Gebelik Kaybının Risk Faktörleri

Erken, geç ve RPL aynı risk faktörlerinin çoğunu paylaşır. Obezite, tip 1 veya tip 2 diyabet, polikistik over sendromu (PCOS), önceki gebelik diyabeti veya bozulmuş glukoz toleransı tanılarının tümü, artan gebelik kaybı riskiyle ilişkilidir. Tiroid bezi fonksiyon bozukluğu ve sistemik lupus eritematozus (SLE) da gebelik kaybı için risk faktörleridir. Bu ilişkilerin kesin mekanizmaları bilinmemektedir, ancak bu koşullarla ilişkili hormonal ve metabolik bozuklukların muhtemelen endometriyumun kalitesini düşürerek başarılı implantasyon ve hamileliğin sürekli beslenmesinde zorluklara yol açacağı varsayılmaktadır.

Rahim anormallikleri de gebelik kaybında yaygın bir risk faktörüdür. Bikornuat, unikornuat, septat ve arkuat uteri dahil olmak üzere uterin konjenital anomalilerin tümü gebelik kaybıyla ilişkilendirilmiştir. Kayıpla ilişkili diğer uterus anormallikleri arasında intrauterin adezyonlar (Asherman Sendromu) ve endometrial polipler yer alır. Uterin miyomların (leiomyomlar) gebelik kaybı için bir risk faktörü olduğu öne sürülse de bu tartışılmaktadır.  7. gebelik haftasında veya öncesinde subkoryonik hematom tanısı, EPL ile yüksek korelasyonla ilişkilidir; ancak hematomun ikinci trimesterde devam etmesi geç gebelik kaybıyla ilişkili değildir. Yerinde rahim içi araç (RİA) bulunan bir hastada gebelik, gebelik kaybı ve erken doğum veya membran yırtılması riskinde artışla ilişkilidir; ancak hamileliğin erken döneminde RİA'nın çıkarılmasıyla bu riskler önemli ölçüde azalır.  Yukarıda belirtilen rahim anormallikleri, gebeliğin implantasyonu, büyümesi ve gelişmesi için gerekli olan endometriyumun elverişsiz koşulları nedeniyle gebelik kaybı riskini artırır.

Annede trombofili öyküsü, gebelik kaybı riskinin artmasıyla ilişkilidir. Antifosfolipid antikor sendromu (APS), herhangi bir trimesterde gebelik kaybı ve RPL arasında en güçlü ilişkinin olduğu trombofilidir. Antikardiyolipin antikorları, lupus antikoagülanı veya anti-β2 glikoprotein-1 antikorları pozitif olduğunda APS tanısı doğrulanır. Tekrarlayan ve geç gebelik kayıplarında protein C ve S eksiklikleri artan riskle ilişkilidir ancak bu EPL'de görülen bir ilişki değildir. Faktör V Leiden, protrombin G20210A mutasyonu ve antitrombin eksikliği gebelik kaybı için risk faktörleridir ancak özellikle geç gebelik kaybındaki artışla ilişkilidir. Bir başka kalıtsal trombofili olan metilen tetrahidrofolat redüktaz (MTHFR) enzim homozigotluğu, erken, geç ve RPL ile zayıf bir şekilde ilişkilidir, ancak mevcut kanıtlar çelişkilidir.  Trombofili ile ilişkili gebelik kaybının varsayılan nedeni, plasental damar sisteminde plasental yetmezlik, intrauterin büyüme kısıtlaması ve preeklampsiye yol açan pıhtı oluşumu riskinin artmasıdır.

Önceki obstetrik geçmişin belirli faktörleri gebelik sonuçlarını etkileyebilir. Herhangi bir trimesterde önceki gebelik kaybı öyküsü, tekrarlama için bir risk faktörüdür ve bu risk, sonraki her gebelik kaybıyla birlikte artar.  Önceki sezaryen ve erken doğum da daha sonraki gebelik kayıpları açısından ilişkili risk faktörleridir. 

