Yaralanmalar (Küçük) -İğne, ağır tel veya çivi gibi keskin bir metal nesnenin yumuşak dokuya saplanması. Hasta, ek olarak büyük bir nesneyle gelebilir (örneğin, tahtadan geçen çiviye basan bir çocuk) ( Şekil 139.1 ). Saplanmış çivi tabancası gibi cildi delici bu yabancı cisimlerden herhangi biri oldukça dramatik olabilir ve hem hastada hem de ilgili diğer kişilerde emosyonel strese neden olabilir. Bu olaylar nadir değildir; Yalnızca çivi tabancası kullanımı nedeniyle yılda yaklaşık 25.000 acil servis ziyareti yapılmaktadır ve bunların yarısı eli içermektedir.

Ne Yapılmalı ?

• Hasta, kaldıraç görevi gören bir şeye bağlı delici cisme oturtulmuş bir nesneyle gelirse, nesneyi ya hızla çıkarılmalı ya da sabitlenmelidir. Delici kısmın herhangi bir hareketi ciddi ağrıya neden olabilir. Çıkarma, delici cisme takılan nesnenin hastanın vücudunun dışında açıkta kalması durumunda kesilmesini gerektirebilir. Açıkta kalan bir çivi veya metal genellikle ortopedik bir pim kesiciyle ( Şekil 139.2 ) kesilebilir.

Açıkta kalan bir çiviyi ortopedik bir iğne kesiciyle kesilir.  

• Yalnızca cerrahi müdahale gerektiren kemik veya eklem hasarından şüphelenildiğinde çıkarma öncesi radyografiler alınmalıdır. Çıkarılma sonrası radyografiler, aynı anda kırıkların yanı sıra tutulan/parçalanmış yabancı cisimlerin taranmasına izin verdiğinden daha yüksek faydaya sahiptir.
• Eğer saplanan nesne hastanın cildine girmeden önce kumaşa nüfuz ederse, kumaştan kalıntıları hastanın yarasına taşıyabilir. Çıkarma sonrasında, yaranın dikkatli bir şekilde irrigasyonu ve hemostatik (kansız) bir alanda eksplorasyon çok önemlidir.
• Çivi tabancaları, çivileri yaklaşık 300 fit/saniye (bazıları 1400 fit/saniye kadar yüksek) hızla ateşler; bu, yaklaşık olarak 0,22 kalibrelik bir silahın namlu çıkış hızıdır. Kinetik enerji, doğrudan tırnak yolunda olmayan yakındaki yapılara zarar verebilecek bir doku şok dalgası yaratır. Bu nedenle ekstremiteyi nörovasküler ve tendon yaralanması açısından dikkatle incelenmelidir.
• Sıkıca gömülmüş pürüzsüz, düz nesnelerin (örn. çatal, çivi veya mektup çivisi) üzerinde ani kuvvetli çekiş kullanılarak hızlı bir şekilde çıkarılması, genellikle bu nesnelerin çıkarılması için en uygun yöntemdir .Dikenli halka saplı çiviler ve Balıksırtı çivileri bunun istisnasıdır. Çıkarmaya çalışmadan önce hastaya dikenli çivi kullanılıp kullanılmadığını mutlaka sorulmalıdır.
• Dikenli çiviler için çivinin uzunluğu ve anatomik konumu, içinden çıkarma yönteminin uygun olup olmadığını belirler. Aksi takdirde bir cerrahla görüşmeniz tavsiye edilir.

     

• Yalnızca yüzeysel olarak gömülü kalan diğer dikenli yabancı cisimlerin iterek çıkarılması gerekmeyebilir. Bölgeyi ilk kez uyuşturduktan sonra, delik yarasından diken ortaya çıkana kadar sıkı bir çekiş uygulanmalıdır.Dikenin üzerine yakalanan bağ dokusu lifleri daha sonra 11 numaralı neşter bıçağı veya ince makasla kesilebilir. Daha iyi bir görüş sağlamak için giriş yarası 11 numaralı bıçak kullanılarak genişletilebilir.
• Nesnenin çıkarılmasından sonra cerrahi debridman yapılması bekleniyorsa, çıkarmadan önce anestezik madde infiltrasyonu sağlanmalıdır. Aksi halde lokal anestezik kullanılıp kullanılmayacağını hasta tercihi belirlemelidir. Derine gömülmüş bir nesne hızlı bir şekilde dışarı çekilerek çıkarıldığında lokal anestezi genellikle ağrıyı tam olarak gidermez. Bu nedenle yabancı cismi çıkarmadan önce hastanın ağrılı “uyuşturucu atış” konusunda karar vermesine izin verilmelidir.
• Delici nesnenin çıkarılmasından sonra yaraya, delik yaralarında anlatıldığı gibi uygun şekilde irrigasyon yapılmalıdır.
• Tetanoz profilaksisi sağlanmalıdır.
• Kılçık, kontamine çatal veya tahta kazık gibi kontamine yaralar dışında profilaktik antibiyotikler rutin olarak reçete edilmemelidir.
• Erken takip ve/veya hastanın herhangi bir enfeksiyon belirtisi durumunda tekrar  başvurmasını sağlanmalıdır.

  Ne Yapılmamalı ?

• Hasta, kaldıraçlı bir nesneye saplanmış haldeyken radyografiye gönderilmemeli, böylece her harekette daha fazla ağrı ve olası yaralanma meydana gelebilir. Radyografiler gerekli olduğunda, bağlı nesneleri tamamen hareketsiz hale getirmek veya çıkarmak gerekir.
• Delici bir nesneye tutturulmuş bir tahta el testeresiyle kesilmeye çalışılmamalıdır. Ortaya çıkan hareket açıkça gereksiz acıya ve muhtemelen zarara neden olacaktır.
• Gerektiğinde kanamayı kontrol altına alacak bir plan yapmadan, büyük damar yapılarının yakınındaki delici cisme saplanmış nesneler çıkarılmamalıdır.
• Önce uygun bir uzmana danışmadan, gözlerin yakınına veya diğer hassas yapılara saplanmış nesneler çıkarılmamalıdır.

  TARTIŞMA: Distal ekstremitelerin basit, delici cisme bağlı yaralanmaları genellikle cismin doğrudan çıkarılmasıyla tedavi edilebilir. Boyun ve gövde, kasık veya kalçadaki saplanan nesneler hızla çıkarılmamalıdır. Büyük delici cisme bağlı yaralanmalarda (örneğin, karına veya göğse saplanan metal bir çubuk) , radyografilerle dikkatli lokalizasyon ve tam açığa çıkarma ve damar kontrolü gereklidir. Saplanan nesne kalpten veya büyük bir damardan çıkarıldığında hızlı kan kaybını önlemek için ameliyathane ortamı gereklidir. Ekstremitelerdeki (özellikle kasık, uyluk ve koltuk altı) büyük delici cisme bağlı yaralanmalar da acil cerrahi konsültasyonu ve potansiyel nörovasküler ve kas-iskelet sistemi yaralanmalarının kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesini gerektirir.