Yazar Adı: Dr. Muhammed Emin AKGÜL Son Güncelleme Tarihi: 24/08/2023 Versiyon:4 Yayın Tarihi:

Giriş: Enfektif Endokardit (EE), doğal veya protez kalp kapağının, endokardiyumun veya kalıcı bir kalp cihazının enfeksiyonu olarak tanımlanır. Son yıllarda gelişmiş ülkelerde risk faktörleri ve yaygın nedensel patojenler değişirken, EE insidansı ve mortalitesi değişmeden kalmıştır. EE, tek tutarlı özelliği ateş olan, oldukça değişken ve sıklıkla spesifik olmayan bir presentasyona sahip bir hastalıktır. Erken tanı ve doğru başlangıç ​​yönetimi, özellikle acil tıp kliniği ortamında çok zor olmaya devam etmektedir.

Sınıflama:

• Enfeksiyonun yerine ve intrakardiyak yabancı cisim varlığına veya yokluğuna göre:

1. Sol tarafta doğal kapaklarda gelişen EE
2. Sol tarafta protez kapaklarda gelişen EE
3. Sağ tarafta EE
4. Cihazla ilişkili EE (kapak tutulumu eşliğinde ya da kapak tutulumu olmaksızın pacemaker ya da defibrilatör kabloları üzerinde gelişen)

• Hastalığın edinilme yolu açısından:

1. Toplumdan edinilmiş EE
2. Sağlık hizmetleriyle ilişkili EE (hastanede ya da hastane dışında)
3. İntravenöz ilaç kötüye kullananlardaki (İVİKK) EE

• Nüks eden EE

Epidemiyoloji: Son yıllarda, özellikle gelişmiş ülkelerde EE’nin epidemiyolojik profilinde önemli değişiklikler olmuştur. Önceleri kapak hastalığı (çoğunlukla romatizmal hastalık) bulunan genç erişkinleri etkilerken. Günümüzde, kapak hastalığı olmayan ya da protez kapakları olan yaşlı hastaları etkilemektedir. Bakteriyemi riskini artıran invaziv girişimlerin daha sık kullanılması sağlık hizmet ilişkili EE’ye neden olmaktadır. Gelişmiş ülkelerde insidans 3-9 olgu/100 000 kişi veya 30-100 atak/1 000 000 hasta yıldır. ABD‘de insidans 2000 ve 2011 arasında 11/ 100.000’den 15/100.000 ‘e çıkmıştır. İspanya’da 2003 ve 2014 yılında arasında insidans 2.72/ 100.000 den 3.49/ 100.000 çıkmıştır. EE’li 3784 hastayı kapsayan bileştirilmiş bir analizde, önde gelen EE nedeni olan oral streptokoklar yerlerini stafilokoklara bırakarak ikinci sıraya inmiştir.

Risk Faktörleri:

• 60 yaşın üstünde olmak: Olguların yarısından fazlası 60 yaşın üzerindedir. 70-80 yaşları arasındaki kişilerde insidans 100 000 kişi-yıl başına 14.5 atak olarak bulunmuştur.
• Erkek cinsiyet: Erkek kadın oranı 3:2 ile 9:1 arasında değişmektedir.
• İ.V İlaç kullanımı: Cilt florası, oral flora ve/veya i.v. ilaç hazırlanırken kan dolaşımına geçiş olarak bulunur. İlaçlar endotelyal hasarı artırarak enfeksiyona zemin hazırlar.
• Kötü ağız bakımı veya dental enfeksiyon: EE için risk faktörüdür. Rutin diş temizliği risk faktörü değildir. Gingival dokuyu içeren dental manipülasyonlar veya oral mukozanın perforasyonu veya dişin periapikal kısım perforasyonu riski arttırır.