Annenin gebe kalma yaşı gebelik sonucunu etkiler. Gebelik kaybı açısından en düşük risk, anne yaşının 25 ila 29 yaş arası olduğu, 19 yaş ve altındaki kadınlarda ve 30 yaşın üzerindeki kadınlarda gebelik kaybı riskinde artış olduğu görülüyor. Anne yaşı 30'un üzerine çıktıkça gebelik kaybı riski de giderek artıyor. En yüksek gebelik kaybı riski 45 yaş ve üzeri kadınlarda %50'den fazladır.  Baba yaşı da anne yaşından bağımsız olarak bir risk faktörü olabilir. Baba yaşının 40 veya daha yüksek olmasının, erken veya geç gebelik kaybı riskinin artmasıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir.  Babaya ait faktörler şu anda RPL ile ilgili olarak araştırılmaktadır.

Irk ve etnik köken de artan gebelik kaybı riskiyle ilişkilidir. Örneğin Amerika Birleşik Devletleri'nde, İspanyol olmayan siyah ve beyaz kadınlar arasında, İspanyol kadınlarla karşılaştırıldığında gebelik kaybı oranları daha yüksekti; ancak siyah kadınlarda beyaz kadınlara kıyasla daha yüksek bir insidans vardır.  Bu eşitsizliklerin altında yatan mekanizmalar belirsizdir.

Artan gebelik kaybı riskiyle ilişkili çeşitli değiştirilebilir risk faktörleri vardır. Annenin BMI'sı, hem düşük kilolu hem de fazla kilolu kategorilerinde, özellikle de BMI ≥25 veya 18,5'un altında olması artan riskle ilişkilidir.  Yüksek BMI (≥25), RPL'li hastalar için tutarlı bir risk faktörüdür. Hamilelik sırasında alkol kullanımı, hamilelik kaybının en yüksek değiştirilebilir risk faktörlerinden biridir. Hamilelik sırasında alkol kullanımından kaçınmanın, hamilelik kaybı riskini yaklaşık %9 oranında azalttığı gösterilmiştir.  Hamilelikte tütün, kokain, metamfetamin ve esrar dahil madde kullanımı artan kayıp riskiyle ilişkilendirilmiştir. Olumsuz gebelik sonuçları riskini azaltmak için hastalar bu değiştirilebilir risk faktörleri konusunda eğitilmelidir.

Hamilelik sırasında belirli ilaçların kullanımı hamilelik kaybıyla ilişkilendirilmiştir. Steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçların gebe kalma zamanına yakın kullanımı EPL ile ilişkilendirilmiştir. Makrolidler, sülfonamidler, tetrasiklinler, florokinolonlar ve metronidazolden oluşan antibiyotik sınıfları da gebelik kaybındaki artışla ilişkilendirilmiştir. Gebelik öncesi danışmanlık ve antibiyotiklerin bilinçli kullanımı bu riski önleyebilir.

Sosyal faktörler gebelik kaybı riskini etkileyebilir. Anne stresinin gebelik kaybı için bir risk faktörü olduğu araştırılmıştır. Bunun kanıtı çelişkilidir, ancak madde bağımlılığı veya yasal alanlarda yaşam zorlukları yaşayan kadınlar, hamilelik kaybı açısından yüksek risk altında olabilir.  Son zamanlarda, olumsuz çocukluk deneyimleri (ACE'ler) ile hamilelik kaybı arasındaki ilişki araştırılmış ve çocukluğunda fiziksel ve duygusal istismar geçmişi olan kadınların erken ve geç gebelik kaybı riskinin arttığı görülmüştür. Bu durum RPL'li hastalarda araştırılmamıştır. Stresli ve olumsuzluk öyküsü olan hastalarda bu artan riskle ilişkili patofizyolojik mekanizmaları araştırmak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Gebelik kaybıyla ilişkili risk faktörlerinin bir özeti Tablo 2 'de özetlenmiştir. Yalnızca erken, geç veya RPL'ye özgü risk faktörleri bir sonraki bölümde tartışılmaktadır.

