Düşme veya spor yaralanması sırasında dizini burktuktan sonra hasta diz ağrısından, olası şişlikten ve ağırlık taşıma becerisinde değişiklikten şikayetçidir. Hastayı dizini 10 ila 20 derece fleksiyonda tutmaya zorlayan eklem efüzyonu veya kuadriseps spazmı olabilir.
Ön çapraz bağ (ÖÇB) yırtığında büyük olasılıkla ani bir yavaşlama (zıplama, kesme veya yan adımlama sırasında yere düşme), hiperekstansiyon, veya basketbolda, futbolda ve futbolda yaygın olduğu gibi bükülme vardır. Buna bir "patlama" hissi eşlik edebilir ve bunu hemen ardından belirgin lokalize olmayan bir ağrı, hızla şişlik ve efüzyon gelişimi takip edebilir. Önemli yaralanmalarda muayenede Lachman testi pozitif çıkar.
Medial kollateral bağ (MCL) sık yaralanan başka bir diz bağıdır. Bu, futbolda yandan müdahalede olduğu gibi kısmen bükülmüş bir dizin yan tarafına doğrudan bir darbe ile veya kayak sırasında derinin ucuna temas ettiğinde meydana gelebilen kaval kemiği üzerindeki harici bir dönme kuvveti ile yırtılabilir. Yaralanma sırasında bir "patlama" farkındalığı da olabilir, ancak ÖÇB yırtığından farklı olarak dizin iç kısmında lokalize olur ve daha fazla fokal ağrı ve şişlikle birlikte ortaya çıkar. Önemli yaralanmalar, 30 derece fleksiyonda valgus stres testi ile MCL'de gevşekliğe neden olur.
Medial veya lateral menisküs , diz kısmen fleksiyondayken dizin ani bir bukrulma yaralanmasıyla akut olarak yırtılabilir; Bu durum, bir koşucunun aniden yön değiştirmesi veya ayakğın sağlam bir şekilde yere basmaması, kaval kemiğinin dönmesi ve dizinin kuvvetli bir şekilde uzatılması durumunda meydana gelir; tıpkı bir futbol yan hakeminin oyunun başında dönüp ayağa fırlaması gibi. Eklem hattı boyunca ağrı hemen hissedilir ve genellikle karşılık gelen medial veya lateral eklem hattı boyunca palpasyonla hassasiyetle birlikte hafif bir efüzyon olur. McMurray testi pozitif olabilir.
Arka çapraz bağ (PCL) yaralanmaları, futbol ve ragbi gibi yüksek temaslı sporlarda meydana gelebileceği gibi, zorlu hiperfleksiyonla meydana gelir. PCL yırtıkları, motorlu taşıt çarpışmaları sırasında dizdeki ön panel yaralanmalarında olduğu gibi, fleksiyondaki dizin proksimal kaval kemiğine arkadan gelen bir darbe ile de meydana gelebilir. Çoğu zaman ilişkili varus veya valgus kuvvetiyle birlikte hiperekstansiyon da PCL hasarına neden olabilir. Herhangi bir yırtılma veya patlama hissi olmaz, yalnızca dengesizlik veya rahatsızlık gibi belirsiz semptomlar var. Genellikle hafif ile orta şiddette diz efüzyonu vardır ve ciddi bir yaralanmada arka çekmece testi pozitif olur ve posterior çökme bulgusu pozitif olur.
Lateral kollateral bağın (LCL) yaralanması MCL yaralanmasından çok daha az yaygındır. Bu genellikle koşucunun ayağını yere basması ve ardından ipsilateral dizine doğru dönmesi veya anteromedial dize doğrudan darbe alması durumunda meydana gelen varus stresinden kaynaklanır. Hasta, aktivitenin derhal durdurulmasını gerektiren akut başlangıçlı lateral diz ağrısını tarifler.