  <Komorbid Durumlar:

• Yapısal kalp hastalığı : Hastaların çoğunda önceden bulunan kardiyak anomali vardır.
• Kapak hastalığı; Romatizmal kalp hastalığı, mitral kapak prolapsusu, aort kapak hastalığı ve diğer kapak patolojileri.
• Kongenital kalp hastalıkları: Aort stenozu, bikuspit aort kapağı, pulmoner stenoz, vsd, pda, aort koarktasyonu ve fallot tetratolojisi.
• Prostetik kalp kapağı.
• Transkatater aort kapak replasmanı (Cerrahi olarak yapılanlarla benzer orandadır.)
• EE anamnezi. Daha önceden geçirilmiş EE, yenisi için predispozisyondur. Geniş bir çalışmada rekurensi %4,5 diğer çalışmalarda %2,5 ile 9 arasında bildirilmiştir.
• İntravaskuler cihaz : i.v katater veya invaziv intravaskuler prosedür uygulanması sonrası gelişen EE sağlık bakımı ile ilişkili EE nin önemli bir nedenidir.
• Kardiak implante edilen elektronik cihazlar : Kablosunun ucunda veya kapak vegetasyonu olarak ortaya çıkar
• Kronik hemodializ : Anlamlı bir risk faktörüdür. Hemodializ hastalarında insidansı 308/100.000 hasta yılıdır
• HIV enfeksiyonu : HIV infekte hastalarda etken olarak sıradan olmayan m.o görülebilir (salmonella, listerya)

Patofizyoloji ve Mikrobiyoloji: EE gelişimi, ya predispozan kapak disfonksiyonu, endotel hasarı ya da protez cihaz gerektirir; bu durumların tümü, daha sonra bakterilerle başlayan bir trombosit-fibrin trombüsü oluşumuna yol açar. Yine de, başvuru anında, EE hastalarının %50'ye varan bir kısmında bilinen predispozan yapısal veya valvüler kalp hastalığı veya protez cihaz öyküsü yoktur. Gizli dejeneratif kalp hastalığı ve biküspid aort kapağının bu tür birçok vakadan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Artık sanayileşmiş ülkelerde yaygın olmayan romatizmal kapak hastalığı, gelişmekte olan ülkelerde yaygın bir predispozan durum olmaya devam etmektedir. Konjenital kalp hastalığı EE'ye zemin hazırlar, en yüksek enfeksiyon riski siyanotik durumlar ve rezidüel protez cihaz, şant veya kapak yetersizliği ile onarılmış lezyonlardır. Önceki bir EE öyküsü, endotel hasarının kaynağı gizli kalsa bile, yaşam boyu yüksek bir nüks riski taşır. Bakteriyeminin, perioperatif olarak kapak değişimi veya cihaz implantasyonu sırasında kontaminasyon meydana geldiği durumlar dışında, EE gelişimi için gerekli olduğu düşünülmektedir. Kötü diş yapısı, diş prosedürleri ve sistoskopi klasik olarak bakteriyemi kaynaklarıdır. Damar içi uyuşturucu kullanımı, hastanede yatan hastalarda merkezi ve uzun süreli intravenöz damaryolları ve hemodiyaliz, sık stafilokokal bakteriyemiye yol açar. Sanayileşmiş ülkelerde EE'nin mikrobiyolojisi, epidemiyolojisi ve predispozan koşullarındaki değişikliklerle birlikte son yıllarda değişmiştir. Gram-pozitif organizmalar, EE'nin önde gelen nedeni olmaya devam ediyor, ancak Staphylococcus türleri artık baskın durumda ve tüm enfeksiyonların %30 ila %40'ını oluşturuyor. S. aureus, özellikle inme, nispeten akut enfeksiyonlar ve ilişkili yüksek mortalite gibi metastatik komplikasyonlara eğilimi olan virülent bir patojendir. Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) şu anda Amerika Birleşik Devletleri'ndeki EE vakalarının yaklaşık %15'ini oluşturmaktadır ve hemodiyaliz, damar içi uyuşturucu kullanımı ve sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlarda daha yaygındır. Genellikle metisiline dirençli olan ve prostetik malzemeye iyi yapışan cilt koagülaz negatif Staphylococcus türleri, erken protez kapak endokarditi ve hemodiyalizle ilişkili enfeksiyonlarda daha yaygındır. Viridans grubuna ait oral komensaller de dahil olmak üzere Streptokok türleri, gelişmekte olan ülkelerde önde gelen EE etiyolojisi olmaya devam etmektedir. Streptokok bovis, altta yatan gastrointestinal maligniteler ile ilişkilidir. Enterococcus faecalis, özellikle yaşlı ve güçsüz hastalarda hem protez kapak endokarditine (PKE) hem de doğal kapak enfeksiyonuna neden olur. Streptococcus ve Enterococcus enfeksiyonları klasik, yavaş, subakut endokardite neden olma eğilimindedir. Kalan EE etiyolojileri birlikte vakaların yaklaşık %15'ini oluşturur ve sıklıkla başlangıçta negatif kan kültürleri üretir. HACEK (Haemophilus spp. , Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens ve Kingella kingae) modern kan kültürü sistemlerinde sıklıkla 5 gün içinde izole edilebilir. Zoonotik etiyolojiler, çiftlik hayvanlarından Coxiella burnetii (Q ateşi) ve Brucella türlerini ve vücut biti ve kedilerden Bartonella türlerini içerir. Çoğunlukla Candida ve Aspergillus türlerinin neden olduğu fungal endokardit, birincil olarak protez kapaklar, İVİKK ve bağışıklığı baskılanmış durumlarla ilişkilidir. Yukarıdaki organizmaların, EE için tipik veya EE ile uyumlu olduğu kabul edilir ve bunlardan herhangi birini üreten kan kültürleri, Duke teşhis kriterlerinin önemli bir bileşenidir.

