Klinik Rehber Logo
Obstetrik Ve Jinekolojik Aciller
EKTOPİK GEBELİK
İçindekiler

GİRİŞ

Ektopik gebelik, ekstrauterin gebeliktir. Ektopik gebeliklerin çoğunluğu fallop tüpünde meydana gelirken, tüp dışı gebelikler arasında servikal, interstisyel, over ve abdominal gebelikler yer alır. Histerotomi (yani sezaryen, miyomektomi) skar gebelikleri de dahil olmak üzere diğer anormal implantasyonlu gebelikler de meydana gelebilir. Nadir durumlarda, çoğul gebelik heterotopik olabilir (hem intrauterin hem de ekstrauterin gebeliği içerir). Dış gebeliğin yırtılması hayatı tehdit eden kanamalara neden olabilir.

Ektopik gebeliğin klinik belirtileri ve tanısı burada tubal gebelik odaklı olarak gözden geçirilmektedir. Ektopik gebeliğin tıbbi ve cerrahi tedavisi başka bir yerde gözden geçirilmektedir. Ektopik gebelikle ilgili konular, aşağıdakiler dahil olmak üzere ayrı ayrı ayrıntılı olarak tartışılmaktadır:

●Epidemiyoloji, risk faktörleri ve patoloji 

 

●Metotreksat ile tedavi

 

●Cerrahi tedavi 

 

●Beklenti yönetimi 

 

●Nadir görülen ektopik veya anormal implante olmuş gebelik bölgelerinin tanısı ve yönetimi

 

●Gebeliği bilinmeyen yerde olan hastalar 

KLİNİK SUNUM

Genel Bakış — Ektopik gebeliğin en sık görülen klinik görünümü, ilk trimesterdeki vajinal kanama ve/veya karın ağrısıdır [< a i=3>1]. Ektopik gebelik asemptomatik de olabilir. Klinisyenler üreme çağındaki, vajinal kanaması ve/veya karın ağrısı olan ve aşağıdaki özelliklere sahip her hastada ektopik gebeliği bir tanı olarak düşünmelidir:

●Hamile ancak doğrulanmış bir intrauterin hamileliği yok.

 

●Gebe ve tüp bebek yöntemiyle gebe kalan. (Aşağıdaki 'Heterotopik gebelik''ye bakın.)

 

●Özellikle mevcut vajinal kanamadan önce >4 hafta süren amenore varsa gebelik durumu belirsizdir.

 

●Nadir durumlarda hemodinamik dengesizlik ve başka bir tanı ile açıklanamayan akut karın tablosu ile başvuran bir hasta.

  Ektopik gebeliğin klinik belirtileri tipik olarak son normal menstruasyon periyodundan altı ila sekiz hafta sonra ortaya çıkar, ancak özellikle gebelik fallop tüpü dışında ekstrauterin bir bölgedeyse daha sonra da ortaya çıkabilir. Bazen normal hamilelik rahatsızlıkları da (memelerde hassasiyet, sık idrara çıkma, bulantı) görülebilir. Ektopik gebeliği olan hastalarda progesteron, östradiol ve insan koryonik gonadotropin düzeyleri normal gebelikten daha düşük olabileceğinden erken gebelik belirtileri daha az görülebilir [2-4]. Ektopik gebelik, tıbbi bakıma başvuru sırasında yırtılmamış veya yırtılmış olabilir. Tubal yırtılma (veya ektopik gebeliğin implante edildiği diğer yapıların yırtılması) yaşamı tehdit eden karın içi kanamaya neden olabilir. Rüptür şiddetli veya kalıcı karın ağrısı veya devam eden kan kaybını düşündüren semptomlarla (örn. baygınlık hissi veya bilinç kaybı) ortaya çıkabilir. Aşağıdaki büyük çalışmalar ektopik gebelikteki bulguların sıklığına örnektir:

●İlk trimesterde vajinal kanama ve/veya karın ağrısı şikayetiyle acil servise başvuran 2026 gebe hasta üzerinde yapılan retrospektif bir çalışmada, 376'sına (yüzde 18) ektopik gebelik tanısı konuldu [5]. Bu 376 hastanın yüzde 76'sında vajinal kanama, yüzde 66'sında ise karın ağrısı vardı.

 

●Fransa'da yapılan toplum temelli bir ektopik gebelik kaydında rüptür insidansı yüzde 18 idi [6].

 

Vajinal kanama                                                               — Vajinal kanamanın hacmi ve şekli değişiklik gösterir ve ektopik gebelik için patognomonik olan herhangi bir kanama şekli yoktur. Kanama, az kahverengi lekelenmeden kanamaya kadar değişebilir. Kanama genellikle aralıklıdır ancak tek bir bölüm halinde veya sürekli olarak ortaya çıkabilir.

Ektopik gebelikle ilişkili vajinal kanamadan önce genellikle amenore görülür [7]. Ancak bazı hastalar kanamayı normal adet dönemi olarak yanlış yorumlayabilir ve ektopik gebelikle ilişkili semptomlar gelişmeden önce hamile olduklarını fark etmeyebilirler. Bu özellikle adetleri düzensiz olan veya adet döngülerini takip etmeyen hastalar için geçerlidir. Bu tür kanamanın olası kaynağı tüpün kendisinden kanama yerine desidualize endometriyumun dökülmesidir. Gebeliğin erken dönemlerinde diğer birçok durumda kanama meydana gelir. (Aşağıdaki 'Ayırıcı tanı' konusuna bakın.)

Karın ağrısı — Karın ağrısının zamanlaması, karakteri ve şiddeti değişiklik gösterir ve ektopik gebelik için patognomonik olan bir ağrı şekli yoktur. .

Ağrı genellikle pelviste lokalize olur ve yaygın ya da bir tarafa lokalize olabilir. Ağrı, tüp yeterince genişledikçe hamileliğin beş ila yedi haftası arasında ortaya çıkma eğilimindedir. Hastalar ağrılarını sürekli veya aralıklı, donuk veya keskin, hafif veya şiddetli olarak tanımlayabilirler. Tubal rüptür, ani başlayan şiddetli ağrıyla ilişkili olabilir. Karın içi kanın üst karın bölgesine ulaştığı durumlarda veya nadir olarak karın içi gebelik vakalarında ağrı orta veya üst karın bölgesinde olabilir. Diyaframa ulaşacak kadar karın içi kanama varsa omuzda yansıyan ağrı hissedilebilir. Arka çıkmaz bölgede (Douglas kesesi) kan birikmesi dışkılama isteğine neden olabilir. Gebeliğin erken dönemlerinde karın ağrısı diğer birçok durumda da ortaya çıkar. (Aşağıdaki 'Ayırıcı tanı' konusuna bakın.)

TEŞHİS

●Transvajinal ultrasonda (TVUS) intrauterin gebelik kanıtı olmayan ve herhangi bir gebelik belirtisi olmayan hamile bir hastada ektopik gebelik tanısından şüphelenilmelidir. aşağıdakilerden biri:

 

•TVUS'ta kompleks, homojen olmayan ekstraovaryan adneksiyal kitlenin, boş gebelik kesesi içeren ekstraovaryan adneksiyel kitlenin veya intraperitoneal kanamanın görselleştirilmesi. (Aşağıdaki 'Transvajinal ultrason''ye bakın.)

 

•Anormal şekilde yükselen bir serum insan koryonik gonadotropini (hCG). Uygulamamızda genellikle anormal artışı iki gün içinde < yüzde 35 olarak tanımlıyoruz. Geçmişte bu sayı iki günde yüzde 50'nin altındaydı; ancak bu sınırlı sayıda hastaya dayanıyordu [8]. Başlangıç ​​hCG düzeyi < 10.000 mIU/mL olan hastalar için, 48 saat içinde beklenen gerçek artış oranı başlangıç ​​hCG düzeyine bağlıdır; beklenen artış oranı, <1500 mIU/mL başlangıç ​​hCG seviyesi için yüzde 49, başlangıç ​​hCG seviyesi 1500 ila 3000 mIU/mL için yüzde 40 ve başlangıç ​​hCG seviyesi >3000 ila <3000 mIU/mL için yüzde 33'tür. ;10.000 mIU/mL [9]. Bu, ayrı ayrı daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.

 

•Karın ağrısı ve/veya vajinal kanama, özellikle ektopik gebelik için risk faktörleri olan hastalarda (). (Aşağıdaki 'Birinci adım: Öykü ve fizik muayene''ye bakın.)

 

●Aşağıdakilerden herhangi biri mevcut olduğunda ektopik gebelik tanısı doğrulanabilir :

 

•TVUS'ta yumurta sarısı kesesi veya embriyo (kalp atışı olan veya olmayan) içeren ekstrauterin gebelik kesesinin görselleştirilmesi. (Aşağıdaki 'Transvajinal ultrason''ye bakın.)

