FARENJİT

Bakteriyel farenjitli hasta, hızlı başlayan ve yutkunmayla kötüleşen boğaz ağrısından şikayetçidir. Genellikle aşağıdaki durumlar ani olarak ortaya çıkar: ateş; faringeal eritem; ödemli küçük dil; palatin peteşi cerahatli, parçalı sarı, gri veya beyaz eksüda; hassas anterior servikal adenopati; baş ağrısı; ve öksürük yokluğu. 3 yaşından küçük çocuklarda koriza daha sık görülür ve eksüdatif farenjit ile ortaya çıkma olasılıkları daha azdır.

Viral enfeksiyonlara tipik olarak konjonktivit, burun tıkanıklığı, ses kısıklığı, öksürük, yumuşak damakta aftöz ülserler ve miyaljiler eşlik eder. Bakteriyel veya viral enfeksiyonlarda farenks görünümünün görülebileceği durumlar vardır . Viral farenjitli çocuklarda ağız solunumu, kusma, karın ağrısı ve ishal görülebilir.   Yutma sırasındaki ağrıyı (odinofaji) yutma güçlüğünden (yutma güçlüğü) ayırmak faydalıdır; ikincisinin tıkanma veya anormal kas hareketinden kaynaklanma olasılığı daha yüksektir.  

NE YAPILMALI!

  • Semptomların başlangıcı, maruz kalma geçmişi, süresi ve ilerlemesinin yanı sıra ilişkili ateş, öksürük, solunum güçlüğü veya hassas şişmiş lenf düğümlerinin varlığı dahil olmak üzere önemli geçmiş bilgileri edinin.
  • İlk olarak, sonuçta farenksle bağlantılı olan ve sıklıkla tanıya yönelik ipuçları içeren kulakları, burnu ve ağzı inceleyin. Farenks eritem, hipertrofi, yabancı cisim, eksüda ve peteşi (dil bıçağı kullanılarak) açısından değerlendirilmelidir. Hastanın ateş, döküntü, servikal adenopati ve akıntı açısından değerlendirilmesi de önemlidir. Ayrıca kalpte üfürüm olup olmadığını dinleyin ve hastayı hepatosplenomegali açısından değerlendirin.
  • Hastalar genellikle üç klinik kategoriye ayrılır: Streptococcus farenjiti gibi görünenler , açıkça viral hastalığı olanlar ve her ikisinin de semptomlarını taşıyanlar. Karar vermede yardımcı olabilecek puanlama sistemleri geliştirilmiştir.
  • Primer insan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonu, difteri gibi farenjitin akılda tutulması gereken başka nadir nedenleri ve gastroözofageal reflü, geniz akıntısı, tiroidit, alerjiler ve yabancı cisimler gibi bulaşıcı olmayan nedenler de vardır .
  • Centor puanlama sistemi yetişkinler için doğrulanmıştır ve insanları dört kritere dayalı olarak yüksek, orta ve düşük risk gruplarına ( Streptococcus farenjiti için) yerleştirir: bademcik eksudaları, hassas ön servikal lenfadenopati, öksürük olmaması ve öykü ateşten. Yüksek riskli hastaların üç veya dört pozitif kriteri vardır. Düşük riskli hastaların sıfır veya bir pozitif kriteri vardır.
  • McIsaac puanlama sistemi hem çocuklarda hem de yetişkinlerde doğrulanmıştır ve aşağıdaki faktörleri kullanır: ateş, öksürük olmaması, hassas anterior servikal adenopati, bademcik şişmesi veya eksüdalar, 15 yaşından küçük yaş, her biri 1 puan alır. 15 ila 45 yaş arası 0 puan alır. 45 yaş üzeri −1 puan alır. Yüksek riskli hastaların puanı 4 veya 5 puandır. Düşük riskli hastaların puanı 0 veya -1 puandır.
  • Her iki skorlama sisteminde de düşük risk kategorisindeki hastalar grup A Strep için ne tedavi edilmeli ne de test edilmelidir.
  • Yüksek risk kategorisindeki hastalar ampirik olarak antibiyotiklerle tedavi edilebilir veya test edilip pozitifse tedavi edilebilir.
  • Orta derecede riskli hastalar test edilmeli ve yalnızca grup A Streptococcus (GAS) enfeksiyonu pozitifse tedavi edilmelidir .
