EZİLME YARALANMASI

 Ezilme yaralanması, gövdenin, uzuvların veya vücudun diğer kısımlarının uzun süreli sıkışmasından kaynaklanan fiziksel travmanın sonucudur. vücut. Yumuşak dokularda, kaslarda ve sinirlerde ortaya çıkan yaralanma, travmanın birincil doğrudan etkisine veya kompresyona bağlı iskemiye bağlı olabilir. Olası doğrudan kas veya organ yaralanmasına ek olarak, kompresyon kuvvetinin serbest bırakılmasından sonra ciddi ezilme yaralanması, etkilenen bölgelerde şişme, olası kas nekrozu ve nörolojik fonksiyon bozukluğu ile sonuçlanır. Bu yumuşak doku yaralanması aynı zamanda daha sonraki kompartman sendromundan kaynaklanan ikincil bir yaralanmaya da bağlı olabilir.

Ezilme yaralanmasının travmatik olmayan belirtileri arasında sarhoşken veya anestezi altındayken uzun süre hareketsiz kalan hastalar yer alır. Bu gibi durumlarda, vücut kısmının ağırlığı rahatlamadan tek başına kompartman sendromu ve rabdomiyolize neden olabilir. Felç veya koma gibi bilinç bozukluğunun diğer nedenleri de ezilme yaralanmasıyla birlikte uzun süreli hareketsiz kalmayla sonuçlanabilir. Etkilenen kas bölmesi sert bir yüzey üzerinde yatan kas bölmesi olabilir veya bir ekstremitenin diğerinin üzerinden geçmesi sonucu lokal basıncın artmasından kaynaklanabilir. Gluteal kompartman sendromu postoperatif, sarhoş ve komada olan, uzun süre hareketsiz kalan hastalarda tanımlanmıştır ve özellikle sunum veya tanınma sıklıkla geciktiği için ezilme sendromuna yol açabilir. Rabdomiyolizin iskemik, metabolik, toksikolojik ve onkolojik nedenleri dahil olmak üzere travmatik olmayan ezilme sendromunun diğer nedenleri de tanımlanmıştır. Üst ekstremitede ciddi ezilme yaralanması, lokalize devaskülarizasyon, stabil olmayan kırıklar, sinir ve tendon hasarı ile açık yaralar ve yumuşak doku kaplama kaybı içeren büyük miktarda cansız doku içeren yaralanmalara neden olabilir. Ezilme yaralanmaları genellikle yüksek düzeyde kontaminasyonla (çiftlik, endüstriyel yerler ve savaş çatışmaları) ilişkilidir ve kimyasal hasar ve yanıklara neden olabilir4 Önkol veya eldeki ezilme yaralanmasının etkileri, etkilenmemiş ekstremite bölgelerine distale yayılarak yetersiz debridman, döküntü veya hematom ile dolu ölü alanın varlığı, stabil olmayan fiksasyon ve fibrotik ve yaralı doku oluşumu nedeniyle daha sonraki yaralanmalara neden olabilir; sonraki yaralanmalar şunları içerebilir: işlevsiz 'donmuş' el eklem sertliği Tendon kayma kaybı kas kontraktürü kronik ağrı Ciddi ezilme yaralanmalarının derin uzay enfeksiyonuna yatkın olduğu bilinmektedir. azalmış kan kaynağı hematom kararsız kırıklar zayıf yumuşak doku kapsama alanı

KURTARMA VE SAHNE YÖNETİMİ

Ezilme yaralanması olan hastalar genellikle olay yerinde mahsur kalır. Bireysel mağdurlar veya yaralanma yaşayan az sayıda kişi, çevredeki kişiler veya profesyonel kurtarıcılar tarafından kurtarılabilir ve acil tıbbi hizmetler (EMS) aracılığıyla hastane öncesi bakım alabilir.

