1.Yangının ölüme neden olma olasılığı en yüksek yer neresidir?

• ABD'de her 24 saniyede bir itfaiye teşkilatı yangına müdahale ediyor. Her 88 saniyede bir evde yangın çıkıyor; Yangın kaynaklı ölümlerin %77'si evlerde meydana geliyor.

2.Yangında ölmenin en yaygın yolu nedir?

• Yangında ölmenin birçok yolu olmasına rağmen duman solunması açık ara en yaygın nedendir. Yangına bağlı ölümlerin %80'inden sorumludur ve bunların çoğu hipoksiden kaynaklanmaktadır. İlk yangında hayatta kalanlarda, duman yaralanmasının varlığı, yanmış yüzey alanı <%20 olan hastalarda mortaliteyi yaklaşık 24 kat artırır. Bu hastaların yüzde yirmisinde inhalasyon yaralanması vardır. Dumana bağlı akciğer hasarının prevalansı yanık yüzey alanıyla birlikte artar, ancak deri yanıkları olmasa bile duman inhalasyonuna bağlı önemli pulmoner komplikasyonlar ortaya çıkar.

3.Duman solumak akciğerlerde termal hasara neden olduğu için mi bu kadar öldürücüdür?

• Genellikle değil; Alevler üst solunum yolunda doğrudan termal yanıklara neden olabilse de bu tür yaralanmalar nadirdir. Havanın ısı taşıma kapasitesi o kadar düşüktür ki nadiren alt solunum yolu hasarına neden olur. Üst solunum yolu genellikle sıcak havayı ses tellerine ulaşmadan önce soğutur. Aşırı ısınmış havadan kaynaklanan yaralanmalar bu nedenle genellikle üst solunum yolu ile sınırlıdır. Duman solunmasından kaynaklanan akciğer hasarına genellikle doğrudan kimyasal yaralanmalara neden olan çok çeşitli toksik maddeler ve trakeadan alveollere iltihabi tepkiler neden olur. Havanın ısı taşıma kapasitesinin 4000 katı olan buhar, ölümcül glottik ödemle birlikte ciddi üst solunum yolu yanıklarına, ayrıca bronşiyal mukozal tahribat ve alveolar kanamaya neden olabilir.

4.Duman solumak neden bu kadar tehlikelidir?

• Dumanın ana bileşenleri olan karbondioksit (CO ₂ ) ve karbon monoksit (CO), ortamdaki oksijen konsantrasyonunun %22'den %5-10'a düşmesinden sorumludur. CO ve daha nadiren hidrojen siyanür, oksijen alımını ve kullanımını bloke ederek ciddi doku hücresel hipoksemisine ve metabolik asidoza yol açar. Yakıta, sıcaklığa ve ısınma hızına bağlı olarak duman çok çeşitli toksinler içerir. Kurum, bu zehirli gazların alt solunum yollarına taşınmasında bir araç görevi görebilir ve burada çözünerek asit ve alkali oluşturabilir. Kurumun uzaklaştırılması, bu toksinlerin bazılarının solunum kirpikleri üzerindeki etkisi nedeniyle bozulur; zararlı duman bileşenleri, iltihaplanmayı tetikleyen nöropeptitlerin salınmasına neden olur. Sonuçta doğrudan doku toksisitesi ve inflamasyon ciddi, gecikmiş pnömoniye yol açar.

5.Duman inhalasyonunun dört klinik aşamasını adlandırın.

• Akut solunum sıkıntısı yaralanmadan 1-12 saat sonra başlar ve bronkospazm, laringeal ödem ve bronkoreden kaynaklanır.
• Kardiyojenik olmayan pulmoner ödem (yetişkinlerde solunum sıkıntısı sendromu), kılcal geçirgenliğin artmasına ikincil olarak yaralanmadan 6-72 saat sonra başlar.
• Çevresel boyun yanığı olan hastalarda, duman yaralanmasından 60-120 saat sonra eskar oluşumu nedeniyle boğulma meydana gelir.
• Pnömoninin başlangıcı, genellikle Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa veya gram-negatif organizmalardan kaynaklanan yaralanmadan 72 saat sonra ortaya çıkar.

6.Dumandan etkilenen mağdurlara sahada nasıl müdahale edilmelidir?