Klinik Özellikler ve Ayırıcı Tanı: İnfektif Endokardit spesifik olmayan semptomlarla karşımıza çıkar. Hastalar genellikle nispeten iyi görünürler. Bununla birlikte, konak faktörlerine, vejetasyonun konumuna ve mikrobiyal virülansa bağlı olarak, bazıları sepsis ve çoklu organ yetmezliği ile akut olarak hastalanır. En sık görülen semptom ateştir (%90). Ek olası semptomlar ise titreme, halsizlik, kilo kaybı, öksürük, nefes darlığı, göğüs ağrısı, baş ağrısı, miyaljiler, artrit, sırt veya boyun ağrısı, değişen zihinsel durum veya fokal nörolojik şikayetlerdir. Enfektif Endokardit'li hastaların yaklaşık %80'inde acil tıp kliniğinde ölçülen bir ateş mevcuttur. Hastaların sadece %68'inde yeni bir üfürüm veya önceden var olan bir üfürümde kötüleşme olduğundan, acil tıp kliniğinde genellikle hiç üfürüm duyulmaz. Vakaların yaklaşık %30'unda birincil başvuru sendromu, akut kalp yetmezliği, inme, septik pulmoner emboli ve vertebral osteomiyelit dahil olmak üzere bir infektif endokardit komplikasyonunu temsil eder. Enfeksiyöz Endokarditte Klinik Sendromlar:

• Hafif ve spesifik olmayan ateşli hastalık
• Akut kalp yetmezliği
• Septik serebral emboliden kaynaklanan fokal nörolojik defisit
• Bozulmuş zihinsel durum
• Osteomiyelitten eksenel omurga ağrısı
• Septik pulmoner emboli kaynaklı pnömoni

Bulgular:ulgular:

• Kalp üfürümü
• Kıymık kanamaları
• Kardiyak cihaz iltihabı
• Janeway lezyonları, Osler düğümleri
• Roth noktaları
• Splenomegali
• Anemi
• Glomerülonefrit

Aort kapağı Streptococcus bovis enfeksiyöz endokarditi olan bir hastada ayak başparmağında kıymık kanaması .

