Diyare nedir? Semptomların süresine göre nasıl sınıflandılır?  

Akut ishal, dışkının normal su içeriğinde ani başlangıçlı artış olmasıdır. Genelde insanlar dışkı ile yaklaşık 10ml/kg/gün sıvı kaybederler. İshaldeki su içeriğinin artması artması, dışkı sıklığında günlük üç veya daha fazla artıştan, 24 saatte 20’den fazla bağırsak hareketine dek değişmeye neden olur. İshal, günde üçten fazla bardak hareketi ile günlük ağırlığı 250 gramı geçecek şekilde dışkılama sıklığında artış olmasıdır. Bununla birlikte, pratik olarak söylemek gerekirse, hasta daha az kıvamlı daha çok dışkıyı daha sık çıkarıyorsa, ishalden söz edilir. Bozulmuş su emilimi ve/veya bağırsak tarafından aktif su salgılanması nedeniyle dışkıda artan su içeriğini yansıtır.

Semptomların süresine göre aşağıdaki tanımlar önerilmiştir.

• Akut: 14 gün veya daha kısa süreli
• Persistan: 14 günden fazla ancak 30 günden az
• Kronik: 30 günden fazla

Akut ishal ayırıcı tanısı

Akut ishal <14 gün devam eden günde >3 sıvı dışkılama olarak tanımlanır.

• Enfeksiyöz ishaller(%85) -Viral (rotavirüs, norovirüs, adenovirüs) -Bakteriyel (s.aureus, salmonella, shigella) -Paraziter(giardia lamblia, helmintler)
• Nonenfeksiyöz ishaller(%15) -İbh (crohn, ük) -Malabsorbyon sendromları -Çölyak -Akut mezenter iskemi -İbs ..
• Endokrin nedenler -Karsinoid tümörler -Gastrinoma -Hipertiroidi
• İlaçlar -Ssri -Mg bazlı antiasitler -Laksatifler -Antibiyotikler İnt.ayse

Kronik İshal Alarm özellikleri için değerlendirme

• Kronik diyareli hastalardaki alarm özellikleri, altta yatan bir organik etiyolojiyi  düşündürebilir .

Bu özellikler aşağıdakileri içerir :

*50 yaşından sonra başlama yaşı

*Rektal kanama veya melena

*Gece ağrısı veya ishal

*ilerleyici karın ağrısı

*Açıklanamayan kilo kaybı, ateş veya diğer sistemik semptomlar

*Laboratuvar anormallikleri (demir eksikliği anemisi, yüksek C-reaktif protein veya fekal kalprotektin)

*Ailede inflamatuar bağırsak hastalığı (IBD) veya kolorektal kanser öyküsü  

Diare düşündüğüm hastada anamnezde nelere dikkat etmeliyim..?

Öykü :

Akut diyare ile tıbbi bakıma başvuran hastaların ilk değerlendirmesi, semptomların süresini, dışkının sıklığını ve özelliklerini ve ilişkili semptomları belirlemek için dikkatli bir öykü içermelidir. Ek olarak, hücre dışı hacim azalmasının kanıtlarını ortaya çıkarmak için bir girişimde bulunulmalıdır (örneğin, koyu sarı veya yetersiz idrar, azalmış cilt turgoru, ortostatik hipotansiyon). Yiyecek geçmişi, ikametgah, mesleki maruziyet, yakın zamanda ve uzak seyahatler, evcil hayvanlar ve hobiler gibi potansiyel maruziyetler hakkında sorgulama yapmak da daha fazla teşhis ipucu sağlayabilir.  

Semptomların karakteri:

• Hastalığın ciddiyetini bildirmenin yanı sıra, dışkının sıklığı ve doğasına ilişkin ayrıntılar, ishalin ince bağırsaktan mı yoksa kalın bağırsaktan mı kaynaklandığını ve dolayısıyla belirli patojenleri önerebilir .   
• İnce bağırsak kaynaklı ishal tipik olarak suludur, büyük hacimlidir ve abdominal kramp, şişkinlik ve gaz ile ilişkilidir . İshal kalıcı hale gelirse kilo kaybı meydana gelebilir. Ateş nadiren önemli bir semptomdur ve dışkıda gizli kan veya inflamatuar hücreler nadiren tanımlanır.   
• Kalın bağırsak kaynaklı ishal sıklıkla sık, düzenli, küçük hacimli ve sıklıkla ağrılı bağırsak hareketleriyle kendini gösterir. Ateş ve kanlı veya mukoid dışkı yaygındır ve dışkı mikroskobunda rutin olarak kırmızı kan hücreleri ve inflamatuar hücreler görülebilir.

Diyarede fizik muayenede nelere dikkat edilmelidir?

• Muayene, hacim durumunu değerlendirmeye ve komplikasyonları belirlemeye odaklanır.
• Hacim azalması, kuru mukoza zarları, azalan cilt turgoru, kan basıncında postüral veya belirgin azalmalar ile belirlenebilir.Bu belirtiler, erken hipovolemi ile hafif olabilir veya olmayabilir.
• Karın muayenesi, abdominal distansiyon, hafif perküsyonla ağrı, abdominal rijidite veya rebound hassasiyeti dahil ileus veya peritonit düşündüren bulguları değerlendirmelidir.

