Feokromositoma
TANIM Feokromasitomalar, adrenerjik sistemin kromaffin hücrelerinden köken alan, katekolamin üreten tümörlerdir. Genellikle hem norepinefrin hem de epinefrin salgılasalar da, norepinefrin genellikle baskın amindir.ETİYOLOJİ
Genellikle adrenal medullada yerleşen katekolamin üreten tümörler. RET protoonkogenindeki spesifik mutasyonlar, MEN-2'de feokromositomaya ailesel yatkınlığa neden olur. Von Hippel-Lindau tümör baskılayıcı genindeki (VHL geni) mutasyonlar, von Hippel-Lindau hastalığında feokromositomaya ailesel yatkınlığa neden olur. Süksinat dehidrojenaz alt birimi D (SDHD) ve süksinat dehidrojenaz alt birimi B (SDHB) için yakın zamanda tanımlanan genler, taşıyıcıları feokromasitoma ve globus tümörlerine yatkın hale getirir.[i]Fiziksel Bulgular ve Klinik Sunum Hipertansiyon: Sürekli (%55) veya paroksismal (%45) olabilir. Baş ağrısı (%80): Genellikle paroksismal niteliktedir ve "vurucu" ve şiddetli olarak tanımlanır. Çarpıntı (%70): Taşikardi ile birlikte veya taşikardi olmadan mevcut olabilir. Hiperhidroz (%60): En çok paroksismal hipertansiyon atakları sırasında belirgindir. Fizik muayene semptomsuz bir dönemde yapılırsa tamamen normal olabilir; Paroksizm sırasında hasta hem sistolik hem de diyastolik basınçta belirgin bir artış, aşırı terleme, görme bozuklukları (hipertansif retinopatinin neden olduğu), gözbebeklerinin genişlemesi (katekolamin fazlalığından), alt ekstremitelerde parestezi (şiddetli vazokonstriksiyon nedeniyle), titreme, ve taşikardi. Kan hacminin azalması ve kronik katekolamin fazlalığı nedeniyle adrenerjik reseptörlerin duyarsızlaşması nedeniyle feokromositoma hastalarında ortostatik hipotansiyon yaygındır.
Hipertansiyon, Kalıcı veya Paroksismal Belirgin derecede değişken kan basınçları (± ortostatik hipotansiyon) Aşağıdakilerle ilişkili olarak ani nöbetler (± sonraki hipertansiyon): Stres: Anestezi, anjiyografi, doğum Farmakolojik provokasyon: Histamin, nikotin, kafein, β-blokerler, glukokortikoidler, trisiklik antidepresanlar Tümörlerin manipülasyonu: Karın palpasyonu, idrara çıkma Nadir hastalar sürekli olarak normotansiftir Olağandışı ayarlar Çocukluk, hamilelik, aile Çoklu endokrin a denomları: Tiroidin medüller karsinomu (MEN-2), mukozal nöromlar (MEN-2B) von Hippel-Lindau hastalığı Nörokütanöz lezyonlar: Nörofibromatozis İlişkili Belirtiler Baş ağrısı, terlem e, çarpıntı, sinirlilik, bulantı, kusma ile ani nöbetler Göğüs veya karın ağrısı İlişkili İşaretler Terleme, taşikardi, aritmi, solgunluk, kilo kaybı.
Patogenez katekolamin salgılayan tümörler (feokromasitomalar ve sempatik paragangliomalar), adrenal medulladaki kromaffin dokusundan veya adrenal dışı sempatik paragangliadan kaynaklanır. Tümörlerin yeri %80-85'inin adrenal medulladan kaynaklandığı rapor edilmiştir %10-%20'sinin adrenal dışı kromafin dokusundan, genellikle karın, göğüs veya pelvisten kaynaklandığı rapor edilmiştir. Tümörden aşırı, sıklıkla epizodik katekolamin üretimi ve/veya salgılanması (epinefrin, norepinefrin ve dopamin dahil) çoğu belirti ve semptomlara (örneğin hipertansiyon, baş ağrısı, terleme ve taşikardi) yol açar.
