1. Serebrovasküler olay (SVO) veya felç nedir?

İnme, damar tıkanması veya yırtılmasından dolayı beynin bir bölgesine kan akışının aniden kendiliğinden bozulmasıdır. Doku perfüzyonundaki bu kesinti, nöron hücresi fonksiyon bozukluğuna ve ölüme yol açabilir. İnme, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki en yaygın üçüncü ölüm nedenidir ve yetişkinlerde sakatlığın önde gelen nedenidir.

2. Akut inmenin iki ana türü nelerdir?

İnmenin iki ana sınıfı vardır: iskemik ve hemorajik. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki tüm SVO'ların %90'ına iskemik felç neden olur ve geri kalan %10'u hemorajik felç oluşturur. Ne yazık ki, klinik değerlendirmede nörolojik fonksiyon bozukluğunun kalitesi, zamanlaması ve süresi hastanın hangi tür inme yaşadığını göstermez. Her biri çok farklı şekilde yönetildiğinden, kafanın kontrastsız bilgisayarlı tomografisi (BT) taramasıyla hızlı değerlendirme, ikisi arasında ayrım yapmak açısından kritik öneme sahiptir.

3. Akut inmenin potansiyel taklitlerinden bazıları nelerdir?

İnmeyi taklit eden bozukluklar şunları içerir:

• postiktal Todd felci
• hipoglisemi
• karmaşık migren
• konversiyon bozukluğu
• çan felci
• akut omurilik sıkışması
• beyin tümörü
• sistemik enfeksiyon
• multipl skleroz

4. Hemorajik inme türleri nelerdir?

Bunlar, hemorajik felçlerin yaklaşık %70'ine neden olan intraserebral kanama (ICH) veya intraparenkimal kanama (IPH) veya hemorajik felçlerin geri kalan %30'undan sorumlu olan subaraknoid kanama (SAH) olarak sınıflandırılabilir.

5. ICH'nin nedenleri nelerdir?

Travmatik olmayan İSK'nin en yaygın etiyolojileri hipertansiyon, antikoagülanlar, kanama bozuklukları, amiloid anjiyopati, yasadışı ilaç kullanımı (genellikle sempatomimetikler) ve vasküler malformasyonlardır.

6. Atravmatik SAH'ın en sık nedeni nedir?

Serebral anevrizmalar SAH'ın en sık görülen nedenidir ve yaklaşık %80'ini oluşturur. Bu anevrizmalar zamanla gelişir; bu nedenle yaşlanmayla birlikte daha sık görülürler. SAH ayrıca arteriyovenöz malformasyonlardan ve vertebral arter diseksiyonundan da kaynaklanabilir. Küçük bir kısmına, kaynağı bilinmeyen ve neredeyse evrensel olarak iyi huylu seyreden bir kanama türü olan perimezensefalik kanama neden olur.

7. SAH için hangi tarihsel faktörler tipiktir?

En iyi tanımlanmış şikayet, "gök gürültüsü" tipi bir baş ağrısı veya "hayatımın en kötü baş ağrısının" ani başlangıcıdır. Hayatlarının en kötü baş ağrısını aniden başlatan hastaların %15 kadarında SAK vardır. Bununla birlikte SAK hastalarında nöbet, senkop, depresif mental durum ve hatta fokal nörolojik defisitler görülebilir. Baş ağrısının başlangıcı ile maksimum yoğunluk arasındaki zamanlamayı sormak yararlı olacaktır. En sağlam şekilde doğrulanan kural Ottawa SAH Kuralıdır. Bu kuralın duyarlılığı %100 iken özgüllüğü yalnızca %14 idi. OTTAWA SUBARAKNOİD KANAMA KURALI :

Yaş >40

Boyun ağrısı ve sertliği Tanık olunan bilinç kaybı

Efor sırasında ortaya çıkan Gök gürültüsü baş ağrısı (anında zirveye çıkan ağrı)

Muayenede sınırlı boyun fleksiyonu

Dahil edilme kriterleri

• Yaş ≥15 yıl
• Yeni, şiddetli, travmatik olmayan baş ağrısı
• Baş ağrısının başlangıcından itibaren 1 saat içinde maksimum yoğunluk

