Değişen Zihinsel Durum ve Koma

Bilinç Değişikliği ve Koma

Değişen Zihinsel Durum ve Koma

Makale Bilgileri

Yazarlar

Dr. Sevcan DOĞAN

1. Koma nedir? Değişen duyuyu tanımlamak için hangi terimler kullanılmalıdır?

Koma, sözlü ve fiziksel uyaranların yararlı tepkiler ortaya çıkaramadığı depresif bir zihinsel durumdur. Uyuşuk, uyuşuk veya şaşkın gibi diğer terimler farklı gözlemciler için farklı şeyler ifade eder ve bunlardan kaçınılmalıdır. Bu bölümü okurken uyanık olabilirsiniz ama kafanız karışabilir . Hastanın gerçekleştirebileceği zihinsel işlevleri tanımlamak en iyisidir (örneğin hasta kişi, yer ve zamana yöneliktir ve 10'dan geriye doğru sayabilir).

2. Komaya ne sebep olur?

Zihinsel uyanıklık, retiküler aktive edici sistemle birlikte serebral hemisferler tarafından sağlanır. Koma, her iki serebral hemisferdeki yaygın hastalık (genellikle metabolik bir problem), beyin sapındaki retiküler aktive edici sisteme zarar veren bir hastalık veya retiküler aktive edici sistemi sıkıştıran yapısal bir merkezi sinir sistemi (CNS) lezyonu ile üretilebilir. Hastaların %30'undan azında koma için yapısal bir neden vardır.

3. Komanın nedenlerini ve zihinsel durum değişikliğini nasıl hatırlayabilirim?

Anımsatıcı İPUÇLARI ve sesli harfler kullanılabilir; yani TIPS ve AEIOU.
İPUÇLARI
- Travma , sıcaklık _
- Enfeksiyon (CNS ve sistemik)
- psikiyatrik _
- Yer kaplayan lezyonlar, felç , subaraknoid kanama , şok
SESLİ HARFLER
- Alkol ve diğer uyuşturucular
- Epilepsi , Elektrolitler ve Ensefalopati
- İnsülin (hipoglisemi, diyabet, diyabetik ketoasidoz [DKA])
- Oksijen (eksikliği), Opiatlar
- ÜREMİ destekler

4.Mental durumu değişen veya komadaki hastadan hangi önemli tarihsel gerçekler elde edilmelidir?

Komadaki bir hasta herhangi bir öykü veremeyeceğinden, hastane öncesi personeli dikkatlice sorgulamalı ve hastanın arkadaşları ve ailesi de dahil olmak üzere tüm görgü tanıklarıyla iletişime geçmeye çalışmalısınız.
Sorular şunları içermelidir:
Semptomların başlangıcı (akut veya kademeli ve zamanlama)
Yakın zamandaki nörolojik semptomlar (örn. baş ağrısı, nöbet veya fokal nörolojik anormallikler)
Uyuşturucu veya alkol bağımlılığı
Son travma
Önceki psikiyatrik sorunlar
Geçmiş tıbbi geçmiş (örneğin nörolojik bozukluklar, diyabet, böbrek yetmezliği, kanser veya karaciğer yetmezliği)
Geçmiş bilgileri almakta zorluk yaşıyorsanız, hastanın eşyalarında ilaç şişeleri arayın, tıbbi uyarı bilekliğini kontrol edin, telefon numaraları veya arkadaşlarının isimleri için hastanın cüzdanını kontrol edin, mümkünse telefonlarına erişmeyi düşünün ve önceki tıbbi kayıtlarını inceleyin.

5. Bilinci değişen bir hastada kısa, yönlendirilmiş bir fizik muayeneyi nasıl yapabilirim?

Fizik muayenenin amacı yapısal fokal CNS problemlerini yaygın metabolik süreçlerden ayırt etmektir. Hayati belirtilere, genel görünüme, mental duruma, göz bulgularına ve motor muayeneye özellikle dikkat edin. Vital belirtiler ve göz bulguları bu bölümün başka bir yerinde tartışılmaktadır.
Hastayı muayene etmeden önce genel görünüme dikkat edilmelidir. Travma belirtileri var mı? Kendiliğinden hareketlerin simetrisi var mı?
Motor tonunun simetrisini veya kuvvetini ve derin tendon reflekslerinin yanıtını belirlemek için motor muayene yapılır. Hastaların tamamen soyunması ve ciltlerinin enfeksiyon, döküntü, iz vb. belirtileri açısından iyice incelenmesi de önemlidir.