Ne yapılmalı
Dizin muayenesinde herhangi bir gecikme varsa, ağrı ve şişliği en aza indirmeye çalışmak için buz sağlayın, kompresyon pansumanı yapın ve kalp seviyesinin üzerine kaldırın. Şiddetli ağrı durumunda acil analjezi sağlayın. Genellikle tanının anahtarı olan yaralanma mekanizmasını sorun. Eklemin konumu ve travmatik kuvvetin yönü, hangi anatomik yapıların yaralanma açısından en büyük risk altında olduğunu belirler. Hasta genellikle yaralanmamış dizini gösteri için kullanarak olanları tam olarak yeniden canlandırabilir. İlişkili semptomlar hakkında bilgi edinin. Dönme veya yürüme ile oluşan diz çökmesi/stabilitesi ÖÇB yırtığı ile ilişkilidir. Yaralanmadan sonraki 4 ila 6 saat içinde ortaya çıkan diz eklemi efüzyonu, ön çapraz bağ, menisküs veya osteokondral kırık gibi eklem içi bir yaralanmayı düşündürür. Dizin içinde kilitlenme veya takılma hissi menisküs yırtıklarıyla ilişkilendirilebilir. Yaralı dizin muayenesi ve muayenesi sırasında normal diz ile karşılaştırılması önemlidir. Önce sağlıklı olan bacağa odaklanarak muayeneye başlayın. Bu, güven oluşmasına yardımcı olur ve hastanın daha doğru bir muayene için rahatlamasına olanak tanır. Dizi şişlik, ekimoz, dizilim bozukluğu veya ciltte bozulma açısından inceleyin. Herhangi bir nokta hassasiyetini ortaya çıkarmak için dizin orta ve yan tarafındaki kemik ve bağ yapısını elle muayene edin ve her iki eklem çizgisi boyunca elle muayene edin. Hasta sırt üstü yatarken, patellar harekette efüzyon ve rahatsızlık hissedin. Dizinizi yavaşça tamamen büküp ekstansiyona getirmeyi deneyerek hareket açıklığında (ROM) herhangi bir krepitasyon veya sınırlama olup olmadığını belirleyin. Sırt ve pelvis yaralanmalarına bakın. Kalçanın fleksiyonunu, ekstansiyonunu ve rotasyonunu kontrol edin. Ayak tabanına vurmak, tibia veya fibula kırığının aksiyel yükleme işareti olarak kullanılır. Herhangi bir sıvı sızıntısını, renk değişikliğini, ısıyı, şekil bozukluğunu veya işlev, dolaşım, his veya hareket kaybını not edin. Herhangi bir instabilite olup olmadığını belirlemek için yaralı dizini yaralanmamış diz ile karşılaştırarak dört ana diz bağına baskı yapın. Tam bir diz muayenesi izole bağ yaralanmalarının tespit edilmesine yardımcı olacak, aynı zamanda muayeneyi yapan kişinin eşlik eden yaralanmaları bulmasına da yardımcı olacaktır. ÖÇB yaralanmasını teşhis etmek için bir Lachman testi yapın. Diz 20 ila 30 derece fleksiyondayken, bir elinizi proksimal tibiaya ve diğer elinizi distal femur üzerine, hastanın topuğu muayene masasına gelecek şekilde yerleştirin. Femur'u sabitleyin, kaval kemiğini kavrayın ve hızlı bir çekişle öne doğru çekin. ÖÇB yırtıkları, yaralanmamış taraftan en az 3 mm daha fazla anterior translasyona sahip olacak ve yumuşak veya mevcut olmayan bir son noktaya sahip olacaktır.
MCL stabilitesini valgus stres testiyle test edin . Diz hala 20 ila 30 derece fleksiyondayken, alt bacağı stabilize etmek için kaval kemiğini distal olarak kavrayın, ardından lateral femoral kondilden medial yönde doğrudan, sıkı bir basınç uygulayın. Valgus stresi sırasında MCL'nin yerindeki ağrı, I. derece burkulma olarak adlandırılır. II. Derece burkulmalar valgus yükü sırasında bir miktar gevşekliğe sahiptir; ancak yine de sağlam bir son nokta vardır. Yumuşak veya var olmayan bir son nokta olduğunda bu, bağın tamamen yırtıldığını temsil eden III. derece MCL burkulmasını oluşturur. Valgus stres testini tam ekstansiyonda tekrarlayın. Diz tam ekstansiyonda kilitlendiğinde eklem gevşekliği varsa, eşlik eden ön çapraz bağ, arka oblik bağ veya posteromedial kapsül yırtığının olma ihtimali güçlüdür. .
