Erkek çocuk, ergen veya yetişkin, bir taraflı skrotal ağrıdan yakınıyorsa ve bu ağrı saatlerden günler süren bir süreçte yavaşça gelişiyorsa ve muhtemelen aynı taraftaki alt karın veya yan tarafına yayılıyorsa, doktora başvurmalıdır. Yetişkin veya ergen erkeklerde, yakın zamandaki idrar yolu enfeksiyonu, üretrit, prostatit veya prostat ameliyatı (bakterilerin girişine izin veren), ağır bir nesneyi kaldırmadan kaynaklanan zorlama veya dolu mesane ile cinsel aktivite geçmişi olabilir (idrarın reflü yapılmasına izin veren). Foley kateter drenajı, aralıklı kateterizasyon ve diğer idrar yolu enstrümantasyonu, enfeksiyon ve epididimitis için yatkınlığı artırır. Amiodaron gibi ilaçlar epididimitise neden olabilir (kimyasal epididimit), bu durum sadece epididim başını etkiler. Ateş veya idrar sıkışıklığı veya sıklığı olabilir. Bulantı nadirdir. Epididim (testisin posterolateralinde bulunur), hassas, şişmiş, sıcak ve sert, ağrısız testisten ayırmak zordur. Zamanla artan inflamasyon, spermatik kord boyunca yukarı doğru yayılabilir ve tüm skrotumu doldurabilir, bu da muayeneleri zorlaştırabilir, testis hassasiyeti yanı sıra açık prostatit veya sistit üretebilir. Bu nedenle rektal muayene, çok hassas, yumuşak bir prostat ortaya çıkarabilir.

  Ne Yapmalı  

  • Testicular torsiyon olasılığını elemek ilk önceliktir. İlk muayene sırasında öğrenilmesi gereken önemli detaylar, semptomların başlangıcı ve süresini içerir, önceki benzer episodlar olup olmadığını içerir. Testis torsiyonu genellikle şiddetli ağrı ile aniden başlar, epididimit genellikle daha ılımlı ağrı ile saatlerden günler süren daha gradüel bir başlangıça sahiptir. Mide bulantısı ve kusma gibi eşlik eden semptomlar, torsiyon için daha spesifik gibi görünse de, disüri, aciliyet ve sıklık, epididimit gibi bulaşıcı veya iltihaplı bir nedeni işaret eder.
  • Hasta yaştan da teşhiste yardımcı olabilir çünkü testis torsiyonu bimodal bir dağılıma sahiptir ve erken çocukluk ve preadolesan dönemde zirve yapar. Akut epididimitisin insidansı adolesan döneminde keskin bir şekilde artar, artan cinsel aktiviteyle ilişkilidir.
  • Skrotum ve içeriği kontrol edilmeli ve palpe edilmelidir. Epididimitisli hastalar genellikle torsiyonlu hastalara göre daha rahat görünmektedir. Testisin pozisyonu, ekseni ve yeri belgelenmelidir. Torsiyona uğramış bir testis genellikle büyümüş (venöz tıkanıklık nedeniyle) ve skrotum içinde yüksek bir pozisyonda bulunur ve transvers olarak dönmüş olabilir, ekseni daha yatay bir görünüme sahiptir. Tersine, akut epididimitte testis normal bir yerde ve eksende bulunur. 24 saat sonra testiküler torsiyonun skrotal görünümü, epididimit ile aynı olabilir.
  • Testislerin palpe edilmeden önce cremasterik refleks değerlendirilmelidir, başlangıçta etkilenmeyen taraftan başlanmalıdır. Bu refleks, uyluk süperomedyal yüzeyine hafifçe vurularak testiküler retraksiyona neden olan canlı bir reflekstir. Cremasterik refleksin yokluğu testis torsiyonu için yüksek duyarlılığa sahiptir.
  • Testis ve spermatic kord daha sonra nazikçe palpe edilmelidir. Torsiyon geçirmiş bir testis yaygın olarak hassastır, oysa akut epididimitte ağrı genellikle epididim başına ve testisin üst kutbuna lokalize olabilir.
