GEBELİKTE KARIN AĞRISI

Akut karın ağrısı, 5 ila 7 günden az süren, travmatik olmayan karın ağrısını ifade eder. Akut karın ağrısı, kendi kendini sınırlayan iyi huylu bir hastalıktan kaynaklanabileceği gibi tıbbi acil durum oluşturan ve acil tanı ve müdahale gerektiren durumlardan da kaynaklanabilir. Tıbbi acil durumları oluşturan durumların neden olduğu akut karın ağrısı sıklıkla akut karın, ani, şiddetli karın ağrısı ile ortaya çıkar ve sıklıkla peritoneal belirtiler gibi diğer bulgularla ilişkilidir. Akut karın ağrısına neden olan hastalıkların ve durumların birçoğu, gebelik sırasında meydana gelen anatomik ve fizyolojik değişiklikler nedeniyle gebe hastalarda atipik olarak ortaya çıkabilir. Gebelikte ve postpartum dönemde akut karın ağrısının ayırıcı tanısında obstetrik veya obstetrik olmayan nedenler yer alır. Sezaryen doğumu da içerebilecek şekilde sıklıkla acil cerrahi müdahale gerektiren acil durumlar: Ektopik gebelik Adneksiyal torsiyon Uterus rüptürü Plasentanın ayrılması HELLP Sendromu   Gebelikte akut karın ağrısıyla ilişkili yaygın durumlar: [i]

• Akut apandisit: Apandisit gebelikte en sık görülen cerrahi acil durumdur. Klinik bulgular atipik olabilir ve hamile hastalarda %30 ila %35 arasında yanlış tanı oranına yol açabilir. Sağ alt kadran ağrısı, özellikle hamileliğin erken döneminde en sık görülen bulgudur. Tanıda ultrason, BT ve MR faydalıdır.
• Kolelitiazis: Hamile olmayan kadınlardakine benzer semptomlarla ortaya çıkar ve benzer şekilde ultrasonla teşhis edilir. Gerekirse cerrahi en iyi şekilde ikinci trimesterde gerçekleştirilir.
• Hepatit, gebelikte karaciğer hastalığının en sık görülen nedenidir; Hepatit E anne ölümlerini ve fetal kayıp oranını artırdı.
• Gebeliğin akut yağlı karaciğeri, üçüncü trimesterde görülen, karaciğer yetmezliği, komplike doğum ve fetal ölümle sonuçlanabilen nadir bir hastalıktır. Koagülopati, sarılık, nöbetler, DIC ve hepatik ensefalopati de ortaya çıkabilir.
• Gebeliğin intrahepatik kolestazı tipik olarak yaygın kaşıntı ve hafif sarılık ile kendini gösterir. Çözüm teslimatla birlikte ortaya çıkar. Kadınlarda erken doğum, mekonyum geçişi ve intrauterin fetal ölüm riski daha yüksektir.

  DEĞERLENDİRME Akut karın ağrısı ile başvuran hamile hastaların ilk değerlendirmesi şunları içerir: hayati bulgular Gebelik yaşı, zamanlaması ve ağrının özellikleri de dahil olmak üzere odaklanmış öykü odaklı fizik muayene Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda: Acil IV sıvı uygulaması kan nakli Başucu karın ve/veya pelvik ultrason ≥ 22 haftalık gebelikte fetal kalp takibi Hipovolemik şok belirtileri olan hastaları organ hipoperfüzyonunun kanıtları açısından değerlendirin, potansiyel kan kaybının kaynağını belirleyin ve hacim resüsitasyonunu başlatın. Şokun ilerlemesini değerlendirmek için hayati belirtileri, idrar çıkışını, serum laktatını ve bilinç düzeyini izleyin. Travmada sonografi (FAST) ile odaklanmış değerlendirme gerçekleştirin; bu, intraperitoneal kanama belirtisi olan serbest karın içi sıvıyı tanımlayabilir.  

TETKİK Laboratuvar değerlendirmesinde tam kan sayımı, temel metabolik profil, tip ve crossmatch, pıhtılaşma ve serum laktatı bulunmalıdır. Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda önemli miktarda serbest karın içi sıvı, kanamanın etiyolojisini belirlemek ve tedavi etmek için tipik olarak acil cerrahi incelemeyi gerektirir. Hemodinamik olarak stabil olan hastalarda: Ayrıntılı öykü alın ve fizik muayene yapın. Hastayı, ağrının farklı karın kadranlarındaki konumuna göre olası etiyolojiye göre değerlendirin. Hastalar ayrıca klinik, laboratuvar ve radyolojik değerlendirmeye dayalı olarak obstetrik veya obstetrik olmayan etiyolojileri olan acil ve acil olmayan gruplara ayrılmalıdır;  

GÖRÜNTÜLEME Gebe hastalarda akut karın değerlendirmesi için ilk tercih edilen görüntüleme testi ultrason olmalıdır. IV gadolinyum kullanılmadan manyetik rezonans görüntüleme gebeliğin herhangi bir aşamasında yapılabilir ve gebelikte obstetrik olmayan karın ağrısının tanısında bilgisayarlı tomografiye tercih edilir Abdominal bilgisayarlı tomografi acil durumlarda veya diğer görüntüleme yöntemlerinin yetersiz olduğu veya hamilelik sırasında kullanılamadığı durumlarda kullanılabilir ancak ilk görüntüleme yöntemi olmamalıdır Görüntülemenin mümkün olmadığı veya sonuçsuz kaldığı durumlarda, gebelikte akut karın ağrısının araştırılması ve tedavisinde laparoskopi düşünülebilir  

TEDAVİ Gebelikte akut karın ağrısının tedavisi, nedene bağlı olarak büyük ölçüde değişir. Akut karın ağrısı olan hemodinamik açıdan stabil olmayan hastaların acil yönetimi, gerekirse hava yolu kontrolünün sağlanmasını ve varsa hipotansiyonun tedavi edilmesini içerir. Opioidler genellikle hamile olmayan hastalarda şiddetli, akut karın ağrısının tedavisinde kullanılırken, bazı durumlarda opiat olmayan analjezi etkili olabilir. Asetaminofen hamilelik boyunca güvenle kullanılabilir. Hamilelik sırasında aspirinden (salisilat analjezikler/antipiretikler) kaçınılmalıdır. Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar birinci ve ikinci trimesterde dikkatli kullanılmalı, üçüncü trimesterde kullanımından kaçınılmalıdır. [ii]            

                      

KAYNAKÇA: [i]    Rosen's Emergency Medicine , Megan C. Henn and Michelle D. Lall, Complications of Pregnancy   [ii]   Dynamed Acute Abdominal Pain in Pregnancy and Postpartum - Approach to the Patient, Warren M. MD, MA