Ancak depremler ve doğal ya da insan yapımı felaketlerdeki büyük bina çökmeleri gibi büyük ölçekli kitlesel travma olayları, onlarca ila binlerce kurbanı tuzağa düşürebilir. Bu, Amerika Birleşik Devletleri'nde yerel itfaiye teşkilatları, kolluk kuvvetleri, federal ve yerel hükümet kurumları ve özel şirketlerle ortaklık içinde olan Kentsel Arama ve Kurtarma ekiplerinin (USAR) konuşlandırılmasını gerektirebilir. Kurtarma süresi depreme bağlı ölümlerle güçlü bir şekilde ilişkilidir. Çocuklar ve yaşlı bireyler oldukça savunmasızdır. 24 saatten uzun süre tuzağa düşürülme, ölüm oranıyla yüksek düzeyde ilişkilidir. Hayatta kalanların sınırlı bir kısmı 48 saatten 14 güne kadar bir sürede kurtarılabilir . Hayatta kalanlar sıklıkla çöken yapıdaki boşluklarda bulunur. Ölümlerin çoğu, dayanılamayacak kadar büyük kuvvetlere maruz kalan, enkaz altında kalan kurbanlarda meydana geliyor; diğer ölüm nedenleri arasında toz soluma, travmatik asfiksi, kafa travması veya çoklu yaralanmalar yer alır. Ayrıca birçok olayda kurtarıcılar, kayıpların önemli bir yüzdesini, hatta çoğunluğunu oluşturabilir. Çöken yapılardan mağdurların kurtarılması tehlikelidir ve ikinci bir çökme riski de oldukça yüksektir.

KAPALI ALAN TIBBI

 Kurbanların kurtarılması tünel açılmasını ve enkazın desteklenmesini gerektirebileceğinden ve kurbanlar fiziksel olarak kapana kısılmış olabileceğinden, "kepçe at ve kaç" ; Bu genellikle mümkün değildir ve "kapalı alan tıbbı" olarak adlandırılan yapı içinde ilk ezilme yaralanması bakımının ve ezilme sendromunun önlenmesinin kurtarıcılar tarafından sağlanmasını gerektirir. (CSM) . Bu tür ortamlarda tıbbi bakımın sağlanması tehlikelidir ve toz, aşırı sıcaklıklar, tehlikeli maddeler ve gazlar, yangın, patlamalar, ikincil çökme gibi tehlikelerin yönetilmesi ve kişisel koruyucu ekipman giyilirken bakım sağlanması konusunda dikkatli olunması gereken özel eğitim gerektirir. Kurtarıcıların güvenliği çok önemlidir ve güvenlik, olay yeri olay amirinin ve olay komuta sisteminin sorumluluğundadır.

Çoğu kitlesel ezilme yaralanması olayı depremlerle ilişkili olsa da, terörist bombalamalar giderek daha fazla yapısal çöküşe neden oluyor. Bu durumlarda ezilme yaralanmaları patlama yaralanması, yangın veya toksik soluma ile ilişkili olabilir. Yerel endemik hastalıklar da mağdurlar ve kurtarıcılar için bir tehdit oluşturabilir.

HAVA YOLU, SOLUNUM VE DOLAŞIMIN DESTEKLENMESİ 

 Göğüste ezilme yaralanması önemli bir solunum yetmezliği ve ölüm kaynağıdır. Hastalar oksijene, oral ve nazal hava yolları gibi hava yolu yardımcılarına, entübasyona (bazen cerrahi hava yolu) ve taşınabilir vantilatörlerin kullanımına ihtiyaç duyabilir. Yangın veya bombalamalarda olduğu gibi toz veya sıcak gazlarla ilişkili inhalasyon yaralanmaları da gelişmiş hava yolu yönetimini gerektirebilir. CSM travma bakımının sağlanması, olağandışı pozisyonlarda ve yönelimlerde hava yolu yönetimini gerektirebilir.

Pnömotoraks, hemotoraks, yelken göğüs ve pulmoner kontüzyon, kurtarma bakımı sırasında göğüs dekompresyonu (örn. iğne veya parmak dekompresyonu, göğüs tüpü) gerektirebilir. 

EKSTREMİTE REPERFÜZYONU VE HİPERKALEMİ 

 Sıkıştırılmış bir ekstremitenin serbest bırakılması üzerine hastalarda minimal semptomlar görülebilir ve ekstremite yalnızca hafif eritematöz veya ekimotik olabilir veya açıkça benekli ve iskemik olabilir.