Akut diyare hastalarında hipovoleminin ciddiyetinin değerlendirilmesi:

Hafif Hipovolemi : Zihinsel Durum: Uyanık Gözler: Normal Göz Yaşları: Mevcut Ağız/Dil: Nemli-Hafif Kuru Susuzluk: Artmış Cilt Turgoru: Hızla Geri Döner Nabız: Normal Hacim Kaybı: Vücut Ağırlığının < %5 i Tahmini Sıvı Eksikliği: < 50ml/kg

Orta Derecede Hipovolemi : Zihinsel Durum: Huzursuz-Sinirli Gözler: Çökük Göz Yaşları: Mevcut Değil Ağız/Dil: Kuru Susuzluk: Susamış-Hevesle İçiyor Cilt Turgoru: Yavaşca Geri Döner Nabız: Hızlı-Zayıf Hacim Kaybı: Vücut Ağırlığının  %5 ila %10 u Tahmini Sıvı Eksikliği:  50-100 ml/kg

Şiddetli Derecede Hipovolemi : Zihinsel Durum: Letarjik veya Bilinçsiz Gözler: Çok Çökük ve Kuru Göz Yaşları: Mevcut Değil Ağız/Dil: Çok Kuru Susuzluk: İçemiyor Cilt Turgoru: Çok Yavaş Geri Döner (Çadır Görüntüsü) Nabız: Çok Hızlı - Zayıf veya Palpasyonla Hissedilmez Hacim Kaybı: Vücut Ağırlığının > %10 u Tahmini Sıvı Eksikliği:  >100 ml/kg Diyare  ile Başvuran Hasta  

İshal şikayeti ile gelen hastada hangi laboratuvar testlerini istemeliyiz?

*Genel laboratuvar testleri 

*Bakteriyel patojenler için dışkı testleri 

*Belirteçler

*Dışkı kültürü

*Çok patojen moleküler paneller 

*Belirli durumlarda ek testler kanlı ishal kalıcı ishal Antibiyotik veya sağlık hizmeti maruziyetleri bağışıklığı baskılanmış hastalar Salgın dönemleri erkeklerle seks yapan erkekler

Diare ile başvuran hastalarda görüntüleme endikasyonları nelerdir ? Görüntüleme endikasyonları 

• 
  Abdominal görüntüleme, akut diyareli hastalarda klinik yönetimi nadiren değiştirir . Bununla birlikte, önemli periton bulguları veya ileusu olan hastalar için abdominal görüntüleme (en tipik olarak bilgisayarlı tomografi), bağırsak perforasyonu, apse, fulminan kolit, toksik megakolon veya bağırsak tıkanıklığı gibi potansiyel komplikasyonları belirlemek için önemli olabilir.
• Kolonik duvar kalınlaşmasının radyografik bulguları C. difficile enfeksiyonunun karakteristiğidir ancak aynı zamanda enfeksiyöz (ve enfeksiyöz olmayan) kolitin diğer nedenlerinde de görülebilir.  

Çocuklarda akut ishalin sınıflandırılması nasıldır?

ÖNBİLGİ: Önceki sınıflandırmalar diareyi ozmotik, sekretuar, inflamatuar ve motilite ile ilgili kategorilere ayırmıştır, ancak bu terimler aşağıdaki nedenlerle yanıltıcı olabilir:

1. Ozmotik diare - "ozmotik diare" terimi, geleneksel olarak, emilmeyen çözünen maddelerden veya besinlerden kaynaklanan ishale atıfta bulunmak için kullanılır ancak tüm ishaller ozmotik kuvvetleri içerdiğinden bu kullanım yanıltıcıdır. Daha kesin olarak "diyete bağlı diyare" (veya "substrata bağlı diyare") terimini kullanmayı tercih ediyoruz. 
2. Sekretuar diare - "Sekretuar diare" terimi de sorunludur çünkü sıklıkla birbirinin yerine kullanılan farklı tanımlara sahiptir. Bazı yazarlar bu terimi bağırsaklara aktif iyon salgılanmasının neden olduğu ishale atıfta bulunmak için kullanırlar; bu tanım sorunludur çünkü bağırsakta sodyum emilimindeki kusurların neden olduğu sulu ishali (örneğin, doğuştan sodyum ishalinin bazı nedenlerinden ve viral enfeksiyonlardan dolayı) içermez.
3. Karışık ishal – Son olarak, açıkça "sekretuar" veya "ozmotik" olmayan veya ara dışkı ozmotik boşluğuna sahip olan ishale "karışık" denir. Dışkı ozmotik boşluğu için ara değerler sıklıkla ortaya çıksa da, bunlar genellikle test sırasındaki diyet alımını yansıtır. Teşhis açısından, bu kategori nadiren yardımcı olur.
4. Yukarıdaki uyarılara rağmen, "ozmotik" ve "sekretuar" diyare terimleri klinik ve tarihsel olarak yaygın olarak kullanılmaktadır ve bu konu incelemesinin amaçları için hem mevcut terimlere hem de daha yeni terminolojimize atıfta bulunacağız.  
5. Diyet kaynaklı (ozmotik)  —  Diyet kaynaklı ishal, bağırsak lümeninde ozmotik olarak aktif maddeler bulunduğunda ortaya çıkar ve su tutulmasına neden olur.
6. Elektrolit taşınmasıyla ilgili (sekretuar)  —  Bu tip ishal, epitel hücrelerinde iyon taşıma mekanizmalarındaki değişikliklerin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Ayırt edici klinik özellik, yenilen ozmotik olarak aktif besinlerden bağımsız olduğu için bu tip ishalin açlık sırasında azalmadan devam etmesidir. Birkaç tür ishal hastalığı bu kategoriye girer:   