Erken Gebelik Kaybının Patofizyolojisi

EPL'nin nedeni birden fazla temel mekanizmaya bağlanmıştır. EPL'nin en yaygın altta yatan nedeni, EPL vakalarının %70 ila %82'sinin anormal karyotipe sahip olduğu kromozomal anormalliklerdir. ^,  Bunların yaklaşık %65'i trizomi 15, 16, 21 veya 22 gibi tek bir otozomal trizomiden kaynaklanmaktadır.  Kromozomal anormalliğe bağlı EPL genellikle hamileliğin erken dönemlerinde, yani 9. gebelik haftasından önce ortaya çıkar. Anne yaşı ileri olan annelerde EPL'nin önde gelen nedeni olarak kromozomal anormallik arasında daha yüksek bir korelasyon vardır.

EPL'nin immünolojik nedenleri, başarılı bir hamilelik için paradoksal bir ihtiyaç olan, yabancı istilacılara karşı savaşmak üzere tasarlanmış bağışıklık sisteminin mekanizmalarının durdurulamamasıyla ilişkilidir. Sağlıklı bir hamilelikte annenin bağışıklık sisteminin, kendisine ait olmayan genetik bilgi taşıyan embriyoya saldırması engellenir. Bu karmaşık immünolojik mekanizmalar susturulmadığı takdirde gebelik kaybıyla bir ilişki ortaya çıkar.  Gebelik kaybının diğer bir immünolojik nedeni, hormonal ve uterus immünolojik faktörleri tarafından dengelenen bir süreç olan endometriyumun desidualizasyonu veya yeniden şekillenmesi ile ilgilidir. Bu süreçteki bir dengesizlik, uygun olmayan ve EPL ile sonuçlanma olasılığı daha yüksek olan bir endometriyumun gelişmesine yol açar.

Hamilelik kaybının bir diğer yaygın nedeni de enfeksiyonun varlığıdır. Enfeksiyonun utero-plasental birime bulaşması durumunda ortaya çıkan bağışıklık tepkileri, plasentanın implantasyonunu, oluşumunu veya genel sağlığını bozabilir. Enfeksiyon sepsise neden olacak kadar şiddetliyse, ardından gelen hemodinamik çöküş gebelik kaybına neden olabilir. Hamilelik kaybıyla ilişkili virüsler arasında sitomegalovirüs (CMV), kızamıkçık, dang humması ve insan bağışıklık yetersizliği virüsü bulunur.  ^, İnsan papilloma virüsü, herpes simpleks virüsü 1 ve 2, parvovirüs B19, hepatit B ve polyomavirüs BK gibi diğer virüsler de suçlanmıştır, ancak bunların ilişkisine dair kanıtlar çelişkilidir. Gebelik kaybının bakteriyel nedenleri arasında Brucella , Treponema pallidum , de suçlanmıştır ancak ilişkisine ilişkin kanıtlar çelişkilidir. Mycoplasma hominis. Chlamydia trachomatis ve Ureaplasma urealyticumSıtma açıkça gebelik kaybıyla ilişkilidir; diğer bir yaygın olarak ilişkili protozoan enfeksiyonu olan toksoplazmozun ise EPL ile ilişkisine dair çelişkili kanıtlar vardır.  Hamilelik sırasında yüksek riskli bireylerde bu enfeksiyonların taranması ve ardından tedavisi, bu enfeksiyonların olumsuz gebelik sonuçlarına yol açma riskini azaltabilir.

Erken Gebelik Kayıplarının Sunumu

Pelvik ağrıyla ilişkili vajinal kanama EPL'nin yaygın bir belirtisidir. Pelvik ağrı tek başına EPL ile ilişkili değildir. Gebeliğin ilk üç ayında kusma, gebelik kaybıyla ters ilişkisi olan bir semptomdur ve varlığı güven vericidir. Hastaların yaklaşık %38'i asemptomatik olabilir ve gebelik kaybı ultrasonda tesadüfen tespit edilir. Buna "kaçırılmış kürtaj" adı verilir, ancak daha doğru bir şekilde asemptomatik, tamamlanmamış kürtaj olarak tanımlanır.

