DİYABETİK KETOASİDOZ

DKA (diyabetik ketoasidoz), diyabetin akut metabolik komplikasyonu olarak ortaya çıkan bir krizdir; ketonemi, anyon açığı metabolik asidozu ve (genellikle) hipergliseminin varlığı ile tanımlanır. Erişkin hastalarda çoğunlukla tip 1 diyabet öyküsü vardır, ancak ketoza eğilimli tip 2 diyabetli hastalarda nadiren diyabetik ketoasidoz gelişebilir. Çocuklar ve genç yetişkinler (20 yaş altı) vakaların %30'unda diyabetin ilk belirtisi olarak diyabetik ketoasidozla başvururlar. Genellikle birkaç saatten birkaç güne kadar gelişen en yaygın semptomlar:

• Polidipsi
• Poliüri
• Tükenmişlik
• Bulanık görüş
• Kilo kaybı

SINIFLAMA: Hafif DKA

• Plazma glikoz düzeyi 250 mg/dL'den yüksek
• Serumda veya idrarda bulunan ketonlar
• Kan gazı pH'ı 7,25 ila 7,3
• Serum bikarbonat düzeyi 15 ila 18 mEq/L
• Anyon açığı 10 mEq/L'den büyük
• Uyarı zihinsel durumu

Orta DKA

• Plazma glikoz düzeyi 250 mg/dL'den yüksek
• Serumda veya idrarda bulunan ketonlar
• Kan gazı pH 7 ila 7,24
• Serum bikarbonat düzeyi 10 ila 15 mEq/L'nin altında
• Anyon açığı 12 mEq/L'den büyük
• Uyarı veya uykulu zihinsel durum

Şiddetli DKA

• Plazma glikoz düzeyi 250 mg/dL'den yüksek
• Serumda veya idrarda bulunan ketonlar
• Kan gazı pH'ı 7'den az
• Serum bikarbonat düzeyi 10 mEq/L'nin altında
• Anyon açığı 12 mEq/L'den büyük
• Sersemlik veya koma halindeki zihinsel durum

FİZİK MUAYENE: Fizik muayene bulguları dehidrasyonun derecesine ve eşlik eden diğer koşullara bağlı olarak değişir. Hacim azalmasına bağlı taşikardi ve hipotansiyon Kuru mukozalar, zayıf cilt turgoru ve çökmüş gözler Uzamış kılcal damar dolum süresi Kussmaul solunumu Meyveli nefes kokusu Diyabetik ketoasidozun şiddetinin artmasıyla birlikte uyuşukluktan komaya kadar değişen zihinsel durum değişikliği 

TEŞHİS: Öykü ve fizik muayene bulguları bozukluğu düşündürür ancak biyokimyasal kriterler hastalığı tanımlar Tüm hastalar için plazma glikoz seviyesinin, BUN ve kreatinin seviyelerinin, serum veya idrar keton seviyelerinin, elektrolit seviyelerinin (hesaplanan anyon açığıyla birlikte), osmolalitenin, idrar tahlilinin, venöz veya arteriyel pH'ın ve diferansiyelli tam kan sayımının belirlenmesi dahil olmak üzere ilk laboratuvar değerlendirmesini yapılmalıdır. Yetişkinlerde diyabetik ketoasidoz için biyokimyasal tanı kriterleri:

• Hiperglisemi: İngiliz kılavuzlarında kan şekeri düzeyinin 250 mg/dL'den (13,9 mmol/L) fazla olması
• Arteriyel veya venöz pH 7,3'ün altında ve/veya bikarbonat seviyesi 15-18 mEq/L'nin altında (ADA yönergeleri)
• Ketonemi ( pozitif asetoasetat 34veya β-hidroksibutirat düzeyi 31 mg/dL'den [3 mmol/L] fazla )
• Ketonüri (standart idrar çubuklarında 2+ veya daha fazla)
• Anyon açığı 10 mmol/L'den büyük

Hiperglisemi için sodyum düzeltilmelidir:

• 400 mg/dL'nin altındaki glikoz seviyesi için ölçülen sodyum (mEq/L) + 0,016 × (glikoz − 100)
• 400 mg/dL'den yüksek glikoz seviyesi için ölçülen sodyum (mEq/L) + 0,024 × (glikoz − 100)

Karışık bir asit-baz bozukluğunun yokluğunda, hiperglisemik hiperozmolar durumdan ayırt etmek için pH kullanılır ve asidoz derecesi, DKA'yı hafif, orta veya şiddetli olarak sınıflandırmak için kullanılan parametrelerden biridir.

• pH 7,3'ten büyük: hiperglisemik hiperosmolar durumla tutarlı
• pH 7,25 ila 7,3: hafif DKA ile tutarlı
• pH 7 ila 7,24: orta düzeyde DKA ile tutarlı
• pH 7'nin altında: Şiddetli DKA ile uyumlu

TEDAVİ: Tedavinin ana bileşenleri sıvı, insülin ve elektrolitlerin uygulanmasını içerir. Kritik ilk adım, kaybedilen sıvıları yenilemektir. Hiperglisemi, asidoz ve elektrolit anormalliklerini aşağıdaki şekilde düzeltin

• Kan keton konsantrasyonunu 0,5 mmol/L/saat azaltın
• Venöz bikarbonatı 3,0 mmol/L/saat artırın
• Kılcal kan şekerini 3,0 mmol/L/saat azaltın
• Potasyumu 4,0 ila 5,5 mmol/L arasında tutun

İlk tedavi adımları: DKA'da net sıvı kaybı yetişkinlerde vücut ağırlığının ortalama %10 ila %15'i kadardır Kan basıncını artırmak ve böbrek perfüzyonunu yeniden sağlamak için 500 ila 1000 mL/saat hızında izotonik salin kullanarak agresif sıvı tedavisine başlayın. Hedef, ilk 12 saatte resüsitasyon sıvısının %50'sinin verilmesiyle toplam hacim kaybını 24 ila 36 saat içinde yerine koymaktır. Sıvı alımına başlandıktan sonra insülin tedavisine başlayın ( hipokalemi varsa ilave potasyum ile) Yetişkinlere insülin bolusu verilir, DKA'lı kritik hasta ve zihinsel engelli hastalarda sürekli IV insülin bakım standardıdır. Laboratuvar testlerinden elde edilen sonuçlara uygun olarak dengesizlikleri düzeltmek için IV sıvılarına elektrolit infüzyonlarına başlayın. İnsülin öncesi IV potasyum başlanır serum konsantrasyonu belirli bir laboratuvar için referans aralığının üst sınırının altında olduğunda (genellikle 5-5,2 mEq/L) Bikarbonat ve fosfat replasmanı genellikle gereksizdir, ancak seviyeleri yakından takip edin 

İlaç tedavisi Yetişkin insülin tedavisi IV sıvı infüze edilene ve potasyum düzeyi 3,3 mEq/L'nin üzerine çıkana kadar insülin uygulamasını geciktirin Orta ila şiddetli DKA hastalarında veya eşlik eden kritik hastalığı (örn. hipotansiyon, anasarka) olan hastalarda regüler insülinin sürekli IV infüzyonu endikedir. Glikoz tipik olarak IV insülin infüzyonu ve hidrasyon ile yaklaşık 60 ila 120 mg/dL/saat oranında düşer.                 

  Dr. Simge DEMİR