Hariç Tutma Kriterleri

• Yeni nörolojik eksiklik
• Önceki anevrizma
• Bilinen beyin tümörü
• Tekrarlayan baş ağrılarının geçmişi
• 
  

8. Kontrastsız kafa BT'sinin SAH açısından duyarlılığı nedir?

Semptom başlangıcından sonraki 6 saat içinde tamamlanan negatif BT'nin SAH'ı dışlamak için %100 duyarlılığa sahip olduğunu ve daha fazla test yapılmasına gerek olmadığını gösteren çeşitli çalışmalar olmuştur. Literatürde kafa BT'nin duyarlılığının baş ağrısının başlangıç zamanına göre azaldığını gösterme konusunda tutarlı olduğuna dikkat etmek önemlidir. Makul bir tahmin 24 saat içinde %95, 48 saatte %80, 72 saatte %70 ve 5 günde %50'dir.

9. Kontrastsız kafa BT'si negatifse ve baş ağrısının başlangıcından itibaren 6 saatin dışındaysa, SAH şüphesi olan hastanın bakımında bir sonraki adım nedir?

Literatür bu sorunun cevabına göre gelişiyor; ancak çoğu uzman hala baş ağrısının başlangıcından itibaren 6 saatin dışında lomber ponksiyon yapılmasını önermektedir. Gerekçe, kontrastsız kafa BT'nin %100 duyarlılığa sahip olmadığı ve SAH'lı bir hastayı bile gözden kaçırma riskinin felaket olabileceği gerçeğine dayanmaktadır. BT anjiyografide anevrizmaların bulunmaması, anevrizmal kanama riskini azaltabilir ve SAK'ı etkili bir şekilde dışlayabilir; ancak bu uygulama henüz ileriye dönük olarak doğrulanmamıştır. Ek olarak, 50 yaşın üzerindeki hastaların %5'e kadarında rastlantısal bir anevrizma meydana gelecek ve bu da testin yanlış pozitif çıkmasına neden olacaktır.

10. Antikoagülan ilaç kullanan ve hemorajik inme geçiren hastayı tedavi etmek için ne yapmalıyım?

Hemorajik inme hastalarının yaklaşık %13'ü oral antikoagülan kullanıyor olacaktır. Genel olarak, geleneksel K vitamini antagonistleri alan hastalar için, hem K vitamini hem de taze donmuş plazma (FFP) kullanılarak ilacın etkilerinin tamamen tersine çevrilmesi önerilmiştir. Daha yakın zamanlarda, plazmadan türetilen faktör konsantreleri (protrombin kompleksi konsantreleri [PCC'ler]) piyasaya sürülmüştür. Anormal uluslararası normalleştirilmiş oranı (INR) daha hızlı normalleştirdikleri gösterilmiştir; ancak bugüne kadar herhangi bir mortalite veya morbidite faydası bulunamamıştır. Hemofili gibi spesifik kusurları olan hastalarda faktör eksikliği tamamen tersine çevrilmeli ve trombositopenisi olan hastalara trombosit verilmelidir. Aspirin veya klopidogrel gibi antitrombosit ajanlar kullanan hastalar için, PATCH çalışmasına göre trombosit transfüzyonunun sonuçları kötüleştirdiği gösterilmiştir.

11. Yeni/doğrudan oral antikoagülanlar (noacs/doacs) alan hastalar ne olacak?

İlaç üreticileri, warfarin gibi daha geleneksel ajanlarla karşılaştırıldığında kullanım kolaylığı ve daha düşük kanama riski nedeniyle popülerlik kazanan NOAC'ler veya DOAC'ler adı verilen doğrudan trombin inhibitörlerini ve doğrudan faktör Xa inhibitörlerini piyasaya sürdü. Kısmi tromboplastin zamanı/protrombin zamanı (PTT/PT) ve INR gibi tipik koagülasyon çalışmaları bu hastalarda antikoagülasyonun derecesini sıklıkla doğru şekilde yansıtmaz. Seçenekler arasında PCC'lerle geri döndürme, ilacın diyaliz yoluyla kesilmesi ve spesifik geri döndürme ajanları (idarucizumab, andexanet) yer alabilir. Bazı kurumlar tromboelastografi rehberliğinde tedaviyi veya traneksamik asit (TXA) gibi alternatif tedavileri kullanabilir. Bu gelişen bir tedavi alanı olduğundan, beyin cerrahlarını, hematologları, eczaneyi ve kan bankasını içerebilecek ekip bazlı bir yönetim yaklaşımı kullanmak akıllıca olacaktır.   