PCL ve arka kapsülün bütünlüğünü arka çekmece testiyle test edin. Test hasta sırtüstü ve kalçası 45 dereceye kadar fleksiyondayken gerçekleştirilir. Dizinizi 90 derece esnetin ve başparmaklarınız medial ve lateral eklem çizgileri üzerinde konumlanarak anteroproksimal tibiaya arka yönde sert, doğrudan basınç uygulayın. Eğer kuvvet anterior superior tibial sınırı medial femoral kondilin ötesine kaydırırsa, bu tam bir PCL yaralanmasını gösterir; Tibianın femurun 5 mm'den daha posterioruna doğru yer değiştirmesi, kombine PCL ve posterolateral köşe yaralanmasını düşündürür. Tibianın arkaya doğru yer değiştirmesinin arttığını ve yumuşak veya yumuşak bir uç nokta olup olmadığına bakın. Diz 90 derece fleksiyonda olduğunda, proksimal tibia normal olarak femoral kondillerin yaklaşık 10 mm önünde yer alır. Adım atma yoksa posterior sarkma işareti vardır ve bu da PCL hasarıyla ilişkilidir. Büyük miktarda efüzyon varsa bu testlerin yapılması zor olabilir. Posterolateral köşe diz yaralanması olan hastaların yüzde on beşinde ortak peroneal sinir bulunur. Hastalara duyusal değişiklikler veya kas zayıflığı hakkında soru sormak ve ayak bileği dorsifleksiyonu ve ayak başparmağı ekstansiyonunu incelemek önemlidir. Varus stres testiyle LCL stabilitesini test edin, diz 20 ila 30 dereceye kadar fleksiyonda ve tam ekstansiyonda olacak şekilde medial femoral kondil. Derecelendirme MCL burkulmalarıyla aynıdır. Tam ekstansiyonda yan eklem hattının açılması tipik olarak çoklu bağ yaralanmasını gösterir. Derece III yırtıklar tam LCL yırtığının göstergesidir ve posterolateral köşe yaralanması veya ile yüksek bir ilişkiye sahiptir. çapraz gözyaşları. Varus gevşekliği varsa, hastadan ayak başparmağını dorsifleksiyona getirmesini isteyerek peroneal sinirin fonksiyonunu da kontrol edin. . McMurray testi ile medial veya lateral menisküs kıkırdağında bir yaralanma olup olmadığını inceleyin. Hasta sırtüstü yatarken, bir elinizle dizinizi femoral kondilde anteriorda tutun, parmaklarınız eklem çizgisi boyunca konumlandırın ve dizine valgus kuvveti uygularken diğer elinizle ayağı tutun. Daha sonra alt bacağı dışa doğru döndürürken dizinizi ve kalçanızı tamamen esnetin, yavaşça uzatın ve ardından alt bacağı içe doğru döndürerek tekrarlayın. Bu manevrayı birkaç kez tekrarlamaya devam edin. İşitilebilir seslerle veya ele gelen krepitasyonla ilişkili ağrı, menisküs yırtığının göstergesidir. Akut ağrı ve kas spazmı varsa bu testin tamamlanması zor olabilir. Negatif bir McMurray testi menisküs yırtığı olasılığını dışlamaz. Menisküs yırtıklarından kaynaklanan hassasiyet, eklem çizgisi boyunca, en belirgin şekilde kollateral ligamanın arkasında veya arkasında lokalizedir. Medial menisküs, lateral menisküse göre yaralanmaya daha duyarlıdır. Patellayı ve fibula başını palpe ederek kırıkla ilişkili hassasiyeti arayın. Efüzyonu değerlendirin Diz gevşemiş ve tamamen ekstansiyondayken parmağınızı hafifçe patellanın üzerine koyarak ve diğer elinizle patellanın her iki tarafındaki yumuşak dokuyu hafifçe sıkıştırarak değerlendirin. Eklem içi efüzyon varlığında patella alttaki femoral kondile doğru da sıçrayabilir veya oyulabilir. Alternatif olarak diz eklemi sağılabilir, düz bir avuç içi ile eklemin orta tarafına üstten alta doğru hafifçe itilebilir ve ardından aynı hareket eklemin yan tarafında ve ardından tekrar orta tarafta, sırtta tekrarlanabilir. Bunu yaparken sıvının basınç sağlayan elden eklemin karşı tarafına doğru akıp akmadığını kontrol