  • Test , hızlı streptokok testi veya boğaz kültürü ile yapılabilir. Boğaz kültürünün sonuç alması en az 1 gün sürecektir. Bazı çalışmalara göre, yüksek riskli hastaların test yapılmadan tedavi edilmesi, antibiyotiklerin ciddi oranda fazla reçete edilmesine yol açıyor. Orta riskten yüksek riske kadar tüm yetişkin hastalara kültür veya hızlı streptokok testi yapılması, antibiyotiklerin en uygun şekilde kullanılmasına yol açar.
  • GAS testi söz konusu olduğunda çocuklara yetişkinlerden farklı davranılmalıdır. Çocuklarda romatizmal ateş riski daha yüksektir ve GAS'ı başkalarına aktarma olasılıkları çok daha yüksektir. Bu nedenle, ilk testte hızlı strep testi kullanılmışsa ve sonuç negatifse, takipte streptokok kültürü yapılması önerilir. Bu nedenle çocuklarda boğaz kültürüyle başlangıç ​​testi yapılması en maliyet etkin uygulama olabilir.
  • Antibiyotik endike olduğunda ilk tercih 10 gün süreyle günde iki kez 500 mg penisilin V potasyum (Pen-Vee K) veya 10 gün süreyle günde iki doza bölünmüş 50 mg/kg/gün oral solüsyondur. Alternatif olarak yetişkinler için, hafif/orta dereceli enfeksiyonlar için 10 gün boyunca her 12 saatte bir ağızdan 500 mg amoksisilin trihidrat tabletleri; Şiddetli enfeksiyonlar için 10 gün boyunca her 12 saatte bir ağızdan 875 mg. Çocuklar ve ergenler için , hafif/orta dereceli enfeksiyonlar için 10 gün boyunca 12 saatlik iki doza bölünmüş 25 mg/kg/gün amoksisilin trihidrat süspansiyonu; veya şiddetli enfeksiyonlar için 10 gün boyunca 12 saatlik iki doza bölünmüş 45 mg/kg/gün.
  • Uyum konusunda endişe varsa, penisilini IM olarak penisilin G benzatin (Bicillin LA) kullanarak tek intramüsküler enjeksiyon olarak 1,2 milyon ünite verin veya ağırlığı 27 kg'ın altında olan pediatrik hastaya tek intramüsküler enjeksiyon olarak 25.000 ünite/kg verin.
  • Penisilin alerjisi olan hastaya 10 gün boyunca günde üç kez 333 mg eritromisin bazı reçete edin; veya eritromisin etil süksinat (EES) süspansiyonu, 40 mg/kg/gün, 10 gün boyunca iki doza bölünmüş.
  • Sefadroksil (Duricef) gibi sefalosporinler de 10 gün boyunca günde iki kez 500 mg olarak kullanılabilir; veya süspansiyon, 10 gün boyunca iki doza bölünmüş 30 mg/kg/gün. Dirençli vakalar 10 gün boyunca günde dört kez 300 mg klindamisin ile tedavi edilebilir; veya pediyatrik hastalar için 10 gün boyunca dört doza bölünmüş 30 mg/kg/gün.
  • Mononükleozdan şüpheleniliyorsa atipik lenfositler için bir test yapın ve tanıyı doğrulamak için bir heterofil antikor (monospot) testi yapın (bkz. Bölüm 33). Semptomatik farenjitin bakteriyel ve viral kaynakları bir arada bulunabilir (örn. Streptococcus ve Epstein-Barr virüsü). Strep'ten şüpheleniyorsanız hızlı bir Strep testi yaptırın ve pozitifse penisilin, eritromisin veya sefalosporin ile tedavi edin. Amoksisilinin, enfeksiyöz mononükleozlu hastaların %30'unda yoğun maküler eritematöz döküntüye neden olacağını unutmayın.
  • Gerektikçe yerine düzenli olarak verilen asetaminofen veya ibuprofen ile ağrıyı hafifletin . Sıcak salin gargaraları ve gargaralar veya mukozal anestezik olarak fenol içeren pastiller (örn. Kloraseptik, Cepastat) rahatlatıcı olabilir. Tessalon Perles, anestezik sıvının boğazın arkasında tutularak yutulmasıyla ısırılabilir. Difenhidramin ve kaolin-pektin süspansiyonunun 1:1 karışımını gargara yapmak da boğaz ağrısının geçici olarak giderilmesini sağlayabilir.