ÖNEMLİ NOKTALAR: ICH'NİN YÖNETİMİ

1. Antikoagülanları tersine çevirin.
2. Antiepileptik ilaçları uygulayın.
3. Ortalama arter basıncını (MAP) kontrol edin.
4. Yatağın baş kısmını konumlandırın.
5. Kafa içi basıncını (ICP) kontrol edin.

 

12. İskemik inmenin nedenleri nelerdir?

• Trombotik
• Ateroskleroz
• Vaskülit
• Küçük damar hastalığı
• Embolik
• Atriyal fibrilasyon
• Mekanik kalp kapağı
• Düşük kardiyak ejeksiyon fraksiyonu
• Endokardit
• Atriyal septal defektler
• Servikal arter diseksiyonu (örn. karotid veya vertebral arterler)

 

13. Geçici iskemik atak (TIA) nedir?

TIA'nın klasik tanımı zamana (yani <24 saatten az semptom) dayanmaktadır, ancak çoğu TIA 1 saat içinde düzelecektir. Bununla birlikte, klasik GİA'ların %67'ye kadarı, difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntülemede (MRI) akut iskemik lezyonlara dair kanıtlara sahip olacaktır. Hiçbir zaman kesme noktası altta yatan iskemik enfarktüsün olup olmadığını güvenilir bir şekilde belirleyemeyeceğinden, 2009 yılında Amerikan Kalp Derneği ve Amerikan Felç Derneği (AHA/ASA), GİA'nın doku bazlı bir tanımına geçti: doku hasarının olmadığı geçici semptomlar nörogörüntüleme yoluyla doğrulandı.

14. Neden bir TIA konusunda endişelenmeliyim?

TIA'lar yüksek erken akut felç riskiyle ilişkilidir (ilk 2 gün içinde %10'a kadar).

15. GİA şüphesi olan hastaların hastaneye yatırılması gerekiyor mu?

Her ne kadar birçok hastane GİA hastalarını kabul etse de, gerekli tanısal çalışmaları hızlı bir şekilde gerçekleştirmek ve bakımı başlatmak için acil servis tabanlı gözlem ünitelerini veya ayakta tedavi tabanlı GİA kliniklerini kullananların sayısı giderek artmaktadır.

16. TIA ve felç arasında nasıl ayrım yapabilirim?

Akut ortamda TIA ve inme, her ikisinde de akut nörolojik defisit olacağından klinik görünüm açısından aynı olabilir. MRI ikisini birbirinden ayırabilir; ancak acil durumlarda her ikisinin de olası bir akut felç olarak yönetilmesi gerekir.

17. Akut inme belirtileri olan hastaya nasıl yaklaşmalıyım?

Akut durumları, hava yolu, solunumu ve dolaşımı (ABC'ler) olan tüm hastalarda olduğu gibi; intravenöz (IV) erişim; ve izleme önemli ilk adımlardır. Her zaman kan şekeri seviyesini kontrol etmeyi unutmayın. Hikaye, inme değerlendirmesi için kritik öneme sahiptir ve semptomların başlangıç zamanını, önceki nöbetin kanıtlarını, antikoagülasyon kullanımını ve ilişkili potansiyel travmayı içermelidir. Tam bir nörolojik muayene şarttır. İnme şiddetini hesaplamak için standart bir yaklaşım olan Ulusal Sağlık İnme Ölçeği’ ni  (NIHSS) uygulayın. Anormal kan basınçlarının (KB) tanınması önemlidir; ancak acil azaltmalar gereksizdir ve sağlayıcıyı hasta bakımının diğer yönlerinden uzaklaştırmamalıdır. Bakımın sonraki aşamaları felçin hemorajik mi yoksa iskemik mi olduğuna bağlı olacaktır ve BT ile belirlenecektir. Pek çok hastanenin özel felç protokolleri ve felç ekipleri vardır; Bir “inme uyarısı” kaynakları harekete geçirebilir.