 

•Pozitif serum hCG'si ve uterus aspirasyonunda gebelik ürününün olmaması ve ardından hCG seviyelerinin yükselmesi veya sabitlenmesi. (Aşağıdaki 'Yardımcı teşhis testleri''ne bakın.)

 

•Ektopik gebelik dokusunun rezeksiyonu sonrasında histolojik doğrulama ile ameliyatta görselleştirme. (Aşağıdaki 'Cerrahi yönetim' konusuna bakın.)

 

AYIRICI TANI                                                  Ektopik gebeliğin klasik bulguları, pozitif gebelik testi durumunda vajinal kanama ve/veya karın ağrısıdır.

Gebeliğin erken döneminde ağrısı olan veya olmayan kanamanın ayırıcı tanısı ayrıca şunları içerir: [10]:

●Fizyolojik (ör. yerleşme kanaması)

 

●Kendiliğinden kürtaj

 

●Servikal, vajinal veya uterus patolojisi (örneğin, servikal polip)

 

●Subkoryonik hematom

 

●Gestasyonel trofoblastik hastalık (insan koryonik gonadotropin konsantrasyonu gebelik yaşına göre alışılmadık derecede yüksektir)

  Kanamanın servikal veya vajinal kaynağı tespit edilse bile ilk trimester kanaması olan tüm hastaların transvajinal ultrason ile değerlendirilmesi gerekir. Birinci trimester vajinal kanamanın değerlendirilmesi ayrıca tartışılmıştır.  Gebe hastalarda alt karın ağrısının ayırıcı tanısında idrar yolu enfeksiyonu, böbrek taşları, divertikülit, apandisit, yumurtalık neoplazmaları, yumurtalık kisti rüptürü, yumurtalık kistinin büyük olması veya kist içine kanama, yumurtalık torsiyonu, leiomyomlar ve yuvarlak lezyonlar yer alır. bağ ağrısı. Bu bozukluklara tipik olarak vajinal kanama eşlik etmez. 

TEŞHİS DEĞERLENDİRMESİ

Genel Bakış — Vajinal kanaması ve/veya karın ağrısı olan her hamile hasta, ektopik gebelik açısından değerlendirilmelidir. Değerlendirmenin ana hedefleri ve adımları şunlardır:

●Hastanın hamile olduğunu doğrulayın.

 

●Ektopik gebeliğin implante edildiği yapının yırtılması tipik olarak kanamaya neden olduğundan hastayı hemodinamik istikrarsızlık açısından değerlendirin. Ektopik gebeliğin tubal rüptürden önce teşhis edilememesi, annenin morbidite ve mortalitesini arttırmakta ve tedavi seçeneklerini sınırlamaktadır.

 

●Gebeliğin yerini belirleyin (yani intrauterin gebelik mi [IUP] yoksa ektopik gebelik mi). Nadir durumlarda gebelik heterotopiktir. Ultrasonda IUP veya ektopik gebelik hakkında kesin kanıt bulunmadığında, bazen erken IUP, ektopik gebelik ve erken başarısız IUP arasında ayrım yapmak imkansızdır. Bu gebeliklere yeri bilinmeyen gebelik denir.

Hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalar               — Ektopik gebeliği olan hastalar, içinde bulundukları yapıda yırtılma veya kanama olması durumunda hemodinamik olarak dengesiz hale gelebilir. hamilelik genellikle fallop tüpüne implante edilir [11]. Ancak genç sağlıklı hastalarda, telafi edici mekanizmalar nedeniyle önemli kanamanın erken döneminde postüral değişiklikler de dahil olmak üzere yaşamsal belirtiler normal olabilir [12].

Aniden başlayan şiddetli ve inatçı karın veya pelvik ağrısı veya hemodinamik bozulmayı düşündüren semptom veya bulgular (örn. bayılma hissi, hipotansiyon, taşikardi) olan hastalarda rüptürden şüphelenilmelidir. Rüptürün tipik bulguları karın veya pelvik ağrı, periton boşluğundaki kanın diyafragma tahrişine bağlı omuz ağrısı ve sonunda hipotansiyon ve şoktur. Fizik muayenede genellikle özellik yoktur veya alt karın hassasiyetini ortaya çıkarabilir. Önemli kanamayla birlikte rüptür meydana gelmişse, batın şişebilir ve hastada yaygın, lokalize ve/veya geri tepme hassasiyeti olabilir. Yırtılma şüphesi varsa hasta resüsitasyonun ve acil cerrahi tedavinin sağlanabileceği bir merkeze nakledilmelidir. Acil serviste tam bir pelvik muayene her zaman mümkün değildir ve hasta ameliyathaneye alınana kadar ertelenebilir. Pelvik muayene ve beklenen bulgular aşağıda anlatılmıştır. (Aşağıdaki 'Birinci adım: Öykü ve fizik muayene''ye bakın.) Laboratuvar testleri tam kan sayımı, serum hCG düzeyi, Rh kan grubu ve çapraz eşleştirmeyi içerir. (Aşağıdaki 'İnsan koryonik gonadotropini' ve 'Diğer testler''e bakın. aşağıda.)

Odaklanmış transabdominal ultrasonun rolü                                               — İntraperitoneal kanamayı hızlı bir şekilde değerlendirmek için abdominal ultrason kullanılabilir. Abdominal travma olmadığında, üreme çağındaki bir hastada intraperitoneal kanamanın saptanması, aksi ispat edilene kadar potansiyel rüptüre ektopik gebelik olarak düşünülmelidir. Bu bulguya sahip hemodinamik olarak stabil olmayan bir hastaya acil cerrahi konsültasyon ve inceleme yapılmalıdır.

Odaklanmış batın ultrasonunda intraperitoneal kanama bulunmazsa, hastanın hemodinamik dengesizliğinin nedeninin rüptüre bir ektopik gebelik olması muhtemel değildir. Ağır vajinal kanama mevcutsa ve hipovoleminin nedeni olduğu düşünülüyorsa, tamamlanmamış düşük şüphesi nedeniyle hastanın uterus aspirasyonuyla acil cerrahi müdahaleye ihtiyacı olabilir. Hemoperitoneum veya ağır vajinal kanama yoksa diğer hipotansiyon ve şok nedenleri açısından ileri değerlendirme yapılması gerekir.

Cerrahi yönetim                                                                                                                                  — Rüptüre dış gebelik cerrahi olarak yönetilir.

Hemodinamik olarak stabil hastalar

Birinci adım: Hikaye ve fizik muayene

●Geçmiş – Gebelik yaşını tahmin etmek için adet geçmişi alınır (). Ancak son adet tarihine göre hesaplanan gebelik yaşının hatalı olabileceğini ve doğru tarihlemeyi elde etmek için genellikle ultrasonun gerekli olduğunu unutmamak önemlidir.

 

Geçmişte ektopik gebelik, geçirilmiş tubal patoloji veya cerrahi (örn. pelvik inflamatuar hastalık veya tubal ligasyon), mevcut intrauterin araç kullanımı ve in vitro fertilizasyon (IVF) dahil olmak üzere ektopik gebelik risk faktörleri ortaya çıkarılmalıdır ( ). Ancak hastaların yüzde 50'sinden fazlasında ektopik gebelik için tanımlanabilir bir risk faktörü yoktur [13].

 

Metotreksat.)"Ektopik gebelik: Tedavi seçimi", "Metotreksat ile ameliyat arasında seçim yapma" başlıklı bölüme tedavisine kontrendikasyon oluşturan tıbbi komorbiditeler (örn. böbrek veya karaciğer hastalığı) tanımlanmalıdır çünkü bunlar tedavi seçeneklerini etkileyebilir.

 

●Fizik muayene – Hemodinamik stabilite değerlendirilir ve tam bir pelvik muayene yapılır. Spekulum muayenesi, vajinadaki kan miktarına ve rahim ağzının dış kısmından geçen aktif kanamanın olup olmadığına bakılarak kanama hacminin değerlendirilmesi için kullanılır.

 

Bimanuel pelvik muayenede aşırı basınç ektopik gebeliğin yırtılmasına neden olabileceğinden adneksler nazikçe palpe edilmelidir. Bazı hastalarda servikal hareket, adneksiyal ve/veya karın hassasiyeti mevcut olabilir ve adneksiyel kitle tespit edilebilir; ancak küçük, yırtılmamış ektopik hamileliği olan bir hastada bu muayene genellikle önemsizdir. Rahim bir miktar büyümüş olabilir ancak muhtemelen gebelik yaşına uygun olandan daha küçük olacaktır. Ektopik gebeliği olan hastalarda uterus büyümesi, gebelikteki endokrin değişikliklere, nadir görülen heterotopik gebelik vakalarına veya tesadüfi uterus patolojisine (en yaygın olarak uterus fibroidleri) bağlı olabilir.