Bu kadar geniş bir olası sunum yelpazesiyle, EE, özellikle sağ taraflı EE ve septik pulmoner emboli ile yaygın olan bir viral sendrom, menenjit veya pnömoni gibi başka bir enfeksiyonla kolaylıkla karıştırılabilir. Akut koroner sendrom, birincil kalp yetmezliği veya inme gibi bulaşıcı olmayan bir soruna da benzer şekilde ortaya çıkabilir. Bu vakalarda ateş, EE'yi düşündüren anahtar bulgu olabilir. EE tanısı için en önemli ipucu, predispozan bir durumun varlığıdır. EE'den şüpheleniliyorsa, ateşi değerlendirmek için gerekirse birçok kez doğru bir şekilde ölçülmeli ve özellikle dikkatli bir kardiyak oskültasyon muayenesi yapılmalıdır. Periferik embolik ve vaskülitik belirteçler araştırılmalıdır., her biri vakaların sadece yaklaşık %5'inde bulunsa da, en sık görülen kıymık kanamalarıdır.     Tanı Testi: EE'de standart laboratuvar testlerine ilişkin bulgular spesifik değildir. Klinisyenler, tek bir kesin test aramak yerine düşündürücü bulguların birtakımı ile karşı karşıya kaldıklarında EE'yi düşünmelidir. Glomerülonefriti düşündüren normositer anemi ve hematüri ve proteinüri, sessiz enfeksiyonlarda klasik bulgulardır. Vakaların kabaca %60'ında yüksek bir eritrosit sedimantasyon hızı ve C-reaktif protein beklenmektedir. Bir göğüs röntgeni kalp yetmezliği veya septik pulmoner emboli belirtileri gösterebilir ve bir elektrokardiyogram (EKG) miyokardiyal apse ile ilgili iletim anormallikleri gösterebilir. EE'den şüphelenildiğinde, antibiyotik verilmeden önce kan kültürlerinin alınmasını sağlamak acil klinisyenin sorumluluğundadır. Kan kültürü sonuçları hem kesin tanı hem de kişiye özel antimikrobiyal tedavi için anahtardır. Her biri 10 cc kan içeren en az iki set ayrı yerlerden alınmalı ve mümkünse en az bir saat arayla zaman ayrılmalıdır. Prostetik cihaz enfeksiyonlarında en yaygın patojenlerden biri olan koagülaz negatif S. aureus aynı zamanda en yaygın kan kültürü kontaminantı olduğundan, şüpheli protez kapak endokarditi veya kardiyak cihazla ilişkili enfeksiyonda üç set kan kültürü gereklidir . Ekokardiyografi, EE'de diğer önemli tanı testidir. Transtorasik ekokardiyografi (TTE), EE'den şüphelenildiğinde mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır. TTE'nin EE'nin kesin endokardiyal bulgularından biri için tanısal duyarlılığı %70'ten fazla olmamakla birlikte, özgüllüğü çok yüksektir. Bu nedenle, bu noninvaziv test, hasta hala acil tıp kliniğindeyken çok hızlı bir şekilde doğru tanı koymaya yarar. Daha da önemlisi, ekokardiyografi, akut kapak yetmezliği veya kalp yetmezliği ile perforasyon, perivalvüler genişleme, prostetik kapağın açılması ve yüksek embolik risk oluşturan 10 mm'den büyük vejetasyon boyutu dahil olmak üzere acil cerrahi gerektirebilecek endokardiyal komplikasyonları belirleyebilir transözofageal ekokardiyografinin (TEE) duyarlılığı, özellikle PKE'de olmak üzere hem vejetasyonları belirlemede hem de komplikasyonları değerlendirmede TTE'den önemli ölçüde daha yüksektir. Enfektif Endokarditte Cerrahi Tedavi Endikasyonlarının Özeti

• Ventrikül yetmezliği ile aort veya mitral yetmezlik
• Valf delinmesi veya kopması
• Perivalvüler genişleme, apse, fistül, ilişkili kalp bloğu
• Protez kapak ayrışması
• Anterior mitral yaprakçıkta 10 mm'den az vejetasyon
• Tedavide tekrarlayan embolizasyon veya kalıcı bakteriyemi

TEE artık tüm vakalarda TTE'den sonra önerilmektedir, ancak bu invaziv modalite genellikle hastaneye yatıştan sonra yapılacaktır. Şüpheli EE durumunda deneyimli acil klinisyenler tarafından hemen gerçekleştirilen bakım noktası TTE'nin değeri, çok sayıda vaka raporunda gösterilmiştir, ancak rolü henüz geniş bir çalışmada değerlendirilmemiştir. Acil tıp kliniğinde hasta başı ultrasonunda görüldüğü gibi büyük mitral kapak vejetasyonu, apikal 4 boşluk görüntüsü. LA, Sol atriyum; LV, sol ventrikül; RA, sağ atriyum; RV, sağ ventrikül. EE şüphesi olan hastalarda ek ileri görüntüleme genellikle semptomlara göre yapılmalıdır. Bazıları, belirsiz vakalarda, nörolojik semptomlar olmadan bile rutin beyin manyetik rezonans görüntülemesini savunur, çünkü sol taraflı enfeksiyonu olanların %60'a varan kısmında asemptomatik serebral emboliler bulunur ve bu bulgu Duke minör kriterini oluşturur. Enfektif Endokardit Tanısında Kullanılan Modifiye Duke Ölçütleri Kesin İnfektif Endokardit Tanısı Koydurur Patolojik ölçütler                                                                                    Klinik ölçütler

• Vejetasyonda, embolize olmuş vejetasyonda veya • 2 majör ölçüt veya

intrakardiyak bir apsede mikroorganizma üretilmesi veya                   • 1 majör + 3 minor ölçüt veya histopatolojik incelemede mikroorganizma gösterilmesi veya             • 5 minör ölçüt