18. Akut inmenin başlangıç zamanı hikaye açısından neden önemli bir?

Yaygın bir atasözü "zaman beyindir"dir, yani kan akışının dokuya geri dönmesi için gereken sürenin azaltılması, uzun vadeli doku hasarını ve sakatlığını en aza indirmek için kritik öneme sahiptir. Semptomun başlangıcı, trombolitik tedaviye uygunluğun belirlenmesi açısından kritik öneme sahiptir ve her hasta için belgelenmelidir. Semptomun başlangıcı hasta tarafından açıkça görülmediği veya bilinmediği sürece, hastanın en son normal görüldüğü zaman kullanılır. Hasta uykudan felç benzeri semptomlarla uyanırsa, hastanın en son uyanık ve normal olduğu zaman, başlangıç zamanı olarak kabul edilir. Hasta etkili bir şekilde iletişim kuramıyorsa hastane öncesi personel, tanıklar veya aile üyeleri gibi alternatif öykü kaynaklarını kullanın.

19. CVA şüphesi olan hastalarda hangi laboratuvar testleri yapılmalıdır?

Bunlardan ilki, yatak başı glikoz testidir. Temel bir metabolik panel, elektrolit bozukluklarının değerlendirilmesine yardımcı olabilir ve hemorajik felçli hastalarda trombosit sayısının değerlendirilmesinde tam kan sayımı yararlı olabilir. Pıhtılaşma çalışmaları hem hemorajik hem de iskemik inmede hastaların tedaviden çıkarılmasına veya yönlendirilmesine yardımcı olabilir. Elektrokardiyogram (EKG) ve troponin kardiyak etiyolojileri (örneğin atriyal fibrilasyon) değerlendirebilir.

20. CVA şüphesi olan hastalara hangi görüntüleme testi yapılmalıdır?

En önemli erken görüntüleme testi, başın kontrastsız BT taramasıdır. Bu, hemorajik inmeyi iskemik felçten ayıran tedavinin ilk dal noktalarından birine yardımcı olur. Bazı hastaneler olası felç geçiren hastaları değerlendirmek için acil veya hızlı MR kullanır.

21. İnme şüphesi olan hastalarda hastane öncesi personelin rolü nedir?

Stabilizasyonun (ABC'ler) yanı sıra, hastane öncesi personel, potansiyel akut inmenin erken tanınmasıyla görevlendirilir. AHA, hastanelerin değerlendirmeyi, iletişimi ve alıcı hastaneye ulaşımı kolaylaştıracak sistemlere sahip olmasını önermektedir. Bu, akut inme ekibinin erken aktivasyonuna ve CT/MRI hazırlığına olanak tanır; bu da değerli dakikalardan tasarruf sağlayabilir ve trombolitik tedavi için zaman penceresi içinde görülen hasta sayısını maksimuma çıkarabilir.

22. NIHSS'nin önemi nedir?

NIHSS, akut inme şiddetinin en sık kullanılan objektif ölçüsüdür. 0 ila 42 arasında değişir, 13 soru içerir ve standartlaştırılmış resimler, cümleler ve kelimeler kullanır.

23. Semptomların başlangıcından sistemik trombolitiklerin uygulanmasına kadar uygun zaman çerçevesi nedir?

Buna bazen trombolitik pencere denir. İlk literatür maksimum pencerenin 3 saat olduğunu öne sürüyordu. 2008'deki Avrupa Kooperatif Akut İnme Çalışması (ECASS) III ve SITS-ISTR çalışması gibi daha yeni çalışmalar, sistemik trombolitikler için pencereyi 3 saatten 4,5 saate çıkararak, bu uzatılmış pencerede benzer fonksiyonel fayda ve ICH riskini gösterdi. Hatırlanması gereken en önemli şey, fonksiyonel sonuç ve advers olay riskinin zamana bağlı olduğu ve uygun hastalarda trombolitik tedavinin mümkün olan en kısa sürede başlatılması gerektiğidir.

