-Delinme yaraları, özellikle koruyucu ayakkabıların giyilmediği yaz aylarında çocuklarda sık görülen yaralanmalardır. İrrigasyon zor olduğundan ve yara yolu anaerobik bir ortam yaratmaya yatkın olduğundan, delinme yarası riski boyutuyla orantısızdır ve hastalar ya yaralanmadan hemen sonra başvurur ya da enfeksiyonun gelişmesi nedeniyle gecikiyor.

Ne yapılmalı?

• Yaralanmadan bu yana geçen süreyi ve delici nesnenin doğasını belirlemek için ayrıntılı bir öykü alın . Yaranın ayakkabı tabanından mı kaynaklandığını araştırın; çünkü bu, yaraya giren bakteri türünü değiştirebilir. Ayrıca tetanoz aşı durumu ve konak savunmasını potansiyel olarak azaltabilecek altta yatan sağlık sorunları (özellikle diyabet) hakkında bilgi alın.
• Hastanın sedye üzerinde yüzüstü uzanmasını sağlayın, böylece yatağın başını kaldırmak dizini esnetir ve ayak tabanını net bir görüş alanına getirir. Ayağı bir yastığa yerleştirin. Çevredeki cildi temizleyin ve yarayı dikkatlice inceleyin. İyi bir aydınlatma sağlayın ve acele etmeyin. Ayak parmaklarının pasif hareketi ile şişlik ve ağrı gibi derin yaralanma belirtileri açısından ayağı inceleyin. Oluşma ihtimali düşük olsa da duyusal veya motor fonksiyon kaybı açısından test yapın.
• Delinme, sağlam bir şekilde çıkarıldığı doğrulanan dikiş iğnesi veya raptiye gibi ince bir nesne tarafından oluşturulmuşsa , başka bir tedaviye gerek yoktur. Dokuda bir parçanın kırılmış olabileceğine dair herhangi bir şüphe varsa radyografiler alın ve/veya yatak başı ultrasonografi yapın.
• Çoğu metal ve cam yabancı madde düz filmlerde görüntülenirken plastik, alüminyum, kauçuk parçaları (kauçuk tabanlı ayakkabılardan delinmiş), dikenler, dikenler ve ahşap daha radyolüsenttir ve ultrasonografi gerektirebilir . Tutulan yabancı cisimler enfeksiyon potansiyelini artırır ve enfeksiyonla başvuran, enfeksiyon tedavisine yanıt vermeyen, aşırı ağrısı olan veya delme yarası palpe edildiğinde yabancı cisim hissi olan hastalarda şüphelenilmelidir. Yabancı cisimlerin çıkarılmasının riskleri ve yararları hastayla tartışılmalıdır.
• Derin, yüksek derecede kontamine yaralarda ortopedik veya pediatrik konsültasyon aranmalıdır. Bu yaraların en ciddisinde ameliyathanede geniş bir debridman sağlanmasına dikkat edilmelidir. Bu, osteomiyelit veya derin cilt enfeksiyonlarını önlemek için yapılır. Tartışmalı olmasına rağmen, bunun gibi derin yaraların profilaktik bir antibiyotikle tedavisi düşünülebilir.
• Kauçuk tabanlı bir spor ayakkabıda derin bir delik oluşmuşsa, profilaktik antipsödomonal antibiyotik tedavisinin sağlanması mantıklı olabilir (kanıtlanmamış olsa da).
• Çoğu yüzeysel delinme yarası, muhtemelen irrigasyonla birlikte yalnızca basit debridman gerektirir. Bu yaralarda profilaktik antibiyotik endike değildir.
• Ayağın plantar yüzeyi son derece iyi bir şekilde innerve edilmiştir ve basit debridmanın bile ağrılı olması muhtemeldir. Uygun durumlarda ve yaralanmanın/yabancı cismin konumuna bağlı olarak, posterior tibial veya sural sinir bloğu yapmayı düşünün.
• Delinme yarasını çevredeki kornifiye epiteli çıkarmak ve yüzeyinin altında toplanmış olabilecek döküntüleri ortaya çıkarmak için 10 numaralı neşter bıçağı kullanarak ovalayın (tıraşlayın) . Alternatif olarak, delme yolunun üzerinde yer alan pürüzlü kornifiye epidermal cilt kenarları, bir neşter veya makas kullanılarak ağrısız bir şekilde kesilebilir.