• Asemptomatik olsalar bile tüm mağdurlara %100 geri solumasız maske verilmelidir. Oksijen uygulaması CO'nun yıkanmasını önemli ölçüde hızlandırır ve yarı ömrü oda havasında 4 saatten yaklaşık 90 dakikaya kısaltır. Solunum sıkıntısı olan hastalarda endotrakeal entübasyon endikedir. Hastanın hava yolu dışarıdan kontrol edildiğinde, solunan isin temizlenmesi için aspire edilmelidir. Bilinç kaybı veya zihinsel durumu değişen hastalar, hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi sağlayabilecek bir tesise nakledilmelidir.

7.Acil tıp teknisyenlerine (ATT'ler) yangınla ilgili ne sormalıyım?

• Hastanın kapalı bir alanda sıkışıp kalmadığını sorun çünkü açık alanda ciddi inhalasyon yaralanması olasılığı daha azdır. Hangi malzemenin yandığını belirlemeye çalışın. Yakıt, dumanın bileşiminin ve hastaya yönelik riskin belirlenmesinde birincil öneme sahiptir.

8.Dumanın ürettiği bazı toksinleri ve bunların türetildiği maddeleri adlandırın.

• Hidrojen siyanür: Mobilya ve kağıtta yaygın olarak bulunan yün, ipek, naylon ve poliüretanların yanması
• Aldehitler, akrolein: ahşap, pamuk, kağıt ve plastik malzemeler
• Hidrojen klorür, fosgen: klorlu polimerlerin pirolizi; polivinil klorür (tel yalıtım malzemeleri); klorlu akrilikler; ve duvar, zemin ve mobilya kaplamaları
• Azot oksitleri: nitroselüloz film
• Kükürt dioksit, hidrojen sülfür: kauçuk

9.Dumana maruz kalma sonrasında akut inhalasyon hasarının en erken klinik belirtileri nelerdir?

• Burun deliklerinin iltihaplanması, öksürük, balgam üretimi ve ses kısıklığı yaralanmanın ilk belirtileridir. Bunun nedeni, nazofarenks ve gırtlakların en yüksek konsantrasyonda solunan toksin maruziyetine maruz kalması ve bunun da en ciddi kimyasal yanıklara yol açmasıdır. Ayrıca proksimal hava yolu genellikle hava yolunun termal yanıklara maruz kalan tek kısmıdır. Ancak bazı vakalarda yaralansa bile nazofaringeal ve laringeal ödem gecikebilir. Ayrıca hafif semptomları olan hastalarda hızlı bir şekilde tam hava yolu tıkanıklığına ilerleme meydana gelebilir. Bu nedenle, hasta güvenliğini sağlamak için sıklıkla yakın gözlem ve ardından erken hava yolu yönetimi gereklidir.

10.Hava yolu hasarı ve cilt yanıklarının yanı sıra hangi gizli yaşam tehditlerini ekarte etmeniz gerekiyor?

• CO, siyanür ve daha nadiren hidrojen sülfürün sistemik etkileri, mitokondriyal solunum zinciri zehirlenmesi yoluyla çoklu sistem doku hasarına neden olabilir. Ayrıca CO, hemoglobin ile birleşerek oksijenin yerini alarak kanın oksijen taşımasını engeller. Hemoglobinin, ateşte oluşan oksitlerin ve nitritler gibi methemoglobin oluşturan maddelerin ısıyla denatürasyonuna bağlı olarak methemoglobinemi meydana gelebilir.
• Son olarak, herhangi bir yangın mağdurunu ilgili travmatik yaralanmalar açısından daima dikkatle değerlendirin.

11.HBO tedavisinin neden duman inhalasyonunda faydalı olduğu düşünülmektedir?

• HBO tedavisi, CO ve siyanür tarafından inhibe edilen, zayıf çalışan mitokondriyal enzimlere artan oksijen sağlar.
• 3 atm'deki HBO tedavisi CO'nun yarı ömrünü 23 dakikaya düşürür.
• HBO tedavisinin dumanın neden olduğu akciğer ödemini azalttığı gösterilmiştir.
• Hücresel düzeyde, HBO tedavisi endotelyal membran üzerinde hücreler arası adezyon moleküllerinin oluşumunu azaltır, bu da nötrofillerin merkezi sinir sistemine sızmasını ve hasar verici bir inflamatuar reaksiyona ve kalıcı nörolojik sekellere neden olmasını önler.
  • Bu teorik faydalara rağmen, HBO tedavisinin duman inhalasyonunda kullanılması konusunda fikir birliğine varmak için henüz yeterli kanıt mevcut değildir.