ANAHTAR NOKTALAR: DOKU PLAZMİNOJEN AKTİVATÖRÜ İLE İSKEMİ İNMEDE HIZLI TEDAVİ HEDEFLERİ

1. Kapıdan doktora ≤10 dakika
2. Kapıdan inme ekibine ≤15 dakika
3. Kapıdan CT'ye başlatma ≤25 dakika
4. Kapıdan BT'ye yorumlama ≤45 dakika
5. Kapıdan ilaca (≥%80 uyum) ≤60 dakika
6. Kapıdan strok ünitesine giriş ≤3 saat

 

24. Akut iskemik felçte doku plazminojen aktivatörüne (tPA) dair kanıt nedir?

Alteplase (tPA olarak da bilinir), şu anda ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından akut felç için onaylanan tek trombolitiktir. 1995 yılında, Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü (NINDS) çalışması, tPA'nın, semptom başlangıcından sonraki 3 saat içinde verilirse, 3 ayda fonksiyonel sonucu (modifiye Rankin ölçeği) iyileştirdiğini gösterdi; tedavi için gereken sayı (NNT) 6'ydı. 2008'de ECASS III, 3 ila 4,5 saatlik zaman dilimi içinde benzer şekilde gelişmiş fonksiyonel sonuçlar gösterdi (NNT=14). Şu ana kadarki tüm inme literatüründe, inme şüphesi olan hastalarda tPA'nın sistemik uygulanmasının mortaliteye faydası olduğu hiçbir zaman gösterilmemiştir. Son zamanlarda PRISMS çalışması, NIHSS <5 olan hastalarda tPA'nın tek başına aspirine göre hiçbir faydasının olmadığını gösterdi.

25. tPA riski nedir?

tPA'nın birincil riski sistemik kanamadır, özellikle de ICH. NINDS çalışması için, tPA'lı ICH, tedavi görmeyen grupta %6,4'e karşı %0,6 veya zarar vermek için gereken sayı (NNH) 17 idi. ECASS III için, tPA'lı ICH %2,4'e karşı %0,2 veya NNH 45 idi. SITS-ISTR, son normalden bu yana 4,5 saatlik uzatılmış zaman penceresinde yaklaşık %2'lik benzer bir ICH oranı gösterdi. Kanama riskinin artmasıyla ilişkili görünen faktörler ileri yaş, beyin ödemi veya BT'de kitle etkisi ve başlangıçtaki felç şiddetinin yüksek olmasıdır. Hastaların %1-5'inde anjiyoödem ortaya çıkabilir.

26. İnme semptomlarıyla uyanan bir hasta ne olacak?

İnme ile başvuran hastaların yaklaşık %20'si ya nörolojik bir defisit ile uyanır ya da bilinmeyen bir son normale sahiptir ve dolayısıyla trombolitik pencerenin dışındadır ve tPA adayı değildir. Bununla birlikte, son birkaç yılda, hangi hastaların kurtarılabilir dokuya sahip olabileceğini belirlemek amacıyla enfarktüs alanını ölü doku alanıyla karşılaştırmak için iki tip MRI yöntemini (DWI ve FLAIR) kullanmaya çalışan çeşitli çalışmalar yapılmıştır. En son ne zaman normale döndüklerine bakılmaksızın IV trombolitiklerden fayda görürler. WAKE-UP çalışması bu hasta popülasyonunu normal tedaviye karşı tPA'ya randomize etti ve fonksiyonel sonuçlarda iyileşme gösterdi; ancak bu çalışmanın gücü yetersizdi ve tPA grubunda ICH'de artış vardı. Bununla birlikte, ileri görüntüleme yöntemlerinin kullanılması, bilinen son normalin zamanından ziyade trombolitik adayların belirlenmesinin geleceği olabilir.

27. tPA'nın endikasyonları ve kontrendikasyonları nelerdir?

tPA'nın Endikasyonları ve Kontrendikasyonları

Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar, Aşağıdaki Tablo ayrıntılı olarak sunulmaktadır. Önemli bir not olarak belirtmek gerekir ki, NINDS çalışması, ECASS III çalışması ve AHA kılavuzları, dahil etme ve hariç tutma kriterleri konusunda belirli farklılıklar içermektedir. Bu nedenle, kurumsal felç protokollerine titizlikle uyunuz.