Olası EPL'li bir hastada, ek fizik muayene yapılmadan önce hastanın hemodinamik durumu değerlendirilmeli ve stabilite sağlanmalıdır. Stabil bir hastada spekulum muayenesi gereklidir. Vajinadaki kanama veya doku yaygın bir bulgudur ve servikal os çoğunlukla genişlemiştir, ancak kapalı servikal os gebelik kaybı olasılığını dışlamaz.

Bimanuel muayene aynı zamanda gebelik kaybından şüphelenilen bir hastada da endikedir; bu, ektopik gebeliği olan hastalarda yaygın olarak görülen servikal dilatasyonun yanı sıra adneksiyal veya servikal hareket hassasiyetinin değerlendirilmesine yardımcı olabilir. Fundal yükseklik ölçümü gebelik yaşıyla korelasyon kurmada yardımcı olabilir. Doppler ile fetal kalp tonu değerlendirmesi denenebilir ve eğer mevcutsa, EPL olasılığını azaltacaktır.

Erken Gebelik Kaybında Tanısal Değerlendirme

Olası EPL'li bir hastada ilk tanısal değerlendirme, kantitatif bir beta-insan koryonik gonadotropin (β-HCG) elde edilmesini, tam kan sayımı ve Rh durumunun doğrulanmasını içerir. Hemodinamik instabilitenin belirti veya semptomları mevcutsa, kan grubu ve çaprazlamanın yanı sıra protrombin zamanı (PT), kısmi tromboplastin zamanı (PTT), fibrinojen ve d-dimer dahil olmak üzere yaygın intravasküler koagülopatiyi değerlendiren tanısal testler gerçekleştirilmelidir. Benzer prezentasyon nedeniyle olası gebelik kaybı ile başvuran hastalarda ektopik gebelik ve mol hidatidiform (molar gebelik) gibi diğer tanıların dışlanması gerekmektedir. Bu transvajinal ultrasonografi kullanılarak kolaylıkla yapılabilir. Embriyonun yaşayabilirliği de ilk önce fetal kalp atışı incelenerek değerlendirilmelidir. Fetal kalp atışı yoksa ancak fetal kutup varsa baş-kıç uzunluğunu (CRL) ölçün. CRL ≥ 7 mm ise ve kardiyak aktivite yoksa bu durum EPL açısından oldukça şüphelidir.  ≥25 mm boyutunda ancak fetal kutbu olmayan bir gebelik kesesi varsa, bu da EPL'yi yüksek oranda düşündürür. Anormal bulgular görülürse, 7 ila 10 gün içinde tekrarlanan ultrason veya 48 ila 72 saat içinde kantitatif β-HCG'nin tekrarlanması tanıyı doğrulayacaktır. Kantitatif β-HCG seviyesinin 48 saat içinde iki katına çıkması, canlılığın güvencesini verir. EPL tanısında tek başına serum progesteron düzeylerinin kullanılması önerilmez, ancak 35 nmol/L'nin altında olması durumunda EPL ile yüksek düzeyde ilişkilidir. 

Erken Gebelik Kayıplarının Yönetimi

Beklenen yönetim, EPL'nin yönetimi için tercih edilen seçimdir ve hastanın beklenen ilerleme, yakın takip parametreleri ve ağrı kontrol yönetimi konusunda eğitilmesi koşuluyla klinik olarak stabil bir hastada kullanılabilir. Negatif antikor ekranına sahip EPL yaşayan Rh-negatif bir hasta, alloimmunizasyon riskini azaltmak için 72 saat içinde Rho (D) immün globulin almalıdır. Tam bir kürtaj yaşayan RH-pozitif bir hastanın daha fazla tıbbi veya cerrahi müdahaleye ihtiyacı olmayacaktır. 7 ila 14 gün süren bir yönetimden sonra hasta hala semptomatikse veya hasta hiç semptom yaşamıyorsa, hasta tekrar ultrasonografi almalıdır, çünkü bu eksik bir kürtaj önerecektir.  Tıbbi yönetim seçenekleri eksik kürtajı olan bir hasta ile tartışılmalıdır. Tek bir doz mifepriston 200 mg, tek bir doz misoprostol 800 mcg vajinal olarak 7 ila 20 saat oral olarak alınan ve tutulan gebe kalma ürünlerinin sınır dışı edilmesine yardımcı olmak için kullanılabilir ve ayakta tedavi ortamında yapılabilir. Mifepriston kullanılamıyorsa vajinal misoprostol tek başına kullanılabilir ve gebe kalma ürünleri hala korunursa ve hasta afebril ise 1 hafta içinde tekrarlanabilir. Önemli kanama, hemodinamik uzlaşma veya sepsis belirtileri varsa, dilatasyon ve küretaj ile cerrahi müdahale gereklidir. Keskin küretasyonlu veya keskin küret içermeyen servikal dilatasyon ve emme küretajı tercih edilen cerrahi yönetimidir. EPL'nin tam çözünürlüğünü sağlamak için, takip ultrasonografisi veya seri kantitatif β-HCG önerilir.