• Enterotoksijenik bakteriler
• Enterotoksijenik virüsler
• Diğer salgısal ishaller – Salgısal ishalin bulaşıcı olmayan nedenleri şunlardır:
• Gastrointestinal peptitlerin aracılık ettiği diyareler (vazoaktif intestinal peptit ve gastrin gibi ) (
• Safra asitleri ve bazı ilaçlar ( magnezyum sülfat , lubiproston , linaklotid ) gibi belirli fizyolojik maddeler
• Konjenital defektler (örn. konjenital klorür ishali)

 

 Motilite ile ilgili 

 Gastrointestinal motilitedeki değişiklikler, özellikle kolonda sıvı emilimini önemli ölçüde etkileyebilir. Hipomotilite veya barsak peristaltizminin ciddi şekilde bozulması, ardından bakteriyel aşırı çoğalma ve sekonder safra asidi dekonjugasyonu, safra asidi malabsorpsiyonu ve kolonik sekresyonun aktivasyonu ile staz ile sonuçlanır. Buna karşılık, muhtemelen bebeklerde ve küçük çocuklarda (aşırı karbonhidrat alımıyla birlikte) fonksiyonel diyarenin patogenezine katkıda bulunan hipermotilite, kolonik absorpsiyon için yetersiz zamana bağlı olarak diyareye yol açabilir. Hipermotilite ayrıca irritabl barsak sendromunda baskın olan bazı diyare vakalarına da katkıda bulunur.

İnflamasyonla ilgili 

Bağırsak inflamasyonu, birden fazla mekanizma yoluyla ishale yol açar. İshal, diyete bağlı bir bileşene sahip olabilir, çünkü iltihaplanma süreci epitel hücrelerinin yıkımına veya bozulmasına neden olur, bu da yüzey alanı ve taşıma kaybına neden olur, bu da besin emiliminin bozulmasına ve bağırsak lümeninde ozmotik yükün artmasına neden olur. Enflamasyon, aktif Cl - salgılanmasını ve Na + absorpsiyonunun kaybını indükleyerek elektrolit taşınmasıyla ilgili diyare de neden olabilir. Ek olarak, inflamasyon süreci ayrıca bağırsak bariyer fonksiyonunda bozulmaya yol açarak mukus, protein ve kanın bağırsak lümenine eksüdasyonuna (örneğin protein kaybettiren enteropati) yol açabilir. İnflamatuar ishalin en yaygın nedeni enfeksiyondur.

Çocuklarda akut ishal tedavisinde ilaçların yeri nedir?

Altta yatan patofizyolojik süreçleri değiştirerek ishali tedavi etmek için bir dizi müdahale mevcuttur. Bunlara oral rehidrasyon solüsyonları (ORS) ve çeşitli ilaç sınıfları dahildir; diğer aday ilaçlar geliştirme aşamasındadır. Bu tedavilerin her biri, aşağıda özetlendiği gibi, ishalin farklı bir patofizyolojik nedenini hedefler:

Oral rehidrasyon solüsyonu

• ORS, Na+/glukoz kotransporter 1 (SGLT1 [SLC5A1]) ve Na+-bağlı amino asit taşıyıcıları tarafından intestinal Na+ emilimini uyaran, ağızdan alınan bir solüsyondur. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından önerilen ORS, su emilimini artırmak için optimize edilmiş glikoz-Na+ oranlarına sahip hipo-ozmolardır (245 mOsm/L). ORS, bakteriyel enterotoksinlerin neden olduğu gibi elektrolit taşınması ile ilgili (salgılayıcı) ishallerde SGLT1 taşınmasının korunmasına dayanan oldukça etkili bir tedavidir. Egzersiz sırasında hidrasyon için ticari olarak pazarlanan içecekler ("spor" içecekleri) çok daha yüksek glikoz konsantrasyonlarına ve sıvı emilimini azaltan daha yüksek ozmolariteye sahiptir; bunlar oral rehidrasyon için daha az etkilidir. Pirinç nişastası veya amino asitleri içeren alternatif ORS solüsyonlarının da ishal sırasında hidrasyonun korunmasında etkili olduğu gösterilmiştir

Antimotilite ajanları

• Bağırsak motilitesini inhibe eden ilaçlar, ishali tedavi etmek için yaygın olarak kullanılmıştır. Antimotilite ilaçları için varsayılan etki mekanizması, yavaş bağırsak geçişinin bir sonucu olarak artan Na+ ve sıvı emilimidir. Loperamid ve difenoksilat ve atropin, hafif, spesifik olmayan diyare için yaygın olarak kullanılan mu-opioid reseptör agonistleridir. Öncelikle paralitik ileus riski nedeniyle bakteriyel ishallerde önerilmezler ve difenoksilat ayrıca önemli merkezi opioid etkilerine sahiptir.

Antisekretuar ajanlar 

• Bağırsak sıvısı sekresyonunu inhibe etmek, bazı ajanların ishali azalttığı başka bir mekanizmadır. Tarihsel olarak, bizmut subsalisilatın, şimdi nadiren kullanılmasına rağmen, ishal önleyici etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir. Bir enkefalinaz inhibitörü olan Racecadotril veya aktif metaboliti tiorfan, Avrupa ve Güney Amerika'da bir antidiyareik ajan olarak çeşitli etkinlik raporlarıyla kullanılmaktadır; Amerika Birleşik Devletleri'nde ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmamıştır. Epitelyal mu-opioid reseptörlerinin enkefalin ile uyarılan aktivasyonu yoluyla antisekretuar etkiler uygulayan endojen enkefalinlerin yıkımının inhibisyonu yoluyla etki eder. Doğal bir salgı önleyici ajan olan crofelemer, HIV'li hastalarda kronik ishali iyileştirmede etkinliğini gösteren bir klinik araştırmaya dayanarak HIV ile ilişkili ishalde kullanım için onaylanmıştır. Crofelemer, Güney Amerika ağacı Croton lechleri'nin kabuk lateksinden ekstrakte edilen heterojen bir proantosiyanidin oligomeridir. Crofelemer, apikal membrandaki Cl– kanallarını inhibe ederek etki eder.

