DEMANS

TANIM

• Kortikal beyin fonksiyonlarında değişikliğe bağlı günlük yaşantıdaki aktiviteleri etkileyecek kadar ciddi olan, bilinç etkilenmesi olmadan biliş, davranış veya her ikisinde görülen progresif kötüleşme durumudur. Organik beyin sendromunun kronik ve ilerleyici bir formudur. 50'den azla arklı sebep, %60 üzerinde Alzheimer hastalığı ,Nörofıbriler düğümlerde artış ve beta amiloid plak  artışını içerir 
• Prevalans 60 yaşında % 1, 85 yaşında %30-50 Kognitif fonksiyonlarda tedrici azalmayla karakterizedir
• Genellikle yıllar içinde gelişim gösterir
• Durum çok farklılık gösterir, süre aylardan yıllara uzayabilir
• Hızlı kötüleşme diğer sebeplerden veya nadir hızlı ilerleyen demans sebeplerinden olabilir (prion hastalığı, progresif supranükleer palsi)
• Değişken heredite 
  • Alzheimer hastalığı olanların 1. derece akrabalarında risk artmıştır 
  • Geç başlayan Alzheimer hastalığında Apolipoprotein E4 tek iyi tanımlanan mutasyonudur.

ETİYOLOJİ 

• Primer demans 
  •  Kortikal (Alzheimer hastalığı, frontotemporal demans) 
  • Subkortikal (Huntington hastalığı,Parkinson hastalığı, progresif supranükleer palsi) 
• Sekonder demans 
  • Serebrovasküler hastalık (multiinfarkt demans) 
  • Toksik, metabolik, nutrisyonel dengesizlik 
  • Prion hastalığı (Creutzfelt-Jacob veya büyükbaş spongiform ensealopati ve varyantları) 
  • Enfeksiyöz ajanlar (HIV, sfilis, ensefalit)
  • Vaskülit (sistemik lupus eritematozus, trombotik trombositopenik purpura) 
  • Travmatik (kronik subdural hematom, boksör demansı) 
  • Yapısal (normal basınçlı hidrosefali, beyin kitlesi) 
  • Binswanger hastalığı
• Normal basınçlı hidrosefali, medikasyon, intrakraniyal kitle ve alkol yoksunluk sendromu gibi geri dönebilir sebepler yaklaşık% 15 oranındadır 
• Psödodemans
  • Yaşlılarda depresyon demans benzeri semptomlarla ortaya çıkabilir 
  • Hafif demansı olan hastalarda sıktır, semptom süresi kısa olanlarda pinpoint pupil için bakın!!
  • Genellikle psikiyatrik durum hikayesiyle birliktedir, başarısızlık ve engelliliklere dikkat edin

BELİRTİ VE BULGULAR

Sinsi başlangıç, başlangıç şikayetlerinde anksiyete, depresyon, hayal kırıklığı, artan unutkanlık vardır.

Genellikle hafif kognitif bozulma öncülük eder, normal yaş ve demans kriterleri arasında orta derecede kognitif fonksiyon

 3 kategoride gruplanabilir:

• Erken: konsantrasyon zorluğu, hafıza kayıpları, kompleks işlerde zorluk, sosyal çekilme
• Orta: Büyük hafıza zorlukları, günlük yaşamda aktivitelerde yardıma ihtiyaç duyar
• Ciddi : konuşma ve iletişim kurmada minimal beceri, yeme zorluğu, psikomotor beceri kayıpları

Tanı kriterleri (Amerikan Psikiyatri Derneği)

 Aşağıdakilerin ikisini de içeren birden fazla kognitif defısitin gelişimi

• Hafıza kaybı 
• Kognitif bozukluklardan bir veya fazlası: afazi, apraksi, agnozi, idare etmede bozukluk Sosyal veya mesleki fonksiyonlarında ciddi bozulmaya sebep olan bilişsel eksiklikler ve eski fonksiyon düzeyine göre düşüş 
• Deliryum sürecinde eksiklik ortaya çıkmaz
  

Hikaye 

• Aile ve arkadaşlardan bilgi alınmalıdır İlaçların tam listesi 
• Komorbid hastalıklar 
• Daha önce benzer davranış hikayesi 
• Başlangıç ve progresyon 
• Montreal kognitif değerlendirme, kısa mental durum testini kullanın (mini mental status testine alternatif)