Tekrarlayan Gebelik Kaybı

2 veya daha fazla kayıp olarak tanımlanan RPL'nin tahmini insidansı%2.6'dır.  Tekrarlayan kaybı olan hastalar aynı risk faktörlerinin çoğunu erken veya geç gebelik kaybı yaşayanlarla paylaşsa da, RPL'ye daha spesifik olan bazı risk faktörleri vardır. RPL öyküsü olan hastaların otuz sekiz yüzdesi endokrin bozukluğu vardır, PCOS en yaygın olanıdır. RPL'de en yaygın olan yapısal uterus faktörleri servikal yetmezliği içerir, ancak daha önce bahsedilen uterusun diğer anomalileri Tablo 2 da yaygındır ve dikkate alınır. bir risk faktörü. RPL'ye özgü trombofili risk faktörleri arasında AP'ler ve protein C ve S eksiklikleri, ikincisi geç gebelik kaybına ve RPL'ye özgüdür.

Tekrarlayan Gebelik Kaybının Tanısal Değerlendirilmesi

Herhangi bir aşamada art arda 2 gebelik kaybının ardından, RPL için resmi bir inceleme yapılması endikedir. Bu, olası rahim veya endokrin bozukluklarını araştıran kapsamlı bir öykü ve fizik muayeneyi içerir. RPL'li bir hastada erken tanısal değerlendirme, tiroid uyarıcı hormon, diyabet taraması, prolaktin, antikardiyolipin, Lupus antikoagülanı ve anti-β gibi antifosfolipid antikorları için anne testini içerir ₂ glikoprotein-I antikorları.  Ailesinde trombofili olduğu bilinen veya kişisel tromboembolizm öyküsü olan hastalarda, faktör V Leiden, protrombin gen mutasyonları, protein C, S ve antitrombin eksikliklerini içeren trombofililerin değerlendirilmesi önerilir. MTHFR mutasyonları için taramanın rolü konusunda bir tartışma vardır ve şu anda önerilmemektedir.  RPL'li bir hastada, sonohisterografi veya histerosalpingografi kullanılarak uterus anormalliklerinin anne tarafından değerlendirilmesi de önerilir. Teşhis çalışması aynı zamanda kromozomal anormallikleri tespit etmek için ebeveyn karyotiplemesinin yanı sıra gebelik ürünlerinin kromozomal analizini de içerir. POC'nin kromozomal analizi, yine genel olarak EPL'de bulunanlara benzer bir kromozomal anormallik yüzdesine sahiptir; yine tek otozomal trizomi en yaygın olanıdır. Kapsamlı bir araştırmaya rağmen, tüm RPL'lerin neredeyse yarısının bilinmeyen bir nedeni olacağını unutmamak önemlidir.