NINDS DAHİL EDİLME KRİTERLERİ	NINDS DIŞLANMA KRİTERLERİ	ECASS III HARİÇ KRİTERLERİ 3-4,5 SAAT ARASI
- Yaş sınırı yok - NIHSS'de nörolojik açığın nesnel kanıtı (ölçek 0-42) - Semptomun başlangıcı <3 saat (zaman bilinmiyorsa, kullanılan son normal süre; hala belirsizse hariç tutun)	- İnme veya ciddi kafa travması <3 ay - Büyük cerrahi <14 gün - ICH'nin güncel veya geçmişi - SKB >185 veya DBP >110 - Hızla iyileşen veya hafif felç semptomları - SAH'ı düşündüren semptomlar - GI veya GU kanaması <21 gün - Sıkıştırılamayan bölgede arteriyel ponksiyon <7 gün - Felç başlangıcında nöbet - 48 saatten önce antikoagülasyon yapılıyorsa, PT >15 saniye (veya INR >1,7) - Son 48 saatte heparin almışsa - PTT normal aralığın üstünde - Trombositler <100.000 mm3 - Kan şekeri <50 mg/dL ve >400 mg/dL	- Yaş <18 veya >80 yaşında - NIHSS >25 veya MCA bölgesinin görüntülemesi olarak tanımlanan şiddetli inme - Daha önce geçirilmiş inme ve diyabetin kombinasyonu - Oral antikoagülasyon tedavisi (varfarin) - Majör cerrahi veya ciddi travma <3 ay - Kanama riskinin artmasıyla ilişkili diğer önemli bozukluklar

Not: NINDS kriterlerini de karşılamalıdır.

     

28. Akut iskemik inme için tPA ile neden tartışmalar var?

Tartışma çok faktörlüdür. tPA'yı eleştirenler, iskemik inmede tPA'yı değerlendiren çoğu çalışmanın, mortalite yararı olmadan ICH ve ilişkili komplikasyon riskinde artış gösterdiğinden endişe duymaktadır. Ek olarak, daha büyük araştırmaların çoğu ilaç üreticisi tarafından desteklendiğinden, çıkar çatışması konusunda endişeler mevcuttu. Ancak savunucular, bu çalışmaların hastanın fonksiyonel hareketliliğinde ve yalnız yaşama yeteneğinde önemli bir iyileşme gösterdiğini belirtiyor; bu, dünya çapında felç sonrası sakatlık yükü göz önüne alındığında önemli bir sonuç.

ANAHTAR NOKTALAR: TPA'NIN MORTALİTESİ VE MORBİDİTESİ

1. tPA'nın mortalite açısından bir fayda sağladığı görülmemektedir.
2. Hastaların fonksiyonel sonuçlarında iyileşme olduğu görülüyor.
3. Büyük kanama komplikasyonlarıyla ilişkili ciddi riskler vardır.

 

29. tPA uygulamasından önce bilgilendirilmiş onam gerekli midir?

Bilgilendirilmiş onam gereklilikleri kurumsal protokollere bağlı olarak değişecektir. Ancak ortak karar alma uygulaması tüm bu hastalar için kritik öneme sahiptir. Mümkünse, tPA'nın riskleri, faydaları ve alternatifleri açıklanmalı ve hasta veya vekil karar verici tarafından anlaşılacak şekilde doğrulanmalıdır. Eğer hasta reddedebilecek durumdaysa bu senaryodaki olası sonuçların da açıklanması önemlidir. Hastalar tipik olarak trombolitik almadan bile bazı fonksiyonel iyileşmeler elde edeceklerdir. Mevcut işlevsel durumu, anlama becerisini değerlendirmeyi olumsuz etkileyen ve vekil karar verici bulunmayan bir hastada, resmi bir onam olmadan tPA'nın uygulanması geçerli olup AHA tarafından desteklenmektedir.

30. tPA verdikten sonra ne yapmalıyım?

Mevcut kılavuzlar, tPA sonrası kanamayı izlemek için sık nörolojik kontrollerle birlikte en az 24 saat boyunca yoğun bakım ünitesine (YBÜ) yatırılmasını önermektedir. Bu ilk 24 saatlik dönemde diğer antitrombotik ajanlardan (örn. heparin, varfarin, aspirin, tiklopidin ve klopidogrel) kaçınmak, kan basıncını 180/105'in altında tutmak ve invaziv prosedürlerden (örn. Damar yolu açma, kateter yerleştirme ve nazogastrik tüp) kaçınmak ayrıca tavsiye edilir.