Araştırma ilaçları

Araştırma aşamasındaki veya daha yakın zamanda onaylanmış bir dizi ilaç, yukarıda açıklanan patofizyolojik yollardan birkaçını hedefler:

• Safra asidi analogu obetikolik asit, safra asidi diyaresinde etkinlik göstermiştir.
• Opioid reseptör agonisti eluxadoline, ishalin baskın olduğu irritabl bağırsak sendromu için onaylanmıştır.
• Klorid kanalı CFTR'nin (BPO-27) emilebilir inhibitörleri gibi iyon kanallarını doğrudan hedefleyen ilaçlar klinik geliştirme aşamasındadır.

Çocuk ishallerinde hayatı tehdit eden hastalıklar:

◦ Sepsis

◦ Intussusepsiyon

◦ Hemolitik Üremik Sendrom

◦ Fulminan C.difficile kolit

◦ Apandisit

◦ Zehirli Megakolon

◦ Konjenital Sekretua Diyareler

◦ Viral Gastroenterit

◦ Bakteriyal Enterit

◦ Ekstraintestinal Enfeksiyonlar

◦ Antibiyotikle İlişkili Diyare

◦ Fonksiyonel Diyare

◦ Laktaz Eksikliği

◦ Parazit Enfeksiyonları

◦ Toksik Maruziyetler

İshal şikayetiyle gelen 14 yaşındaki çocuk hastamda sıvı resüsitasyonu ?

Sıvı resüsitasyonu

Parenteral sıvı resüsitasyonu, orta ila şiddetli dehidratasyonu veya dolaşım bozukluğu olan çocuklarda izotonik bir solüsyonla (örn., normal salin ) derhal başlatılmalıdır ve HÜS'li hastalarda oligürik böbrek yetmezliğinin önlenmesinde özellikle önemli olabilir. Toksik megakolonlu ve invajinasyonlu hastalarda, değiştirilmesi gereken devam eden önemli üçüncü boşluk kayıpları da olabilir.

İshalli çocukların çoğu intravenöz sıvı takviyesi gerektirmez. Hafif ila orta derecede dehidratasyonu olan ve içebilen hastalarda hem rehidrasyon hem de idame tedavisi için ilk basamak tedavi olarak oral rehidrasyon solüsyonları ile tedavi teşvik edilmelidir.

Kanlı diare şikayeti ile gelen hastaya yaklaşım nasıl olmalıdır?

Kanlı ishal  

•  Kanlı ishali olan hastalar için, en az iki potansiyel patojen, STEC ve Entamoeba , ek testler gerektirir. Kültüre ek olarak, Shiga toksini ve varsa dışkı lökositleri veya laktoferrin için kanlı dışkıları kontrol ederiz; fekal lökosit/laktoferrin testi negatifse, amebiasis için test yaparız.
• STEC'in kanlı ishalin bir nedeni olma olasılığı nedeniyle, bu tür numuneler Shiga toksini için doğrudan teste (bağışıklık testleri veya moleküler testler ile) tabi tutulmalıdır. Birçok laboratuvar bunu kanlı örneklerle otomatik olarak yapacaktır. E. coli O157:H7, sorbitol-MacConkey agar üzerinde izole edilebilmesine ve antijen testi ile tanımlanabilmesine rağmen , Shiga toksini üreten E. coli'nin diğer suşları bu şekilde tanımlanamaz. Birçok multipleks moleküler test, panelin bir parçası olarak Shiga toksinini de test edecektir.
• Kanlı ishale, özellikle dünyanın bu enfeksiyonun endemik olduğu bölgelerine (Hindistan, Afrika, Meksika ve Orta ve Güney Amerika'nın bazı bölgelerine) uzun süreli (>1 ay) seyahat edenlerde veya bu bölgelerden gelen göçmenlerde, bağırsak amebiyazından da kaynaklanabilir. .Bu testin performansının değişkenliği nedeniyle genel olarak akut diyarenin değerlendirilmesinde fekal lökositlerin kullanımı sınırlı olsa da fekal lökositlerin yokluğunda kanlı ishalin varlığı, bu organizmalar lökositleri yok ettiğinden amebiyazı düşündürür. . Fekal laktoferrin testi, aynı zamanda fekal lökositler için bir belirteç olan bir aglütinasyon testidir, ancak kullanıcı değişkenliği ile ilgili daha az sorun nedeniyle daha yüksek doğruluğa sahip olabilir . Bağırsak iltihabının bir başka biyobelirteci, çoğunlukla iltihaplı bağırsak hastalığının aktivitesini belirlemeye hizmet eden ancak bulaşıcı ishalde belirsiz bir rolü olan kalprotektindir. Fekal lökositlerin az olduğu veya hiç olmadığı kanlı ishal olduğunda, mikroskopi, antijen testi veya moleküler yöntemlerle dışkıda teşhis edilebilen amebiasis için değerlendirme için dışkı gönderilmelidir.
• Enfeksiyöz olmayan etiyolojiler, özellikle iskemik kolit ve inflamatuar bağırsak hastalığı, akut karın ağrısı ve kanlı ishal ile de ortaya çıkabilir. Kolonik iskemi için risk faktörleri olan hastalarda bilgisayarlı tomografi ve potansiyel olarak endoskopi ile görüntüleme yapılabilir. Endoskopi, semptomları düzelmezse, kanlı ishali olan hastaları inflamatuar barsak hastalığı açısından değerlendirmek için faydalı olabilir.