• Histopatolojik incelemede vejetasyon, apse gibi aktif

endokardit gösteren lezyonların belirlenmesi Olası Enfektif Endokardit Tanısı Koydurur

• 1 majör + 1 minör ölçüt veya
• 3 minör ölçüt

Enfektif Endokardit Tanısından Uzaklaştırır

• Başka bir tanının konulmuş olması veya
• ≤4 günlük antibiyotik tedavisiyle EE düşündüren

belirtilerin ortadan kaybolması veya

• ≤4 günlük antibiyotik tedavisi altında yapılan cerrahi

girişim veya otopsi sırasında çıkarılan örnekte EE düşündürecek patolojik kanıtların olmaması veya

• Klinik ölçütlerle olası EE olarak sınıflandırılamaması

Majör Kriterler

1. İnfektif endokarditle uyumlu pozitif kan kültürü
2. İki ayrı kan kültüründe İE ile uyumlu tipik mikroorganizmaların üremesi (viridans streptokoklar, Streptococcus bovis, HACEK grubu, Staphylococcus aureus; ya da başka bir odak odak olmaması koşuluyla, toplumdan edinilmiş enterokoklar ya da
3. İE ile uyumlu mikroorganizmaların kan kültürlerinde sürekli üremesi >12 saat arayla alınmış en az iki kan kültüründe pozitif sonuç alınması; ya da üç ayrı kan kültürünün hepsinde ya da 4 ayrı kan kültürünün çoğunda (birinci ve son örnekler arasında en az 1 saat olması koşuluyla) pozitif sonuç alınması ya da
4. Coxiella burnetii için tek şişe pozitif kan kültürü ya da faz I antijenlerine karşı IgG antikor titresinin >1:800 olması
5. Endokard tutulumunun kanıtları
6. İE düşündüren ekokardiyografi bulguları

• Vejetasyon
• Apse, psödoanevrizma, intrakardiyak fistül
• Kapak perforasyonu veya anevrizması
• Yapay kapakta ortaya çıkan yeni kısmi ayrışma

1. Yapay kapak çevresinde 18F-Florodeoksiglukoz (FDG) PET/BT’de (sadece kapağı >3 ay önce implante edilmiş hastalar için veya SPECT/BT ile birlikte işaretli lökosit sintigrafisinde anormal aktivite belirlenmesi
2. Kardiyak BT’de kesin paravalvüler lezyonlar

Minör Kriterler

1. Yatkınlık: EE’ye yatkınlık oluşturan kalp hastalığı, İVİKK öyküsü olması
2. Ateş: vücut sıcaklığının >38˚C olması
3. Vasküler olaylar (sadece görüntülemeyle saptananlar dahil): majör arteriyel embolizm, septik pulmoner infarktlar, mikotik anevrizma, intrakraniyal kanama; konjunktival kanamalar ve Janeway lezyonları
4. İmmünolojik olaylar: glomerülonefrit, Osler nodülleri, Roth lekeleri, romatoid faktör pozitifliği
5. Mikrobiyolojik kanıtlar: majör ölçütleri karşılamayan kan kültürü pozitiflikleri ya da İE ile uyumlu bir mikroorganizmayla aktif infeksiyonu gösteren serolojik kanıtlar