Laboratuvar testleri En iyi test konusunda fikir birliği olmamasına rağmen, plazma içermeyen metanefrinler tümörün dışlanması için ilk tercih edilen test olarak önerilmiştir. Normetanefrin veya metanefrinin yüksek plazma konsantrasyonlarının duyarlılığı %100'e kadardır, ancak özgüllüğü belirgin şekilde düşüktür (%85). 24 saatlik idrar toplanmasında ayrıca metanefrinlerin arttığı da görülecektir (%90 duyarlılık, %95 özgüllük); Metanefrinler için 24 saatlik idrar seviyelerinin doğruluğu, idrar metanefrin seviyelerinin idrar kreatinin seviyelerine endekslenmesiyle artırılabilir.
Görüntüleme Bilgisayarlı Tomografi (BT) CT görüntüleme için Endokrin Derneği önerileri Biyokimyasal teşhis konulduktan sonra tümörün yerini belirlemek için görüntüleme çalışmaları yapın ( Endokrin Derneği Güçlü öneri, Düşük kalitede kanıt ) Pelvis, karın ve toraks için uzaysal çözünürlüğün artması nedeniyle BT, MR'a tercih edildi ( Endokrin Derneği Zayıf öneri, Orta kalitede kanıt )
Kontrastlı veya k ontrastsız BT Çoğu feokromasitoma ve paraganglioma karın içinde yer aldığından, ilk görüntüleme yöntemi olarak karın ve pelvisin BT taraması önerilir. Noniyonik kontrastın güvenli olduğu ve krize neden olma ihtimalinin düşük olduğu bildirildiğinden, adrenerjik reseptör blokajı olmayan hastalarda kontrastlı BT yapılabilir. Kontrast yıkamanın adrenal lezyonların değerlendirilmesinde yararlı olduğu bildirildi. 15 dakikada >%60 mutlak yıkanma veya >%40 bağıl arınma, lipitten zengin adenomu gösterir. Feokromasitomaların çoğunda kontrastın geç temizlenmesinin geciktiği rapor edilmiştir. Feokromositomalar homojen veya heterojen, katı veya kistik, kalsifikasyonlu veya kireçsiz olabilir.
TEDAVİ Laparoskopik adrenalektomi (hem iyi huylu hem de kötü huylu hastalık için cerrahi rezeksiyon): Alfa-adrenerjik bloke edici ajanların (fenoksibenzamin, prazosin, doksazosin veya terazosin), β-blokerin ve ameliyattan 10 ila 14 gün önce başlayarak bol sıvı ve tuz alımının kombinasyonu ile ameliyat öncesi stabilizasyon. Karşılanmayan alfa stimülasyonuna bağlı hipertansif krizi önlemek için hastalar birkaç gün boyunca yeterli alfa-adrenerjik blokaj alana kadar β-Blokörlerden kaçınılmalıdır. Kan basıncı kontrolü hala yetersizse β-blokerlere amlodipin veya verapamil eklenebilir. Tabloda feokromositoma tedavisinde ağızdan uygulanan ilaçlar açıklanmaktadır.
Feokromositoma Tedavisinde Kullanılan Ağızdan Verilen İlaçlar
Dr. Mustafa YENİHAL KAYNAKÇA: [i] Ferri's Clinical Advisor 2024 Ferri, Fred F., MD, FACP [ii] Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, ed 11, Philadelphia, 2019, Elsevier [iii] J Diabetes Metab Disord 2015;15:11 [iv] Sabiston textbook of surgery, ed 21, St Louis, 2022, Elsevier. [v] Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: an Endocrine Society clinical practice guideline. [vi] Williams textbook of endocrinology, ed 12, Philadelphia, 2011, Saunders.