Çekiç, keski gibi ikinci bir metal parçasına çarptığında küçük, orta hızlı metal parçaları serbest kalabilir. Hasta batma hissini ve küçük bir yara veya kanama yerini fark etmiş ve içeride bir şey olabileceğinden endişe duymuştur. Bir BB mermisi daha belirgin fakat çok benzer bir soruna neden olacaktır. Sert radyoopak yabancı cisimlerin ortaya çıkmasında yönelik bir başka mekanizma, özellikle cam parçalarının üzerine basılarak veya motorlu taşıt çarpışmasında cam kırıklarıyla delmedir. Çakıl üzerine düşmek aynı zamanda derinin altındaki keskin parçaların küçük bir delinme yarasından geçmesine neden olabilir. Fiziksel bulgular bir delinme yarasını gösterir ve altta yatan koyu renk değişikliğini veya ele gelen bir yabancı cismi gösterebilir.

Ne yapılmalı?

• Yüksek hızlı veya keskin, kırılgan bir nesnenin neden olduğu tüm yaralarda, içeride kalan yabancı cisimden şüphelenin. Yumuşak doku yabancı cisimlerinin tedavisinde en sık yapılan hata, bunların varlığının tespit edilememesidir.
• Yaralanma öyküsünün kapsamlı bir mekanizmasını edinin ve hastanın yarada yabancı bir cisim olduğundan veya yabancı cisim hissinden şüphelenip şüphelenmediğini belirleyin. Nöbet, senkop, taciz ve saldırı vakalarının yanı sıra kendi kendine meydana gelen yaralarda gizli yabancı cisimlere yönelik yüksek şüphe indeksi tavsiye edilir.
• Şüpheli bir yabancı cismin yerini tespit etme ve çıkarma girişimi konusunda hastayla ortak karar alma sürecine katılın. Yerleştirilmesi ve çıkarılması zor olabilecek bazı inert yabancı cisimler, enfeksiyon veya daha sonraki komplikasyon riski düşük olacak şekilde güvenli bir şekilde yerinde bırakılabilir. Karar, yabancı cismin doğasına, konumuna ve çıkarma prosedürünün invazivliğine göre yönlendirilmelidir.
• Yara irrigasyonu ve eksplorasyonu yabancı cisimlerin çoğunun yerini tespit edecek ve çıkarılmasına yol açacaktır.
• Radyografiler yalnızca radyoloğun yabancı cisimlerin yerini tespit etmesine yardımcı olabilir. Organik madde (örn. ahşap), özellikle gecikirse, genellikle çevre dokularla izodenstir. Yüzeysel yaralar için radyografiler sıklıkla gerekli değildir (verim ∼%1,4).
• Ultrasonografi çoğu yabancı cismin arka akustik gölgeli hiperekoik yapılar olarak lokalizasyonuna izin verir ( Şekil 154.1 ). Metal nesneler yankılanma veya kuyruklu yıldız kuyruğu artefaktı üretme eğilimindedir. Radyografilerden farklı olarak organik madde ultrasonografi ile iyi bir şekilde görüntülenebilir.