• Kalıntı bulunursa , görünenleri çıkarın ve ardından büyük kalibreli künt bir iğneyi veya iğne üstü (Angiocath) kateteri yavaşça yara yolundan aşağı kaydırın ve yavaşça fizyolojik salin solüsyonu ile irigasyon yapın ve yaradan sıvı akmayana kadar kateteri içeri ve dışarı hareket ettirin .Delinme yarası küçükse ve akıntının çıkışı için çok az yer varsa, 15 numaralı bıçakla dermis boyunca bir bıçak yarası açın ve yarayı genişletin. Atık suyun daha kolay kaçmasına izin verin.
• Tetanoz profilaksisi sağlayın 
• Yarayı bir yara bandıyla kapatın ve hastaya enfeksiyonun uyarı işaretleri konusunda talimat verin.
• Özellikle diyabetli hastalarda 24 saatlik takibi düzenleyin. Dokümantasyona ve hasta eğitimine biraz zaman ayırın. Gecikmiş osteomiyelit ve yaralanmadan 1 ila 2 hafta sonra ağrı veya rahatsızlığın devam etmesi durumunda tıbbi müdahalenin önemi hakkında konuşun. Uygun bakımla bile yabancı maddenin yaranın derinlerine yerleşebileceğini ve enfeksiyon oluşabileceğini açıklayın. Çoğu durumda profilaktik antibiyotiklerin bu enfeksiyonları önlemediğini ve en iyi uygulamanın yakın gözlem ve enfeksiyon meydana gelmesi durumunda agresif tedavi olduğunu açıklayın.
• Yaralanmadan 24 saat sonra başvuran hastalarda sıklıkla yerleşik bir yara enfeksiyonu olacaktır (muhtemelen buraya gelmelerinin nedeni budur). Açıklanan debridman prosedürlerine ek olarak, erken enfeksiyonu olan hastalar, eğer yabancı cisim kalmamışsa, klindamisin (Cleocin) gibi oral bir antistafilokokal antibiyotiğe genellikle hızlı yanıt verir. Her zaman tutulan yabancı cisimlerden şüphelenin ve antibiyotiklere yanıt vermeyen tüm enfekte yaralar için görüntüleme çalışmalarını şiddetle değerlendirin. Yarada kalan yabancı madde (örneğin bir çorap parçası veya tenis ayakkabısı tabanının bir kısmı) kalıcı enfeksiyonda önemli bir faktördür. Diğer tarama araçları şüpheli bir yabancı cismi göstermede başarısız olduğunda , enfeksiyon mevcut olduğunda veya eklem penetrasyonundan şüphelenildiğinde bilgisayarlı tomografi (BT) taramasını kullanın.
• Ağırlık vermek çok rahatsız ediciyse, hastalara koltuk değneği ve/veya ameliyat ayakkabısı sağlayın ve onları enfeksiyonlu ayağı ıslatmaya teşvik edin.
• Ciddi enfeksiyonu olan veya ciddi komplikasyonlar açısından risk faktörleri bulunan ve ertesi gün kontrole alınamayacak durumda olan hastalar ((ör. diyabet, periferik damar hastalığı, bağışıklık sistemi hastalıkları) için hastaneye yatmayı düşünün).

• Yara yerinin batikonla temizlenmesi yeterli değildir. Bu, enfeksiyona karşı önemli bir koruma sağlamaz ve debridman ve irigasyonun yerini almaz.
• Delinme yarasında jet lavaj yapmaya çalışmayın. Bu sadece irrigasyonun deri altına sızmasına ve yabancı madde ve bakterilerin olası yayılmasına yol açacaktır.
• Derin bir delinme yarasında kör sondalama yapmayın. Bunun herhangi bir değeri olması muhtemel değildir ve zarar verebilir.
• Büyük radyoopak partikül kalıntılarının yaranın derinlerine gömüldüğünden şüphelenildiği veya fizik muayenenin kemik yaralanmasını düşündürdüğü olağandışı durumlar dışında, basit temiz tırnak delikleri için radyografi almayın.
• Profilaktik antibiyotikleri rutin olarak reçete etmeyin. Bunları diyabet, periferik damar hastalığı, bağışıklık sistemi baskılanmış veya derin ve yüksek oranda kontamine yaraları olan hastalar için saklayın. Aslında, bu delici yaraların herhangi birinde ciddi enfeksiyonların görülme sıklığını azaltmak için profilaktik antimikrobiyallerin kullanımını önerecek yeterli kanıt yoktur.
• Tekrarlayan enfeksiyonla geri dönen bir hastada (gözden kaçan) yabancı cisim olasılığını göz ardı etmeyin. Ultrasonogram ve/veya CT taraması yaptırın ve uygun bir uzmana danışın (ortopedi cerrahı veya ayak hastalıkları uzmanı)