Akut diare ile gelen hastalarda tedavi yönetimi nasıldır?

Akut ishalli hastaların tedavisi, gerekirse diyette ayarlamalar ile sıvı takviyesi ve beslenme bakımı gibi genel önlemlerle başlar. Rahatsız edici semptomları olan hastalar semptomatik farmakolojik tedaviden fayda görebilirler. Hastalık genellikle kendi kendini sınırladığı için çoğu durumda antibiyotik tedavisi endike değildir. Bununla birlikte, bazı durumlarda, özellikle şiddetli hastalığı olan, invaziv bakteriyel enfeksiyonu düşündüren semptom ve bulguları olan veya komplikasyon riski yüksek olan hastalarda, ampirik ve spesifik antibiyotik tedavisi uygun olabilir   Spesifik olarak, aşağıdaki durumlarda sıklıkla ampirik antibiyotik kullanırız:

• Şiddetli hastalık (ateş, günde altıdan fazla dışkı, hastaneye yatmayı gerektiren hacim azalması)
• Kanlı veya mukoid dışkı gibi invaziv bakteriyel enfeksiyonu düşündüren özellikler (ateşin düşük olduğu veya olmadığı şiddetli olmayan hastalık durumları hariç
• >70 yaş ve kalp hastalığı ve bağışıklığı baskılayan durumlar gibi komorbiditeler dahil olmak üzere komplikasyon riskini artıran konak faktörleri

Ajan seçimi  —  Akut ishali tedavi etme kararı verildiğinde, azitromisin veya bir florokinolon öneriyoruz. Özellikle ateşi veya dizanterisi (kanlı veya mukoid ishal) olan hastalarda ve florokinolon dirençli patojen açısından risk altında olduğundan şüphelenilen diğer hastalarda (örn. dirençli patojenler) [ 3 ]. Azitromisin, tek 1 g doz (dizanteri olmayan hastalar için) veya üç gün boyunca günde bir kez 500 mg olarak verilebilir. Uygun florokinolonlar arasında siprofloksasin (tek bir 750 mg doz veya üç ila beş gün boyunca günde iki kez 500 mg) ve levofloksasin bulunur.(Tek doz olarak 500 mg veya üç ila beş gün boyunca günde bir kez verilir).

AKUT İSHAL AMPİRİK ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ

 Ampirik antibiyotik tedavisi

• Enterik patojenler için hızlı tanısal test yöntemlerinin eksikliği göz önüne alındığında, antibiyotik tedavisine ilişkin kararların çoğu genellikle sunum sırasında ampirik olarak verilir.
•  Ampirik antibiyotik tedavisi için endikasyonlar ve ajan seçimi aşağıda tartışılmaktadır.

 Endikasyonlar 

• Akut diyareli erişkinlerde rutin olarak ampirik antibiyotik kullanmıyoruz. Bazı ortamlarda diyare semptomlarının süresini azaltmadaki etkinliklerine rağmen, akut diyareli çoğu bireyde genellikle kısa sürelidir, bu fayda potansiyel yan etkilerin dezavantajlarından daha ağır basmaz, bakteri direnci, normal floranın yok edilmesi (ve C. difficile enfeksiyonu riskinin artması ) ve maliyet. 
• Bununla birlikte, daha semptomatik hastalığı olan veya daha şiddetli hastalık riski olan seçilmiş hastalar için, semptomların azaltılması bu hastalarda daha büyük bir nispi faydaya sahip olabileceğinden, ampirik antibiyotik tedavisi uygundur. 
• Spesifik olarak, aşağıdaki durumlarda sıklıkla ampirik antibiyotik kullanırız:  
• Şiddetli hastalık (ateş, günde altıdan fazla dışkı, hastaneye yatmayı gerektiren hacim azalması)
• Kanlı veya mukoid dışkı gibi invaziv bakteriyel enfeksiyonu düşündüren özellikler (ateşin düşük olduğu veya olmadığı şiddetli olmayan hastalık durumları hariç)
• >70 yaş ve kalp hastalığı ve bağışıklığı baskılayan durumlar gibi komorbiditeler dahil olmak üzere komplikasyon riskini artıran konak faktörleri

   

*Yolcu ishali olan bireylerin ampirik antibiyotik tedavisine yaklaşım başka bir yerde tartışılmıştır. 

*Nedensel patojen olarak Shiga toksini üreten E. coli (STEC) olasılığı göz önüne alındığında, pek çok klinisyen, aşırı derecede kanlı ishali olan hastaları tedavi etmekten endişe duymaktadır .

*Doğrulanmış STEC enfeksiyonları için antibiyotik kullanmamamıza rağmen, fayda kanıtı olmadığı ve antibiyotik tedavisi ile hemolitik-üremik sendromu (HÜS) çökeltme riski olduğu için , kanlı ishal vakalarının çoğuna STEC neden olmaz ve HÜS ile antibiyotikler arasındaki ilişki ağırlıklı olarak çocuklar arasında bildirilmiştir.Bu nedenle, yüksek derecede semptomatik veya şiddetli kanlı ishali olan çoğu yetişkin için antibiyotik tedavisinin faydaları, STEC tedavisinden kaynaklanan düşük potansiyel komplikasyon riskinden daha ağır basabilir.