6. Hastanın ruhsal durumunu nasıl değerlendirebilirim?

Mental durum hızlı bir şekilde değerlendirilebilir. Giderek daha zorlaşan üç set soru sorun.
Kişiye, yere ve zamana yönelim
10'dan geriye doğru sayın (eğer doğru yapılırsa seri 3 veya 7'leri isteyin)
Daha zor sorular şunları içerebilir: yakın zamanda ilgisiz üç nesnenin hatırlanması veya hastanın düşünmesi gereken bir sorunun sorulması, örneğin "Başkan Yardımcısı kimdir?" Çoğu Amerikalının bildiği gibi, genel olarak başkanın kim olduğunu sormak çok kolaydır.

7. Glasgow koma skalası i nedir?

Glasgow Koma Ölçeği hastalarda bilinç düzeyini tanımlamak için kullanılan basit bir puanlama sistemidir. Birden fazla gözlemci arasında değerlendirmelerin standartlaştırılması ve hastanın zihinsel durumundaki değişikliklerin izlenmesi için faydalıdır. Puan, hastadan üç kategoride alınan en iyi yanıt alınarak belirlenmektedir .Bununla birlikte, bilinçteki hafif değişiklikleri veya fokal nörolojik bozuklukları güvenilir bir şekilde tespit edememektedir.

Glasgow Koma Ölçeği

GÖZLEM		PUANLAR
Göz açıklığı	Doğal	4
	Sözlü komuta	3
	Ağrı	2
	Cevap yok	1
En iyi motor tepkisi	İtaat eder	6
	Ağrıyı lokalize eder	5
	Fleksiyon çekilmesi	4
	Dekortikasyon duruşu	3
	Belirsiz duruş	2
	Cevap yok	1
En iyi sözlü yanıt	Yönlendirilmiş veya sohbet ediyor	5
	Karışık konuşma	4
	Uygunsuz kelimeler	3
	Anlaşılmaz sesler	2
	Cevap yok	1
Toplam puanlar		3–15

8. Komada olan hastanın ateşinin ölçülmesi ne kadar önemlidir?

Yaşamsal belirtiler sıklıkla komanın nedenine dair ipuçları sağlar. Bir çekirdek (örneğin rektal) sıcaklığı elde edilmelidir. Yüksek ateş sizi enfeksiyon (menenjit veya sepsis gibi), sıcak çarpması veya hipertiroidizm olasılığını araştırmaya yönlendirmelidir. Hipotermi çevresel maruziyet, hipoglisemi, sepsis, hipotiroidizm veya nadiren addison krizinden kaynaklanabilir. Diğer nedenleri ortadan kaldırıncaya kadar anormal sıcaklığın nörojenik bir nedeni olduğunu varsaymayın.

9. Diğer vital bulguların önemi nedir?

Kalp monitörünü kontrol edin. Bradikardi veya aritmiler serebral perfüzyonu değiştirebilir ve duyusal değişikliklere neden olabilir. Ek olarak bradikardi hipotiroidizm veya kafa içi basıncın (ICP) artmasıyla da görülebilir. Taşikardi sempatomimetik ajanlar, antikolinerjik zehirlenme, hipertiroidizm ve sepsis ile görülebilmektedir.
Solunumları dikkatlice sayın. Takipne, hipoksemi, salisilatlar veya metabolik asidozun varlığına işaret edebilir. Azalan solunum çabaları opioidlerin göstergesi olabilir ve nalokson veya destekli ventilasyon gerektirebilir.
Kan basıncını kontrol edin. Hipotansiyonun MSS ile ilgili bir nedeni olduğunu varsaymayın. Hipotansiyonun nedeni olarak hipovolemi veya sepsis arayın. Hipertansiyon, kafa içi basıncın artması, sempatomimetik intoksikasyonu, eklampsi veya hipertiroidizmin bir sonucu olabilir. Kontrolsüz hipertansiyon da ensefalopati ve komaya neden olabilir.
Oksijen doygunluğunu ölçmeyi unutmayın.