• Çiviye bastıktan uzun süre sonra ayak ağrısından yakınan hastayı göz ardı etmeyin. Osteomiyelit, ilk yaralanmadan haftalar hatta aylar sonra ortaya çıkabilir. Bu hastalar, yabancı cisim tutulumunu dışlamak için özel görüntüleme gerektirir ve eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) ve C-reaktif protein (CRP) elde edilmelidir. Bu hastalar daha sonra kemik taraması veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve kemik enfeksiyonu kanıtı varsa cerrahi debridman için bir cerrahi ayak uzmanına yönlendirilmelidir.

• Delinme yaralarının en sık görüldüğü yerler ayaklardır. Plantar delinme yaralarından kaynaklanan komplikasyon oranı, vücudun herhangi bir yerindeki (eller hariç) delinme yaralarının oranından daha yüksektir. Çalışmalar, bağışıklığı yeterli bir konakçıda konservatif tedavinin uygun olduğunu göstermektedir (∼%6'sında enfeksiyon gelişecektir). Bununla birlikte, diyabetli hastaların yaklaşık dörtte biri delinme yarasından sıklıkla yıkıcı bir komplikasyon geliştirecektir. (sepsis ve ampütasyon vs.) Bu nedenle bu grupta profilaktik antibiyotik tedavisi ve debridman tavsiye edilir. Küçük, temiz, yüzeysel delinme yaraları genellikle iyi sonuç verir. Bu nedenle bir delinme yarasının patofizyolojisi ve tedavisi, ayağı delen materyale, yaranın konumuna, penetrasyon derinliğine, başvuruya kadar geçen süreye, nüfuz eden ayakkabıya, iç mekan mı yoksa enfeksiyona daha yatkın dış mekan mı olduğuna bağlıdır. yaralanma ve mağdurun temel sağlık durumu. Metatarsofalangeal eklem bölgesindeki delikler aynı zamanda eklem, tendon veya kemiğe nüfuz etme olasılığının daha yüksek olması nedeniyle ciddi yara komplikasyonları açısından daha yüksek risk oluşturabilir. Erken başvuranlar genellikle tetanoz profilaksisi almak isteyen çocuklar veya yetişkinlerdir. Bu hastalarda enfeksiyon insidansı düşüktür. Geç başvuran hastalarda genellikle erken veya yerleşik bir enfeksiyonun kanıtı olarak artan ağrı, şişlik veya akıntı görülür. Şüphelenmeyen yabancı cisimler (çoğunlukla tenis ayakkabısı veya çorap parçaları) ciddi bir enfeksiyon kaynağıdır. Diğer yaygın yabancı cisimler arasında pas, çakıl, çimen, saman ve kir bulunur.

• Yara enfeksiyonu olasılığı daha derin delici yaralanmalar, gecikmeli başvuru (>24 saat), ağır kontaminasyon, kauçuk tabanlı ayakkabıyla girme, açık havada yaralanmalar, yaralanmalar ile artar Metatars boynundan ayak parmaklarının ağ boşluğuna kadar meydana gelen ve enfeksiyona karşı direncin azalması. Spesifik olarak, diyabetik hastalar genellikle bakıma daha geç başvururlar ve daha yüksek oranda osteomiyelit görülür (%35'e kadar). Ayrıca bir çalışmada, bu hastaların birden fazla ameliyat gerektirme olasılıkları 5 kat daha fazla ve plantar delinme yarası nedeniyle alt ekstremite amputasyonu geçirme olasılıkları da 46 kat daha fazlaydı.
• Pseudomonas aeruginosa 'nın neden olduğu osteomiyelit, delinme yarası komplikasyonları arasında en yıkıcı olanı olmayı sürdürüyor. Osteomiyelitin kesin insidansı belirsizliğini koruyor ve plantar ponksiyon yaralarında %0,04 ile %0,5 arasında olduğu tahmin ediliyor. Metatars başları osteomiyelit açısından en fazla risk altındadır. Bir tenis veya spor ayakkabısının tabanına batırılan bir çivinin Pseudomonas organizmalarını Özellikle metatars başları üzerinden kemiğe, eklem aralığına veya plantar fasyaya nüfuz ettiği düşünülen herhangi bir hasta, ciddi enfeksiyon potansiyeli konusunda uyarılmalı ve ardından bir ortopedi cerrahına yönlendirilmelidir. veya erken takip değerlendirmesi için ayak hastalıkları uzmanı.