12.Duman soluma yaralanmasının teşhisini nasıl koyabilirim?

• Solunum hasarının varlığını doğrulamak için bronkoskopi gereklidir. Yoğun ödem, mukozal eritem, kanama ve ülserasyon, duman solunmasının meydana geldiğini doğrular. İlk bronkoskopi nispeten normal olabilir çünkü hiperemi ve ödem oluşumunun gelişmesi biraz zaman alabilir. Proksimal hava yolunun normal olması daha fazla distal yaralanmayı ekarte ettirmez.

13.Asemptomatik hastalar nasıl tedavi edilmeli?

• Hastayı önce birkaç saat acil serviste gözlemleyin. Hâlâ asemptomatikse, hastanın güvenilir olması durumunda ne zaman geri dönülmesi gerektiği konusunda kapsamlı taburculuk talimatları sağlayın. Fizik muayene, gecikmiş kardiyojenik olmayan akciğer ödemi veya pnömoni gibi tüm komplikasyonları güvenilir bir şekilde dışlayamasa da, acil servis veya hastane içi gözlem maliyet açısından etkili değildir. Nefes darlığı, göğüs ağrısı veya ateş ortaya çıkarsa hastaya acil servise dönmesi talimatı verilmelidir.

14.Hastanın nabız oksimetresi normalse arteriyel kan gazı analizi ek bilgi sağlar mı?

• Karboksihemoglobin (COHb) varlığında, nabız oksimetresi hatalı olarak yüksek (normal) bir okuma verebilir. Arteriyel kan gazları, yalnızca oksijen satürasyonunun doğrudan ölçülmesi ve arteriyel kısmi oksijen basıncı (PaO2) ölçümünden elde edilmemesi durumunda faydalı olabilir. Artmış alveoler-arteriyel eğim, duman inhalasyonu hasarıyla ilişkili olabilse de, yaralanmanın ciddiyetini öngörmez. Arteriyel kan gazları en çok hipoventilasyonun (artmış kısmi karbondioksit basıncı [PCO ₂ ]) ve metabolik veya solunumsal asidozun varlığının belirlenmesinde faydalıdır.

15.Duman soluma öyküsü olan tüm hastalara göğüs röntgeni çektirmeli miyim?

• Göğüs radyografileri genellikle duman inhalasyonu yaralanmasından hemen sonra normaldir ve anormallikler genellikle gecikmiş olarak ortaya çıkar. Asemptomatik hastalarda göğüs radyografisi gerekli değildir ve çoğu durumda yalnızca semptomatik hastalarda başlangıç ​​noktası olarak faydalıdır. Radyografi alma kararı, klinik sunuma kadar vaka bazında bir yaklaşımla verilmelidir.

16.Duman solunması durumunda intravenöz (IV) sıvılar için standart yanık formülünü kullanabilir miyim?

• Deri ve inhalasyon yaralanmaları olan hastalar zor bir problem oluşturur çünkü sıvı gereksinimleri genellikle daha fazladır, ancak kılcal damarların sızdırması nedeniyle membran geçirgen akciğer ödemi geliştirme olasılıkları çok daha yüksektir. IV sıvıları, formüllerden ziyade düzenli klinik yeniden değerlendirme (yani nefes sesleri, oksijen satürasyonu, idrar çıkışı, yaşam belirtileri) ile yönlendirilmelidir. Swan-Ganz izlemesi gerekli olabilir.

17.HBO tedavisi siyanür zehirlenmesinde mevcut tek tedavi midir?

• Hayır, siyanür zehirlenmesi mağdurları için hidroksokobalamin (CYANOKIT) kullanılabilir. Bu mümkün olmadığında Lilly siyanür panzehir kitindeki sodyum tiyosülfat bileşeni kullanılmalıdır.

18.Bana hidroksokobalaminden bahset.

• Hidroksikobalamin B12 vitamini ), siyanürle birleşerek siyanokobalamin oluşturarak siyanür konsantrasyonlarını azaltır. Komada olan, kalp krizi geçiren veya kardiyovasküler ekstremitenin açık belirtilerini gösteren hastalar için düşünülmelidir. Hidroksokobalamin kullanılıyorsa mümkün olduğu kadar erken verilmelidir. Olağan doz 5 g IV'tür. Siyanür panzehir kitinin aksine methemoglobinemiye neden olmaz ve gerektiğinde yeniden dozlanabilir. Hidroksokobalamin birçok standart kolorimetrik ve ko-oksimetrik laboratuvar tahliline müdahale eder; bu nedenle mümkünse uygulamadan önce laboratuvarları gönderin.

