Hasta sıklıkla yüzünün şişmesiyle birlikte, bölgesel lenfadenopati ve selülite eşlik eden şiddetli, sürekli olan yüz veya diş ağrısından şikayetçidir ve sistemik toksisite belirtileri gösterebilir. Ağrı kemirici, zonklayıcı veya keskin, vurucu tazrda olabilir. Diş çürükleri belirgin olabilir veya olmayabilir. Etkilenen dişin perküsyonu ile ağrı artabilir. Şiddetli diş ağrısı, özellikle soğuk içecekler olmak üzere termal değişikliklerle daha da kötüleşebilir. Öte yandan pulpanın nekrozu nedeniyle sıcak ve soğuk hassasiyeti artık kalmayabilir. Fluktuasyonlu bir apse bukkal veya palatal diş etinde palpe edilebilir, ancak genellikle bukkal tarafa doğru genişler.   Ne Yapabiliriz

•  Diş ağrısını kontrol etmenin en hızlı yolu diş bloğudur. İnferior alveoler, infraorbital, mental veya apikal sinir bloğu için linklere bakınız. https://www.thedentalbox.smartpractice.com/shop/wa/category?cn=How-To-Videos&id=3&m=SPDB&mc=true adresindeki eğitici videolara bakın. Anestezik ajan olarak bupivakainin (Marcaine) kullanılması ağrının uzun süreli rahatlamasını sağlayacaktır. Diş bloklarının nasıl gerçekleştirileceğine ilişkin eğitici videolar için www.thedentalbox.com adresindeki aşağıda gösterilen bağlantılara bakın :
  • İnfraorbital Sinir Bloğu: https://www.youtube.com/watch?v=QWOt3kkvw90
  • Mental Sinir Bloğu: https://youtu.be/hPALXAq9pTo
  • İnferior Aveolar Sinir Bloğu: https://youtu.be/58CY6-5uyYI
•  Diş randevusu ayarlanıncaya kadar ağrının sürekli olarak giderilmesi için yeterli ağrı kesici ilaç verilmeli ve reçete edilmelidir. NSAID'lar diş ağrısı için mükemmeldir ve sıklıkla yeterlidir veya asetaminofen ile kombinasyon halinde uygulanabilir. Hastanın her 6 saatte bir 600 mg ibuprofen (10 mg/kg, çocuk maksimum dozu 600 mg) ve asetaminofen 1000 mg (15 mg/kg, çocuk maksimum dozu 1000 mg) kullanmasını sağlayın. Hastanın her 3 saatte bir önce birini, sonra diğerini almasını sağlayın. Narkotik ağrı kesici ilaçlar genellikle diş ağrısı için gerekli değildir ancak kesinlikle gerekli olduğu görülürse sinerjistik analjezi için reçete edilebilir. Hastanın diş hekimine gidene kadar ağrısını yönetmeye yardımcı olmak için beş tablet hidrokodon veya oksikodon reçete edilebilir.
•  Eşzamanlı olarak selülit, ateş veya lenfadenopati gibi sistemik tutulum veya halsizlik, ilerleyici şişlik ve/veya trismus olmadığı sürece apikal apseleri tedavi etmek için antibiyotiklere gerek yoktur. Diğer bulguların yokluğunda bile bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda tedavi için antibiotik düşünülmelidir.
•  Selülit ve yüz şişmesi mevcut olduğunda, toksisitenin düzeyine bağlı olarak hasta başlangıçta parenteral veya oral antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Yetişkinlere günde dört kez 500 mg penisilin VK kürü (7-10 gün) reçete edilebilir (çocuklarda 50 mg/kg/gün üç doza bölünerek). Amoksisilin her 8 ila 12 saatte bir 500 mg (çocuklarda 12 saatte bir  25 mg/kg/gün ), daha geniş antimikrobiyal aktivite spektrumu ve daha kolay doz programı nedeniyle ağrı veya şişlikte daha hızlı iyileşme sağlayabilir. Daha ciddi enfeksiyonlar için, her 12 saatte bir ağızdan amoksisilin/klavulanat (Augmentin) 875 mg/125 mg kullanın (çocuklarda 30 mg/kg/gün, her 12 saatte bir). Hastanın penisilin alerjisi varsa eritromisin veya klindamisin verilebilir.

• Fluktuasyon veren bir diş eti apse kavitesi mevcutsa,  insizyon ve drenaj yapın. Epinefrinli %1 lidokain (Xylocaine) ile lokal anestezi sağlayın. Diş eti şişmesi ve fluktuasyonu durumunda, kesi ve drenaj sıklıkla 15 numaralı neşter bıçağının diş ile diş eti arasına kaydırılmasıyla gerçekleştirilebilir.
• Hastaya etkilenen bölgeye sıcak kompres uygulamasını ve 24 saat içinde bir diş hekimine gitmesini söyleyin. Kesin tedavi kanal tedavisi veya diş çekimidir.