Tekrarlayan Gebelik Kayıplarının Yönetimi

RPL tedavisi, eğer tanımlanırsa, altta yatan nedene bağlıdır. Ebeveyn karyotiplemesi veya gebelik ürünlerinin kromozomal analizi anormal bulunursa, genetik danışmanlık yönlendirmesi başlatılır. Yumurta veya sperm bağışı veya taşıyıcı annelik, altta yatan bu genetik yatkınlıkları olan hastalar için seçenekler olabilir. Tiroid hastalığı veya diyabet gibi altta yatan endokrin bozukluğu tespit edilirse, hamileliğin başarısını artırmak için bu durumların sıkı bir şekilde yönetilmesi önerilir. Uterus anormallikleri olan hastalarda cerrahi tedavi önerilebilir, ancak bunun RPL riskinin azalması tartışmalıdır. APS, günlük düşük doz aspirin ve günde iki kez fraksiyone olmayan heparin ile tedavi edilebilir ve bu kombinasyon, bu hastalarda gebelik sonuçlarını iyileştirmiştir. Sağlıklı bir kiloyu korumak, tütün, alkol ve uyuşturucu kullanımından kaçınmak ve hipertansiyon, diyabet ve diğer endokrin bozukluklar dahil olmak üzere önceden var olan tıbbi durumlar üzerinde iyi kontrol sağlamak da dahil olmak üzere yaşam tarzı değişiklikleri, RPL'li hastaların tedavisinde zorunludur.

Geç Gebelik Kaybı

İkinci trimesterde düşük ve ölü doğum da dahil olmak üzere geç gebelik kayıpları, yaklaşık %5 ila %6 oranındaki bir oranla EPL'den çok daha az sıklıkta görülür.  Geç gebelik kaybıyla ilişkili en yaygın nedenler servikal yetmezlik, enfeksiyon, travma, genetik anormallikler ve plasental anomalilerdir. İkinci trimesterdeki düşüklerin önde gelen nedeni olan servikal yetmezlik, fetüsün yaşayabilirliğinden önce erken doğumuna yol açabilir.  Servikal yetmezliğin ardındaki patofizyoloji belirsizdir ancak ilişkili risk faktörleri arasında servikal konizasyon öyküsü, loop elektrocerrahi eksizyon prosedürü (LEEP) veya servikal laserasyonlar yer alır. Çeşitli bakteriyel ve viral enfeksiyonlar, ikinci trimesterde artan kayıp riskiyle ilişkilidir ve Tablo 3 'de özetlenmiştir. Enfeksiyon annede sepsis ve hemodinamik dengesizliğe veya plasenta ve/veya fetüsün enfeksiyonuna neden olarak plasental yetmezliğe veya erken doğuma neden olabilir.

Sağlıklı bir hamilelik için, fetusa büyüme için yeterli besin ve oksijen sağlanmasını sağlayan sağlıklı bir plasenta gereklidir. Plasental yetmezlik, plasentanın çok küçük olduğu veya büyüyen fetüsün uygun besin maddeleri ve kan akışıyla büyümesini destekleyecek kadar iyi çalışmadığı durumları tanımlar. Bu, ölü doğum için en yaygın risk faktörü olan fetal büyüme kısıtlamasına (FGR) yol açar. Plasentanın bozulması, başka nedenler belirlense bile geç gebelik kaybına katkıda bulunan bir faktör olabilir. İkinci trimester düşüklerinde sık görülen plasental anomaliler arasında plasenta previa, subkoryonik hematomlar ve subkoryonik trombozlar yer alır ve bunların tümü bir dereceye kadar plasental yetmezliğe neden olabilir. Plasental yetmezliğe veya FGR'ye yol açabilecek diğer anne hastalıkları arasında kronik hipertansiyon, gestasyonel hipertansiyon, preeklampsi, diyabet, SLE, böbrek hastalığı, madde kullanımı, preeklampsi ve trombofili yer alır.  Plasental abrupsiyon ölü doğumun diğer bir yaygın nedenidir ve annenin kokain veya tütün kullanımına atfedilir.

