gelebilir. Hem TCA hem de BCA, proteinlerin kimyasal pıhtılaşması yoluyla siğilleri yok eden kostik ajanlardır. TCA çözeltilerinin viskozitesi su ile karşılaştırılabilecek kadar düşüktür ve aşırı uygulandığında hızla yayılabilir; dolayısıyla dikkatli bir şekilde uygulanmazsa ve hasta oturmadan veya ayağa kalkmadan önce kurumasına izin verilmezse komşu dokulara da zarar verebilirler. Cerrahi tedavi genellikle siğillerin tek seansta yok edilmesi avantajına sahip bir tedavi seçeneğidir. Ancak böyle bir terapi, önemli bir klinik eğitim, ek ekipman ve daha uzun bir muayenehane ziyareti gerektirir. Topikal sidofovir gibi daha yeni tedaviler üzerinde çalışılıyor ve ümit verici görünüyor. Condylomata acuminata'nın (genital siğiller) tedavisi için, plasebo kontrollü bir çalışmada 30 hasta, günde bir kez %1 cidofovir jel veya plasebo ile tedavi edildi. Genel olarak, 19 hastanın 16'sı  sidofovire tam veya kısmi yanıt verirken (9 tam yanıt), ortalama 43 günlük tedaviden sonra plasebo grubundan yalnızca 2 hasta vardı. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), sidofovir'i alternatif bir rejim olarak öneriyor ancak başka öneride bulunmuyor. Mevcut tedavilerin amacı görünür siğillerin temizlenmesidir; Tedavinin bulaşıcılığı azalttığına dair bazı kanıtlar mevcuttur, ancak tedavinin genital kanser insidansını azalttığına dair hiçbir kanıt yoktur. İmikimod krem ​​veya podofiloks gibi hasta tarafından uygulanan tedavi giderek daha fazla tavsiye edilmektedir. Bazen cerrahi eksizyon ve/veya kriyoterapi ile birlikte kullanılan bu tedaviler günümüzde en uygun ve etkili seçeneklerdir. Biyopsi, viral tiplendirme, asetobeyaz boyama ve diğer tanısal önlemler rutin olarak gerekli değildir. Tedaviye yanıt vermeyen veya çok büyük lezyonları olan hastalarda, insan bağışıklık yetersizliği virüsü (HIV) de dahil olmak üzere bağışıklık sistemi baskılanmış bir durum açısından değerlendirmeyi düşünün.