  • Akut skrotal ağrıda laboratuvar değerlendirmesi, orta akışlı bir idrar analizi, Gram boyaması ve idrar kültürünü içermelidir. Pyuria veya bakteriüri varlığı epididimiti düşündürür ancak tanıyı doğrulamaz veya testis torsiyonunu dışlamaz.
  • Epididimit şüphesi bulunan tüm hastaların uygun bir örnek için gonokokal ve klamidyal üretrit açısından analiz edilmesi gerekmektedir. Kültür, nükleik asit hibridizasyon testleri ve nükleik asit amplifikasyon testleri (NAAT'ler) mevcuttur. Kültür ve nükleik asit hibridizasyon testleri üretral bir sürüntüyü gerektirirken, NAAT'ler idrar örneğinde yapılabilir (bu tercih edilen yöntemdir).
  • Klinik tanı testis torsiyonunu kuvvetli bir şekilde düşündürüyorsa, daha fazla test alınmamalıdır. Üroloji konsültasyonu derhal alınmalı ve hızlı cerrahi keşif sağlanmalıdır. Cerrahi müdahaleyi beklerken etkilenen testisi buz paketi ile soğutmak, iskemik zararı azaltabilir. Torsiyon geçirilmiş bir testisin manuel olarak redüksiyonu, narkotik analjezi ile veya olmadan denenebilir. Başarılı detorsiyon akut semptomları hafifletir ve acil keşfi önleyebilir; ancak bu kesin bir tedavi değildir. Testisler genellikle, ancak her zaman, içe doğru torsiyona uğrar. Başarılı manuel detorsiyon, kordonun serbest bırakılması ve uzaması ile, ardından belirgin semptomların azalması ile karakterizedir. Eğer ağrı artarsa veya spermatic kordon kısalsa, durun ve manevrayı ters yönde deneyin. Başarılı manuel redüksiyon, yakında elektif orchidopexy tarafından takip edilmelidir.
  • Eğer testis normal bir pozisyonda ise, epididim hassas ise ve cremasterik refleks pozitif ise, o zaman muhtemelen epididimit tanısıdır. Testis torsiyonu şüphelidir ve başka bir çalışma gerekli değildir.
  • Hastalara gerektiğinde narkotik analjezikler (NSAID'ler kontraendike değilse) ve antibiyotik tedavisi uygulanabilir.
  • Çoğu pediatrik ürolog, epididimiti olan prepubertal erkek çocukları için idrar genellikle steril olsa da amoksisilin veya trimetoprim-sülfametoksazol önermektedir.
  • Cinsel aktif erkek adolesanlardan 35 yaşına kadar olanlar, muhtemel bir cinsel yolla bulaşan hastalık için tedavi edilmelidir. Ceftriakson (Rocephin), klinik veya acil serviste 500 mg intramusküler (IM) ve doxycycline (Vibramycin), 100 mg günde iki kez 7 gün boyunca reçete edilmelidir, Neisseria gonorrhoeae ve Chlamydia trachomatis'i eradike etmelidir. Alternatif bir tedavi, tek bir 240 mg IM doz gentamisin ve tek bir 2g oral azitromisin dozudur. (Hastaya bu doz azitromisinle mide bulantısı, kusma veya ishal yaşayabilecekleri konusunda bilgi verin.)
  • İnsertif anal ilişki yapan cinsel aktif erkekler, ceftriakson, bir doz için 500 mg IM ile tedavi edilmeli, ardından levofloksasin (Levaquin), günde bir kez 10 gün boyunca 500 mg veya ofloksasin, günde iki kez 10 gün boyunca 300 mg ile tedavi edilmelidir.
  • 35 yaşın üzerindeki erkeklerde, enterik organizmalar nedeniyle şüpheli epididimit, levofloksasin (Levaquin), günde bir kez 10 gün boyunca 500 mg veya ofloksasin, günde iki kez 10 gün boyunca 300 mg kullanılmalıdır.
  • Amiodaronun kronik kullanımına bağlı olarak gelişen epididimit sadece dozajın kesilmesine veya azaltılmasına yanıt verir.
