DENGE VE HAREKET İLE İLGİLİ SORUNLAR   *Fonksiyonel yürüyüş* Çok sayıda fonksiyonel yürüyüş modeli tanımlanmıştır :

• Aşırı yavaşlık ve sertlik
  
• Diz çökme yürüyüşü
• Bacak sürükleyerek yürüyüş
• Distonik yürüyüş
• Astasia-abasia, ayakta duramama (astasia) veya yürüyememe (abasia)
• "Buz üzerinde yürümek"
• Ekonomik olmayan yürüyüş
• Acayip yürüyüş (ör. nörolojik yürüyüş bozukluklarında gözlenen olağan paternlerin hiçbirine uymama)
• Sallanan kollar ve aşırı gövde sallanması ile dar bir taban üzerinde postüral kontrolün sürdürülmesi

Yürüme paternleri bilgisi, fonksiyonel yürüyüş bozukluklarının teşhisinde esastır. Yalnızca dikkatli bir yürüyüşün varlığı, işlevsel bir etiyolojiyi doğrulamaz. Tedbirli bir yürüyüş, gerçek veya algılanan dengesizliğe uygun bir tepkiye dayalı meşru bir psikolojik adaptasyon olabilir. Uygun dikkat ve düşme korkusuna ek olarak, temkinli yürüyüşün ayırıcı tanısı üst düzey ön (apraksik) yürüme bozukluklarını içerir.

Tuhaf yürüyüş paternleri de her zaman işlevsel değildir ve distoni sendromlu hastalarda görülebilir. Bu vakalarda, fonksiyonel bir etiyolojinin tanısal ipucu, değişkenlik veya tuhaf fonksiyonel yürüyüşün tutarsızlığıdır. Buna karşılık, distonik yürüyüşler sürekli olarak "tuhaf" olacaktır (yani, aynı yürüyüş modeli tutarlı bir şekilde tekrarlanır ve yürüyüş döngüsünün aynı noktasında aynı eksiklikler bulunur). Bu tutarlılığın bir istisnası alt ekstremite distonisi olan hastalarda ortaya çıkar; bu hastalarda, ileri yürürken ayağı düşüyor gibi görünebilir, ancak geriye doğru değil (distoni sürekli olarak çözüldüğünde). 

Fonksiyonel yürüyüş için pozitif işaretler arasında sürüklenen monoplejik yürüyüş, hırıltılı ve nefes nefese, desteğe doğru düşme, aşırı yavaşlık, tereddüt, ekonomik olmayan duruş ve diz çökme yer alır. Yürüme bozukluğu olan bir hastadan otururken tekerlekli sandalyede kendisini ileri ve geri hareket ettirmesini istemek, fonksiyonel yürüyüşteki iyileşmenin değerlendirilmesine yardımcı olabilir; otururken normal yürüme benzeri bir modelin benimsenmesi olumlu bir işaret olabilir.  

Denge bozukluğu Kırmızı Bayraklar

Başlangıçtan sonraki ilk 5 sene içerisinde tekerlekli sandalyeye ihtiyaç duyacak kadar yürüme bozukluğunun olması

Tedavi altında stabil seyretmenin haricinde hastalığın motor bulgularının 5 yıl ya da daha fazla süre boyunca ilerleme göstermemesi

Erken bulber disfonksiyon: Hastalığın ilk 5 yılı içerisinde ileri disfoni ya da dizartri  (zamanın çoğunda konuşmanın anlaşılamaması) ya da ileri disfaji (yumuşak gıda gereksinimi, nazogastrik tüp ya da gastrostomiden beslenme) olması

İnspiratuar solunum disfonksiyonu: Diurnal ya da nokturnal inspiratuar stridor ya da sık inspiratuar iç çekme olması

Hastalığın ilk 5 yılında ileri otonomik bozukluk olması.

Ortostatik hipotansiyon 

Dehidratasyon, medikasyon veya otonomik bozukluğa sebep olacak başka bir hastalık olmaksızın üç dakika ayakta durduktan sonra ölçülen sistolik kan basıncında 30mmHg ve diastolik kan basıncında 15mmHg ortostatik düşme olması veya

Hastalığın ilk 5 yılında ileri üriner retansiyon ya da üriner inkontinans olması (kadınlardaki uzun süreli ya da hafif stres inkontinansı dışında). Erkeklerde üriner retansiyon prostat hastalığı ile ilişkili olmamalı, erektil disfonksiyonla ilişkili olmalıdır.