  • Şiddetli ağrı için, kontrendikasyonu olmayan yetişkin ve ergen hastalarda , intramüsküler veya oral olarak bir doz deksametazon, 10 mg (≥3 yaş çocuklar için 0,6 mg/kg) veya oral olarak 60 mg prednizon (yetişkinlerde), birlikte kullanılmıştır. Antibiyotiklerle ağrının daha hızlı geçmesini sağlayabilirsiniz. Şiddetli ağrısı olan hastalar için kısa bir narkotik kürü düşünülebilir.
  • Streptococcus farenjiti nedeniyle tedavi gören bir çocuğun ebeveynlerine, 24 saatlik antibiyotik tedavisi tamamlanana ve semptomlar düzelene kadar çocuklarının okula veya kreşe dönmemesi gerektiğini söyleyin.
  NE YAPILMAMALI!
  • Açık bir viral enfeksiyonu olan (düşük riskli Centor veya McIsaac skorları) hastalara antibiyotik reçete etmeyin. Viral farenjitin antibiyotiklerle tedavisi, antibiyotik direncinin önemli bir kaynağıdır.
  • A grubu beta-hemolitik Streptococcus (GABHS) farenjiti ile ilişkili olan ve genellikle noktasal, eritematöz, beyazlaşabilen, zımpara kağıdı benzeri ekzantem olarak ortaya çıkan kızıl hastalığını kaçırmayın . Döküntü boyun, kasık ve koltuk altı bölgesinde bulunur ve vücut kıvrımlarında ve kıvrımlarında (Pastia çizgileri) daha da belirginleşir. Dil, beyaz bir kaplamayla (çilek dili) parlak kırmızı olabilir.
  • Akut epiglottik veya supraglottik inflamasyonu gözden kaçırmayın . Çocuklarda bu durum, ani, şiddetli bir farenjit, boğuk yerine gırtlaktan gelen bir ses (çünkü konuşmak acı verir), salya akması (çünkü yutkunmak acı verir) ve solunum sıkıntısı (çünkü şişlik hava yolunu daraltır) şeklinde ortaya çıkar. Yetişkinler genellikle birkaç gün içinde daha kademeli bir başlangıç ​​gösterirler ve şişmenin ilerlemesi sırasında daha sonra ortaya çıkmadıkça ve zaten bir miktar solunum sıkıntısı yaşamadıkça, ani bir hava yolu tıkanmasına o kadar eğilimli değildirler.
  • Akut farenjit için siprofloksasin, tetrasiklin, doksisiklin ve sülfametoksazol/trimetoprim reçete etmeyin. Bu ilaçların etkisiz olduğu düşünülmektedir.
  • Mononükleozlu bir hastaya ampisilin vermeyin. Ortaya çıkan döküntü tanının konulmasına yardımcı olsa da ampisilin alerjisini akla getirmez ve rahatsızlık verebilir.
  • Çoğunlukla hastaneye yatırılmayı ve IV penisilin, insizyon ve drenajı veya iğne aspirasyonunu gerektiren peritonsiller apseleri göz ardı etmeyin . Peritonsiller apseler veya selülit, bademcik sütununun orta hatta doğru çıkıntı yapmasına neden olur. Hastalar tipik olarak toksik bir görünüme sahiptir ve "sıcak patates sesi" ile ortaya çıkabilirler. Apsede çok hassas, dalgalı, peritonsiller kitle ve küçük dilin asimetrik sapması vardır. Ağız içi ultrason muayenesi veya bilgisayarlı tomografi (BT) muayenesi, klinik tablonun net olmadığı durumlarda doğru tanıyı sağlayabilecek tanısal testlerdir.
  • Risk altındaki cinsel açıdan aktif hastalarda gonokok farenjitini göz ardı etmeyin . Bu, ateş, şiddetli boğaz ağrısı, dizüri ve Thayer-Martin besiyerinde özel kültür veya bir nükleik asit probu ile test yapılmasını gerektiren karakteristik yeşilimsi eksüdalardan oluşan bir klinik sendrom üretebilir. Bu, özel muamele gerektirir.