Herhangi bir ağrı, yerel EMS protokollerine göre opioidler veya ketamin ile yönetilebilir . Yaralanmış ve nekrotik kaslardan ve diğer dokulardan potasyum salınımı, hızlı bir hiperkalemi ve ventriküler fibrilasyon başlangıcına yol açabilir. Hastane öncesi intravenöz kristaloid uygulaması tedavinin temel dayanağıdır  ve daha iyi sonuçlarla ilişkilidir.

SAHA AMPUTASYONU

Kapana kısılmış bazı hastaların enkazdan veya yapıdan zamanında kurtarılamayan ekstremiteleri vardır (örn. yapısal bozukluk) yakın). Bu gibi durumlarda, kurtarma için son çare olarak sahada amputasyon gerekli olabilir.

TRİYAJ VE NAKİL

Olay yerinde triyaj, "acil" müdahalenin hızlı nakli; hastaların temizlenmiş yollarla triyajlanması ve hastanede yeniden triyaj yapılması optimal sağkalım için gereklidir .

Olay triyajı, olay yerinde tedavi alma ve nakil önceliğini belirlemek için genellikle üç kategori kullanır: "hemen"; Önce hastalar tedavi edilir ve nakledilir, ardından "geciktirilmiş" olanlar gelir. kategori. "Küçük" kategorideki hastalar olay yerinde tedavi edilip serbest bırakılabilir veya en son nakledilebilir. Bir "beklenti"; kategorisi genellikle postkardiyak arest hastaları, ciddi kafa yaralanmaları, kalıcı şoktaki hastalar ve büyük yanıkları olan hastalar gibi hayatta kalma olasılığı düşük olan hastalar için kullanılır; bu hastalar palyatif bakım alabilirler . Pek çok olayda, "bekleyen" olarak sınıflandırılan bazı hastalar; sonuçta hayatta kaldı, bu nedenle tüm vakaların yeniden değerlendirilmesi gerekiyor.

ÖLÜM

Kitlesel ezilme yaralanmalarında ölümlerin çoğunluğu travmatik asfiksi, ciddi travmatik beyin hasarı ve şiddetli hemorajik şok nedeniyle olay yerinde meydana gelir [9]. "Enkaz altında zaman"; hayatta kalmanın önemli bir belirleyicisidir. Tarihsel olarak, mahsur kalan kurbanların yüzde 80'i travmanın ya da travmatik asfiksinin doğrudan etkisiyle hızla ölüyor, yüzde 10'u hafif travmayla hayatta kalıyor, yüzde 10'u ise ağır yaralanıyor. Bunların yüzde 40 ila 70'inde ezilme sendromu gelişiyor. Akut olmayan böbrek hasarıyla ilişkili hiperkalemi, akut solunum sıkıntısı sendromu ve sepsis gibi ezilme yaralanmasının diğer komplikasyonları da ölüme yol açabilir.

Ezilme sendromuna bağlı ölüm oranı hastaya ve lokal faktörlere bağlı olarak değişmektedir; Rabdomiyolizin neden olduğu böbrek yetmezliği olan hastaların ölüm oranı yaklaşık yüzde 20'dir, ancak çoklu yaralanma veya çoklu organ yetmezliği olan hastalarda ve yerel kaynaklar yetersiz olduğunda bu oran daha yüksek olacaktır 

ÖZET VE ÖNERİLER

●Ezilme yaralanması ve ezilme sendromu – Şiddetli ezilme yaralanması, harici bir kırma kuvvetinin neden olduğu dokulara doğrudan fiziksel travmadan kaynaklanır. Ezilme sendromu ayrıca dokunun sıkıştığı diğer durumlarda da ortaya çıkabilir (örneğin, uzun süreli hareketsizlik, ekstremite kompartman sendromu). Şiddetli ezilme yaralanması, ezilme yaralanmasının sistemik belirtisi olan ezilme sendromunun olası gelişimi nedeniyle organ yetmezliği ve ölüm riskini artırır. Göğüste şiddetli ezilme yaralanması (örneğin ağır nesne, izdiham) travmatik asfiksi ile sonuçlanabilir. (Yukarıdaki 'Yaralanmanın tanımları ve mekanizması''na bakın.)