Hastalık başlangıcının ilk 3 yılında denge bozukluğu nedeniyle yılda birden fazla tekrarlayan düşmelerin olması

Hastalık başlangıcının ilk 10 yılında orantısız anterokollis (distonik) ya da ellerde ayaklarda kontraktür olması

Beş yıllık hastalık sürecine rağmen sık görülen non-motor bulguların olmaması. Bunlar uyku bozukluğu (uykuyu sürdürememe, artmış gündüz uykululuğu, REM uykusu davranış bozukluğu), otonom bozukluk (konstipasyon, gün içi üriner sıkıştırma, semptomatik ortostaz), hiposmi veya psikiyatrik bozuklukları (depresyon, anksiyete veya halüsinasyonlar) içermektedir.

Açıklanamayan piramidal güçsüzlük veya patolojik refleks artışı (hafif refleks asimetrisi ve izole ekstansör plantar cevap haricinde) gibi piramidal bulguların olması

Bilateral simetrik parkinsonizm. Hasta ya da hasta yakınının taraf baskınlığı olmadan bilateral başlangıç fark etmesi ve objektif muayenede taraf baskınlığının saptanmaması  

Denge ve hareket bozukluğu ile gelen hastada bizi vertigoya yönlendiren fizik muayene bulguları nelerdir?

Desteksiz ayakta durma veya yürüme yeteneği ve düşme yönü, şiddetli vertigolu bir hastayı yürümeye ikna etmek zor olsa da, vertigonun kökeni hakkında faydalı ipuçları sağlayabilir. Tek taraflı periferik bozukluklar genellikle hastaların lezyon tarafına doğru eğilmesine veya düşmesine neden olur. Hastalar baş dönmesi nedeniyle rahatsızlık duyabilir ve hareket etmekte isteksiz olabilir, ancak yine de yürüyebilirler. Romberg testi, hastaların bir tarafa düşmesine veya eğilmesine neden olur. Akut serebellar felçli hastalar genellikle düşmeden yürüyemezler. Romberg testi ile eğilme veya düşme yönü değişebilir. Denge testinin duyarlılığı, göz kapama, köpük üzerinde durma ve kafa hareketlerini gerçekleştirme gibi diğer değişkenler tarafından arttırılabilir.  

Psikojenik hareket bozukluğunun öyküdeki klinik ozellikleri nelerdir?

Öyküde ani başlangıç, muayenede çoklu hareket bozuklukları varlığı ile birlikte görülür.

Bir fiziksel/ruhsal travmayı takiben başlayan psikojenik hareket bozukluğunda muyanede hareketlerin kasıtlı yavaşlığı görülür.

Şiddetli özürlülüğe hızlı ilerleme ve daha sonra statik seyir; muayenede aşırı irkilme tepkisi, aşırı yorgunluktan ve tükenme görüntüsü ile kendini gösterir.

İyileşme dönemlerinin olması muayenede agonist - antagonist koaktivasyon varlığı veya muayene bulgularına orantısız fonksiyonel özürlülük ile karşımıza gelebilir.

Anamnezde zaman içinde hareket bozukluğunun tipinde değişmeler ya da tutarsızlıklar, muayenede organik patoloji ile uyumsuz motor görünümler ile kendini gösterebilir.

Anamnezde bozukluğun vücudun farklı yerlerine geçişi, muayenede hareketin dikkat, distraksiyon, balistik ve sürüklenme manevraları ile değişmesi olarak karşımıza gelebilir.

Tanık olunmayan paroksismal hareketler muayenede uygun tedaviye yanıtsızlık, plasebo veya psikoterapiye yanıtın varlığı ile kendini gösterebilir.

Yakınmalardan daha fazla özürlülük, muayenede uyarıya gecikmiş cevaplı ve uyarının durdurulmasına rağmen devam eden stimulus, sensitif miyoklonus ile gelebilir.

Anamnezde psikiyatrik komorbidite ve sekonder kazanımlar muayenede sıklıkla sabit distonik postür, ağzın bir tarafa kayması şeklinde oromandibular distoni ile birlikte görülebilir.