Fizik Muayene 

• Tam bir fizik muayene 
• Baştan ayağa tüm organ sistemlerinin değerlendirilmesi 
• Titiz nörolojik muayene 
• Mental durum değerlendirilmesi
• Kraniyal sinirler 
• Refleksler 
• Motor, duysal, serebellar, denge

TEMEL TETKİKLER 

• Akut geri dönüşlü veya alevlendiren faktörleri elimine edin 
• Tetkiklerin ilerletilmesi hikaye ve hastalığın gidişiyle ilişkilidir 
  • Yeni tanılar için ileri değerlendirme 
  • Demansın ani değişimi için yönlendirilmiş değerlendirme 
  • Daha önce değerlendirilmiş stabil hastalık için sınırlı değerlendirme 
• Demansın geri döndürülebilir belirti ve bulgularını aydınlatabilme yeteneğinde olmalıdır

. TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME

Laboratuvar

Hastanın durumuna ve şüphelenilen sebebe bağlı değerlendirmenin genişletilmesi

Yeni tanı veya ani kötüleşme 

• Tam kan 
• Sedimentasyon/CRP 
• CMP 
• Amonyak 
• İdrar tahlili 
• Toksikolojik tarama 
• Tiroid stimule edici hormon 
• Vitamin 812 düzeyi 
• Sfilis seroloji 
• HIV
•  Eğer ateş varsa kan kültürü 
• Eğer ateş varsa idrar kültürü 
• SLE düşünülüyorsa antinükleer antikor 
• Stabil hastada saptanmış tanı varsa hiçbir tetkike ihtiyaç yoktur.

 Görüntüleme

Yeni tanı veya saptanmış demansta ani kötüleşme varsa;

•  Enfeksiyon düşünülüyorsa akciğer grafısi 
• Kontrastsız ve kontrastlı beyin BT 
• Nöbet düşünülüyorsa EEG 
• Seçilmiş hastalarda Beyin MRI/MRA 
• Daha ileri görüntüleme (PET) istemi uzmanlar tarafından yapılmalıdır.

Tanısal Prosedürler/Cerrahi 

• Lomber ponksiyon ve BOS analizi, sfilis serolojisi 
• Eğer nöbetten şüpheleniliyorsa EEG

AYIRICI TANILAR 

1. Toksik, metabolik, nutrisyonel anormallikler 
2. Narkotik, sedatif, hipnotik
   • Alkol 
   • Ağır metaller 
   • Dehidratasyon 
   • Elektrolit anormallikleri 
3. Psödodemans 
4. Deliryum (ateşli hastalarda idrar yolu ve pnömoni için yüksek şüphe) 
5. Yaşlılık

TEDAVİ

HASTANE ÖNCESİ

• Arkadaşlardan ve aileden hikaye alın 
• Hasta ve çalışan güvenliğini sağlayın 
• Ajitasyonu tedavi edin 
• Komorbid hastalıklara dikkat edin 
• Akut toksik ve metabolik hastalıkları tedavi edin;
  • Hipoglisemi
  • Hipotermi 
  • Hipertermi

İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ 

• Uygun hava yolu sağlayın 
• Hipoksikse oksijen verin •
• Normal vital bulguları sağlayın. Eğer gerekliyse iV yol açın 
• Ajite hastalarda hasta ve çalışan güvenliğini sağlayın

AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ 

• Hastanın akut mental durum değişikliği ile başvurduğu tanımlanmalı 
• Tam ayırıcı tanı yapılmalı
• uygun şekilde değerlendirme ve tedavi uygulanmalı 
  • Hipoglisemi oral veya iV dextroz ile tedavi edilmeli 
  • Narkotik overdozunu naloksonla tedavi edin 
  • Hipotermikse ısıtın 
  • Hipertermikse antipiretik verin
  • Dehidratasyon için iV sıvı verin 
  • Elektrolit anormalliklerini düzeltin 
  • Enfeksiyonlar için antibiyotik verin
  • İdrar yolu enfeksiyonu ve pnömoni en sık görülen gizli enfeksiyonlardır, yara ve dekübit ülserlerini araştırın -
• Nöbeti tedavi edin o Lorazepam, gerekliyse diğer ajanlar 
• Nörolojiyle birlikte uzun dönem tedavi planı 
  • Ajitasyon için sedasyon
    • Düşük dozlarla başlayın ve klinik sonuç görmek için gerekliyse artırın
      • Nöroleptikler:haloperidol, risperidon, ziprasidon
      • Benzodiyazepinler:Lorazepam, midazolam 
• Kimyasal sedasyon etkili olmazsa yumuşak şekilde tespit edin İlaç sayısını sınırlandırmaya çalışın 
  • oksisite olasılığını azaltır İlaç-ilaç etkileşimi olasılığını azaltır 
  • Eğer ajitasyon sorun değilse tüm sedatif-hipnotikleri uzaklaştırın
• Depresyonu tedavi edin