 

●Kitlesel yaralanma olayları – Binaların çökmesi gibi doğal veya insan kaynaklı felaketlerden sonra çok sayıda ciddi ezilme yaralanmalı hasta meydana gelebilir. Kitlesel felaket ortamının dışında ciddi ezilme yaralanmaları nadirdir. Nedeni ne olursa olsun hayatta kalma, kurtarma süresiyle doğrudan ilişkilidir. Pek çok yargı bölgesinde, ağır ezilme yaralanmalarının yönetimi ve kurtarma sırasında ezilme sendromunun önlenmesi de dahil olmak üzere, kapalı alan tıbbı sağlayabilecek, kitlesel afetlere yönelik kentsel arama ve kurtarma ekipleri bulunmaktadır. Kitlesel ezilme yaralanmalı yaralanma olayından sonra kaynaklara ciddi talepler ortaya çıkabilir. Çoklu ezilme sendromu hastalarının hastane yönetimine yönelik kılavuzlar mevcuttur ve böbrek felaketleri için yardım ekipleri harekete geçirilebilir. (Yukarıdaki 'Kurtarma ve olay yeri yönetimi' konusuna bakın.)

 

●Klinik belirtiler – Ezilme yaralanmasıyla ilişkili klinik belirtiler çoktur ve birden fazla organ sistemini kapsayabilir. Bunlar yukarıda incelenmiştir. Crush sendromu hiperkalemi, hiperfosfatemi ve miyoglobinüri ile kendini gösteren rabdomiyoliz ile ortaya çıkabilir. Ezilme sendromu, kurtarıldıktan birkaç dakika sonra hiperkalemi ve ventriküler fibrilasyon nedeniyle ölüme neden olabilir. Akut böbrek hasarı, hem ürünlerinin nefrotoksik etkileri ve miyoglobin ve ürat kristallerinin neden olduğu tübüler tıkanma ile doğrudan ilişkilidir. (Yukarıdaki 'Klinik belirtiler''e bakın.)

 

●Ezilme sendromunun önlenmesi – Ezilme sendromu, büyük hacimli intravenöz kristalloid uygulamasının mümkün olan en kısa sürede uygulanmasıyla önlenebilir (algoritma) 1), mahsur kalan hastanın kurtarılması da dahil. (Bkz. "Ezilmeyle ilişkili akut böbrek hasarı", "Önleme" ile ilgili bölüme.)

 

●Profilaktik fasiyotominin rolü yok – Bir ekstremitede ezilme yaralanması olan hastalara profilaktik fasiyotomi (yani, yaklaşmakta olan veya yerleşik kompartman sendromu gelişmeden önce fasiyotomi) yapmıyoruz. Fasyotomi yalnızca, özellikle kaynakların sınırlı olduğu ortamlarda, kompartman basınçlarının doğrulanmış yükselmesiyle ilişkili akut kompartman sendromunun ilerleyen klinik belirtileri için yapılmalıdır. (Yukarıdaki 'Ezilmiş ekstremiteler' konusuna bakın.)

  REFERANSLAR

1. Garner MR, Taylor SA, Gausden E, Lyden JP. Kompartman sendromu: yirmi birinci yüzyılda tanı, yönetim ve benzersiz kaygılar. HSS J 2014; 10:143.
2. Slater MS, Mullins RJ. Travma ve cerrahi hastalarında rabdomiyoliz ve miyoglobinürik böbrek yetmezliği: Bir inceleme. J Am Coll Surg 1998; 186:693.
3. Oda J, Tanaka H, ​​Yoshioka T ve diğerleri. Hanshin-Awaji depreminin neden olduğu Crush sendromlu 372 hastanın analizi. J Travma 1997; 42:470.
4. Bywaters EG, Beall D. Böbrek Fonksiyonunda Bozulma ile Oluşan Ezilme Yaralanmaları. Br Med J 1941; 1:427.
5. Peiris D. Ezilme sendromuna tarihsel bir bakış açısı: Savaş zamanındaki ezilme yaralanmalarının incelenmesiyle ortaya konan patogenezinin klinik uygulaması. J Clin Pathol 2017; 70:277.
6. https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780323757898002085?scrollTo=%23hl0000320
7. https://www.dynamed.com/condition/severe-upper-extremity-injury-in-the-adult#TOPIC_TJQ_QJG_4RB