ERİZİPEL,SELÜLİT,LENFANJİT

Erizipel,genellikle bacaklarda veya yüzde görülen yüzeysel bir deri enfeksiyonudur ve genellikle tetikleyici bir yara veya deri lezyonu yoktur. Erizipel, zaman zaman cilde portakal kabuğu (peau d'orange) gibi çukurlu bir görünüm veren, kabarık ve keskin sınırlara sahip ağrılı, şiddetli kırmızı bir endürasyon olarak görülür. Bunun aksine, selülit deri altı bağ dokusunu içerir ve belirsiz bir ilerleyen sınıra sahiptir. Bu daha derin enfeksiyon ağrı, hassasiyet, sıcaklık ve ödem ile karakterize olup cilde açık kırmızı veya pembe bir görünüm verir. Selülit vücudun herhangi bir yerinde oluşabilir ancak en sık bacaklar, yüz, ayaklar ve ellerde görülür. Lenfanjitte minimal endurasyon ve lenfatik kanallar boyunca yükselen belirgin eritematöz lineer bir patern vardır.   Yüzeysel deri enfeksiyonlarından önce genellikle sıyrık veya yabancı cisim varlığı gibi küçük travmalar görülür. Her üç durum da predispozan faktörleri;

• diyabet,
• madde bağımlılığı,
• alkolizm,
• immünosupresyon,
• vasküler yetmezlik,
• lenfatik drenaj obstrüksiyonu olan hastalarda daha yaygındır.

 Bu durumlar apse veya tinea pedis, impetigo veya folikülit gibi başka bir dermatolojik anormallik ile ilişkili olabilir. Etiyoloji genellikle belirsizdir. Bu deri enfeksiyonlarından herhangi birinde, hastada enfeksiyon bölgesinin proksimalinde hassas lenfadenopati olabilir ve sistemik toksisite belirtileri (ateş, titreme, titreme ve halsizlik) olabilir veya olmayabilir.   Neler Yapılmalı?

1. Hastayı böyle bir enfeksiyona yatkın hale getirecek altta yatan herhangi bir faktör olup olmadığını belirlemek için dikkatli bir öykü ve fizik muayene yapın. Önceki bir yaralanma öyküsü, yabancı cisim şüphesi veya önceki enfeksiyonların bilinmesi olası bir nedeni netleştirmeye yardımcı olabilir. Diyabet, böbrek yetmezliği, kronik bağımlı ödem, immünosupresyon veya ameliyat sonrası lenfödem gibi altta yatan hastalıklar, bu enfeksiyonların gelişmesine yatkınlık ve yatarak tedavi ihtiyacı konusunda ipuçları verecektir.
2. Olası bir enfeksiyon kaynağını aydınlatın ve mümkünse ortadan kaldırın. Herhangi bir yarayı debride edin ve temizleyin, herhangi bir yabancı cismi çıkarın ve herhangi bir apseyi boşaltın.

 

3. Eritemin hızlı ilerlemesi, inatçı taşikardi, şiddetli ağrı veya diğer toksisite belirtileri olan toksik hastaların hastaneye yatırılması gerekir.

Hastaneye yatış için diğer endikasyonlar arasında;

• eşlik eden morbidite
• protez eklem
• diyaliz kateteri gibi tıbbi bir cihazın üzerinde selülit yer alır.

Bu durumlarda, kan kültürleri ve diğer ilgili laboratuvar sonuçlarını alın ve gaz oluşturan organizmaları aramak için radyografi çekmeyi düşünün. Düz radyografilerde yumuşak dokulardaki hava, hassas olmasa da nekrotizan fasiit için spesifiktir ve hızlı cerrahi debridman endikedir. Yumuşak dokularda gaz veya sıvı koleksiyonlarının varlığını değerlendirmek için ultrason da kullanılabilir. İlişkili herhangi bir yaradan kültür alın. Ancak kültürler bakteriyolojik tanı koymada genellikle başarısız olur. Santral yüz erizipeli/selüliti, elde derin enfeksiyon veya 72 saatlik oral antibiyotik tedavisinden sonra yanıt alınamaması durumunda hastaneye yatış da kuvvetle düşünülmelidir.