10. Cushing refleksi nedir?

Cushing refleksi, artan ICP'ye ikincil olarak vital bulgularda (artmış kan basıncı ve azalmış nabız) bir değişikliktir.

11. Dekortikasyon ve serebral duruşları tanımlayın.

Ciddi beyin hasarı nedeniyle komada olan bir hastada zararlı uyarılarla duruş görülebilir.
Dekortik duruş, kolların dirseklerde fleksiyonu ile bacakların hiperekstansiyonudur. Dekortik duruş, merkezi orta beyin üzerindeki inen motor yollarının hasar görmesinden kaynaklanır.
Deserebrasyon duruşu üst ve alt ekstremitelerin hiperekstansiyonudur; bunun prognozu daha kötü. Beyinsiz duruş orta beyin ve üst ponstaki hasarı yansıtır.
- Hangi pozisyonun hangisi olduğunu hatırlamakta güçlük çekiyorsanız, üst ekstremitelerinizi fleksiyonda, ellerinizi kalbin üzerinde dekoratif bir duruşla veya "bir ipi kendinize doğru çekerek" düşünün.

12. Komada olan hastanın göz muayenesinden hangi bilgiler elde edilebilir?

Gözler pozisyon ve reaktivite açısından incelenmelidir. Göz kapakları açıldığında gözlerin konumuna dikkat edin. Gözler yukarı doğru fırlayıp yalnızca sklerayı açığa çıkarıyorsa psikojenik komadan şüphelenin. Gözler orta hattı geçen iki taraflı geziniyorsa beyin sapı sağlamdır. Pupil reaktivitesi metabolik saldırıya nispeten dirençlidir ve genellikle metabolik komada korunur. Öğrencinin tepkisi hafif olabilir ve karanlık bir odada parlak bir ışık kullanılmasını gerektirebilir. Fundoskopik muayene artmış ICP ve kanamaları ortaya çıkarabilir.

13. Tedaviye katılan doktorları etkilemek istiyorum. Yıldız öğrenci olarak hak ettiğim pozisyonu almamı sağlayacak fizik muayene konusunda herhangi bir ipucunuz var mı?

Kafası karışmış bir hastanın postiktal olduğundan şüpheleniliyorsa ağzına bakın. Dil yırtılması nöbet teşhisini destekler.
Eldiven giyin ve kafa derisini inceleyin. Gizli travma sıklıkla gözden kaçırılır ve bir yırtık veya kurumuş kanla karşılaşabilirsiniz. Kafa derisindeki eski bir yara izi travma sonrası nöbet bozukluğuna işaret edebilir. Kafa derisinin şakak bölgesindeki şant bağlantı noktalarını kontrol edin.
Psikojenik komadan şüphelenilen bir hastada göz kırpma testinin pozitif çıkması sizi yanıltmasın. Komadaki ve gözleri açık olan bir hastaya elinizi hızlı bir şekilde vurduğunuzda, hava hareketi gerçekten komada olan bir hastada kornea refleksini uyarabilir.
Alkol kokusuna aldanmayın. Alkolün neredeyse hiç kokusu yoktur, bu nedenle alkolikler iş yerinde votka içerler. Brendi gibi diğer alkollü likörlerin güçlü bir kokusu vardır. Ayrıca komada olan ve sarhoş kokan yönetici ani bir subaraknoid kanama geçirmiş ve gömleğine brendi dökmüş olabilir.
Gizli yaralanmaların gözden kaçırılmaması için hastanın tamamen soyunduğundan emin olun.