edin. Hasta aşağıdaki Ottawa diz kurallarından birine uymuyorsa kırığı dışlamak için radyografiler ertelenebilir veya kaçınılabilir: 55 yaş ve üzeri Fibula başında hassasiyet Patellanın izole hassasiyeti Dizin 90 dereceye kadar bükülmemesi Hem yaralanmadan hemen sonra hem de ilk fiziksel değerlendirmede ağırlık taşıyamama (dört adım) Bu kriterler 5 yaşından küçük hastalar veya bilinç düzeyi değişen, birden fazla ağrılı yaralanması olan, paraplejisi olan veya uzuv hissinde azalma olan hastalar için geçerli değildir. Tedavi Herhangi bir eklem instabilitesi veya intraartiküler efüzyon göstermeyen küçük (I. derece) burkulmalar dinlenme, kaldırma ve konfor artırıldıysa buz (3 gün boyunca günde üç veya dört kez 20 dakikalık aralıklarla) ile tedavi edilebilir. gün) ve asetaminofen veya nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) (ibuprofen, naproksen) ile tedavi edilebilir. Hasta genellikle ağrı izin verdiği ölçüde önceki aktivitelerine hızla dönebilir. Semptomlar 5 ila 7 gün içinde düzelmezse takip sağlayın. Kısmi veya tam bağ yırtığı, menisküs yırtığı, eklem efüzyonu veya instabilitenin eşlik ettiği orta (II. derece) ve şiddetli (III. derece) ACL, MCL ve PCL burkulmaları dinlenme, elevasyon ve buz ile tedavi edilmelidir. İlave stabilite ve ambulasyonla ağrı yönetimi için koltuk değnekleri de sağlanabilir. İlişkili kırıkların yokluğunda hastalar tolere edebildikleri kadar ağırlık taşıyabilirler. Bir kol desteği veya sargı, harici propriyosepsiyon ve kompresyon sağlayabilir ve bu da semptomları iyileştirebilir. Diz immobilizeri yalnızca kuadriseps ve patellar tendon kopmaları, yerinden çıkmış tibial plato kırıkları, tibial omurga kopma kırıkları, patella kırıkları veya çıkıkları ve diz çıkıkları için endikedir. Çocuk hastalarda ve şiddetli ağrısı olanlarda diz immobilizer kullanımı düşünülebilir. Günde birkaç kez aktif ve pasif diz fleksiyon ve ekstansiyon egzersizleri yoluyla tam hareket aralığını yeniden kazanmak için aktif olarak çalışmaları teşvik edilmelidir. Ayrıca günde en az üç kez diz ekstansiyonda olacak şekilde otururken aktif kuadriseps ve hamstring fleksiyon egzersizleri yaparak kuadriseps ve diz arkası kaslarının gücünü korumaya çalışmalıdırlar. Sıklıkla dizin posterolateral köşesindeki bozulmaların eşlik ettiği II. evre ve III. evre LCL yaralanmaları olan hastalar, diz immobilizasyonu ile tedavi edilmeli ve takipte ortopedi tarafından görülüp eklemi mobilize etmek için temizlenene kadar yük taşımadan bırakılmalıdır.
- ve III. Derece diz bağ burkulması olan tüm hastalar 5 ila 7 gün içinde ortopedik değerlendirmeye sevk edilmelidir.
Ne Yapılmamalı
Negatif bir radyografinin büyük bir yaralanma olmadığı anlamına geldiğini varsaymayın. Yaralanan tüm dizleri değerlendirmek için manyetik rezonans görüntülemeye (MRI) güvenmeyin. MRI uygun maliyetli değildir veya doğruluk açısından klinik değerlendirmeden üstün değildir. MRI, özellikle birden fazla bağın ve lateral menisküsün rekonstrüksiyonunu gerektirebilen posterolateral köşe yaralanmalarında, ameliyat müdahalesinden önce dizin değerlendirilmesinde yararlı bir cerrahi planlama aracıdır. Akut diz yaralanmaları için kortikosteroid enjekte etmeyin veya reçete etmeyin. Bu ilaçlar yumuşak doku iyileşmesini geciktirebilir. İki çapraz bağ yaralanmalarında damar yaralanmalarını gözden kaçırmayın. Bu yaralanmalar, yaralanma mekanizması, bağ yaralanmasının ciddiyeti ve majör arter yaralanmalarının sıklığı açısından diz çıkıklarına eşdeğerdir.
