EKSTREMİTE DAMAR TRAVMASI

Periferik damar yaralanmasının insidansı travmanın kapsamına ve tipine bağlıdır; izole ekstremite kırıkları için %0,6-3,6'dan ekstremitelerin tüm delici yaralanmaları için %25-30'a kadar değişir. 1 Uzuv kaybı riski, künt travma ve yüksek hızlı füzelerden veya yakın mesafeden pompalı tüfek yaralanmalarından kaynaklanan yaralanmalardan sonra en yüksektir.

Teşhis

Herhangi bir ekstremite yaralanması, yaralanan ekstremitenin ve distal damarların tam bir fizik muayenesini gerektirir. Vasküler yaralanmaya ilişkin sert belirtilerin bulunmaması, cerrahi olarak anlamlı arteriyel yaralanmayı güvenilir bir şekilde dışlar. Gecikmiş trombozun ortaya çıkması, ortopedik yaralanmadan sonra en az 24 saat boyunca periferik dolaşımın düzenli olarak yeniden değerlendirilmesinin önemini vurgulamaktadır. Hafif vasküler yaralanma belirtileri olan veya yakınlık yaralanmaları olan hastalarda Doppler çalışmalarının bir rolü vardır.

Genel yönetim ilkeleri 

• İskemik ekstremiteye perfüzyonun restorasyonu mümkün olduğu kadar çabuk gerçekleştirilmelidir. Yeni çalışmalar, yaralı ekstremitenin nöromüsküler iyileşmesini optimize etmek için 3-4 saat içinde perfüzyonun restorasyonunun önemini vurgulamaktadır. Hipertonik salin resüsitasyonu, geçici intravasküler şantlar, fasiyotomi, ekstremite soğutma ve iskemik yenileme gibi yardımcı tedaviler iskemik hasarın şiddetini azaltabilir.

• Asemptomatik, tıkayıcı olmayan arter yaralanmalarının ameliyatsız gözlemi kabul edilebilir. Bu yaralanmalar küçük psödoanevrizmalar, intimal flepler veya düzensizlikler, küçük arteriyovenöz fistüller ve damarların hemodinamik olarak önemsiz daralmaları olarak tanımlanabilir. Bu yaralanmaların daha sonra onarılması gerekiyorsa, bu, morbiditede önemli bir artış olmadan yapılabilir.

• Ekstremite arter travması genellikle geleneksel açık cerrahi tekniklerle ele alınır. Endovasküler tedavi genellikle penetran travma sonrası gerekli olmayan damarların embolizasyonundan oluşur.

• Basit arteriyel onarımlar greftlerden daha iyi sonuç verir. Eğer karmaşık onarım gerekiyorsa damar greftleri en iyi seçenek gibi görünmektedir. Greftin yumuşak doku ile kapatılmasına çalışılmalıdır.

• Geçici şant, kesin arteriyel onarım öncesinde stabil olmayan kırıkların ve/veya çıkıkların stabilizasyonuna olanak sağlamak amacıyla antegrad akışın sürdürülmesi açısından değerlidir.

• Erken dört kompartmanlı alt bacak fasiyotomisi serbestçe uygulanmalıdır. Fasiyotomi endikasyonları şunları içerir: (i) iskemik sürenin 4-6 saatten fazla olması; (ii) akut iskemi belirtileri; (iii) geniş çaplı yumuşak doku yaralanmaları; (iv) kombine arteriyel ve venöz yaralanmalar; (v) bölme içi kanama; ve (vi) artan bölme basıncı. Bölme basınçlarının ölçümü önemli bir yardımcıdır ve tüm bölmelerde yapılmalıdır. Doku perfüzyonu kompartman basıncı ile kan basıncı arasındaki denge olduğundan, basınçlar her hastanın durumuna göre yorumlanmalıdır. Kabul edilebilir kompartman basınçları, 20 mmHg'den düşük ve ortalama arteriyel basınçtan en az 30 mmHg daha düşük mutlak kompartman basınçları olarak tanımlanmıştır.

• Onarımın açıklığını ve teknik mükemmelliğini değerlendirmek için arteriyel onarımdan sonra tamamlama arteriogramı yapılmalıdır.

• Her ne kadar iskemi süreleri uzadıkça amputasyon oranları artsa da ilişkinin niceliğini belirlemek zordur çünkü amputasyon oranları aynı zamanda yumuşak doku hasarının boyutu, kollaterallerin kapasitesi, önceden var olan arteriyel hastalık ve yaralanan damarlar gibi diğer faktörlere de bağlıdır.

• Bazı durumlarda birincil amputasyon düşünülebilir. Ezilmiş ekstremite ciddiyet skoru (MESS) gibi skorlama sistemleri, uzuv kurtarma prosedürlerinin sonucunu tahmin etmeye yardımcı olmak için geliştirilmiştir. MESS skorunun 7 veya daha fazla olması, tahmini amputasyon oranının %100 olduğunu gösterir. Çeşitli MESS puanı hesaplayıcıları çevrimiçi olarak mevcuttur. Ampütasyonun önemi göz önüne alındığında, işlemin bir veya iki gün bile geciktirilmesi, uzvun dikkatli bir şekilde incelenmesine ve hasta ve ailesiyle görüşülmesine olanak tanıdığı için tercih edilir.

• Reperfüzyon hasarının ve bunu takip eden böbrek hasarının sistemik etkilerinden korunmak için önlemler alınmalıdır. Yeterli hacimde normal salin uygulanarak saatte en az 2-3 mL/kg diürez sürdürülür. Bu işlem operasyon sırasında başlatılmalı ve serum miyoglobin ve kreatin kinaz yüksek kaldığı sürece ameliyat sonrası devam etmelidir. Hiperkalemiyi tedavi etmek için önlemler gerekli olabilir.      

Dr. Furkan ÇALBIYIK      

KAYNAKÇA: https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780702072536000095?scrollTo=%23hl0000867 Vasküler ve Endovasküler Cerrahi: Uzman Cerrahi Uygulamalarına Yoldaş Altıncı Baskı