 

İkinci adım: İlk ultrason ve hCG

Transvajinal ultrason — Transvajinal ultrason (TVUS), hamileliğin yerini belirlemek için en yararlı görüntüleme testidir. TVUS, ektopik gebelik şüphesi ortaya çıktığında yapılmalı ve bulgulara, hCG düzeyine veya daha sonra yırtılma şüphesine bağlı olarak tekrarlanması gerekebilir. Ultrason mümkün olduğunca jinekolojik ultrason konusunda uzman bir klinisyen tarafından yapılmalıdır.

TVUS tek başına şunları yapabilir:

●Bir IUP'yi teşhis edin

 

•IUP tanısına yönelik bulgular arasında rahimde yumurta sarısı kesesi veya embriyo (kalp atışı olan veya olmayan) bulunan bir gebelik kesesi yer alır. Nadiren interstisyel gebelik veya rudimenter boynuz gebeliği yanlışlıkla IUP olarak teşhis edilir veya heterotopik gebelik tek başına IUP olarak yanlış teşhis edilir. (Aşağıdaki 'Heterotopik gebelik'39; ve 'İnterstisyel gebelik'<'e bakın. /span> aşağıda.)

 

Tek başına gebelik kesesi (yolk kesesi veya embriyo olmadan) tanı için yeterli değildir ancak erken IUP'yi büyük ölçüde düşündürür. 

 

●Ektopik gebelik teşhisi

 

•Ektopik gebeliğin en spesifik belirtileri arasında rahim dışında yumurta sarısı kesesi veya embriyo (kalp atışı olan veya olmayan) bulunan bir gebelik kesesi yer alır [14< a i=2>].

 

Yukarıdaki gibi, tek başına gebelik kesesi (yumurta kesesi veya embriyo olmadan) tanı için yeterli değildir.

 

>2000 mIU/mL serum hCG'sinde ektopik gebeliğin saptanması için TVUS'un bildirilen duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla yüzde 10,9 ve yüzde 95,2'dir [15].

 

●Ektopik gebeliği düşündüren ancak tanısal olmayan bulguları tespit edin. Bu bulgular şunları içerir: [14]:

 

•Karmaşık, homojen olmayan yumurtalık dışı adneksiyal kitle. Bu, ektopik gebelikte en yaygın ultrason bulgusudur ve vakaların yüzde 89'unda veya daha fazlasında mevcuttur [16-18].

 

•Boş bir gebelik kesesi (bazen "tüp halkası" olarak da anılır) içeren ekstraovaryan adneksiyal kitle.

 

●Ektopik yırtılmayı düşündüren bulguların saptanması

 

•Pelvik çıkmaz bölgede ve/veya karın bölgesinde kalıntı içeren sıvı (kanla tutarlı) bulgusu, ektopik gebelik rüptürü ile tutarlı olabilir. Kan pıhtısı hastanın ağrıyan tarafında rahim ve adneksleri de çevreleyebilir.

 

Ancak sıvı döküntüsü spesifik olmayan bir bulgudur; Az miktarda sıvı genellikle sağlıklı hastalarda görülür ve yumurtalık kisti yırtılması gibi başka durumlarda da mevcut olabilir.

  TVUS tanısal değilse bunun nedeni, gebeliğin ultrasonda görüntülenemeyecek kadar erken olması olabilir. Eğer öyleyse, hastanın yeri bilinmeyen bir hamileliği var. Bu tür hastaların değerlendirilmesi ayrı ayrı ayrıntılı olarak tartışılmıştır. IUP'ye karşı ektopik gebelik için ultrason değerlendirmesi yapmanın ayrıntıları da ayrıca sunulmaktadır. 

İnsan koryonik gonadotropini — Ağrı ve/veya kanaması olan hamile bir hasta için idrar yerine serum hCG tercih edilen testtir. Tek bir hCG seviyesinden hamileliğin normal olup olmadığını belirlemek mümkün değildir çünkü hamileliğin her haftasında çok çeşitli normal seviyeler bulunur [19 ] (Aşağıdaki 'Üçüncü adım: Seçilen hastalar için takip testi' konusuna bakın.)

Gebe hastalarda, luteinizan hormon artışından altı gün sonra bile serumda hCG tespit edilebilir (28 günlük adet döngüsü olan hastalarda son adet döneminin ilk gününden yaklaşık 21 ila 22 gün sonra).(İlgili Laboratuvar Yorumları Monograf(lar): "Kadınlarda pozitif hCG", 'Gebelik' bölümü .) Normal bir IUP'deki hCG konsantrasyonu, gebeliğin yaklaşık 41. gününe kadar eğrisel bir şekilde yükselir, bundan sonra yaklaşık 10. haftaya kadar daha yavaş bir şekilde yükselir ve daha sonra ikinci ve üçüncü trimesterde bir platoya ulaşana kadar düşer. /span>.)"Erken gebelikte klinik bulgular ve tanı", "Serum gebelik testi" ile ilgili bölüme]. 

hCG ayrımcı bölge — Ayrımcı bölge, üzerinde gebelik kesesi< bulunan serum hCG düzeyidir. Bir IUP mevcut olduğunda /span> görselleştirilmelidir. Bir hastaya tek bir serum hCG seviyesine dayanarak ektopik gebelik tanısı konulmaması veya tedavi edilmemesi gerektiğini vurgulamak önemlidir.

TVUS için 3510 mIU/mL'lik bir ayrım bölgesi kullanıyoruz. Ancak, sonuçlar ve ayrım bölgesi laboratuvar ve kuruma göre değişiklik gösterir ve bazı kurumlar ayrım bölgesini 2000 mIU olarak belirler. /mL [21]. Ayrımcı bölgenin 3510 mIU/mL'ye ayarlanması, varsa TVUS'ta canlı IUP tanısı koyma yeteneğini artırır, ancak aynı zamanda ektopik gebelik tanısını geciktirme riskini de artırır. İlk üç aylık dönemde kanaması veya ağrısı olan 651 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, canlı IUP'ler arasında aşağıdaki gebelik oranlarında farklı hCG seviyelerinde gebelik kesesi görülmüştür: 1500 mIU/mL (yüzde 80'inde gebelik kesesi görselleştirilmiştir), 2000 mIU /mL (yüzde 91) ve 3510 mIU/mL (yüzde 99) [21]; Ayırıcı bölge 3510 mIU/mL olarak ayarlandığında IUP'lerin yüzde 1'i TVUS'ta görüntülenmeyecektir. Her gebelik yaşı için gebelikler arasında hCG seviyesinde bir değişiklik olduğunu ve ayırt edici seviyelerin her zaman güvenilir olmadığını ve bu nedenle dikkatli kullanılması gerektiğini unutmamak önemlidir. Ayrıca ultrasonografiyi yapan kişinin becerisi, ultrason ekipmanının kalitesi ve fiziksel faktörlerin varlığı (örn. miyom, çoğul gebelik, büyük vücut yapısı) gibi diğer faktörler de gebelik kesesinin erken tespitini etkileyebilir.

Diğer testler

Rh tiplemesi — anti-D immün globülin uygulamasıyla birlikte Rh kan tespiti Rh negatif (D negatif) hastalarda ayrı ayrı ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.

Tedavi öncesi laboratuvar testleri — Ektopik gebelik şüphesi olan hastaların metotreksat.)"Ektopik gebelik: Metotreksat tedavisi", "Tedavi öncesi değerlendirme" bölümüne. Tedavi kararları daha sonra değerlendirme sırasında verilecek olsa da, metotreksat tedavisi öncesi kan testleri genellikle ilk kan alımıyla birlikte istenir. Tam kan sayımına ek olarak böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri de bu testlere dahildir.

Yardımcı tanı testleri — Ektopik gebelik şüphesi olan hastalarda ek tanı testleri (örn. serum progesteron, rahim aspirasyonu) kullanılmıştır. Seçilmiş vakalar dışında, bu tür testler klinik olarak faydalı ek bilgiler sağlamaz.

●Serum progesteronu – Serum progesteron konsantrasyonları, yaşayabilir IUP'lerde ektopik gebeliklere ve kürtajla sonuçlanacak IUP'lere göre daha yüksektir [22] ve serum progesteron ölçümü, karın ağrısı ve kanaması olan ve serum hCG düzeyi gebelik yaşına göre beklenenin altında olan bir hastada yararlı olabilir. Ancak düşük progesteronun tanımı belirsizdir ve deneyimlerimize göre progesteron ölçümleri yalnızca hCG ölçümleri ve TVUS ile elde edilen tanısal izlenimleri doğrulamaktadır. Bu nedenle serum progesteronunu rutin olarak ölçmüyoruz.

 

Yeri bilinmeyen gebelik veya gebelik kaybı olan hastalarda serum progesteronun sınırlı rolü ayrı ayrı daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. 

 

●Uterus aspirasyonu – Trofoblastik doku uterus küretajı ile elde edilirse, gebeliğin intrauterin yerleşimi kesin olarak teşhis edilir (nadir görülen heterotopik gebelik durumu hariç). Elbette kürtajın tanı aracı olarak kullanımı, yaşanabilir bir hamileliğin bozulma potansiyeli nedeniyle sınırlıdır. Aspirasyonun sonuçlarını bilmek, ektopik gebeliği olmayan hastaların yüzde 30'unun gereksiz metotreksat tedavisini önler.