*Bununla birlikte, STEC olasılığının daha yüksek olduğu stabil hastalarda STEC veya Shiga toksin üretimini ekarte etmek için dışkı testi yapılıncaya kadar ampirik antibiyotik tedavisini durdururuz (örneğin, bir salgın durumunda veya ateşsiz bir hastada kanlı ishal). STEC ve HUS arasındaki ilişki başka bir yerde tartışılmıştır.

Kaynak açısından zengin ortamlarda akut ishali olan yetişkinlerde hangi belirli durumlarda ek testler istenir?

1) Kanlı ishal varlığında:

Kanlı ishali olan hastalar için, en az iki potansiyel patojen, STEC ve Entamoeba , ek testler gerektirir.

Enfeksiyoz olmayan etiyolojilerin olasılığı da arttığı için ek testler gerekir. Enfeksiyöz olmayan etiyolojiler özellikle iskemik kolit ve inflamatuar bağırsak hastalığı, kanlı ishal ile de ortaya çıkabilir. Kolonik iskemi için risk faktörleri olan hastalarda bilgisayarlı tomografi ve endoskopi ile görüntüleme istenebilir.Endoskopi, semptomları düzelmezse, kanlı ishali olan hastaları inflamatuar barsak hastalığı açısından değerlendirmek için faydalı olabilir.

2) Kronik ishal durumunda: Ampirik tedaviye yanıt vermeyen kronik ishali olan hastalar için yönetim, parazitik organizmaların test edilmesini ve  enfeksiyöz olmayan etiyolojileri araştırmayı içerir.

3) Antibiyotik kullanımı olan / Hastanede yatışı olan hastalarda:  antibiyotik kullanmakta olan, son üç ay içinde antibiyotik almış olan veya diyare ile başvurudan önceki son üç ay içinde hastaneye kaldırılan hastalar için C. difficile koliti birincil endişe kaynağıdır.

4)Bilinen bir toplum salgını durumunda:  potansiyel maruziyeti olan hastalarda diyare varsa ek testler gerekebilir. Örnek olarak, topluluk su kaynaklı salgınlar veya fekal-oral salgınlar Giardia , Cryptosporidium ve norovirüs ile ilişkilendirilmiştir, bu nedenle bu tür ortamlarda bu parazitik ve viral enfeksiyonların test edilmesi uygundur. Su kaynaklı bir salgının değerlendirilmesi, kontrol için çok disiplinli bir yaklaşım gerektirir. Herhangi bir salgın, vakaların sağlık departmanına bildirilmesini gerektirebilir.

5)Homoseksüel ilişki yaşayan erkek hastalarda: bakteriyel ve paraziter patojenlerin (özellikle Shigella , Giardia veya E. histolytica ) fekal-oral bulaşma riskini artar .Kültüre ek olarak dışkıda parazit testi gönderilmelidir. 6)Immunsupresif hastalarda Diarede bakteriyel patojenler için dışkı testi endikasyonları nelerdir?  

Ciddi hastalığı veya yüksek riskli komorbiditeleri olmayan çoğu hasta için, mikrobiyolojik dışkı testi (dışkı kültürleri veya multipleks moleküler panel testleri) olmaksızın birkaç gün boyunca bekleme tedavisine devam etmek mantıklıdır. Bununla birlikte, toplum kökenli akut diyare ve aşağıdaki özellikleri olan hastalar için mikrobiyolojik dışkı testi endikedir.

• Şiddetli hastalık *Hipovolemi belirtileri olan bol sulu ishal *24 saatte >6 şekillenmemiş dışkı geçişi *Şiddetli karın ağrısı *Hastaneye yatış ihtiyacı
• İnflamatuar diyare ile ilgili diğer belirti veya semptomlar *Kanlı ishal *Kan ve mukus içeren çok sayıda küçük hacimli dışkı geçişi *Sıcaklık ≥38.5ºC
• Yüksek riskli konak özellikleri *Yaş ≥70 yıl *Hipovolemi veya hızlı sıvı infüzyonu ile alevlenebilen kalp hastalığı gibi komorbiditeler *Bağışıklığı baskılayan durum (ileri HIV enfeksiyonu dahil) *Enflamatuar barsak hastalığı *Gebelik
• Belirtilerin bir haftadan uzun süredir devam ediyor olması
• Halk sağlığı sorunları (örneğin, gıda ile uğraşanlarda, sağlık çalışanlarında ve gündüz bakım merkezlerindeki bireylerde ishal hastalığı) İshal ile gelen hastada antibiyotik kullanma endikasyonları nelerdir?

Ampirik antibiyotik tedavisi 

🪬Endikasyonlar  

• Akut diyareli erişkinlerde rutin olarak ampirik antibiyotik kullanmıyoruz. 🪬Bununla birlikte, daha semptomatik hastalığı olan veya daha şiddetli hastalık riski olan seçilmiş hastalar için, semptomların azaltılması bu hastalarda daha büyük bir nispi faydaya sahip olabileceğinden, ampirik antibiyotik tedavisi uygundur. Spesifik olarak, aşağıdaki durumlarda sıklıkla ampirik antibiyotik kullanırız:
• Şiddetli hastalık (ateş, günde altıdan fazla dışkı, hastaneye yatmayı gerektiren hacim azalması)
• Kanlı veya mukoid dışkı gibi invaziv bakteriyel enfeksiyonu düşündüren özellikler (ateşin düşük olduğu veya olmadığı şiddetli olmayan hastalık durumları hariç) 
• >70 yaş ve kalp hastalığı ve bağışıklığı baskılayan durumlar gibi komorbiditeler dahil olmak üzere komplikasyon riskini artıran konak faktörleri Diyare  ile Başvuran Hasta Erişkinlerde akut diare hastalıklarının komplikasyonları nelerdir? 🍦Bakteriyemi (Shigella türleri, Nontifoidal Salmonella enterica , Campylobacter), Hemolitik-üremik sendrom (Shigella türleri, Shiga toksini üreten Escherichia coli), Guillain-Barré sendromu (Camplobacter jejuni), Reaktif artrit (Campylobacter türleri, Salmonella türleri, Shigella flexneri)      

İshal ile gelen hastada diyet önerileri neler olabilir?  