19.Lilly siyanür panzehir kiti nasıl çalışır?

• Siyanür ferrik iyonlara (Fe ³⁺ ) bağlanarak mitokondriyal sitokrom oksidaz yolunu ve hücresel solunumu bloke eder. Siyanür panzehir kiti bunu sınırlamak için iki şekilde hareket eder:
  • Nitritler methemoglobin üreterek mitokondriyal ferrik iyonlarla siyanürle rekabet edecek hem-ferrik iyonlar oluşturur.
  • Kükürt transferaz (rodanez), siyanür moleküllerini, toksik olmayan ve idrarla atılan kükürt oluşturan tiyosiyanata bağlar. Tiyosülfat, mevcut kükürt moleküllerini artırarak bu süreci hızlandırır.

Lilly siyanür panzehir kitinin mekanizması.

 

20.Siyanür panzehir kitini ne zaman kullanmalıyım?

• Semptomatik hastalarda CO veya siyanür toksisitesi olabilir. Nitritler, hipoksemili ve COHb fraksiyonları yüksek olan hastalarda daha uzun süreli asfiksiye neden olabilir. Ayrıca altta yatan methemoglobinemiyi de kötüleştirebilirler. Bu ilaçlar aşırı durumdaki veya entübasyon ve %100 oksijenasyon sonrasında kritik durumda kalan hastalar için saklanmalıdır. Kitin sodyum tiyosülfat kısmı, ölçülen oksijen doygunluğu düşük olsa bile güvenle kullanılabilir. Yüksek laktat seviyeleri siyanürü CO'dan ayırmaya yardımcı olabilir çünkü serum laktattaki yükselmeler siyanür toksisitesi ile iyi ilişkilidir.

ÖNEMLİ NOKTALAR: DUMAN SOLUNUMU

• CO seviyesini ölçün ve kapalı bir alanda dumanı teneffüs eden herhangi bir hastayı, geri soluması olmayan yüksek akışlı maske oksijeni ile tedavi edin.
• Aşırı durumdaki hasta yanan mobilya kumaşından (örn. yün, ipek veya poliüretan) çıkan dumanı soluduğunda siyanür zehirlenmesini düşünün.

21.Acil serviste CO zehirlenmesi teşhisini nasıl koyabilirim?

• Açık tarih, kapalı bir alanda yangına veya dumana maruz kalmadır. Daha hafif bir sunum ise, ısıtma sistemi arızalı bir evden çıktıktan sonra düzelen ve sıklıkla aile üyelerini de etkileyen sabahın erken saatlerinde baş ağrısıdır. Tanı düşünülen tüm hastalardan CO düzeyine bakılmalıdır.

Tartışma

22.Duman soluyan kurbanlarda görülen erken solunum yetmezliği, agresif kristalloid canlandırmayla kötüleşiyor mu?

• İnterstisyel sıvı birikiminden kaynaklanan solunum yetmezliği nadir görülen bir olaydır. Oluştuğunda akciğer dokusunun iltihaplanmasının neden olduğu kılcal sızıntıdan kaynaklanır. Resüsitasyon sırasında kullanılan kristalloid miktarı, ortaya çıkan akciğer ödeminin riskini veya ciddiyetini artırmaz. Ciddi cilt ve solunum yanıkları olan bir hastaya sıvı verilmemelidir.

23.CO zehirlenmesini nasıl tedavi edebilirim?

• Tüm hastalara , CO'nun yarı ömrünü oda havasında 4 ila 5 saatten yaklaşık 1 saate düşürecek, geri solumasız torba rezervuar maskesi aracılığıyla yüksek akışlı _O2verilmelidir . Her ne kadar HBO tedavisinin uzun vadeli faydası yayınlanmış çelişkili çalışmalarla sorgulansa da çoğu hala aşağıdaki hastalarda kullanımını önermektedir:
  • CO düzeyi %15'in üzerinde olan hamile bir kadın
  • Nörolojik anormalliği olan herhangi bir hasta (yani koma veya bilinç değişikliği)
  • Kardiyak iskemi veya instabilitesi olan herhangi bir hasta