 

Metotreksat uygulanmadan önce tanısal aspirasyon uygulanan hastalarda maliyet/komplikasyon oranlarını aspirasyon yapılmayanlarla karşılaştıran bir karar analizi sonucuna varıldı bir yaklaşımın diğerine göre önemli bir faydası yoktu [23]. Ancak yazarların; tanıdan daha emin olmak için bu hastalarda aspirasyon yapmayı tercih ettiler ve bu bilgilerin prognostik (örn. tekrarlama riski) ve gelecekteki karar verme açısından yararlı olduğunu hissettiler.

 

Buna karşılık, biz ve diğerleri, aspirasyon yapmaktansa gözlemi sürdürmenin veya bir doz metotreksat a>.)"İntrauterin adezyonlar: Klinik belirtiler ve tanı" ve "Ektopik gebelik: Metotreksat tedavisi"]. Bir doz metotreksatın yan etkileri ihmal edilebilir düzeydedir (metotreksata kontrendikasyonu olmayan hastalarda). Ayrıca aspirasyon intrauterin yapışıklık oluşumu riski taşır. 

 

Üçüncü adım: Seçilmiş hastalar için takip testi — Ektopik gebelik veya IUP tanısının konulamadığı hemodinamik açıdan stabil bir hasta için İlk TVUS'ye (yani bilinmeyen yerdeki hamilelik) dayanarak yapılan takip, genellikle seri hCG ve tekrarlanan ultrasonla yapılır. 

Gebeliği bilinmeyen yerde olan ve hamileliğin istenmediği bir hasta, hCG ve US ile takip testinden vazgeçebilir ve hızlandırılmış aktif yönetime (örneğin, tanısal uterin aspirasyon [adneksiyal bir durum varsa laparoskopi ile) tabi tutulabilir. kütle mevcut]). 

DOĞAL TARİHTedavi edilmediği takdirde fallop tüpündeki ektopik gebelik, tubal düşük veya tüp rüptürüne ilerleyebilir veya kendiliğinden gerileyebilir.

●Tübal rüptür – Tubal rüptür genellikle derin kanamayla ilişkilidir; ektopik gebeliği ortadan kaldırmak için ameliyat hızla yapılmazsa ölümcül olabilir. Rüptüre ektopik gebelik, ilk trimesterde gebeliğe bağlı anne ölümlerinin başlıca nedenidir [26]. Bu ölümlerin çoğu hastaneye kaldırılmadan önce veya hastanın acil servise gelişine yakın bir zamanda meydana geliyor.

 

●Tübal kürtaj – Tubal kürtaj, gebelik ürünlerinin fimbria yoluyla dışarı atılması anlamına gelir. Bunu, dokunun emilmesi veya trofoblastların karın boşluğuna (yani karın hamileliği) veya yumurtalıklara (yani yumurtalık hamileliği) yeniden implantasyonu izleyebilir. Tubal düşüklere, cerrahi müdahale gerektiren ciddi karın içi kanama veya daha fazla tedavi gerektirmeyecek kadar az kanama eşlik edebilir.

 

●Spontan iyileşme – Ektopik gebelik kendiliğinden çözülebilir, ancak hangi hastaların komplikasyonsuz kendiliğinden iyileşme yaşayacağını tahmin etmek zordur. Bu, ayrı ayrı daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.

Nadir durumlarda, fallop tüpünde kalan gebelik ürünleri tüp tıkanıklığına neden olabilir [27].

ÖZEL HUSUSLAR

Çoğul gebelik — İnsan koryonik gonadotropin (hCG) düzeyi hCG ayırıcı değerinin üzerinde olduğunda ayırıcı tanıda çoğul gebelik her zaman dikkate alınmalıdır. ancak intrauterin gebelik (IUP) transvajinal ultrasonda (TVUS) görüntülenemez. (Yukarıdaki 'hCG ayrımcı bölge' konusuna bakın.)

İntrauterin çoğul gebeliği olan hastalarda, serum hCG düzeyi tekil gebelik için beklenenden daha yüksek olacaktır, ancak ultrason muayenesi bir IUP'yi ortaya çıkarmayabilir [28].29]. TVUS tarafından gözlemlenmeyen intrauterin üçüz gebelikler için 9000 mIU/mL'nin üzerinde düzeyler tanımlanmıştır [

Heterotopik gebelik — Transvajinal sonogramda IUP ortaya çıkarsa çoğu durumda ektopik gebelik araştırması sonlandırılabilir. Heterotopik gebelik (birleşik IUP ve ekstrauterin gebelik), yardımla üreme teknolojisi (ART) yoluyla gebe kalan hastalar dışında nadirdir. Rahim dışı gebelik genellikle fallop tüpünde olur ancak rahim ağzı gibi başka bir yerde de olabilir.

●Klinik görünüm – Heterotopik intrauterin ve tubal gebeliklerin klinik görünümü, düşük tehdidi ve izole ektopik gebelik semptomlarını yakından taklit eder. Uterus gebelik yaşıyla uyumlu olarak büyümüştür ve karın ağrısı, vajinal kanama ve/veya adneksiyal kitle görülebilir [30]. Rüptür akut karın ve hemodinamik şokla sonuçlanabilir.

 

●Teşhis – Heterotopik gebeliğin erken tanısı zordur. Bu hastalara semptomatik hale gelinceye veya daha ileri bir gebelik haftasına (örn. 16 hafta [31]) ulaşana kadar tanı konulamayabilir çünkü Ultrasonda intrauterin gebelik gözlendiğinde ek ektopik gebelik genellikle düşünülmez. Bu nedenle, özellikle ART uygulanan ve karın ağrısı ya da vajinal kanama yaşayan hastalarda bu tanıdan şüphelenmenin yüksek olması önemlidir.

 

Seri hCG konsantrasyonları, öncelikle intrauterin gebelikten kaynaklanan üretimi yansıttığından bilgi verici değildir.

 

Ultrason muayenesinde, sonografiyi yapan kişi, özellikle YÜT sonrasında hamile kalan hastalarda, yalnızca uterusu değil aynı zamanda adneksleri ve fallop tüpünün interstisyel kısmını da dikkatle incelemelidir. Tanı, hem IUP'nin görülmesi hem de karmaşık bir adneksiyal kitlenin, ekstraendometrial gebelik kesesinin (örn. interstisyel gebelik) veya arka çıkmaz bölgede ekojenik sıvının varlığının görülmesiyle konur. Adneksiyal kitle veya ekstraendometrial kesenin yolk kesesi veya embriyo/fetal kutbu içermesi durumunda tanı doğrulanır [32,33]. (Aşağıdaki 'Ektopik gebeliğin nadir görülen bölgeleri' konusuna bakın.)

  Heterotopik gebeliğin yönetimi ayrı ayrı tartışılmaktadır. 

Ektopik gebeliğin nadir görülen bölgeleri — Ektopik gebelik, tubal olmayan bir yerde veya hatta iki taraflı olarak ortaya çıkabilir [ 34]. Tubal olmayan bölgeler arasında servikal, rudimenter uterin horn, interstisyel, over ve abdominal gebelik yer alır. Konumu ne olursa olsun, endometriyum sıklıkla yumurtalık ve plasental gebelikle ilişkili hormon üretimine yanıt verir, dolayısıyla vajinal kanama yaygın bir semptomdur.

Yumurtalık hamileliği — Yumurtalık hamileliğinin klinik görünümü tubal ektopik hamileliğinkine benzer (yani vajinal kanama ve/veya karın ağrısı). ). (Yukarıdaki 'Klinik sunum''a bakın.)

Kanamalı yumurtalık kisti veya distal fallop tüpündeki hamilelik arasında sonografik ayrım yapmak zor olabilir [35]. Yumurtalık hamileliği için ultrason değerlendirmesi ayrı ayrı ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.  Yumurtalık hamileliğinin tanısı genellikle ameliyat sırasında konur. Yumurtalık gebeliklerini fallop tüpünden kaynaklanan gebeliklerden ayırmak için katı histopatolojik kriterler kullanılır. Bu gebelikler genellikle ilgili organların cerrahi eksizyonu ile tedavi edildiğinden kesin tanı klinik olarak önemli değildir. Metotreksat tedavisi vaka raporlarında başarılı olmuştur [36].