• Derinin altında yabancı bir cisim olup olmadığı belli değilse yakın alana odaklanan doğrusal dizi dönüştürücü kullanarak yüksek çözünürlüklü bir ultrason (ABD) çalışması elde edin. Küçük yüzeysel nesneleri aramak için 7,5 veya 10 MHz'lik bir prob kullanılırken, daha büyük, daha derin nesneler için 5,0 MHz'lik bir prob önerilir.
• Ultrason probları önce ultrason dalgaları yayar, ardından yankıları kaydetmeye geçer. Çok yüzeysel yapılardan yansıyan ses dalgaları, geçiş tamamlanmadan önce ulaşabilir ve bu nedenle en yüzeysel 1 ila 2 mm'lik dokunun değerlendirilmesini zorlaştırır. Su banyosu ultrasonunda probu ciltten uzağa yerleştirmek veya prob ile hasta arasına jel dolu eldivenli parmak yerleştirmek bu sorunu ortadan kaldırır.
• Ultrason eşliğindeki tekniklerde uzman olan klinisyen, bu teknikleri deri altı yabancı cismin çıkarılmasına yardımcı olmak için kullanabilir.
• Yabancı bir cismin varlığı belirlendikten sonra , yabancı cismin doğası ve yeri, onun çıkarılmasının risk/fayda tartışmasına yön vermelidir. Çoğu metal, plastik ve cam biyolojik olarak inerttir. Çıkarılmazsa vücut, yabancı cismin etrafında bir granülom oluşturabilir ve sonunda onu dışarı atabilir. Öte yandan, çoğu ahşabın reçinesi oldukça immünojeniktir ve organik madde genel olarak enfeksiyon için bir odak noktası görevi görür. Bu nedenle metal, plastik ve cam potansiyel olarak geride bırakılabilirken organik maddelerin her zaman uzaklaştırılması gerekir.
• Derindeki inert bir yabancı cisme ulaşmak için gereken risk ve doku tahribatı çoğunlukla bu cismin çıkarılmasının potansiyel faydalarını boşa çıkarır. 15 dakikadan uzun süre kaldırmaya çalışmayın. Bu süre içinde yabancı cismin yeri bulunup çıkarılamazsa cerrahi konsültasyon ve eksplorasyon gerekli olabilir.
• Alındaki ön cam camı veya dizdeki çakıl gibi açıkça görülebilen ve elle hissedilebilen gömülü nesneler genellikle ince, pürüzsüz bir forsepsle tutulabilir ve delikten kolayca çıkarılabilir .
• Yabancı cisim ekstremitede ise kansız bir alan oluşturmak tercih edilebilir ve bazen de şarttır. Tüm durumlarda, en uygun aydınlatma koşullarını sağlayın ve hem hastanın hem de klinisyenin rahat bir şekilde konumlandırılmasını sağlayın .
• Bölgeyi %1 veya %2 lidokain (Xylocaine) ile küçük infiltrasyonuyla uyuşturun. epinefrin (doku şişmesini önlemek için).
• Künt, sert bir metal sonda (iğne değil) alın ve onu delinme yarasının görünen yolundan yavaşça aşağı doğru kaydırın. Prob ile yabancı cisim arasındaki temas hissedilip duyuluncaya kadar probu her yöne havalandırarak ileri geri (içeri ve dışarı) hareket ettirin. Yabancı cisimle temasın sağlandığından emin olana kadar bu işlem birkaç kez tekrarlanmalıdır

• Temas kurulduktan sonra , probu tutan elinizi sert bir yüzeye dayayarak probu yerine sabitleyin. Daha sonra diğer elinizle 15 numaralı neşter bıçağıyla yabancı cisme ulaşana kadar prob boyunca kesin. Probu çıkarmayın ( Şekil 154.3 ).

• Probu yerinde tutmaya devam ederken , diğer elinizi kullanarak bir çift forseps ile insizyona ulaşın ve yabancı cismi çıkarın (probun ucunda bulunur) ( Şekil 154.4 ). Bu teknik küçük sert nesnelerde en iyi sonucu verir ve organik madde gibi daha yumuşak yabancı cisimlerde işe yaramaz.