4. Ateş çok azsa veya hiç yoksa, hasta toksik değilse ve önemli bir komorbiditesi yoksa, hasta ayakta tedavi edilebilir.

Genel olarak, selülit için reçete edilen antibiyotiklerin oral biyoyararlanımı çok iyidir. Bu nedenle oral antibiyotik reçete etmeden önce bir doz intravenöz (IV) antibiyotik vermek gerekli değildir. Seçenekler arasında 5 ila 7 gün boyunca günde dört kez 500 mg dikloksasilin; 5 ila 7 gün boyunca günde dört kez 500 mg sefaleksin; veya penisiline alerjisi olan kişilerde 7 gün boyunca günde iki kez 100 mg doksisiklin yer alır.

5. Toplum kökenli metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) yaygın bir enfeksiyon kaynağı haline gelmiştir. Tipik olarak apse oluşturmasına rağmen, selülit de meydana gelebilir. MRSA enfeksiyonuna dair bir ipucu, örümceklere maruz kalındığına dair objektif bir kanıt olmaksızın sıklıkla "örümcek ısırığı" olarak bildirilen merkezi nekroz alanıdır. Başarılı bir tedavi için tüm pürülan ceplerin açılması esastır. Genel olarak, hastanın olağandışı risk faktörleri veya hayvan ısırığı gibi olağandışı enfeksiyöz ajanlara maruziyeti olmadığı sürece yara kültürü almanın çok az faydası vardır. Sistemik toksisite belirtileri olan hastalarda hastaneye yatış ve 15 ila 20 mg/kg IV vankomisin veya 900 mg IV klindamisin ile tedavi endikedir. Clostridium difficile enfeksiyonu gelişme ihtimalinin yüksek olması nedeniyle, klindamisin sadece diğer alternatif ajanların kontrendike olduğu durumlarda selülit tedavisi için kullanılmalıdır.                                                                                                                                    Lezyon perineal bölgedeyse veya kan dolaşımı veya nekrotizan enfeksiyon endişesi varsa gram-negatif ve anaerobik kapsama eklenmesi endikedir. Bu kapsama ayrıca insan veya hayvan ısırıkları, cerrahi yara enfeksiyonları, travmatik su yaralanmaları, kronik diyabetik ayak yaraları, IV yasadışı uyuşturucu kullanımı ve nötropeni veya ciddi hücre aracılı immün yetmezlik varlığı için de sağlanmalıdır. En uygun antibiyotiğe karar verirken yerel bir antibiyograma başvurulmalıdır.
6. Daha az endişe verici enfeksiyonlarda tek başına oral antibiyotikler kullanılabilir (örn. trimetoprim-sülfametoksazol, 5 gün boyunca günde iki kez 160 mg TMP). İzole apse vakalarında, antibiyotik kapsamı konusunda sağlayıcının takdir yetkisi kullanılabilir.
7. Belirtildiği şekilde tetanoz profilaksisi sağlayın; gerektiğinde ağrı için analjezik reçete edin.
8. Hasta ve takip eden klinisyenin 24 ila 48 saat içinde hafif ilerlemenin mutlaka tedavi başarısızlığını yansıtmadığı anlayışıyla tedavinin etkinliğini izleyebilmesi için enfeksiyonun ön kenarlarını bir kalem veya keçeli kalemle çizin. Eritemin yoğunluğu genellikle daha önemli bir değişkendir ve iyileşen vakalar daha az yoğun kırmızı iltihaplanma ile sonuçlanır.
9. Hastaya enfekte olan kısmı istirahatte ve yüksekte tutması ve aralıklı sıcak kompresler kullanması talimatını verin.
10. Tedavinin yeterli olduğundan emin olmak için 24 ila 48 saat içinde takip edin. Ayakta tedavinin 24 ila 48 saatinden sonra kötüleşen orta dereceli enfeksiyonlar, antibiyotik tedavisinde kültür rehberliğinde değişiklik veya daha iyi immobilizasyon, elevasyon ve IV antibiyotikler için hastaneye yatış gerektirecektir.