İnterstisyel gebelik — Fallop tüpünün interstisyel kısmı uterusun kas duvarı içine gömülü olan proksimal segmenttir (].37 ). Bu bölgeye implante edilen hamileliğe interstisyel hamilelik denir; "kornual gebelik" terimi; bu bölgedeki hamileliği tanımlamak için de yaygın olarak kullanılır (ancak daha az tercih edilir). Başlangıçta kornual gebelik, yalnızca bicornuat veya didelphys uterusun boynuzuna, tek boynuzlu uterusun gelişmemiş boynuzuna veya bölmeli veya kısmen bölmeli uterusun bir tarafına implante edilen gebeliklere atıfta bulunur [

İnterstisyel bir hamileliği ultrasonda eksantrik yerleşimli (ve bazen açısal gebelik olarak da adlandırılan) bir IUP'den ayırt etmek zor olabilir. Temel bulgu, interstisyel gebeliğin ekstra endometriyal olmasıdır. İnterstisyel gebelikler ilerledikçe, ultrason interstisyel bölgede endometrial kavite ile bağlantısı olmayan bir şişkinlik gösterebilir; tipik olarak gebelik kesesinin bir kısmını çevreleyen miyometriyum olmayacaktır.  Kötü bir şekilde, interstisyel gebelik, yuvarlak bağın yapışma yerinin yan tarafında gebelikte oluşan bir şişlik olarak ortaya çıkar [37]. Geniş bir seride tubal gebeliklerle karşılaştırıldığında yalnızca dört günlük ortalama bir gecikme rapor edilmesine rağmen, interstisyel gebeliğin benzersiz anatomik konumu sıklıkla tanıda gecikmeye neden olur [38 ]. Fallop tüpünün interstisyel kısmı tüpün diğer kısımlarına göre daha kolay genişleyebildiğinden, ağrı genellikle gebeliğin ilerleyen dönemlerinde (8 ila 10 hafta arasında) ortaya çıkar ve vakaların yaklaşık yüzde 20 ila 50'sinde rüptür meydana gelir. 39-41]. Her ne kadar tubal gebelikle ilişkili anne ölüm oranı azalıyor olsa da, bu gebeliklere IUP olarak yanlış tanı konulması nedeniyle interstisyel gebeliklerin oranı yüzde 2,0 ila 2,5 arasında kalmaktadır.

Diğer siteler — Servikal ve abdominal gebelikler nadirdir. Bu gebeliklerin tanısı ve yönetimi ayrı ayrı detaylı olarak tartışılmaktadır.

Histerotomi (örn. sezaryen, miyomektomi) dahil olmak üzere diğer anormal implantasyonlu gebelikler, skar gebelikleri, rahim boşluğu içinde meydana gelmeleri nedeniyle ektopik gebeliklerden farklıdır. 

Asemptomatik hastaların taranması — Rutin doğum öncesi bakım, serum hCG'nin seri ölçümünü veya erken TVUS'yi içermez. Bunun istisnası, IVF hamileliği olanlar dahil, ektopik gebelik açısından yüksek risk taşıyan hastalardır; fallop tüpünün rekonstrüktif ameliyatı sonrası hamilelik; veya önceden ektopik gebelik öyküsü.

Uygulamamızda ektopik gebelik riski yüksek olan hastaları () seri serum hCG düzeyleri ve TVUS ile takip ediyoruz. Konumu bilinmeyen bir hamileliği olan hemodinamik açıdan stabil bir hastayla aynı klinik protokolü kullanıyoruz ve ilk kaçırılan adetlerle veya IVF için embriyo transferinden sonra başlıyoruz. Amaç yırtılmayı önlemek için tanıyı erken koymaktır.

TOPLUM KILAVUZU BAĞLANTILARI              Dünya çapında seçili ülke ve bölgelerden toplum ve devlet destekli yönergelere bağlantılar ayrı olarak sağlanmaktadır.

HASTALAR İÇİN BİLGİLER                            UpToDate iki tür hasta eğitim materyali sunar: "Temel Bilgiler"; ve "Temellerin Ötesinde." Temel hasta eğitimi parçaları, 

Bu konuyla ilgili hasta eğitimi makalelerini burada bulabilirsiniz. Bu konuları yazdırmanızı veya hastalarınıza e-postayla göndermenizi öneririz. (Ayrıca "hasta bilgileri" ve ilgilendiğiniz anahtar kelime(ler)i arayarak çeşitli konulardaki hasta eğitimi makalelerini de bulabilirsiniz.)

●Temel konular

●Temel konuların ötesinde

 

ÖZET VE ÖNERİLER

●Ektopik gebelik bölgeleri – Ektopik gebelik, ekstrauterin gebeliktir. Neredeyse tüm dış gebelikler fallop tüpünde meydana gelir, ancak diğer olası yerler arasında servikal, interstisyel, yumurtalık veya abdominal yer alır. Histerotomi (yani sezaryen, miyomektomi) skar gebelikleri de dahil olmak üzere diğer anormal implantasyonlu gebelikler de meydana gelebilir. Nadir durumlarda çoğul gebelik heterotopik olabilir (hem intrauterin gebelik [IUP] hem de ekstrauterin gebelik dahil). (Yukarıdaki 'Giriş' ve 'Ektopik gebeliğin nadir görülen bölgeleri''ne bakın. ; yukarıda.)

 

●Klinik görünüm – Karın ağrısı ve/veya vajinal kanama ektopik gebeliğin en sık görülen semptomlarıdır. Bu semptomları gösteren üreme çağındaki her hastada, özellikle de ektopik gebelik için risk faktörleri taşıyanlarda ektopik gebelikten şüphelenilmelidir (). Ancak hastaların yüzde 50'sinden fazlası tüp yırtılmasından önce asemptomatiktir ve ektopik gebelik için tanımlanabilir bir risk faktörüne sahip değildir. (Yukarıdaki 'Klinik sunum''a bakın.)

 

●Tanı – Transvajinal ultrasonda (TVUS) IUP bulunmayan gebe bir hastada ektopik gebelik tanısı şu şekildedir

•Aşağıdakilerden herhangi biri mevcut olduğunda Şüpheli:

 

-TVUS'ta ekstraovaryan adneksiyal kitle veya intraperitoneal kanama.

-Anormal derecede yükselen serum insan koryonik gonadotropin (hCG) düzeyi.

-Ektopik gebelik için risk faktörleri olan bir hastada karın ağrısı ve/veya vajinal kanama.

 

•Aşağıdakilerden herhangi biri mevcut olduğunda Onaylandı:

 

-TVUS'ta yumurta sarısı kesesi veya embriyo bulunan ekstrauterin gebelik kesesi.

-Uterin aspirasyonda (eğer yapıldıysa) herhangi bir gebelik ürünü tanımlanmamıştır.

-Ektopik gebelik dokusu, rezeksiyonun ardından histolojik olarak doğrulanarak ameliyatta görüntülenir.

 

●Hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalar – Ektopik hamileliği olan hastalar, genellikle fallop tüpü olmak üzere, hamileliğin yerleştiği yapıda yırtılma veya kanama olması durumunda hemodinamik olarak dengesiz hale gelebilir . (Yukarıdaki 'Hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalar' konusuna bakın.)

 

•Ani başlayan şiddetli ve inatçı karın ağrısı, baygınlık semptomları veya hemodinamik bozulmayı düşündüren yaşam belirtileri (örn. hipotansiyon, taşikardi) olan hastalarda rüptürden şüphelenilmelidir. Bu hastalar derhal acil serviste değerlendirilmelidir. (Yukarıdaki 'Hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalar' konusuna bakın.)

 

•Rüptüre ektopik gebelik, öncelikle pelvik çıkmaz bölgede (ve tipik olarak hastanın yanında uterusu ve adneksleri de çevreleyen) ekojenik sıvı (kanla tutarlı) bulgusuna dayanarak konulan klinik bir tanıdır. Odaklanmış karın ultrasonunda #39;ın ağrısı) ve/veya karın ağrısı ve/veya hassasiyet varlığı ile birlikte görülür. (Yukarıdaki 'Odaklanmış transabdominal ultrasonun rolü''ne bakın.)

 

•Rüptürden şüpheleniliyorsa hastaya acil cerrahi müdahale yapılmalıdır. (Yukarıdaki 'Cerrahi yönetim' konusuna bakın.)

 

●Hemodinamik açıdan stabil hastalar – Ektopik gebelik şüphesi olan hemodinamik açıdan stabil hastalarda, serum hCG düzeyi ve TVUS ile birlikte tam bir öykü ve fizik muayene yapılır. (Yukarıdaki 'Hemodinamik açıdan stabil hastalar' konusuna bakın.)

 

•Ayırt edici bölge, IUP mevcut olduğunda ultrasonda neredeyse her zaman gebelik kesesinin görüntülenmesi gereken serum hCG düzeyidir. Bu seviye laboratuvara ve kuruma göre değişir. TVUS için 3510 mIU/mL'lik ayrım bölgesi kullanıyoruz. Ancak tek bir hCG sonucuna göre ektopik gebelik tanısı konulamaz. (Yukarıdaki 'hCG ayrımcı bölge''ye bakın.)

 

•Yapılabilecek ek laboratuvar testleri arasında anemiyi değerlendirmek için tam kan sayımı ve anti-D immün globülin durumunda RhD kan gruplaması yer alır. endikedir ve metotreksat tedavisi uygulanması durumunda böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri yapılır. (Yukarıdaki 'Tedavi öncesi laboratuvar testleri''ne bakın.)