Multipl somatizasyon durumunda ise, muayenede aksini iddiaya ragmenr yürürken iyi bir denge sergileme durumu görülebilir.  

Periferik vertigo nedenleri nelerdir?

Benign paroksismal pozisyonel vertigo

Vestibüler nörit

Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt sendromu)

Meniere hastalığı

Labirent kanallarda sarsıntı

Perilenfatik fistül

Yarım daire kanal açılma sendromu

Cogan sendromu

Tekrarlayan vestibülopati

Akustik nöroma

Aminoglikozit toksisitesi

Orta kulak iltihabı  

SANTRAL VERTİGO NEDENLERİ NELERDİR? 

Vestibüler migren

Beyin sapı iskemisi

Serebellar enfarktüs ve kanama

Chiari malformasyonu

Multiple skleroz

Epizodik ataksi tip 2  

Denge ve hareket bozukluğu ile gelen hastada ayırıcı tanıda neler düşünürüz?

Hareket bozuklukları, bir duyu veya kuvvet kusuru o bulmaksızın hareketlerde bozulma, yavaşlama ya da istemsiz aşırı hareketlerle ortaya çıkan rahatsızlıklardır. Bu hastalıklar;

✓Parkinson Hastalığı

✓Esansiyel Tremor ve diğer tremor çeşitleri

✓Distoni ✓Huzursuz Bacak Sendromu

✓Parkinson Plus Sendromlar (Multi Sistem Atrofi, Progresif Supranükleer Palsi)

✓Tardive Sendromlar

✓Koreler

✓Huntington Hastalığı

✓Paroksismal diskineziler

✓Miyokloniler

✓Tik Bozuklukları ve Tourette Sendromu

✓Wilson Hastalığı

✓Fonksiyonel Hareket Bozuklukları  

Denge bozuklukları ile ilgili hastalıklar

✓BPPV

✓Labirentit

✓Meniere hastalığı

✓Vestibüler nörit

✓Otitis Media  

Hiperkinetik bozuklukların alt tipleri nelerdir ?

∆abdominal diskineziler

∆akatizik hareketler

∆ataksi\ asinerji\ dismetri

∆atetoz

∆ballismus

∆korea

∆distoni

∆hemifasiyal spazm

∆hiper ekpleksi

∆hipnojenik diskinezi

∆sicrayan guduk ∆oynayan basparmak ve parmaklar

∆myoklonus

∆miyokimi ve sinkineziler

∆paroksismal diskineziler

∆uykuda periodik hareketler ∆rem uykusu davranis bozukluğu ∆huzursuz bacak ∆sterotipi ∆tikler ∆tremor   i

İlaca bağlı hiperkinetik bozuklukların alt tiplerinden biri olan akut distoninin tanımı nedir ?

AKUT DiSTONİ

Distoniler anormal postürlere yol açan bükücü nitelikte sürekli kas kasılmalarıdır. Dopamin reseptör antagonisti ilaçlara tedaviye başlanmasından veya dozun artrmasından sonra gelişir . Reaksiyon sıklıkla ilk dozdan sonra ve hastalarn yarısında ilk 48 saatte ortaya çıkar. Akut distoni gelişmiş hastalar nöroloji kliniklerine acil olarak getirilirler. Distoni en sık göz küreleri yüz dil, çene boyun ve gövde kaslarını etkiler. Uzuvlarda nadiren görülür. Dil protruzyonuyla birlikte baş geriye veya yanlara doğru istemsiz olarak döner, ağız güçlü sekilde açılır gövde geriye kasılır ve göz küreleri yukarı veya yanlara doğru kasılır (okülojit kriz). Erkeklerde kadinlara göre daha sık ortaya çıkar.Özellikle genç erkek hastalarda yaşlılardan daha sıktır. Merkezi sinir sisteminde dopamin reseptörlerini bloke eden antiemetiklerin ve tipik nöroleptiklerin kullanımında gelişme riski yüksektir.  

Akut distoniye hangi ilaclar sebep olur?

• Metaklopramid
• Mezoridazin
• Loksapin
• Proklorpenazin
• Perfenazin
• Haloperidol
• Olanzapin
• Pimozid
• Flufenazin
• Risperidon
• Molindon
• Klorpromazin
• Trifluoperazin
• Tioridazin
• Kokain
• Fluoksetin
• Sertralin 
• Tetrabenazin