Geç Gebelik Kayıplarının Sunumu ve Değerlendirilmesi

Geç gebelik kaybının yaygın nedenlerinin çoğunda, kayıptan önce değerlendirilebilecek risk faktörleri bulunur. Örneğin FGR, fundus yüksekliği ölçümü ve ultrasonografi ile belirlenebilir ve gebelik boyunca izlenebilir. Benzer şekilde, ikinci trimester düşüklerinin en sık nedeni olan servikal yetmezlik, kasılma olmaksızın servikal genişleme ile ortaya çıkar. Bazı hastalarda rahim kasılmaları ve servikal silinme veya en az 2 cm'lik genişleme dahil olmak üzere erken doğum belirtileri ortaya çıkabilir.Hastalar ayrıca erken membran rüptürü (PPROM) ile de başvurabilirler. Bu sunum, koryoamniyonit gibi altta yatan enfeksiyon nedeni olan hastalarda daha sık görülür ve bu hastalarda enfeksiyon sonucu ateş, pelvik ağrı veya rahim kasılmaları da olabilir. PPROM'lu bazı hastaların tanımlanmış bir nedeni yoktur. EPL'ye benzer şekilde bazı hastalarda pelvik ağrı ve vajinal kanama şikayeti vardır. Fetal hareketlerde azalma hissi veya rutin obstetrik randevu sırasında fetal kalp tonlarını bulamama öyküsü, geç gebelik kaybının tek göstergesi olabilir.

Geç gebelik kaybı olan bir hastanın ilk tanısal değerlendirmesi, fetal ölümün ultrasonografi ile doğrulanması, ardından tam kan sayımı, Rh durumunun doğrulanması, kan grubu ve hemodinamik dengesizlik varsa çaprazlama gibi rutin laboratuvar çalışmalarıdır. Rh negatif bir hastaya, alloimmünizasyon riskini azaltmak için Rho(d) immün globulin uygulanmalıdır. Fetal karyotip testi için doğumdan önce amniyosentez önerilebilir. Ölüm anında fetal-maternal kanama, sifiliz ve antifosfolipid antikorları için anne tarama testleri de yapılmalıdır. Plasentanın ayrılması tespit edilirse toksikoloji taraması yapılır.

Geç Gebelik Kayıplarının Yönetimi

Geç gebelik kaybının yönetimi hastanın sunumuna bağlı faktörlere bağlıdır. Servikal yetmezliği olan hastalar, tedavi ihtiyacını değerlendirmek için ultrasonografi ile izlenebilir. Ağrısız servikal dilatasyona bağlı olarak 1 veya daha fazla ikinci trimester gebelik kaybı geçmişi olan kadınlarda 13 ila 14 haftalık gebelikte profilaktik olarak servikal serklaj yapılabilir.  Benzer şekilde, eğer bir hasta ikinci trimesterde öyküsü ve fizik muayenesi ile ağrısız servikal dilatasyon öyküsü ve kasılmaların olmadığı bir durumla başvurursa, servikal serklaj yerleştirilebilir; ancak sonuçlar çeşitlidir. 

Fetal yaşayabilirlikten önce meydana gelen erken doğum, etik açıdan karmaşık zorluklar sunar. Örneğin, 34. gebelik haftasından önce erken doğumla başvuran hastalar teknik olarak tokolitik tedaviye aday değildir çünkü tokoliz olsun veya olmasın fetal morbidite ve mortalite riski yüksektir.Ancak her hastaya, mevcut müdahalelerin hem anne hem de fetüse yönelik riskleri ve yararları konusunda danışmanlık verilmelidir. Bu tür tedavi seçenekleri arasında erken akciğerler için gereken kortikosteroid uygulamasına ve nörolojik koruma için gereken magnezyum sülfata izin veren kısa süreli tokolitik tedavi ve PPROM durumunda antibiyotik tedavisi yer alır. Müdahale üzerinde anlaşmaya varılırsa, en uygun anne ve yenidoğan bakımını sağlamak için gereken altyapının mevcut olması önemlidir. Benzer şekilde ebeveynler, büyük ölçüde doğumun gebelik yaşına bağlı olan hayatta kalma olasılığı ve kronik sakatlık riski konusunda eğitilmelidir. Yaşam sınırındaki doğumun sonucunu tahmin etmek için kullanılabilecek araçlardan biri, gebelik yaşına bağlı olarak 18 ila 26 ay arasındaki ortalama hayatta kalma ve gelişim sonuçlarını hesaplayan Aşırı Erken Doğum Sonuçları Aracı'dır. 