 

●Ayırıcı tanı – Ektopik gebelik dışlanmışsa, hasta gebelikte karın ağrısı ve/veya vajinal kanamanın diğer nedenleri açısından değerlendirilmelidir (örn. spontan düşük, subkoryonik kanama veya servikal polip veya diğer servikal patoloji gibi obstetrik olmayan nedenler). (Yukarıdaki 'Ayırıcı tanı' konusuna bakın.)

Tedavi

Hedefler

  • Ciddi hastalık veya ölümün önlenmesi
  • Gelecekteki doğurganlığı koruyun
  • Semptomların giderilmesini sağlayın

Mevki

Kabul kriteri

Rüptüre ektopik gebelik şüphesi olan hastalar

Hemodinamik instabilitesi olan hastalar acil tanısal laparoskopi veya laparotomi için ameliyata alınmalıdır.

Yoğun bakım ünitesine kabul kriterleri
  • Ameliyat sonrası hemodinamik dengesizlik

Uzman yönlendirmesi için öneriler

  • Ektopik gebeliği olan tüm hastalar, ektopik gebelik veya tıbbi tedavi ile tedavi edilenler de dahil olmak üzere, acil servisten taburcu edilmeden önce bir kadın doğum uzmanı/jinekolog tarafından değerlendirilmeli ve zamanında ayaktan kadın doğum uzmanı/jinekolog takibi ayarlanmalıdır.

Tedavi seçenekleri

Tubal ektopik gebeliğin yönetimi

  • kesintisiz
    • Rüptür şüphesi olmayan hemodinamik açıdan stabil hastalar duruma bağlı olarak 3 yoldan biriyle tedavi edilebilir: bekleyerek, tıbbi olarak veya cerrahi olarak.
      • Beklenen yönetim
        • Tıbbi müdahale yok, ancak ayakta tedavi olarak yakın takip
        • Tercih edilen bir yönetim planı değildir ancak bazı dış gebelikler tedavi olmaksızın çözülebilir
        • Sınırlı veriler, hCG seviyeleri düşen veya düşük olan hemodinamik olarak stabil hastalarda bekleme tedavisinin tıbbi tedaviden daha aşağı olmadığını göstermektedir.
        • Beklenti yönetimi için %69'luk genel başarı oranı rapor edilmiştir; Başlangıç ​​hCG seviyesi ne kadar düşükse, spontan iyileşmenin başarısı da o kadar yüksek olur
          • Başlangıç ​​hCG seviyesi 200 mIU/mL'nin altında ise başarı ihtimali %88'dir.
        • Hastada ağrı artışı, hCG düzeylerinde artış veya tüp yırtılması belirtileri/semptomları gelişirse stratejiyi sonlandırın
      • Metotreksat ile tıbbi tedavi
        • Yaşayan bir hamileliğin yanlışlıkla ektopik gebelik olarak teşhis edilmesi durumunda metotreksat tedavisi embriyoda ciddi ve önlenebilir toksisiteye neden olur; intrauterin gebeliğin uygun ve istendiği heterotopik gebelik vakalarında kontrendikedir
        • Uygun hastalar için intramüsküler metotreksat, laparoskopik salpingostomi ile karşılaştırılabilir başarı oranına sahiptir ve gelecekteki gebelik sonuçları benzerdir.
        • Aşağıdaki kriterleri karşılayan hastalar için önerilir:
          • Sonografik olarak doğrulanmış (veya yüksek klinik şüphe) ektopik gebelik
          • Hemodinamik olarak stabil
          • Kalıcı veya şiddetli karın ağrısı olmadan minimal semptomlar
          • Tedavi öncesi serum hCG düzeyi 5000 mIU/mL'den az (seviye daha yüksekse başarısız olma olasılığı yüksektir)
          • Gebelik kesesi 4 cm'den küçük
          • Ultrasonografik muayenede fetal kardiyak aktivite yok (aktivite görülürse başarısız olması muhtemel)
          • Ultrasonografide düşük hacimli serbest intraperitoneal sıvı
          • Aşağıdakiler de dahil olmak üzere metotreksata yönelik tıbbi kontrendikasyonların olmaması:
            • Başlangıçtaki hematolojik, renal veya hepatik laboratuvar değerlerinde klinik olarak önemli anormallikler
            • İmmün yetmezlik, aktif akciğer hastalığı veya peptik ülser hastalığı
            • Alkol kullanım bozukluğu veya kronik karaciğer hastalığı
            • Mevcut emzirme
            • Metotreksata karşı aşırı duyarlılık
          • Ektopik gebelik çözülene kadar tedavi rejimini ve tedavi sonrası izlemeyi anlar ve bunlara uymaya isteklidir
            • Birden fazla takip ziyareti gerektirir; Ektopik gebeliğin tamamen düzelmesi genellikle 2 ila 3 hafta sürer, ancak tedavi öncesi hCG düzeyleri daha yüksek aralıklardaysa 6 ila 8 hafta da sürebilir
            • Tedavi başarısızlığı veya yırtılma tehlikesinin belirtileri mevcutsa (yani ağrı artarsa ​​veya hCG uygun miktarda azalmazsa) cerrahi tedavinin gerekli olduğu anlaşılmalıdır.
          • Başlangıçta yüksek hCG konsantrasyonu, kalınlaşmış endometriyum (12 mm'den kalın) veya fetal kalp aktivitesi olan hastalarda tedavinin başarısızlığı daha olası olabilir.
        • Kılavuzlarda listelenen 3 protokol; tek doz, 2 doz, sabit çoklu doz
          • Sonuçlar karşılaştırılabilir (tek doz rejimi için %83 başarı, 2 doz rejimi için %79 başarı); Basitlik açısından tek doz tercih edilebilir
          • Ayaktan hasta olarak uygun takip sağlanıyorsa, acil servisteki uygun hastalara kadın doğum uzmanı/jinekolog ile konsültasyon yapıldıktan sonra metotreksat uygulanabilir
          • Tek doz rejimi
            • Hastalara bu yöntemi anlatırken tek doz rejimi yanıltıcı olabilir çünkü bu tedaviye başlayan hastaların azınlığı için ek dozlara ihtiyaç duyulmaktadır protokol
            • Metotreksatı 1. günde kas içine uygulayın.
              • 4. ve 7. günlerde serum hCG seviyesini ölçün
              • Eğer seviye 4. ve 7. günler arasında %15 veya daha fazla düşerse, başlangıç ​​(hamilelik dışı) seviyesine dönene kadar hCG'yi haftalık olarak ölçmeye devam edin.
              • Seviye 4. ve 7. günler arasında %15'in altına düşerse bu durum tedavinin başarısızlığı olarak kabul edilir. İkinci doz metotreksat verin ve hCG seviyesini tekrarlayın. hCG seviyeleri 2 dozdan sonra düşmezse cerrahi tedaviyi düşünün
              • Takip sırasında hCG konsantrasyonları düzleşir veya artarsa, inatçı ektopik gebeliğin tedavisi için ilave metotreksat uygulanması düşünülebilir.
          • 2 dozluk protokol
            • Metotreksatı 1. ve 4. günlerde intramüsküler olarak uygulayın.
              • 4. ve 7. günlerde serum hCG seviyesini ölçün
              • Eğer hCG 4. ve 7. günler arasında en az %15 düşmezse üçüncü doz metotreksat uygulanır.
              • hCG ölçümü 11. günde elde edilir; 7. ve 11. günler arasında hCG konsantrasyonu en az %15 azalırsa gebe olmayan düzeye dönene kadar haftalık hCG ölçümleri yapılır; aksi takdirde dördüncü doz metotreksat uygulanır ve 14. günde bir hCG düzeyi daha elde edilir.
              • 11. ve 14. günler arasında en az %15'lik bir azalma varsa gebelik dışı düzeye dönene kadar haftalık olarak hCG ölçümü yapılır. 4 dozdan sonra hCG seviyeleri düşmezse cerrahi tedaviyi düşünün
              • Takip sırasında hCG konsantrasyonları düzleşir veya artarsa, inatçı ektopik gebeliğin tedavisi için ilave metotreksat uygulanması düşünülebilir.
          • Sabit çoklu doz protokolü
            • Metotreksatı 1, 3, 5, 7. günlerde uygulayın; 2, 4, 6, 8. günlerde lökovorin ile dönüşümlü olarak
            • Metotreksat günlerinde hCG konsantrasyonlarını ölçün; azalma %15'ten fazlaysa metotreksatı kesin
            • 4 dozdan sonra hCG konsantrasyonları düşmezse cerrahi tedaviyi düşünün
            • Takip sırasında hCG konsantrasyonları düzleşir veya artarsa, inatçı ektopik gebeliğin tedavisi için ek metotreksat uygulanması düşünülebilir.
        • Kombinasyon tedavisi denemeleri (metotreksatın mifepriston veya gefinitib gibi diğer ilaçlarla kombinasyon halinde) ektopik gebelik için metotreksat monoterapisine göre kesin faydasını henüz göstermedi
      • Cerrahi yönetim
        • Şu durumlarda önerilir:
          • Yaklaşan ektopik kitle rüptürü belirtileri var (yani şiddetli veya kalıcı karın ağrısı)
          • Eşlik eden canlı bir intrauterin gebelik var (heterotopik gebelik)
          • Metotreksat tedavisinin başarılı olma ihtimali düşüktür (yani gebelik kesesinin 4 cm'den büyük olması veya metotreksat tedavisinin başarısız olması)
          • Hastanın metotreksat tedavisine ve takibine uyum sağlamak istememesi veya uyum sağlayamaması veya metotreksata tıbbi kontrendikasyonların bulunması
        • Tubal gebelikler salpenjektomi (fallop tüpünün çıkarılması) veya salpingostomi (fallop tüpünün korunması ve yalnızca trofoblastın çıkarılması) ile tedavi edilebilir; genellikle laparoskopi yapılır
          • Salpingostomi sıklıkla tercih edilir çünkü her iki tüpün korunması gelecekte doğurganlığın artmasını sağlayabilir, ancak bu tartışmalıdır ve veriler karışıktır.
            • 2014 yılında yapılan çok merkezli, randomize kontrollü bir çalışma ve 2016 ile 2021'de yayınlanan 2 ardışık meta-analiz, her iki prosedürün de benzer intrauterin gebelik oranlarıyla sonuçlandığını ortaya çıkardı2013 yılında yapılan çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma ve 2022 ve 2023'te yayınlanan iki meta-analiz, ektopik gebelik nedeniyle salpingostomi uygulanan hastalarda salpenjektomi yapılanlara kıyasla daha sonraki intrauterin gebelik oranlarının daha yüksek olduğunu ortaya çıkardı; salpingostomi ile intraoperatif kan kaybı hacmi de daha düşüktü
          • Artık trofoblastik doku salpingostomide daha sık görülür; bazı cerrahlar nüksü en aza indirmek için salpingostomiden sonra profilaktik metotreksat uygularlar
          • Gelecekteki ektopik gebelik riski her iki tedavi türü için de benzerdir
  • yırtılmış
    • Rüptüre dış gebelik olduğunda hastalar hemorajik şokla başvurabilirler.
      • IV hacim değişimi ile resüsitasyona hemen başlayın
      • Hipoksemi tespit edilirse oksijen takviyesi ekleyin
      • Belirtilirse, kan hacmini değiştirmek için paketlenmiş RBC'leri kullanın
    • Özellikle hemodinamik olarak stabil olmayan bir hastada, rüptüre ektopik gebelik için acil cerrahi endikedir
      • Cerrahi işlemler
        • Tubal ektopik gebelik için salpingostomi veya salpenjektomi laparoskopi veya laparotomi ile yapılabilir.
          • Laparoskopik cerrahi, rüptüre tubal ektopik gebelik hastalarının çoğunda en etkili tedavi yöntemidir.
            • Özellikle salpingostomiden sonra, laparoskopik salpenjektomi sonrası kalan trofoblastik dokunun erken tespiti için postoperatif serum hCG'yi izleyin.
            • HCG saptanamayan seviyeye dönmezse metotreksat uygulanabilir
          • Stabil olmayan, hacim kaybı olan hastalarda laparotomi tercih edilebilir