  • Kawasaki hastalığını gözden kaçırmayın . Çoğunlukla 5 yaşından küçük çocukları etkileyen bir hastalık olup, boğaz ağrısı, ateş, iki taraflı pürülan olmayan konjonktivit, ön servikal düğüm büyümesi, eritemli ağız mukozası ve çilek diliyle birlikte iltihaplı farenks gibi karakteristik belirti ve semptomlara sahiptir. Ateşin başlangıcından sonraki 3 gün içinde hastada kırmızı dudaklarda çatlak, ellerde ve ayaklarda ödem ve eritemle birlikte genel eritematöz döküntü ve avuç içi soyulması ile başlayan periungual pullanma gelişecektir.
  • Difteriyi göz ardı etmeyin . Bu akut üst solunum yolu enfeksiyonu, boğaz ağrısı, düşük dereceli ateş ve bademcikler, farenks ve burun kanallarının iltihaplanmasıyla birlikte serozanjinöz burun akıntısı ile birlikte yapışık grimsi bir zar ile karakterizedir.
  • Boyun ekstansiyonu ile daha fazla ağrıya neden olabilen ve daha ileri görüntüleme gerektiren retrofaringeal apseyi gözden kaçırmayın.
  TARTIŞMA Farenjit, farenks veya bademciklerin iltihaplanmasıdır. Çoğu farenjit vakasına virüsler neden olur; Yetişkin farenjitlerinin %10'una ve çocukluk çağı farenjitlerinin %30'una grup A Streptococcus neden olur . Viral ve streptokok farenjiti olan hemen hemen tüm kişiler komplikasyonsuz olarak tamamen iyileşir. Halk boğaz ağrısı için doktora gitmesi gerektiğini biliyor ancak bu ziyaretin gerçek faydası belirsiz. Romatizmal ateş, Amerika Birleşik Devletleri'nde ve diğer gelişmiş ülkelerde son derece nadirdir (yıllık görülme sıklığı 100.000'de bir vakadan azdır). Çocuklardaki vakaların yalnızca %15 ila %30'u ve yetişkinlerdeki vakaların %5 ila %15'i kültür pozitif GABHS farenjitidir. Poststreptokokal glomerülonefrit genellikle kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır ve antibiyotik tedavisiyle önlenemez. Öte yandan penisilin ve diğer antibiyotik tedavileri, akut romatizmal ateşin nadir gelişimini önler ve bazen semptomları azaltabilir veya boğaz ağrısının seyrini kısaltabilir. Antibiyotikler muhtemelen enfeksiyonun bademcik iltihabı, peritonsiller ve retrofaringeal apseler, adenit ve pnömoniye ilerlemesini engeller. Grup A streptokok enfeksiyonu klinik belirti ve semptomlara dayanarak güvenilir bir şekilde teşhis edilemez. Tipik olarak boğaz kültürlerinin %25'inde grup A Streptococcus ürer ve bunların %50'si antistreptokokal antikorları yükseltmeyen ve romatizmal ateş riski taşımayan taşıyıcıları temsil eder. Hızlı streptokok taramaları kültürlere göre daha az duyarlıdır ancak hızlı streptokok antijen testlerindeki gelişmeler nedeniyle boğaz kültürü, semptomları zamanla düzelmeyen veya antibiyotiklere yanıt vermeyen hastalar için saklanabilir. Boğaz ağrısı olasılığını tahmin etmek için öykü ve fizik muayenenin çeşitli temel unsurlarını kullanan klinik tahmin kuralları geliştirilmiştir. Klinik tahmin kuralını kullanmak, klinisyene hastayı düşük risk kategorisine (test veya tedavi gerektirmez), yüksek risk kategorisine (ampirik antibiyotik endike olabilir) veya orta risk kategorisine (belirli bir şekilde) atamak için rasyonel bir temel sağlar. daha fazla teşhis testi gerektirir). Doğrulanmış en iyi puanlama sistemlerinden biri, Centor tarafından geliştirilen basit dört maddeli klinik tahmin kuralıdır. Centor skoru üç ayrı yetişkin popülasyonunda doğrulanmıştır. McIsaac, Centor skorunu değiştirdi ve bunu yetişkin ve çocuklardan oluşan karma bir popülasyonda ileriye dönük olarak doğruladı. Bunları ve diğer benzer klinik tahmin kurallarını çevreleyen tartışmalar vardır. Bu nedenle, antibiyotiklerle test mi yoksa tedavi mi yapılacağına karar verirken klinik değerlendirme ve konuyla ilgili en son literatürün izlenmesi hala tavsiye edilmektedir.