Ultrasonografi ile fetal ölümü doğrulanan bir hastada, fetüsün ve gebelik ürünlerinin doğumu gerçekleştirilmelidir ve genellikle yatarak tedavi ortamında yapılır. 20. gebelik haftasından önce misoprostol yönetimiyle birlikte mifepriston, EPL yönetimine benzer şekilde bir indüksiyon yöntemi olarak kullanılabilir. Gebeliğin 20 ila 28. haftaları arasında, doğum indüksiyonu için tek başına vajinal misoprostol veya oksitosin infüzyonu kullanılabilir ve 28. gebelik haftasından sonra indüksiyon için oksitosin infüzyonu kullanılabilir. Her ne kadar indüksiyon ve doğum ebeveynlere bebeklerini tutma fırsatı tanısa da, gebelik kaybı 24 haftadan önce meydana geldiğinde bu prosedür, antibiyotik tedavisi gerektiren anne enfeksiyonu riskinin artmasıyla ilişkilidir ve hastaların ayrıca bebeğin alınması için takip dilatasyon ve kürtaj gerektirmesi mümkündür. Fetusun doğumundan sonra plasentanın durumu.  Genişletme ve tahliye de sunulabilir; ancak bu, kapsamlı bir fetal analiz ve otopsi yapma yeteneğini sınırlayabilir ve ebeveynlere her zaman bebeği tutma fırsatı sağlamaz. Doğumun ardından fetal otopsi ve bir patolog tarafından plasenta muayenesi yapılabilir ve çoğu zaman altta yatan nedenin belirlenmesine yardımcı olabilecek değerli bilgiler sağlar.

Tekrarlayan Geç Gebelik Kaybı

Önceki gebelik kaybı öyküsü, sonraki gebelik kaybı için bir risk faktörüdür. Geç gebelik kaybı durumunda tekrarlama oranı yaklaşık %4'tür. Önceki geç gebelik kaybı, tekrarlayan geç gebelik kaybı riskini artırsa da, artan EPL riski ile ilişkili değildir. Tekrarlayan geç gebelik kaybının fetal anormalliklerden ziyade enfeksiyon, erken doğum, PPROM, plasental yetmezlik veya abruption gibi anne veya plasental nedenlere bağlı olması daha olasıdır. Tekrarlayan geç gebelik kaybının tanısal değerlendirmesi, eğer varsa fetüs ve plasentanın patolojik durum değerlendirmesinin eklenmesiyle, tekrarlayan EPL'dekiyle aynıdır.

Gebelik Kaybının Sekelleri

Herhangi bir aşamada hamileliğin kaybı yıkıcı ve travmatik olabilir. Sağlayıcılar ayrıca travmatik kaybın ardından hastaları ve ailelerini, ihtiyaçlarına en uygun şekilde yaslarına yardımcı olacak seçeneklerle desteklemelidir. Bu seçenekler arasında hamilelik kaybı destek grupları, yas danışmanlığı ve gerekirse diğer ruh sağlığı uzmanlarına yönlendirme yer alır. Gebelik kaybının ardından anksiyete, travma sonrası stres bozukluğu ve depresyon belirtileri sık görülür ve intihar riski artar.  Hamilelik kaybının ardından majör depresyon gelişme riski siyah kadınlarda siyah olmayan kadınlara göre iki kat daha yüksektir. Gebelik kaybı yaşayan tüm hastaların, kaybı takip eden aylarda ortaya çıkabilecek ruhsal bozukluklar açısından değerlendirilmesi ve uygun şekilde tedavi edilmesi zorunludur.

Gebelik kaybı öyküsü olan hastalarda diğer birçok sağlık sorununa ilişkin risk de artmaktadır. Sonraki gebeliklerde RPL, ölü doğum veya erken doğum riski artar. Hamilelik kaybını takiben erken doğum riski siyah kadınlarda en güçlüsüdür.  Gebelik kaybıyla ilişkili uzun vadeli sağlık sorunları arasında artan kardiyovasküler risk de yer alır. Örneğin, gebelik kaybı öyküsü olan hastalarda hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, hiperkolesterolemi ve tip II diyabet insidansında artış vardır.