İLAÇLAR 

• Alzheimer ilaçları: her zaman en düşük dozda başlayın 
  • Donepezil: 5-1 O mg PO gece yatarken 
  • Rivastigmin: 1.5-6 mg PO 2X1 
  • Galantamin: 4-12 mg PO 2X1 
  • Belirgin üstünlüğü olmayan bu 3 antikolinerjik ajanı bulantı, kusma, diare gibi yan etkiler açısından takip edin 
  • Antikolinejiklere kötü cevap alınanlarda memnatin (NMDA reseptör antagonisti) 5 mg PO 4X1-10 mg PO 2X1 olarak başlayın 
  • Antiinflamatuar ajanlar, östrojenler ve statinlerin Alzheimer için tutarsız veya negatif etkisini gösteren birçok çalışma bulunmaktadır
• Antidepresanlar: en düşük dozla başlayın
  • Aşırı sedasyon sorun olabilir
  • Demansı daha kötüleştirebilir 
  • Uyuyamayan hastalarda aydalıdır.
• Sedatif ajanlar: Her zaman en düşük dozla başlayın 
  • Droperidol: 0.625-2.5 mg iV, etkisinin hızlı başlaması avantajdır, QT uzaması riski dezavantajdır.
  • Haloperidol: 0.5-2 mg PO 2X1, en düşük dozla başlayın, hızlı etki başlangıcı gerekliyse 0.5-2.5 mg iM veya iV
  • Lorazepam: 0.5-1 mg iV, 0.5-2 mg PO
  • Midazolam: 0.5-2 mg iV yavaş puşe
  • Nalokson: 0.4-2 mg IVP
  • Risperidon: 0.5-2 mg PO 2X1, en düşük dozla başlayın
  • Ziprasidon :20-80 mg PO 2X1, 10-20 mg iM 4 saatte bir , en düşük dozla başlayın

Yatış Kriterleri 

• Stabil olmayan vital bulgular Parenteral tedavi gerektiren belirgin komorbid hastalıklar
  • Pnömoni 
  • İdrar yolu enfeksiyonu 
  • Sıvı ve elektrolit bozuklukları 
• Taburcu olmaya uygun olmayan, araştırma ve tedavi gerektiren netleşmemiş tanı
• Acilden çıkınca uygun yerleşimi ayarlayamayan evde yeterli desteği olmayanlar

Taburculuk Kriterleri

• Stabil vital bulgular
• Belirgin stabil olmayan komorbid durumun olmaması
• Tanıyı netleştirmek veya hayatı tehdit eden organik hastalıkların dışlanması 
• Yeterli ev desteği, bakıcıda tükenmişliğe dikkat edin
• Bakımı takip etmek için güvenli kaynak

Konsültasyon/Sevk Kriterleri

1.  Hastaların finans işleri ve ulaşımda yardıma ihtiyacı olabilir 
2. Diğer komorbid durumu olan hastaların uygun uzmanlara yönlendirilmesi gerekir

TAKİP ÖNERİLERİ 

• Primer bakım
• Geriatrist 
• Psikiyatrist
• Nörolog

İPUÇLARI VE TUZAKLAR

• Primer demans yavaş, sabit progresyonla karakterizedir
• Genellikle tanı almasından ölüme kadar 5-10 yıl sürer
• Araya giren veya eşlik eden komorbid hastalıklar sonucu dalgalanma gösterebilir 
• Alzheimer hastalığı olanlarda kolinesteraz ilaçları fonksiyonel durumu iyileştirebilir. İlaçlara, ikincil hastalıklara ve enfeksiyona yol açan girişimlere dikkat etmek hayat kalitesi ve uzunluğunu artırabilir.
• Ölüm genellikle enfeksiyon, kalp hastalıkları veya yaralanmaların sonucunda görülür