14. Bilinç düzeyi önemli ölçüde değişen hastada hangi tanı testleri yapılmalıdır?

Her hastanın yatak başında kan şekeri düzeyi bulunmalıdır. Alkol zehirlenmesinden şüpheleniliyorsa alkol seviyesini belirleyin. Gözbebekleri daralmışsa veya narkotik alımından şüpheleniliyorsa nalokson verilmelidir. Hastanın konfüzyonunun nedeninin opioidler, hipoglisemi veya alkol intoksikasyonu olmadığı tespit edilirse tam kan sayımı, elektrolitler, kreatinin ve kan üre nitrojeni alınmalıdır. Alım şüphesi olan bir hastada toksikolojik taramalar yapılabilir, ancak bunlar pahalıdır, yutulan her maddeyi güvenilir bir şekilde tespit etmez ve pozitif bir test, bilinç değişikliği için başka bir neden olasılığını dışlamaz. Kendine zarar verme şüphesi varsa, asetaminofen ve salisilat düzeylerini göndermeyi düşünün. Karaciğer fonksiyon testleri (albümin, uluslararası normalleştirilmiş oran [INR]), kalsiyum düzeyi, karboksihemoglobin düzeyi, kreatin fosfokinaz (CPK) ve tiroid fonksiyon çalışmaları seçilmiş hastalarda faydalı olabilir. Şüpheli sepsis vakalarında idrar tahlili, göğüs radyografisinde olduğu gibi kaynağın idrarda olduğunun belirlenmesine yardımcı olabilir.

15. Komada olan hastada hangi radyolojik tetkikler yapılmalıdır?

Yüz veya kafa travması nedeniyle komada olan her hastada servikal omurganın bilgisayarlı tomografisi (BT) çekilmelidir. Hipoksemi, akciğer enfeksiyonu veya aspirasyondan şüpheleniliyorsa göğüs radyografisi yararlı olabilir.

16. Kafanın BT taramasını ne zaman istemeliyim?

Komada olan her hastaya kafa tomografisi yapılması gerekli değildir. İyi bir öykü, fizik muayene ve birkaç basit laboratuvar testi, uyuşturucu ve alkol bağımlılığının yaygın olması nedeniyle acil serviste görülen birçok vakada yeterlidir. Yapısal bir lezyondan şüpheleniliyorsa (örn. fokal nörolojik bulgu, kafa travması, kanser öyküsü), kontrastsız BT taraması hemen istenmelidir. Metabolik komadan şüphelenilen bir hastanın durumu kötüleşirse veya kısa bir gözlem süresinden sonra düzelmezse, BT taraması yapılmalıdır.

17. Lomber ponksiyon (LP) ne zaman yapılmalıdır?

LP'nin endikasyonları ve zamanlaması aşağıdaki iki soruya bağlıdır :
CNS enfeksiyonundan şüpheleniliyor mu? LP yapılmasını beklerken hızlı antibiyotik tedavisi geciktirilmemelidir.
Artmış ICP'ye neden olan yapısal bir lezyon şüphesi var mı? LP'den önce kafa görüntüleme gerçekleştirin.

18. Koma teşhisini koydum. İlk tedavi önceliklerim nelerdir?

Acil tıp eş zamanlı değerlendirme ve tedaviyi gerektirir. Ölü bir hastada parlak bir teşhis işe yaramaz. ABC'lerle (hava yolu, nefes alma ve dolaşım) ve servikal omurgayla başlayın. Apnesi veya zorlu solunumu olan hastaları, aspirasyon olasılığı olan hastaları ve ICP'sinin arttığı düşünülen hastaları entübe edin. Travma olasılığı ortadan kalkana kadar servikal omurga önlemlerini koruyun. Serebral perfüzyon basıncını korumak için hipotansiyon düzeltilmelidir.

ANAHTAR NOKTALAR: DEĞİŞEN ZİHİNSEL DURUM VE KOMA

Fizik muayenenin amacı yapısal nedenleri metabolik nedenlerden ayırmaktır.
Vital bulgulara, zihinsel duruma ve motor muayeneye odaklanın.
Komadaki her hasta için hızlı bir kan şekeri testi yaptırın.