Acil Tıp Kliniğinde Yönetim: EE hastalarının alt grubunda, acil tıp kliniği yönetimi sepsis için kanıta dayalı tedavi, hemodinamik destek ve pozitif basınçlı ventilasyon dahil olmak üzere stabilizasyon ile başlar. Şüpheli EE ve akut kalp yetmezliği olan hastalar bir kardiyotorasik cerrah tarafından derhal konsültasyon gerektirir ve acil klinisyenlerinin cerrahi tedavi endikasyonları olan ek ekokardiyografik bulguların farkında olmaları gerekir. Genel olarak, EE'de daha erken cerrahi tedaviye doğru bir kayma olmuştur ve sol taraflı enfeksiyonu olan hastaların yaklaşık yarısı ilk yatış sırasında ameliyat olmuştur. Mümkünse sol taraflı EE'li hastalar kardiyotorasik cerrahi yapılabilen bir merkezde multidisipliner bir ekip tarafından yönetilmelidir. Acil tıp kliniğinde, EE'nin ilk antimikrobiyal tedavisi neredeyse her zaman ampiriktir. Nadiren, önceden alınan kan kültürleri pozitif çıktığı için hastalar başvurur; bu gibi durumlarda, bir enfeksiyon hastalıkları uzmanına danışılarak izolat duyarlılığına yönelik antibiyotikler seçilmelidir. EE tedavisine ilişkin fikir birliği kılavuzları, ampirik tedaviyle ilgili sınırlı tartışma veya önerilerle birlikte patojene özgü tedaviye odaklanma eğilimindedir. Ampirik rejimi seçerken göz önünde bulundurulması gereken hasta özellikleri, prostetik kapak olup olmaması, enjeksiyon ilaç kullanım öyküsü veya yakın zamanda sağlık hizmeti maruziyeti ve ayrıca hastalığın ciddiyetini içerir. Varsa, yerel duyarlılık paternlerini hesaba katan ve düzenli olarak güncellenen hastaneye özgü ampirik tedavi önerileri, nadiren güncellenen yayınlanmış kılavuzların yerine geçer. Çoğu durumda acil tıp kliniğinde ampirik tedavi vankomisin içermelidir (20 ila 35 mg/kg gerçek vücut ağırlığı yükleme dozu, ardından 3000 mg'ı geçmeyecek şekilde her 8 ila 12 saatte bir 15 ila 20 mg/kg). Bir veya iki doz tek başına vankomisin, doğal kapak ve prostetik kapak enfeksiyonu ve damar içi madde kullanımı için makul bir yaklaşımdır. Seftriakson (2 g/gün) eklenmesinin, enfeksiyonların %6'dan azından sorumlu olan HACEK ve diğer gram negatif organizmaları kapsadığı düşünülebilir. Kan kültürü sonuçları gelir gelmez, enfeksiyon hastalıkları uzmanı tarafından patojene ve duyarlılığa yönelik tedavi seçilmelidir. Vejetasyonlarda bakteriyel büyümenin karmaşık patolojisi nedeniyle, enfeksiyonu ortadan kaldırmak için genellikle 4 ila 6 haftalık parenteral antibiyotik tedavisi gerekir. Hastanede ilk tedaviye iyi yanıt veren seçilmiş stabil hastalar için IV tedavi ayakta tedavi olarak tamamlanabilir. Kısmi oral tedaviyi içeren protokollerin yakın zamanda etkili ve güvenli olduğu kanıtlanmıştır. Kan kültürü sonuçları bekleyen tüm EE şüphesi olan hastalar hastaneye yatırılmalıdır. Hastanedeki ilk tedaviye iyi yanıt veren seçilmiş stabil hastalar için IV antibiyotik tedavisi giderek artan bir şekilde evde tamamlanabilmektedir. Amerikan Kalp Derneği ve Avrupa Kardiyoloji Derneği, potansiyel EE patojenleri ile ağır bakteriyemi üreten prosedürlere girmeden önce, çok yüksek risk predispozan durumları olan bireylerde EE'yi önlemek için antibiyotik profilaksisi önermektedir. Bunlar öncelikle diş prosedürlerinden oluşur. Yüksek riskli predispozan durumlar, önceden bir EE öyküsü, belirli doğumsal kalp hastalığı formları (önceki bölüme bakın) ve bir prostetik kapağın varlığını içerir. En sık uygulanan acil tıp kliniği prosedürleri profilaksi gerektiren bakteriyemi üretmediği için bu konunun acil durum pratiğiyle sınırlı bir ilgisi vardır (enfekte olmayan dokuya lokal anestezi enjeksiyonu, laserasyon onarımı, endotrakeal entübasyon ve enfeksiyon yokluğunda foley kateter yerleştirilmesi dahil) . Bununla birlikte, profilaksi kutanöz apse drenajından önce uygulanmalıdır. Makul bir yaklaşım, insizyon ve drenajdan bir saat önce IV vankomisin (15 mg/kg) uygulamaktır. Tedavi: Enfektif endokardit, antibiyotiklerin ortaya çıkmasından önce evrensel olarak ölümcüldü. Doğru süre boyunca uygulanan uygun bir bakteri öldürücü rejimin seçilmesi, bu hastalıkta iyileşmenin sağlanması için esastır. Kontrollü çalışmalardan ziyade büyük ölçüde deneyim ve kohort çalışmalarına dayalı olarak, yaygın organizmalar için önerilen rejimler, yayınlanan kılavuzlarda çok az değişiklik göstermektedir. Gentamisin, metisiline duyarlı S aureus'un tedavisine ilişkin kılavuzların çoğunda, klinik faydası olduğuna dair kanıt bulunmaması nedeniyle çıkarılmıştır. Ayrıca enterokokal endokarditte seftriaksonun sinerjistik bir ajan olarak kullanılmasına ilişkin deneyim giderek artmaktadır; sonuç olarak Avrupa kılavuzlarında amoksisilin artı seftriakson önerilmektedir ve özellikle böbrek yetmezliği olan hastalarda faydalıdır. Endokarditin kısmen oral tedavisi giderek daha fazla ilgi görmektedir ve yakın zamanda yapılan bir randomize kontrollü çalışma, bu yaklaşımın oldukça seçilmiş hastalarda kabul edilebilir olabileceğini öne sürmüştür. Akut hasta veya kan kültürü negatif olan hastalarda uygun rejimin seçilmesi en iyi şekilde bir enfeksiyon uzmanına danışıldıktan sonra yapılır. Mümkün olduğunca, antibiyotik tedavisinin uzun sürmesi nedeniyle periferik olarak yerleştirilen damaryolu yerleştirilmesi tavsiye edilir.