  • 2 ila 3 gün boyunca sıkı yatak istirahati düzenleyin ve skrotumu yüksekte tutun. Hasta ayaktayken sporcu destekçisi kullanmalı, sıcak banyolarda beklemeli ve birkaç gün içinde ürolojik takip sağlamalıdır. İlk 72 saat boyunca soğuk paketler yardımcı olabilir.
  • Her zaman hastalara veya ebeveynlere aralıklı torsiyon olasılığı ve şiddetli veya kötüleşen ağrı gelişirse hemen geri dönmeleri konusunda uyarıda bulunun.
  • Doğrulanmış epididimiti olan tüm prepubertal erkek çocuklar, yüksek oranda temel anatomik anormallik olasılığı nedeniyle yakın takip ve pediatrik bir ürolojiye yönlendirme düşünmelidir.
  • Tanıda herhangi bir şüphe varsa, atipik bir hikaye ve/veya belirsiz fiziksel bulgular nedeniyle acil testiküler renk Doppler ultrason çalışması yapılmalıdır. Epididimit testise ve epididimise normal veya artmış kan akışı gösterecek, torsiyon ise düşük veya hiç akış göstermeyecektir.
  • Hasta toksik ve ateşliyse, hastayı yatıştırın, intravenöz antibiyotik verin ve testis ve/veya epididimal apse şüphesiyle değerlendirin.
  Ne Yapmamalı
  • Testis torsiyonunu kaçırmayın. Ürologun skrotumu keşfetmesi ve epididimiti bulması, testisin iskemi nedeniyle kaybetmekten çok daha iyidir (bu sadece 4-6 saat içinde olabilir). Semptomatik erkeklerin yarısı, intermittent torsiyon/detorsiyon ile uyumlu olan önceki benzer geçici skrotal ağrı epizodlarını tarif eder. Torsiyon güçlü bir şekilde şüpheleniyorsa, ilave test sonuçlarını bekleyerek vakayı yönetmeyi geciktirmeyin.
  • 720 derece veya daha fazla bir dönüşle tam torsiyonu olan bir testisin yetersiz manuel detorsiyonunu yapmayın. Kısmi detorsiyon semptomları hafifletebilir ve muayeneyi iyileştirebilir ancak iskemiyi gidermez. Hastanın ağrısız ve normal testis konumuyla olduğu üç döneme kadar testisi çevirmeye devam edin.
  • Karın ağrısı olan her erkekte testis muayenesini göz ardı etmeyin. Bazı testis torsiyonlarında, testis ve karın ağrısının kademeli başlaması başlıca şikayettir.
  • Akut epididimit tanısını koymada beyaz kan hücresi sayılarına ve idrar analizine güvenmeyin. Epididimit şüphesi bulunan tüm hastalarda idrar analizi yapılmalıdır, ancak epididimiti olan hastaların çoğunda normal idrar analizi bulunur.
    Tartışma Epididimittis, ergen erkeklerde ve yetişkinlerde akut skrotumun en yaygın nedenidir. Cinsel yolla bulaşan C. trachomatis ve N. gonorrhoeae, 35 yaşın altındaki erkeklerde yaygın patojenlerdir. Prepubertal erkek çocuklar ve 35 yaşın üstündeki erkeklerde, hastalık genellikle Escherichia coli ve Proteus mirabilis tarafından en sık neden olunur. Prehn, epididimite bağlı skrotal ağrıyı ve akut torsiyonu klinik olarak ayırt etti. Epididimittis durumunda ağrı, etkilenen hemiskrotumu yükseltildiğinde hafifler. Yükseltme, testisin epididimal askısından ağırlığı alır (pozitif Prehn belirtisi). Pozitif bir Prehn belirtisi, epididimittis tanısını destekler ancak torsiyon ve epididimittis arasındaki farklılıkta güvenilmezdir. Epididimittis önce epididimisin kuyruğunu etkiler ve ardından enfeksiyonun doğrudan yayılmasıyla orchitis gelişir. Bu, testis şişmesine ve hassasiyete (epididimo-orşit) yol açar ve torsiyonlu testis ve epididimitis ile benzerdir. Testiküler torsiyonun aksine, testis