19. ABC'lere değindim. Bundan sonra ne yapacağım?

Hızlı bir kan şekeri testi yaptırın; glikoz düşükse, hastayı su içinde %50 dekstroz ile tedavi edin. Ampirik olarak glikoz vermek yerine hızlı kan şekeri tespiti yapmak daha iyidir. Opioid kullanımından şüpheleniliyorsa, solunum depresyonunu düzeltmek için titre edilmiş nalokson verin. Tiamin, yetersiz beslenen veya alkol bağımlılığı öyküsü olan hastalara uygulanabilir. Etiyolojisi bilinmeyen komadaki ateşli tüm hastalarda antibiyotik uygulaması düşünülmelidir. Hipoksik, hiperkapneik ve hava yollarını koruyamayan hastalarda entübasyon yapılmalıdır. Olumlu sonuçları optimize etmek için hipotansiyon ve hipoksiden kaçınmak önemlidir.

20. Hastamın numara yaptığını düşünüyorum. Bunun psikojenik koma olup olmadığını nasıl anlarım?

İlk önce dikkatli olun. Zeki klinisyenler bile hastaları hafife almışlardır. Eğer hasta gerçekten numara yapıyorsa minnettar olun. Psikojenik komadaki bir hasta, öfkeli ve kavgacı bir hastadan daha iyidir. Hastaya yanlış yaklaşırsanız hastayı düşmanca bir alarm durumuna uyandırabilirsiniz.
Dikkatli bir nörolojik muayene yapın. Göz kapaklarını açın. Gözler yukarı doğru kayarsa ve sadece sklera görünüyorsa (Bell fenomeni), psikojenik komadan şüphelenmelisiniz. Gerçek komadaki bir hastada göz kapakları açıldığında kapaklar yavaş ve eksik kapanır. Bu hareketi taklit etmek zordur.
Kolu kaldırın ve yüzünüze doğru bırakın; eğer yüzden kaçınılırsa, bu büyük olasılıkla psikojenik komadır. Bu işe yaramazsa, başucu glikozu da dahil olmak üzere bazı basit laboratuvar testlerini kontrol etmek isteyebilirsiniz.
Hasta komada kalırsa, pamuklu çubukla ayakların gıdıklanması gibi tahriş edici ancak ağrısız uyaranlar bir yanıt ortaya çıkarabilir. Bunun sizinle hasta arasında bir irade testi olmadığını unutmayın. Tekrarlayan ağrılı stimülasyonun endikasyonu yoktur çünkü bu durum hastayı kızdırabilir ve terapötik müdahale girişimlerini mahvedebilir.

21. Hastamın nöbet öyküsü var. Göz önünde bulundurmam gereken herhangi bir özel tanı var mı?

Nonkonvülsif status epileptikusu düşünün. Hasta motor bulguları çok az olan veya hiç olmayan nöbetler geçiriyor olabilir. Gözlerde, yüz kaslarında veya parmaklarda hafif ritmik hareketler olup olmadığını dikkatlice kontrol edin. Nonkonvülsif durumun tanısını koymak için bir elektroensefalografi (EEG) gerekebilir.

22.Kilitlenme sendromu nedir?

Kilitlenme sendromlu hastalar felçlidir ve motor yollarında hasar oluştuğu için konuşamazlar ancak tamamen uyanık ve tetikte kalırlar. Bu hastaların bazıları sınırlı göz hareketleri yeteneğini korur.

Sorular

Acı verici uyaranlara gözlerini açan, ağrıyı lokalize eden ve yalnızca anlaşılmaz sesleri sözel olarak ifade eden bir hastanın Glasgow Koma Skalası puanı kaçtır?

A)8 B)9 C)10 D)11 Doğru cevap b'dir.

Kolların dirseklerden bükülmesiyle bacakların hiperekstansiyonuna neden olan zararlı uyaranın uygulanmasına ne ad verilir?

A)Psikojenik koma B)Dekortikasyon duruşu C)Belirsiz bir şekilde poz vermek D)Kilitli kalma sendromu Doğru cevap b'dir.

Hangi fiziksel bulgu sizi komanın metabolik etiyolojisinden şüphelendirir?

A)Asimetrik kas tonusu B)Artan kan basıncı ve azalan nabız hızı C)Korunmuş gözbebeği refleksleri D)Göz kapakları zorla açıldığında gözler yukarı doğru fırlayarak sklerayı açığa çıkarması Doğru cevap c'dir.

İçindekiler