Organizma	Doğal kapak (4 hafta)	Protez kapak (6 hafta)
Staphylococcus aureus (metisiline duyarlı)	Flukloksasilin 2 g, 4-6 saatte bir	Flukloksasilin 2 g, 4-6 saatte bir ve rifampisin 450-600 mg, günde iki kez ve gentamisin 1 mg/kg, günde iki kez (ikincisi 2-6 hafta süreyle)
Staphylococcus aureus (metisiline dirençli)	Vankomisin (doz ağırlığına dayalı)	Vankomisin (doz ağırlığına dayalı) ve rifampisin 450-600 mg, günde iki kez ve gentamisin 1 mg/kg, günde iki kez (ikincisi 2-6 hafta süreyle)
Viridans grubu streptokoklar ve Streptococcus bovis grubu	Benzil penisilin 1,2 g, 4 saatte bir; veya seftriakson 2 g, günde bir kez (od); veya benzil penisilin 1,2 g, 4 saatte bir ve gentamisin 1 mg/kg, günde iki kez (bd; her ikisi de iki hafta süreyle)	Benzil penisilin 1,2 g, 4 saatte bir; veya seftriakson 2 g, tek doz
Enterococcus faecalis	Amoksisilin 2 g, 4 saatte bir ve gentamisin 1 mg/kg, bd veya seftriakson 2 g, bd	Amoksisilin 2 g, 4 saatte bir ve gentamisin 1 mg/kg, bd veya seftriakson 2 g, bd

  Tedavi rejimlerinin tümü normal böbrek fonksiyonunu varsayar ve intravenöz olarak uygulanır. Aksi belirtilmediği sürece doğal kapak ve protez kapak endokarditi sırasıyla 4 ve 6 hafta tedavi edilir. Antibiyotik tedavisine oldukça duyarlı bir mikroorganizmaya sahip olan ve tedavi sonrasında komplikasyonsuz bir klinik seyir gösteren hastalarda ayaktan parenteral antibiyotik tedavisi (APAT) düşünülür. Yatarak tedavi genellikle komplikasyon oranlarının en yüksek olduğu ilk 2 hafta önerilir. Hastalar stabilse ve viridans grubu streptokok veya Streptococcus bovis grubu organizma, doğal kapaktaki suçlu organizma ise APAT düşünülebilir. Ancak APAT yalnızca uygun hasta eğitimi, taburculuk sonrası düzenli takip klinikleri ve devam eden klinisyen katkısı ile gerçekleşmelidir.     Kaynakça:

• Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 69, 968-976.e2
• Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 80, 1068-1108.e12
• Şimşek-Yavuz S, Akar AR, Aydoğdu S, et al. [Diagnosis, treatment and prevention of infective endocarditis: Turkish consensus report]. Klimik Derg. 2019; 32(Suppl. 1): 2-116. Turkish.
• Clin Med (Lond). 2020 Jan; 20(1): 31–35.
• Definition of Infective Endocarditis (IE) According to Modified Duke Criteria. Modified from Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis . 2000;30:633.
• Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015;36:3075–128.