  Ne Yapılmamalı

•  Komplike olmayan bir apse için radyografi almayın.
•  Apse veya selülit mevcut olduğunda diş boşluğuna tıkayıcı tampon yerleştirmeyin.
•  Dişin çekilmesi gerekebilecek bir durum varsa aspirin yazmayın.

  TARTIŞMA Periapikal apse, genellikle dişin koruyucu katmanlarını (mine, dentin) aşındıran ve bakterilerin pulpitis oluşturarak pulpayı istila etmesine sebep olan diş çürüklerine sekonder olarak kaynaklanır. Ciddi derecede iltihaplanmış bir pulpa (pulpitis) sonunda nekroz oluşturacak ve dişin apeksi çevresinde iltihaplanmaya sebep olarak apikal periodontite neden olacaktır. Apikal apse, apikal periodontitisin lokalize, pürülan bir şeklidir. Enfeksiyon çevre dokulara yayılırsa selülit, apikal periodontit veya apseyi takip edebilir. Bu çocuklarda en sık görülen diş apsesi formudur. Diş ağrısı kulak, göz, boyun veya diğer dişlere yansıyabilir. Tersine, diş ağrısı gibi görünen şey aslında maksiller sinüzit veya otitisten kaynaklanabilir. Diyabet, immün yetmezlik, ve kalp kapak hastalıkları, bakteriyemiden kaynaklanan komplikasyon riskini artırır. Enfeksiyonun lokal yayılımı retrofaringeal apse, Ludwig selüliti, kavernöz sinüs trombozu, osteomiyelit, mediastinit ve pulmoner apseye yol açabilir; bunların tümü uygun bir uzmana acil konsültasyon gerektiren ciddi komplikasyonlardır. Akut periodontal apse (periapikal apsenin aksine) dişlerin destekleyici yapılarını (periodontal bağlar, alveol kemiği) içerir ve dişlerin arasında veya lateralinde diş etinin lokalize, ağrılı, fluktuant olmasına neden olur ve genellikle perküsyona duyarlı değildir. Bu durum kronik periodontal hastalığı olan hastalarda bulunur ve yetişkinlerde en sık görülen diş apsesidir. Diş etine yabancı cisim kaçan hastalarda da (çocuklar dahil) ortaya çıkabilir. İlgili diş perküsyona karşı hassas olabilir ve hareketlilik artışı gösterebilir. Tedavi lokal anestezi ve subgingival küretaj ile drenajdan oluşur. Şiddetli vakalarda veya ateşin olduğu vakalarda, 10 gün boyunca günde iki kez 100 mg doksisiklin reçete edin. Ayrıca hastaya ağzını ılık tuzlu suyla çalkalamasını ve daha ileri tedavi için diş hekimine başvurmasını söyleyin. Genç bir hastada şiddetli periodontit, altta yatan bir bağışıklık bozukluğu olasılığını arttırır. Diş enfeksiyonları endokardit, beyin apsesi ve mediastinit gibi komplikasyonlarla ilişkili olabilir. Ateş tek semptom olabilir. Açıklanamayan ateşi olan hastaları değerlendirirken diş enfeksiyonlarını göz önünde bulundurun. Ağrı yönetim stratejileri opoidlerden hariç ağrı yönetimini amaçlamaktadır. Çoğu diş ağrısı NSAID'lerin kullanımıyla tedavi edilebilir. İbuprofen, sinerjistik bir etki için asetaminofen ile birleştirilebilir. Dental sinir blokları, opioid ilaçlar kullanılmadan etkili, uzun süreli ağrı yönetimi sağlar.  

Kaynakça:

• Arslan F., Karagöz E., Arslan B.Y., Mert A.: An unnoticed origin of fever: Periapical tooth abscess. Three case reports and literature review. Le Infezioni in Medicina 2016; 24: pp. 67-70.
• Douglass A.B.: Common dental emergencies. American Family Physician 2003; 67: pp. 511-516.
• May E., Wilbeck J.: Dental pain relief in the age of ALTO. Advanced Emergency Nursing Journal 2019; 41: pp. 229-233.
• Siqueira J.F., Rôças I.N.: Microbiology and treatment of acute apical abscesses. Clinical Microbiology Reviews 2013; 26: pp. 255-273.

-Dr. Eda Nur DİNÇ