• Oral hidrasyon dışındaki belirli diyet önerilerinin yararı, kontrollü çalışmalarda tam olarak belirlenmemiştir. Bununla birlikte, bir akut diyare epizodu sırasında yeterli beslenme, enterosit yenilenmesini kolaylaştırmak için önemlidir.
• Hastalar anorektik ise veya mide bulantısı ve kusması varsa kısa süreli sadece sıvı tüketmenin bir zararı olmaz.
• Haşlanmış nişastalar ve tuzlu tahıllar (örneğin patates, erişte, pirinç, buğday ve yulaf) sulu ishali olan hastalarda endikedir; kraker, muz, çorba ve haşlanmış sebzeler de tüketilebilir.
• Şiddetli bir ishalden sonra bağırsak fonksiyonu normale dönene kadar yüksek yağ içeriğine sahip yiyeceklerden kaçınılmalıdır.
• Süt ürünleri (yoğurt hariç) ishal hastalığının varlığında sindirimi zor olabilir. Bu, enfeksiyöz enteriti takiben yaygın olan ve birkaç hafta ila aylarca sürebilen sekonder laktoz malabsorpsiyonundan kaynaklanır. Bu nedenle, laktoz içeren gıdalardan geçici olarak kaçınmak mantıklıdır.

Oral rehidrasyon sıvısı nasıl hazırlanır?

**Başarılı oral rehidrasyon solüsyonları (ORS'ler), su absorpsiyonu için akut enfeksiyöz ishali olan hastalarda glukoz ve sodyumun korunmuş birlikte taşınmasından yararlanır. Araştırmalar, eşmolar konsantrasyonlarda glukoz ve sodyum içeren izotonik ORS formülasyonlarının, hipovolemi tedavisinde IV hidrasyon kadar etkili olduğunu bildirmiştir ORS için aşağıdaki özellikler Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından tavsiye edilmektedir :

• 200 ve 310 mOsm/L arasında toplam ozmolalite
• Glikoz ve sodyumun eşmolar konsantrasyonları
• Glikoz konsantrasyonu <20 g/L
• 60 ve 90 mEq/L arasında sodyum konsantrasyonu
• 15 ve 25 mEq/L arasında potasyum konsantrasyonu
• 8 ve 12 mmol/L arasında sitrat konsantrasyonu
• 50 ve 80 mEq/L arasında klorür konsantrasyonu

***Gastroenterite bağlı olarak hafif ila orta derecede hipovolemisi olan çoğu hasta için başlangıç   tedavisi olarak oral rehidrasyon tedavisini (ORT) öneriyoruz Çocuklarda ORT için, eşmolar glikoz ve sodyum konsantrasyonlarına ve 200 ile 310 mOsm/L arasında bir ozmolaliteye sahip, ticari olarak hazırlanmış standart bir oral rehidrasyon solüsyonu (ORS) veya Dünya Sağlık Örgütü'nden (WHO) temin edilebilen bir solüsyonun kullanılmasını öneriyoruz.  Bununla birlikte, hafif gastroenteriti olan ve klinik dehidratasyon belirtisi olmayan çocuklar için, ORT için  elma suyu makul bir seçenektir. Büyük hata riski nedeniyle şeker ve sodyum kullanan ev yapımı solüsyonlar kullanılmamalıdır.

  İshal tedavisinde probiyotiklerin yeri nedir?  

• Probiyotikler, gıda kaynaklarından, özellikle kültürlü süt ürünlerinden elde edilen ürünleri ifade eder.
• Farklı bakteri türlerini içeriyor.
• Probiyotiklerin bulaşıcı ishalden iyileşme üzerinde yalnızca mütevazı bir etkisi olduğu görülmektedir.
• Sistematik incelemeler ayrıca probiyotiklerin (çeşitli bakteri türleri ve maya S. boulardii dahil ) antibiyotik alan hastalarda diyare insidansını azaltmada etkili olduğunu göstermekt
• Gezgin ishali için risk faktörleri nelerdir ?