Neler Yapılmamalı?

1. Komplike olmayan vakalarda kan kültürü almayın veya bakteri kültürü için lezyon sınırını aspire etmeye çalışmayın. Verim çok düşüktür ve gereksiz ağrı ve masrafa neden olur.
2. Nekrotizan fasiit, miyonekroz veya piyomiyozit vakalarını gözden kaçırmayın. Bu hastalarda genellikle komorbid durumlar, sistemik toksisite ve piyomiyozit durumunda uzun süreli bir seyir vardır (daha sonra Tartışma kutusuna bakın).
3. Derin venöz tromboz (DVT), venöz staz dermatiti, venöz yetmezlik, lenfödem, kontakt dermatit, gut, herpes zoster, enfeksiyöz olmayan flebit veya böcek ısırığı aşırı duyarlılığını selülit ile karıştırmayın. Bu durumlar genellikle antibiyotik gerektirmez. Gerçek selüliti alt ekstremite eriteminin diğer etiyolojilerinden ayırt etmeye yardımcı olabilecek basit bir fizik muayene becerisi pasif bacak kaldırmadır. Bu muayene sırasında hasta muayene masasına/yatağına yatay olarak uzanır ve bacak manuel olarak 45 derecelik bir açıya veya daha yükseğe kaldırılır. Bacak 1-2 dakika boyunca havada tutulurken eritemin azalıp azalmadığı gözlemlenir. Selülit eritemi yukarı kaldırıldığında devam ederken, staz dermatiti ve üst üste binmiş selüliti olmayan lenfödem gibi diğer etiyolojilere bağlı eritem genellikle yukarı kaldırıldığında kaybolur.

  TARTIŞMA Erizipel (Orta Çağ'da Aziz Anthony Ateşi olarak bilinir), genellikle Streptococcus pyogenes'in neden olduğu, hızla ilerleyen, eritemli, sertleşmiş, ağrılı ve keskin sınırlarla ayrılmış yüzeysel bir deri enfeksiyonudur. Diğer nedenler arasında Staphylococcus aureus (MRSA dahil) ve Streptococcus pneumoniae bulunmaktadır. İlk giriş yeri genellikle önemsizdir veya belirgin değildir. Titreme ve ateş gibi sistemik semptomlar yaygındır. Predispozan faktörler arasında venöz staz, diabetes mellitus, alkolizm ve kronik lenfatik obstrüksiyon yer alır. Erizipel selülite ilerleyebilir.   Selülit, deri altı dokuya uzanan daha derin bir deri enfeksiyonudur. Belirsiz sınırlar boyunca yayılan ağrılı, hassas, eritemli, sıcak bir alan olarak görülür. Ateş, üşüme, titreme ve terleme sık görülür. Genellikle lenfatik sistem yoluyla lenfanjit (eskiden kan zehirlenmesi olarak adlandırılırdı) oluşturur. Etken organizmalar arasında A grubu β-hemolitik streptokoklar, S. aureus (MRSA dahil) ve S. pyogenes bulunur. Predispozan faktörler erizipel ile benzerdir, ancak ortak bir giriş portalı olarak hizmet edebilecek fissürlü tinea pedis arayın. Tüm bu enfeksiyonlar tipik olarak klinik bulgularla teşhis edilir ve ampirik olarak tedavi edilir. MRSA enfeksiyonlarındaki son artış, klinisyeni erizipel, selülit ve lenfanjit tedavisi için geleneksel antibiyotik rejiminin kullanımı konusunda ihtiyatlı bir şüpheciliği sürdürmesi için etkilemelidir. Penisilinaza dirençli penisilinlerin ve sefalosporinlerin bu mikroorganizmalara karşı etkili olması beklenmemektedir. Genel olarak, komplike olmayan selüliti varmış gibi görünen hastalar için birinci nesil sefalosporinler hala tercih edilen ampirik tedavidir.   Komplike olmayan kutanöz enfeksiyonları taklit edebilen ve takip edilene kadar belirgin olmayabilen alternatif durumlar mevcuttur. Bunlar arasında apse, herpes zoster, septik bursit, gut ve septik artrit sayılabilir.  

