Primer dismenore , bu semptomlardan sorumlu olabilecek gösterilebilir bir hastalığın yokluğunda adetler sırasında ortaya çıkan tekrarlayan, kramplı, alt karın ağrısının varlığını ifade eder. Dışlanmalardan biri olan primer dismenore tanısı daha çok adolesanlarda ve genç kızlarda konulmaktadır.

Sekonder dismenore , aynı ağrı semptomlarını ifade eder, ancak endometriozis, adenomyozis veya uterus fibroidleri gibi semptomlarından sorumlu olabilecek bir bozukluğu olan kadınlarda görülür. Bu hastalıkları olan dişiler, genellikle genişlemiş bir rahim, cinsel ilişkide ağrı ve etkili tedavilere direnç gibi onları birincil dismenoreden ayıran klinik özelliklere sahiptir.

Yaygınlık ve etki  —  Dünya çapında üreme çağındaki kadınların yüzde 50 ila 90'ı ağrılı adet dönemleri yaşadığını tarif ediyor. Bu hastaların çoğu gençtir ve primer dismenoreye sahiptir. Primer dismenore prevalansı ilerleyen yaşla birlikte azalırken, sekonder dismenore yaşamın ilerleyen dönemlerinde gelişme eğilimindedir .Dismenore genç kadınları etkilediğinden, okula devam ve iş verimliliği üzerindeki etkisi önemlidir.

Risk faktörleri  —  Dismenore ile ilişkili risk faktörleri arasında genç yaş (özellikle ergenler), sigara kullanımı ve stres yer alır . Primer dismenoreye az da olsa bir ailesel yatkınlık var gibi görünmektedir . Riskin azalması, ilk doğumda daha genç yaş, daha yüksek parite ve hormonal kontraseptif kullanımı ile ilişkilidir.

Dismenoreli hastalar tipik olarak aşağıdaki ağrı özelliklerini tanımlar:

Süre - Ağrı tipik olarak adet kanamasının başlamasından bir ila iki gün önce veya başlar ve 12 ila 72 saat içinde yavaş yavaş azalır. Adet döngüsünün tamamında olmasa da çoğunda meydana gelen tekrarlayıcıdır. Ağrı genellikle kramplıdır ve aralıklı olarak yoğundur, ancak sürekli donuk bir ağrı olabilir. Yer – Genellikle alt karın ve suprapubik bölge ile sınırlıdır. Ağrı genellikle orta hatta en şiddetli olmasına rağmen, bazı hastalarda şiddetli sırt ve/veya uyluk ağrısı da olabilir. Orta hat dışı ağrı, özellikle tek taraflıysa, bir uterus anomalisi veya alternatif tanıyı düşündürmelidir.

Şiddet – Ağrının şiddeti hafif ila şiddetli arasında değişir.

Ek semptomlar – Bulantı, ishal, yorgunluk, baş ağrısı ve genel bir halsizlik hissi genellikle ağrıya eşlik eder.  

TEŞHİS:

Primer dismenore:

Tekrarlayan, krampla, orta hat, pelvik ağrı olduğunu adetten  hemen önce veya adet kanamasıı ile başlayan ve daha sonra kademeli olarak 12 ila 72 saat içinde azalan ağrı olarak ve başka herhangi bir patoloji ile açıklanamayan ağrı olarak tanımlanır. Primer dismenore tanısı, sekonder dismenoreye neden olanlar da dahil olmak üzere diğer tüm potansiyel etiyolojiler dışlandığında konur.  

Sekonder dismenore:

Dismenore için altta yatan bir etiyoloji tanımlanırsa, tanı sekonder dismenore olur.

Acil değerlendirme ve tedavi endikasyonları:

Altta yatan bir jinekolojik nedenden şüphelenilen veya teşhis konulan hastalar için, gerektiğinde sevk ile birlikte derhal değerlendirme ve tedaviyi gerektiren süreçler şunları içerir:

Pelvik inflamatuar hastalık (PID) ve/veya tubo-over apsesi – PID en sık 15 ila 25 yaş arasındaki kadınlarda görülür . Genellikle bilateral olan ve hafif ila şiddetli arasında değişen alt karın ağrısı ile karakterizedir . Dismenorenin tekrarlayan adet ağrısının aksine, ağrının başlangıcı genellikle adet sırasında veya kısa bir süre sonradır ve cinsel birleşme sırasında veya sarsıcı hareketlerle kötüleşebilir. Anormal uterin kanama hastaların üçte birinde veya daha fazlasında görülür .Yeni vajinal akıntı, üretrit, ateş ve titreme ilişkili belirtiler olabilir ancak tanı için ne duyarlı ne de spesifik değildir. Genellikle PID'nin bir komplikasyonu olan tubo-ovaryan apse genellikle benzer bir prezentasyona sahiptir. Bu hastalar en azından antibiyotiklerle zamanında tedavi gerektirir.

Üreme sistemi anomalileri – Adet akışını kısmen engelleyen uterus, vajina ve kızlık zarının yapısal anormallikleri, menarştan hemen sonra ve tipik olarak 30 yaşına kadar şiddetli dismenore ile ortaya çıkabilir.

Ağrı, adet öncesi ve sonrası da ortaya çıkabilir. Fizik muayene, uterusta hassas bir kitle tespit edebilir. Görüntüleme çalışmaları tanı için yararlıdır. Bu hastalar, varsa tıkanıklığı (örneğin hematometra) gidermek için tanı ve olası cerrahi müdahale gerektirir.