ÖNEMLİ NOKTALAR: TPA'NIN BAŞARILI YÖNETİMİ

1. Kurumunuzun felç uyarı protokolüne uyun.
2. Başlangıç zamanı konusunda kesin olun ve bunu belgeleyin.
3. Derhal bir nöroloğa danışın.
4. Kafa BT'sini ve son radyoloji okumasını hızlandırın.
5. Laboratuvarları erken gönderin (örn. parmak ucu glikozu, tam kan sayımı [CBC], protrombin zamanı [PT]/kısmi tromboplastin zamanı [PTT], kimya ve troponin).
6. tPA'yı erkenden karıştırın; dozajınızı hesaplayın (0,9 mg/kg gerçek vücut ağırlığı; maksimum 90 mg).
7. Tüm dahil etme ve hariç tutma kriterlerini bir kez daha kontrol edin.
8. Riskler ve faydalar konusunda hasta veya vekilleriyle karar verme sürecini paylaşınız

 

31. Büyük damar tıkanıklığı veya LVO nedir?

LVO, büyük bir intrakraniyal damarın proksimal olarak pıhtı ile bloke edilmesidir ve bu da geniş enfarktüs alanı nedeniyle önemli bir eksiklik oluşmasına neden olur. Bu lezyonların proksimal konumu ve büyük boyutu, damarı kanüle eden, pıhtıyı parçalayan ve kan akışını yeniden sağlamak için emen girişimsel radyoloji (IR) kılavuzluğunda mekanik trombektomi olanağına olanak tanır.

32. Büyük damar tıkanıklığı (LVO) olan hastaya nasıl yaklaşmalıyım?

LVO hastalarına, eğer endike ise tPA uygulaması da dahil olmak üzere diğer inmeli hastalarla aynı şekilde yaklaşılmalıdır. IV trombolitik kullanımı hastanın mekanik trombektomi almasını engellemez ve bu nedenle tPA uygulaması geciktirilmemelidir. LVO'nun tanımlanması, büyük damarlardaki kan akışını gösteren ve pıhtıyı tanımlayabilen tipik olarak bilgisayarlı tomografi anjiyografisi (BTA) olan vasküler görüntülemeyi gerektirir.

33. İnme semptomları olan bir hastayı LVO açısından ne zaman değerlendirmeliyim?

LVO'yu değerlendirmek üzere ne zaman bir CTA alınacağı konusunda net bir fikir birliği yoktur. 2018'deki bir meta-analiz, NIHSS'nin diğer LVO tahmin modelleriyle karşılaştırıldığında en iyi performansı gösterdiğini gösterdi. BTA'da LVO için >6 puanın duyarlılığı %87 ve özgüllüğü %52 iken, >10 puanın duyarlılığı %73 ve özgüllüğü %74 idi. Bu eşiklerin hiçbirinin kendi başına kabul edilebilir bir duyarlılığı veya özgüllüğü yoktur, bu nedenle kurumsal yönergelerinizi takip etmeniz ve danışmanlarınızla hastanın seyrinin erken safhalarında görüşmeniz önemlidir.

34. Hangi hastalar mekanik trombektomi adayıdır?

IR kılavuzluğunda mekanik trombektomiye ilişkin ilk çalışmalar, 18 yaş üstü, NIHSS >6 olan, inme öncesi minimal fonksiyonel defisiti olan ve BT taramasında son normali 6 saatten daha kısa bir süre önce olan, kurtarılabilir dokuya sahip LVO kanıtı olan hastaları içeriyordu. En büyük beş randomize kontrollü çalışmanın (RKÇ) HERMES meta-analizi, 90 günde mortalite veya ICH riskinde artış olmadan bu grupta (NNT=2,6) trombektomi almanın hasta açısından önemli fonksiyonel fayda sağladığını gösterdi. O zamandan bu yana, DEFUSE3 çalışması trombektomiyi 6 ila 16 saat arasında değerlendirdi ve DAWN çalışması trombektomiyi 6 ila 24 saat arasında değerlendirdi ve standart bakımla karşılaştırıldığında fonksiyonel sonuçlarda iyileşme olduğunu gösterdi. Embolektomi son birkaç yılda son derece ümit verici olmuştur ve muhtemelen daha fazla çalışma yayınlandıkça endikasyonlarını genişletmeye devam edecektir.