1. Coğrafi bölgeye göre risk Genel olarak, gezginlerin ishali insidansı yaklaşık yüzde 10 ila 40'tır, ancak risk, seyahat varış noktasına göre önemli ölçüde değişir. Yolcuların ishaline neden olan bakteriyel, viral ve paraziter organizmalar çoğunlukla yiyecek ve su yoluyla bulaşır, bu nedenle sanitasyon ve hijyen uygulamalarının zayıf olduğu bölgelerde gezginlerin ishali riski en yüksektir:
2. Yüksek risk (> yüzde 20) – Güney ve Güneydoğu Asya, Afrika (Güney Afrika hariç), Güney ve Orta Amerika ve Meksika
3. Orta risk (yüzde 10 ila 20) – Karayip Adaları, Güney Afrika, Orta ve Doğu Asya (Rusya ve Çin dahil), Doğu Avrupa ve İsrail dahil Orta Doğu
4. Düşük risk (<%10) – Kuzey ve Batı Avrupa, Avustralya ve Yeni Zelanda, Amerika Birleşik Devletleri, Kanada, Singapur, Japonya
5. Gezgin ishali için en yüksek risk taşıyan bölgeler arasında Hindistan, Nepal ve batı/orta Afrika ülkeleri yer alıyor. Yolcu hastalığı riski de yılın mevsimine göre değişir, daha sıcak ve yağışlı mevsimlerde daha yüksek risk vardır .
6. Yolcular, uçaklardaki gıda maddelerinin genellikle kalkış şehrinden temin edileceğinin farkında olmalıdır.
7. Seyahat risk faktörleri  —  Yolcu ishali riski seyahatin ilk haftasında en yüksektir ve daha sonra zamanla giderek azalır. Seyahat sırasındaki bazı aktiviteler de yolcu ishali gelişimi ile ilişkilendirilmiştir. Bunlar arasında sokak satıcılarından yiyecek satın almak, arkadaş ve akrabaları ziyaret etmek için seyahat etmek ve "her şey dahil" pansiyonlarda kalmak yer almaktadır.
8. Ev sahibi risk faktörleri  — İshalin gelişimi, bağırsaklara canlı ulaşan sindirilen organizmaların sayısı ile ilgilidir. Bu nedenle, bakterilerin yutulduğunda hayatta kalma ve bağırsağa geçiş yeteneğini artıran herhangi bir faktör, ishal hastalığının gelişme riskini artıracaktır. Örnek olarak, ülser hastalığı için histamin blokerleri alan bir kişi, mide asidinin azaltılması, sindirilen daha fazla patojenin ince bağırsağa girmesine izin vereceğinden, ishal geliştirme riski daha yüksek olacaktır. Benzer şekilde, üst gastrointestinal (GI) anatomisini değiştiren (örneğin ülser ameliyatından sonra veya kör döngü sendromu olan) veya hareketliliği olan bir kişi, daha kontamine ortamlarda seyahat ederken diyare hastalığı geliştirme riski altında olabilir.
9. Çeşitli genetik faktörler, yolcu ishali riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir. Ek olarak, daha yüksek riskli bölgelerden gelen yolcuların, diğer yüksek riskli bölgelere seyahat ettiklerinde yolcu ishali geliştirme olasılığı daha düşüktür, bu da önceden maruz kalmaya karşı koruyucu bir bağışıklık olduğunu düşündürür.
10. Parazit enfeksiyonu riski  —  İshale neden olan parazitlerin yutulması, genellikle ortalama bir gezgin tarafından sıkça kullanılandan daha kirli bir ortam gerektirir. Bu nedenle, paraziter patojenler nadiren yolcu ishaline neden olur. Bununla birlikte, Nepal (hem G. lamblia hem de C. cayetanensis'in yaygın olduğu yerler) ve St. Petersburg ( G. lamblia'nın hiperendemik kaldığı yerler) dahil olmak üzere, gezginlerin parazit kapma olasılığının daha yüksek olduğu birkaç yer vardır . Batı ve Kuzeydoğu Amerika Birleşik Devletleri'nin dağlık bölgeleri de G. lamblia için oldukça endemiktir., ancak bu yerlere seyahat edenler seyahatten önce nadiren tavsiye isterler. Bu durumlarda, su kaynağının belirli bir hayvan türünün yaşam alanıyla yan yana gelmesi gibi çevresel faktörlerin, bölgeyi parazitle aşırı istilaya yatkın hale getirmesi olabilir. Turist diyaresinde sıvı replasmanı nasıl olmalıdır? İshalin birincil ve en önemli tedavisi sıvı replasmanıdır, çünkü diyarenin en önemli komplikasyonu hacim azalmasıdır . Sıvı değişimine yaklaşım, ishalin ciddiyetine ve hacim azalmasına bağlıdır. Yolcular, hacim azalması düzeylerine ilişkin genel bir kılavuz olarak geçen idrar miktarını kullanabilirler. Düzenli olarak idrar yapıyorlarsa, rengi koyu sarı olsa bile ishal ve hacim azalması muhtemelen hafiftir. İdrar azlığı varsa ve bu küçük miktar koyu sarıysa, ishal ve hacim azalması muhtemelen daha şiddetlidir.

• Hafif vakalar - Hafif ishali olan hastalar, hidrasyonu tamamlamak ve sürdürmek için tuz içeren sıvıları ve şeker içeren sıvıları dönüşümlü olarak bir araya getirebilir. Et suyu, meyve suyu veya benzeri sıvılar kullanılabilir. Pedialit çocuklarda sıklıkla yararlıdır. Hafif ishal için sıvı kullanımı kritik faktördür; sıvının oral rehidrasyon solüsyonu (ORS) olması gerekmez. Bir çalışma, ORS artı loperamid ile jenerik sıvılar ve loperamid ile tedavi arasında sonuç açısından hiçbir fark göstermedi.
• Şiddetli vakalar – Şiddetli diyare ORS ile tedavi edilmelidir; bu, gerekli elektrolitleri uygun konsantrasyonlarda değiştirir. ORS paketleri çoğu ülkenin eczanelerinde mevcuttur ve temiz içme suyuyla karıştırılabilir . ORS, kişi düzenli idrara çıkana kadar kullanılmalıdır.

**Alternatif olarak, 1 litre suya 0,5 çay kaşığı tuz, 0,5 çay kaşığı kabartma tozu ve 4 yemek kaşığı şeker eklenerek benzer bir çözelti yapılabilir.