Acil olmayan nedenler:

Endometriozis – Sekonder dismenorenin en yaygın jinekolojik nedenlerinden biridir . Endometriozisli bireyler tipik olarak hem adetlerle ilgili hem de adetler dışındaki zamanlarda ortaya çıkan pelvik ağrıyı bildirirler. Premenstrüel lekelenme, disparoni, diskezya, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlarla semptomların hafif rahatlaması, giderek kötüleşen semptomlar ve adet sırasında işe veya okula gidememe olabilir.

Adenomyozis – Adenomyozisi olan kişiler tipik olarak 35 yaşından sonra dismenore ile başvururlar, primer dismenoresi olan kadınlar ise tipik olarak 25 yaşından önce semptomlar geliştirirler. Adenomyozis ile ilişkili ağrı genellikle adetlerle sınırlıdır, ancak siklik olmayan kronik pelvik ağrı da ortaya çıkar. Ağır adet kanaması da tipik olarak mevcuttur. Adenomyozisin kesin tanısı histolojik olmakla birlikte, transvajinal ultrasonografi veya manyetik rezonans görüntüleme bu durumu düşündürebilir.

Leiomyoma  – Leiomyomlar ergenlerde nadirdir ancak 35 yaşına kadar yaygın hale gelir. Disparoni, kitle semptomları ve siklik olmayan pelvik ağrı, genellikle hafif olan dismenoreden ziyade leiomyoma ile ilişkili ağrının daha yaygın . Semptomatik uterin leiomyomu olan bireylerde, kötüleşen dismenoreye karakteristik olarak artan adet kanaması eşlik eder.

Hematometra – Endometriyal ablasyon veya başka bir uterin cerrahi öyküsü olan, amenore ve siklik kramplı ağrı ile başvuran bir hastada hematometradan şüphelenilmelidir.

  AYIRICI TANI:

Obstetrik nedenler - Kramplı pelvik ağrı ve uterus kanamasının kombinasyonu aynı zamanda gebelik kaybının (düşük) ve ektopik gebeliğin karakteristiğidir. Yeni başlayan ağrıları ve yakın zamanda adet düzensizliği olan bir kadında bu bozukluklardan şüphelenilmelidir ve negatif bir gebelik testi ile kolaylıkla dışlanmalıdır. ‼️Kronik pelvik ağrı sendromları – Kronik pelvik ağrının adetlerle örtüşen birçok nedeni vardır. Kronik pelvik ağrı sendromlu hastalar tipik olarak adet döngüsü boyunca devam eden ağrıyı tanımlar, ancak adetlerle kötüleşebilir.

Ürolojik – İdrar yolu enfeksiyonu, mesane ağrısı sendromu/interstisyel sistit veya üreter/mesane taşı olan hastalarda kramplı orta hat ağrısı olabilir. Bununla birlikte, ağrının genellikle adetlerle hiçbir ilişkisi yoktur, tekrarlayıcı değildir ve işeme ile ilgili, dizüri veya mesane rahatsızlığı gibi diğer tanımlayıcı semptomlar eşlik eder. Mesane ağrısı sendromu/interstisyel sistit semptomları, döngünün luteal fazında kötüleşebilir.

Gastrointestinal - Kramplı pelvik ağrının gastrointestinal nedenleri arasında apandisit, irritabl bağırsak hastalığı, inflamatuar bağırsak hastalığı, divertikülit veya enfeksiyöz kolit sayılabilir. Adet sırasında kramp tarzında ağrı meydana gelebilirken, bu hastalar tipik olarak yaygın karın ağrısı veya ishal gibi daha belirgin gastrointestinal semptomlara sahiptir; ateş, mide bulantısı veya kusma gibi gastrointestinal ağrı nedenini düşündüren ek semptomlar; ve semptomların adet döneminin ötesinde kalıcılığı vardır.  

DİSMENORE TEDAVİSİNE YAKLAŞIM:

Tedavinin amacı ağrının yeterli düzeyde giderilmesini sağlamaktır. Tedavi destekleyicidir ve ağrının şiddeti ve aktivite kısıtlamasının derecesi farklılıklar gösterdiğinden, bireysel ihtiyaçlara göre yönlendirilmelidir Birinci basamak tedavi – Temel müdahalelerle yeterli rahatlama sağlamayan veya acil farmakolojik tedavi isteyen kadınlar için birinci basamak tedavi seçenekleri arasında nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler)

  • asetaminofen (parasetamol)
  • hormonal kontrasepsiyon yer alır. Tedavi sırası seçimi hastanın klinik ihtiyaçlarına ve tercihlerine bağlıdır
Doğum kontrolü isteyen birincil dismenoresi olan kadınlar için hormonal kontrasepsiyon seçilebilir. Hormon tedavisi kullanmayı tercih etmeyen kadınlar için NSAID'ler veya asetaminofen tercih edilebilir.
  • Tedavi adetin başlamasından hemen önce veya adetin başlamasıyla başlar ve 2-3 gün devam eder.
  • Tedavi süresi, hastanın adet görme süresine ve semptom paternine bağlıdır.
  • İlk tedaviye 2-3 ay süreyle başlanıyor ve ardından hastanın semptomları yeniden değerlendiriliyor. Semptomları biraz düzelen ancak ağrıları devam eden hastalar için birinci basamak kategorisinden ek bir tedavi eklemeyi ve ilk tedaviye devam etme öneriliyor Örneğin semptomları NSAID tedavisi ile düzelen ancak normal aktivite aralığını sürdürmek için yeterli olmayan bir hasta için, hormonal kontraseptif ile ek tedavi sunuluyor 2-3 ay sonra tedaviye hiç yanıt vermeyen veya çok az yanıt veren hastalar için, birinci basamak seçeneklerinde tedavi değişikliği sunuluyor
Yine yeterli yanıtı olmayan hastalar dismenorelerinin altta yatan nedenleri (yani sekonder dismenore) açısından yeniden değerlendirilir