• Komplike olmayan selülit ile asla karıştırılmaması gereken üç durum nekrotizan fasiit, myonekroz ve piyomiyozittir.

  Nekrotizan fasiit, fasya ve yağın ilerleyici yıkımıyla sonuçlanan polimikrobiyal bir enfeksiyondur. Bu durum en sık dolaşım bozukluğu, bağışıklık sistemi zayıflığı olan hastalarda veya IV ilaç kullananlarda görülür. Bu hastalar sistemik toksisite belirti ve semptomları ile hızla hastalanırlar. Etkilenen bölge (çoğunlukla ekstremiteler, özellikle bacaklar) başlangıçta eritemli, şiş, sıcak, parlak, son derece hassas ve ağrılıdır. Cilt değişiklikleri kırmızı-mordan mavi-gri lekelere, ardından belirgin şişlik ve ödemle ilişkili büllere (berrak sıvı ile) ilerler. Bu hastalarda, küçük kan damarlarının trombozunun neden olduğu yüzeysel sinirlerin tahribatının sonucu olarak etkilenen bölgede anestezi gelişir. Nekrotizan fasiiti daha az tehlikeli olan selülit veya erizipelden ayırt etmek çok önemlidir. Hastanın hayatta kalması için acil cerrahi debridman ve antibiyotik tedavisi gereklidir. Belirgin sistemik toksisite, şiddetli ağrı, uyuşuk cilt yüzeyi, renk değişiklikleri (kırmızıdan mavi-griye), tendon veya sinir bozukluğu, krepitasyon ve bül oluşumu varlığı nekrotizan fasiite işaret eder.   Myonekroz veya gazlı gangren, gangrenli bir kas grubunda gaz ile karakterize bir Clostridium perfringens enfeksiyonudur. Şu anda bu alışılmadık bir enfeksiyondur ancak yıkıcı olmaya devam etmektedir ve ayrıca hızlı cerrahi müdahale, IV antibiyotikler ve varsa hiperbarik oksijen gerektirir. Ağrı en erken ve en yaygın semptomdur ve ateş ve taşikardi eşlik eder. Hasta solgun, terli ve hasta görünür. Ödem ve hassasiyet tek lokal semptomlar olabilir. Varsa yara akıntısı tipik olarak serosanguineous ve kirli olup kötü bir kokuya sahiptir. Escherichia coli ve Klebsiella spp. anaerobik koşullar altında gaz da üretebilir.   Piyomiyozit, tropik bölgelerde endemik olduğu için genellikle "tropik piyomiyozit" olarak adlandırılır. Bu hastalarda diabetes mellitus, alkolik karaciğer hastalığı, eş zamanlı kortikosteroid tedavisi veya immünosupresyon gibi predispozan bir durum veya komorbidite olabilir. Bu, genellikle S. aureus'un neden olduğu bir iskelet kası enfeksiyonudur. En sık uyluk ve kalçalar olmak üzere bir veya daha fazla kas etkilenebilir. Kaslar başlangıçta ağrılı veya kramplı hissedilir ve muayenede kas karnında odunsu, derin bir çukurlaşma görülür. Bu genellikle yavaş ilerleyen bir hastalıktır; tedavi edilmezse, 2 hafta içinde dalgalanma, eritem ve ardından batıcı şişlik gelişecektir. Başlangıçta hassasiyet minimaldir, ancak enfeksiyon ilerledikçe ateş ve belirgin kas hassasiyeti gelişir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), herhangi bir sıvı toplanması ile birlikte tutulan kasların genişlediğini gösterir. Ampirik antibiyotik tedavisi ile birlikte cerrahi drenaj tedavi için esastır.