TARTIŞMA
ACL, PCL, MCL ve LCL dizin ana statik stabilizatörlerini oluşturur. Dört bağ birlikte, tibianın içe doğru dönmesine ve fleksiyon sırasında femur kondilleri üzerinde arkaya doğru kaymasına ve ekstansiyon sırasında dışa doğru 15 ila 30 derece dönmesine olanak tanıyan dönme yetenekleriyle dizin karmaşık bir menteşe eklemi olarak işlev görmesini sağlar.
Menisküsler, diz eklemi boyunca eksenel kuvvetlerin %50'sinin iletimi için uyumlu bir yastıklama yüzeyi sağlayan hilal şeklindeki kıkırdak yapılardır. Menisküsler eklem stabilitesini arttırır, beslenmeyi kolaylaştırır ve eklem kıkırdağının yağlanmasını ve şok emilimini sağlar.
Diz yaralanması olan hastaların çoğunda bağ, tendon, menisküs kıkırdağı ve kas yırtıkları dahil olmak üzere yumuşak doku hasarı görülür. Çoğu durumda, düz radyografiler yumuşak doku hasarının tanısına çok az yardımcı olur. Düz radyografiler, Segond kırığı veya Segond kırığı olarak bilinen lateral kapsülün kopması gibi ÖÇB hasarını düşündüren bulgular gösterebilir. tibial omurganın avülsiyonu. Ayrıca arka tibial platonun ince kırıklarını veya ilişkili fibula başı avülsiyon kırıklarını da gösterebilirler. Bununla birlikte, klinisyenlerin splintleme ve/veya ortopedik sevk gerektiren ciddi diz yaralanmaları olan hastaları belirlemek için fizik muayeneye güvenmek gerekir. Şiddetli ağrıyı azaltmak için hemartrozun eklem aspirasyonu çok büyük veya gergin efüzyonu olan hastalara uygulanmalı ve steril koşullarda yapılmalıdır.
Ön çapraz bağ yırtığının tedavisinde ana tedavi kararı cerrahi rekonstrüksiyona karşı konservatif tedavidir. ÖÇB rekonstrüksiyonu, fiziksel aktivitelerini değiştirmek istemeyen ergenler ve çoğu genç yetişkin için tercih edilen tedavidir. Yaşlı hastalarda hem konservatif hem de operatif tedaviye destek vardır. Hareketsiz veya düşük etkili bir yaşam tarzına sahip hastalar konservatif veya ameliyatsız tedavi için ideal adaylardır. Atlama veya kesme sporlarında yarışan hastaların ÖÇB rekonstrüksiyonundan fayda görmesi muhtemeldir.
Menteşeli dizlikler, II. ve III. derece ACL ve MCL yaralanmaları için, bunlar olmadan dengesiz hisseden hastalarda reçete edilebilir . Kullanılırsa, hastalar eklem sertliğini ve kas atrofisini önlemek için hareket serbestliği ve kuvvet egzersizleri üzerinde çalışmak üzere günde birkaç kez korseden çıkmalıdır. III. Derece MCL yırtığının cerrahi onarımı genellikle ön çapraz bağ veya menisküste hasarla ilişkili olan hastalara uygulanır.
Genellikle ameliyatsız olarak tedavi edilen derece I ve II LCL burkulmaları için uzun bacaklı dizlik reçete edilebilir. Eklem sertliğini ve kas atrofisini önlemek amacıyla hareket serbestliği ve kuvvet egzersizlerinin yapılabilmesi için destek günde birkaç kez çıkarılmalıdır. PCL tutulumu olan veya olmayan Grade III LCL ve posterolateral köşe yaralanmaları genellikle cerrahi onarımla ve daha sık olarak yaralanmayı takip eden ilk 1 ila 2 hafta içinde tamamlanması gereken rekonstrüksiyonla tedavi edilir.
Genel olarak, diz yaralanması geçirmiş bir hastaya, muayenede çapraz ve kollateral bağların sağlam olduğu, dizin tam ekstansiyondan 120 derece fleksiyona hareket edebildiği ve diz yaralanması geçirmiş bir hastaya spor aktivitelerine devam etmesi için izin verilebilir. efüzyon yok. Hastanın ağrısı belirgin şekilde azalmış olmalı, kilitlenme, instabilite veya topallama olmamalıdır.