Tubal olmayan bölgelerdeki ektopik gebeliğin yönetimi

  • Çoğu hastada birincil tedavi cerrahidir
  • Sezaryen doğum skarı ektopik gebeliklerinin transvajinal veya laparoskopik rezeksiyonu, skar dokusunun eksize edilmesine ve miyometriyumun yeniden yakınlaştırılmasına olanak tanır; ancak bunun tekrarlama riskini azaltıp azaltmadığı bilinmiyor
  • Sezaryen doğum skarında meydana gelen ektopik gebeliklere yönelik cerrahi olmayan yaklaşımlar arasında intragestasyonel metotreksat enjeksiyonu ve/veya ultrasonografi eşliğinde vakum aspirasyonu; tek başına sistemik metotreksat veya keskin küretaj önerilmez
  • Metotreksat, servikal gebeliklerin tedavisinde uterus arter embolizasyonu veya uterus ve yumurtalık arterlerinin tubal dallarının embolizasyonu ile kombinasyon halinde kullanılabilir.
  • Sezaryen doğum skar gebeliği için genellikle cerrahi rezeksiyon önerilse de, bu tür gebeliklerin çoğu canlı doğuma ilerleyebilir; Tedaviyi reddeden ve hamileliğe devam etmeyi seçen hastalar önemli obstetrik komplikasyon riski altındadır ve 34 ila 36. gebelik haftaları arasında sezaryenle doğum yapmaları gerekir.

Rh-negatif kadınlara Rh₀(D) immün globulin uygulayın

  • Amerika Birleşik Devletleri kılavuzları (Amerikan Doğum Uzmanları ve Jinekologlar Koleji), sağlanan tedaviden (örn. cerrahi veya tıbbi) bağımsız olarak Rh negatif kadınlarda tüm ektopik gebelik vakaları için Rh₀(D)-immünoglobulin tedavisinin kullanılmasını önermektedir.
  • Birleşik Krallık yönergeleri, yalnızca ektopik gebelik nedeniyle cerrahi tedavi gören Rh negatif kadınlar için Rh₀(D) immünoglobulin tedavisini önermektedir 

İlaç tedavisi

  • Metotreksat
    • Tek doz rejimi
      • Enjeksiyonluk Metotreksat Sodyum Çözeltisi; Ergenler: 1. günde tek doz olarak 50 mg/m2 IM. Tedavi sonrası 4. ve 7. günlerde hCG'yi ölçün. Eğer hCG 4. ve 7. günler arasında %15'ten daha az düşerse, ilave 50 mg/m2 IM uygulayın ve hCG'yi tekrarlayın. . Eğer hCG 2 dozdan sonra düşmezse cerrahi tedaviyi düşünün. Takip testi sırasında hCG düzleşir veya artarsa, inatçı ektopik gebeliğin tedavisi için ek metotreksat uygulanması düşünülebilir.
      • Enjeksiyonluk Metotreksat Sodyum Çözeltisi; Yetişkinler: 1. günde tek doz olarak 50 mg/m2 IM. Tedavi sonrası 4. ve 7. günlerde hCG'yi ölçün. Eğer hCG 4. ve 7. günler arasında %15'ten daha az düşerse, ilave 50 mg/m2 IM uygulayın ve hCG'yi tekrarlayın. . Eğer hCG 2 dozdan sonra düşmezse cerrahi tedaviyi düşünün. Takip testi sırasında hCG düzleşir veya artarsa, inatçı ektopik gebeliğin tedavisi için ek metotreksat uygulanması düşünülebilir.
    • 2 dozluk rejim
      • Enjeksiyonluk Metotreksat Sodyum Çözeltisi; Ergenler: 1. ve 4. günlerde 50 mg/m2 IM. Tedavi sonrası 4. ve 7. günlerde hCG'yi ölçün. Eğer hCG 4. ve 7. günler arasında %15'ten daha az düşerse, 7. günde ek 50 mg/m2 IM uygulayın ve tekrarlayın. 11. günde hCG. 7. ve 11. günler arasında hCG %15'ten daha az azalırsa, 11. günde ek 50 mg/m2 IM uygulayın ve 14. günde hCG'yi tekrarlayın. 4 dozdan sonra hCG düşmezse cerrahi tedaviyi düşünün. Takip testi sırasında hCG düzleşir veya artarsa, inatçı ektopik gebeliğin tedavisi için ek metotreksat uygulanması düşünülebilir.
      • Enjeksiyonluk Metotreksat Sodyum Çözeltisi; Yetişkinler: 1. ve 4. günde 50 mg/m2 IM. Tedavi sonrası 4. ve 7. günlerde hCG'yi ölçün. Eğer hCG 4. ve 7. günler arasında %15'ten daha az düşerse, 7. günde ek 50 mg/m2 IM uygulayın ve tekrarlayın. 11. günde hCG. 7. ve 11. günler arasında hCG %15'ten daha az azalırsa, 11. günde ek 50 mg/m2 IM uygulayın ve 14. günde hCG'yi tekrarlayın. 4 dozdan sonra hCG düşmezse cerrahi tedaviyi düşünün. Takip testi sırasında hCG düzleşir veya artarsa, inatçı ektopik gebeliğin tedavisi için ek metotreksat uygulanması düşünülebilir.
    • Sabit çoklu doz rejimi
      • Enjeksiyonluk Metotreksat Sodyum Çözeltisi; Ergenler: 1, 3, 5, 7. günlerde 1 mg/kg/doz IM; 2, 4, 6, 8. günlerde lökovorin ile dönüşümlü olarak değiştirin. Metotreksat doz günlerinde hCG'yi ölçün; hCG herhangi bir ölçümde %15 veya daha fazla düşerse metotreksatı kesin. Eğer hCG 4 dozdan sonra düşmezse cerrahi tedaviyi düşünün. Takip sırasında hCG düzleşir veya artarsa, inatçı ektopik gebeliğin tedavisi için ek metotreksat verilmesi düşünülebilir.
      • Enjeksiyonluk Metotreksat Sodyum Çözeltisi; Yetişkinler: 1, 3, 5, 7. günlerde IM 1 mg/kg/doz; 2, 4, 6, 8. günlerde lökovorin ile dönüşümlü olarak değiştirin. Metotreksat doz günlerinde hCG'yi ölçün; hCG herhangi bir ölçümde %15 veya daha fazla düşerse metotreksatı kesin. Eğer hCG 4 dozdan sonra düşmezse cerrahi tedaviyi düşünün. Takip sırasında hCG düzleşir veya artarsa, inatçı ektopik gebeliğin tedavisi için ek metotreksat verilmesi düşünülebilir.
  • Rh izoimmünizasyon profilaksisi (Amerika Birleşik Devletleri standardı)
    • Rh₀(D) immünoglobulin
      • 12. gebelik haftasında veya öncesinde meydana gelen ektopik hamileliği olan Rh negatif kadınlar (yalnızca HyperRHO S/D Mini-Dose ve MICRhoGAM)
        • Enjeksiyon için Rho(D) İmmün Globulin (İnsan) Çözeltisi; Ergenler: Kendiliğinden veya isteyerek düşükten sonra 3 saat içinde veya mümkün olan en kısa sürede ve hamileliğin sonlandırılmasından sonraki 72 saat içinde 50 mcg (250 Uluslararası Birim) IM.
        • Enjeksiyon için Rho(D) İmmün Globulin (İnsan) Çözeltisi; Yetişkinler: Kendiliğinden veya isteyerek düşükten sonra 3 saat içinde veya mümkün olan en kısa sürede ve hamileliğin sonlandırılmasından sonraki 72 saat içinde 50 mcg (250 Uluslararası Birim) IM.
      • 13. gebelik haftasında veya sonrasında ortaya çıkan ektopik hamileliği olan Rh negatif kadınlar (yalnızca HyperRHO S/D Tam doz ve RhoGAM)
        • Enjeksiyon için Rho(D) İmmün Globulin (İnsan) Çözeltisi; Ergenler: 300 mcg (1.500 Uluslararası Birim) IM mümkün olan en kısa sürede ve hamileliğin sona ermesinden sonraki 72 saat içinde.
        • Enjeksiyon için Rho(D) İmmün Globulin (İnsan) Çözeltisi; Yetişkinler: 300 mcg (1.500 Uluslararası Birim) IM mümkün olan en kısa sürede ve hamileliğin sona ermesinden sonraki 72 saat içinde.