ekinin torsiyonu kendi kendini çözen, zararsız bir süreçtir ve genellikle epididimitis veya testis torsiyonundan çok daha az ağrılıdır, ancak genellikle bu iki durumla karıştırılır. Ekler, testis, epididimis veya spermatic kord üzerinde bulunabilir, ancak genellikle torsiyona yatkın olan testiste bulunan ek (testis apendiksi) dir. Fiziksel muayenede, ağrının apendiks testis bölgesine lokalize olması önemlidir (genellikle testisin üst lateral kısmı). Hastanın ağrıyı lokalize etmesi için her türlü çaba sarf edilmelidir. Eğer testisin sadece bir bölümü hassassa, testis torsiyonu şüpheli olabilir. Epididim hassas değilse, epididimit de şüpheli olabilir. İnfarkt eklerinin klasik "mavi nokta işareti", minimal ödem ve eritem varsa ince skrotal deri arasından görülebilir. Bu vakalar ağrı yönetimine dikkat edilerek koruyucu bir şekilde yönetilir. Ağrı genellikle 2 ila 3 gün içinde apendiksin atrofisiyle çözülür ve sonunda kalsifiye olabilir. Testiküler eklerin torsiyonunda sonografik incelemenin rolü, testisin tam torsiyonunu dışlamaktır. Testis torsiyonu, ödem, kanama ve ardından gelen arteriyel kısıtlama ile sonuçlanan venöz tıkanmaya neden olur, bu da testis iskemisine yol açar. Testiküler iskeminin derecesi, torsiyon derecesine bağlıdır ve bu derece 180 ila 720 derece veya daha fazlası arasında değişir. Deneysel çalışmalar, testiküler arteri tıkamak için 720 derece torsiyonun gerektiğini göstermektedir. Torsiyon 180 dereceden az olduğunda, azalmış akış görülür. Testis kurtarma oranı, torsiyon derecesine ve iskeminin süresine bağlıdır. Semptomların başlamasından sonraki ilk 6 saat içinde neredeyse %100 kurtarma oranı, 6 ila 12 saat içinde %70 oranında ve 12 ila 24 saat içinde %20 oranında bulunmaktadır. Akut testiküler torsiyonun tanısında renkli Doppler ve güçlü Doppler sonografisinin rolü iyi belirlenmiştir. Torsiyon tam, kısmi veya geçici olabilir. Kısmi veya geçici torsiyon gösteren vakalar, tanısal bir zorluk oluşturur. Renkli Doppler görüntülemenin kısmi torsiyonu doğru bir şekilde tanımlayabilme yeteneği henüz belirlenmemiştir. Klinik sunumu olan bir hastada renkli veya güçlü Doppler sinyali bulunması, torsiyonu dışlamaz. Testis görüntüleme çalışmalarının %10 ila 15 oranında yanlış negatif orana sahip olduğu bilinmektedir. Örtüşen semptomlar nedeniyle, tarihsel bulgular, epididimitis, testis torsiyonu ve testis ekleri torsiyonu arasındaki farkı belirlemede pek kullanışlı olmayabilir. Fiziksel muayene bulguları yardımcı olabilir. Testis torsiyonu olan hastaların, epididimitisli hastalara göre çok daha muhtemelen hassas, anormal bir testis konumu ve/veya absent kremasterik reflekse sahip olma olasılığı daha yüksektir. Kremasterik refleksin varlığı, testis torsiyonunu dışlamak için klinik bulgularda en değerli olanıdır. Renkli Doppler ultrasonografi, akut skrotumun etiyolojisinin tanısında son derece yardımcıdır, ancak bazen kesin bir tanı için cerrahi keşfe ihtiyaç duyulabilir. Kronik epididimit (semptomlar >6 hafta), tüberküloz gibi granülomatöz hastalıklar ve kanser ve otoimmün hastalıklar gibi geniş bir yelpazede non-enfeksiyöz durumlarla ilişkilendirilebilir. Bu, değerlendirme ve yönetim için bir üroloji uzmanına başvurmayı gerektirir.