• Yabancı cisim çıkarıldıktan ve yara yıkandıktan sonra yarayı şerit kapatmalarla veya doku yapıştırıcısıyla gevşek bir şekilde kapatın.
• Yabancı cisim çok yüzeyselse ve derinin altında kolayca hissedilebilirse , probu ortadan kaldırmak ve yabancı cismi iki yüzey arasında sabitlerken doğrudan yabancı cismin üzerinden kesmek avantajlı olabilir.
• Giriş yarası büyükse sondaya da ihtiyaç duyulmayabilir. Bunun yerine, yabancı cismin aranması, yerinin belirlenmesi ve daha sonra çıkarılması için yayma tekniği kullanılarak bir hemostat yerleştirilebilir.
• Küçük bir delik , deliğin açıklığında bir bıçak yarası oluşturmak için 15 numaralı bir bıçak kullanılarak genişletilebilir.
• Tetanoz profilaksisi sağlayın .
• Hastayı gelişen bir enfeksiyonun belirtileri konusunda uyarın. Antibiyotikler rutin olarak reçete edilmez ancak yabancı cisim çıkarılmasının ertelenmesi gerektiğinde gerekçelendirilebilir; kemiklere, eklemlere veya tendonlara nüfuz ettiğinden şüphelenildiğinde; veya enfeksiyona karşı oldukça duyarlı hastalarda verilebilir. Tutulan yabancı cisimden şüphelenildiğinde veya tespit edildiğinde daima hastayı bilgilendirin ve belgeleyin.
• Yara, avuç içi veya periorbital bölge gibi karmaşık bir bölgedeyse , ameliyathanede cismin alınması için derhal veya gecikmeli olarak konsültasyon yapılabilir.
• Hastaya daima gerekli takip bakımını gerçekleştirebilecek bir klinisyenin adını verin. Yüksek riskli hastalarda 48 saat içinde yara kontrolü yapılmalıdır.

Ne Yapılmamalı?

• Özellikle organik madde söz konusu olduğunda, hastanın yabancı cisim olabileceğine dair şüphesini göz ardı etmeyin.
• Nörovasküler , tendon veya diğer önemli yapıyı kesme olasılığı varsa metal probu kesmeyin.
• Çok yüzeysel olmadığı veya yerinde ve nesneyle temas halinde olan bir prob olmadığı sürece yabancı cismi kesmeye çalışmayın. Çoğunlukla kör bir kesi verimsiz olacaktır ve yalnızca yaralanmanın uzamasına neden olabilir.
• Hemostat kullanarak yaradaki bir şeyi körü körüne kavramayın. Önemli bir anatomik yapı zarar görebilir.

İlk ziyaret sırasında yabancı cismin varlığını belirlemek için her türlü çaba gösterilmelidir . Bir yarada yabancı bir cisim keşfedildiğinde, klinisyen onu çıkarmaya çalışmanın potansiyel zararına karşı onu yerinde bırakma riskini tartmalıdır. Hasta ortak karar alma sürecine dahil edilmelidir. Hiçbir belirtiye neden olmayan küçük, hareketsiz, derinlere gömülü nesneler genellikle yerinde bırakılabilir. Organik madde yoğun iltihaba neden olur ve her zaman mümkün olan en kısa sürede uzaklaştırılması gerekir. Ağır derecede kirlenmiş inert yabancı cisimler de mümkün olan en kısa sürede uzaklaştırılmalıdır. Cam, metal ve plastik nispeten hareketsizdir ve nispeten temiz nesnelerin çıkarılması gerekirse ertelenebilir. Yabancı cisim hissinden şikayet eden herhangi bir hastada, radyografik olarak hiçbir şey görülmese bile, böyle bir his olduğu varsayılmalıdır. Düz radyografilerde camın neredeyse tamamı görülebilir ancak 0,5 ile 2,0 mm arasındaki küçük parçalar, standart ön-arka ve yan görünümlere sol ve sağ eğik projeksiyonlar eklendiğinde de görünmeyebilir. Radyografilerin 2 mm'lik bir cam parçası için duyarlılığı yaklaşık %87'dir. Basit prob tekniği tanımlanmışsa (veya alternatif teknik çıkarılması gereken nesneler için floroskopi veya ultrason rehberliği altında iğne lokalizasyonu gerekebilir. ) Tutulan yabancı cisimler için profilaktik antibiyotiklerin faydası araştırılmamıştır. Klinik deneyim, tutulan yabancı cisimle ilişkili yara enfeksiyonlarının antibiyotiklere dirençli olduğunu göstermektedir. Bu yara enfeksiyonları sıklıkla yabancı cisimler çıkarıldıktan sonra kendiliğinden