İzleme

  • Beklentiyle tedavi edilen hastalar için:
    • Serum hCG düzeyini hamile olmayan düzeylere gelene kadar seri olarak izleyin (Amerikan Kadın Doğum Uzmanları ve Jinekologlar Koleji özel bir izleme programı önermez)
      • Tipik izleme programı, düşüş eğilimini sağlamak için 2 ila 3 hafta boyunca her 2 günde birdir; daha sonra serum hCG düzeyi saptanamayana kadar daha uzun aralıklarla izlenebilir
  • Tıbbi olarak metotreksatla tedavi edilen hastalar için:
    • Metotreksat uygulamasından önce, serum kreatinin veya karaciğer enzimlerindeki temel yükselmelerin yanı sıra kemik iliği fonksiyon bozukluğunu dışlamak için tam kan sayımı ve kapsamlı metabolik panel için kan alınmalıdır; bunların tümü metotreksat maruziyetinden kaçınılmasını gerektirebilir.
    • Metotreksat uygulamasından sonra hastalarda karaciğer enzimlerinde yükselme görülebilir; Klinik olarak endike olduğunda karaciğer fonksiyon testlerini izleyin
    • Tedaviden sonra birkaç hafta uzatılmış takip gerekli
      • Tek doz rejimi:
        • 4. ve 7. günlerde serum hCG konsantrasyonunu izleyin
        • Eğer hCG konsantrasyonundaki düşüş %15'ten fazlaysa, hCG konsantrasyonları hamile olmayan aralığa gelene kadar haftalık ölçüm yapın.
        • Düşme %15'ten az ise ilave doz metotreksat uygulayın ve hCG'yi tekrarlayın.
        • Eğer hCG 2 dozdan sonra düşmezse cerrahi tedaviyi düşünün
      • 2 dozluk rejim
        • Tedaviden sonraki 4. ve 7. günde serum hCG seviyesini izleyin
        • Eğer hCG konsantrasyonundaki azalma %15'ten fazlaysa, hCG seviyeleri hamile olmayan aralığa gelene kadar haftalık ölçüm yapın.
        • Düşüş %15'ten az ise 7. günde ilave doz metotreksat uygulayın ve hCG ölçümünü tekrarlayın
        • 11. günde hCG konsantrasyonunu izleyin; Düşüş %15'ten az ise 7. günde ilave doz metotreksat uygulayın ve hCG ölçümünü tekrarlayın.
        • Eğer hCG 4 dozdan sonra düşmezse cerrahi tedaviyi düşünün
      • Sabit çoklu doz rejimi
        • Metotreksat günlerinde hCG konsantrasyonunu izleyin
        • Eğer hCG konsantrasyonundaki azalma %15'ten fazlaysa, sonraki metotreksat dozlarını kesin ve konsantrasyon hamile olmayan aralığa gelene kadar haftalık olarak hCG'yi ölçün.

Komplikasyonlar ve Prognoz

Komplikasyonlar

  • Rüptüre dış gebelik
    • Özellikle ektopik gebeliği olduğu bilinen ve metotreksat tedavisi gören, artan ağrı veya hemoperitoneum ile uyumlu fizik muayene bulguları ile geri dönen hastaların ayırıcı tanısında akut rüptür düşünülmelidir.
    • Hayatı tehdit edici ve kan nakli gerektirebilir
  • Kalıcı ektopik gebelik (kalıcı trofoblast)
    • Ektopik gebeliğin tamamen çözülmesi genellikle 2 ila 3 hafta sürer ancak tedavi öncesi hCG düzeyleri daha yüksek aralıklarda olduğunda 6 ila 8 haftaya kadar da sürebilir.
    • Tekrar yükselen hCG seviyesinin azalması, kalıcı ektopik gebeliğin tanısıdır
  • Üreme organlarının kaybı veya yara izi nedeniyle ikincil kısırlık
  • Tekrarlayan ektopik gebelik riskinde artış
    • Risk hamileliğin konumuna ve tedavi yöntemine göre değişir.

Prognoz

  • Rüptürden önce uygun ve zamanında tedavi gören hastalarda prognoz iyidir
  • Bazı ektopik gebelikler, tahmin edilmesi zor olsa da, tedavi gerektirmeden kendiliğinden düzelir.
    • Beklenti yönetimi kriterlerini karşılayan hastaları yakından izleyin
  • Genel olarak vaka ölüm oranı 10.000 ektopik gebelik başına 3,8 ölümdür
  • İnterstisyel (kornual) gebelikler oldukça morbiddir ve %2,2 anne ölümüyle sonuçlanır.
  • Dış gebelik geçiren hastaların üreme potansiyeli tehlikeye girebilir
    • Cerrahi tedavi: kümülatif gebelik oranı salpingostomi sonrası %60,7 ve salpingektomi sonrası %56,2 olup, salpingostomi ile daha yüksek kalıcı trofoblastik doku oranı vardır.
    • Bu konuyla ilgili 2007 tarihli en son Cochrane incelemesi, laparoskopik salpingostomiyi tıbbi tedaviyle karşılaştırırken uzun süreli gebelik oranı veya tekrarlayan ektopik gebelik oranı açısından anlamlı bir fark bulamadı.

Tarama

Risk altındaki popülasyonlar

  • Gebeliğin intrauterin olduğundan emin olmak için gebeliğin tanınması veya doğrulanması sırasında ektopik gebelik açısından daha yüksek risk altındaki kadınları değerlendirin:
    • Ektopik gebelik öyküsü
    • Sterilizasyon prosedürleri de dahil olmak üzere tüp cerrahisinin tarihçesi
    • Rahim içi araç olmasına rağmen gebelik oluşması
    • Kısırlık tedavisi gören kadınlar

Tarama testleri

  • Değerlendirmeye ilk kaçırılan adet dönemiyle başlayın
    • Ekstrauterin gebeliği görselleştirmek için transvajinal ultrasonografi
    • Ultrasonografi sonuçları tanısal değilse seri kantitatif serum hCG seviyeleri

Önleme