35. tPA ortamında ICH'yi nasıl yönetmeliyim?

Hastada ani bir nörolojik düşüş, yeni baş ağrısı, bulantı veya kusma veya tPA aldıktan sonraki 24 saat içinde ani kan basıncı yükselmesi varsa ICH düşünülmelidir. Bu durumda, tPA'yı derhal durdurmalı, kontrastsız kafa tomografisi çekmeli ve laboratuvar testleri (örn. tip ve çapraz karşılaştırma, PT, PTT, trombositler, fibrinojen) için kan göndermelisiniz. tPA uygulamasından sonra İSK tedavisine ilişkin ileriye dönük olarak toplanmış veri bulunmamaktadır; ancak kılavuzlarda 10 ünite kriyopresipitat, 6-8 ünite trombosit (veya tek bir donör ünitesi) ve olası hematom tahliyesi için beyin cerrahisi konsültasyonunu öneren uzman görüşleri mevcuttur. FFP, PCC ve TXA gibi diğer tersine çevirme ajanları seçeneklerdir ancak tartışmalıdır.

36. Akut iskemik inmeli hastada hipertansiyona nasıl yaklaşmalıyım?

Kan basıncını düşürmenin faydaları, damar hasarının azalmasıdır, ancak yine, serebral perfüzyonu optimize etmek için normalden daha yüksek kan basıncı gerekli olabilir. AHA kılavuzları, sistolik KB (SKB) ≥220 mmHg veya diyastolik KB (DKB) ≥120 mmHg ise veya hastanın düşük KB'den fayda sağlayacak başka bir komorbid durumu varsa KB'nin yavaşça %15 oranında düşürülmesini önermektedir.(örn. kalp yetmezliği, diseksiyon, preeklampsi). Ancak tPA almış bir hastada kan basıncının en az ilk 24 saat boyunca <180/105 olması gerekmektedir.  

37. Akut hemorajik inmeli hastada hipertansiyona nasıl yaklaşmalıyım?

Çoğu hastada İSK sonrasında yüksek kan basıncı olacaktır ve bu yüksek basınçların daha büyük hematomlar ve artan morbidite ve mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. INTERACT çalışması, 110-140 mmHg'lik sistolik KB hedefinin hedeflenmesinin mortalite oranlarını değiştirmediğini, ancak hastanın fonksiyonel sonuçlarında ılımlı iyileşmeler sağladığını gösterdi. Benzer KB hedeflerini inceleyen ATACH-II çalışması mortalite veya fonksiyonel sonuçlarda hiçbir fark göstermedi. Bu iki çalışmaya dayanarak AHA kılavuzları, ICH'de sistolik kan basıncını 140 mmHg hedefine düşürmenin güvenli olduğunu ve fonksiyonel sonuç açısından fayda sağlayabileceğini belirtmektedir.

38. tPA veya trombektomi adayı olmayan hastaların tedavisi nedir?

tPA adayı olmayan, ilişkili ICH kanıtı olmayan ve aspirin için başka kontrendikasyonları (örneğin alerji) olmayan tüm akut iskemik inme hastaları 324 mg aspirin almalıdır. Uluslararası İnme Araştırmasında, 48 saat içinde aspirin verilmesi, 14 günde tekrarlayan felç oranını %3,9'dan %2,8'e düşürdü. Diğer müdahaleler arasında daha sonraki felç riskini azaltmak için kan basıncı ve glikoz kontrolü ve fiziksel ve mesleki terapi ile erken rehabilitasyon yer alır.

39. Ekstrakraniyal arter diseksiyonunu ne zaman akut inme nedeni olarak düşünmeliyim?

Ekstrakraniyal karotid ve vertebral arterlerin (servikal arterler olarak da adlandırılır) diseksiyonu, akut iskemik inmenin önemli bir etiyolojisidir. Bu damarların yaralanması, trombüs embolizasyonu veya damar tıkanıklığı nedeniyle felce neden olabilir. Boyun travması (küçük travma dahil) veya servikal omurga kırığı olanlarda, genç hastalarda (<45 yaş) ve nörolojik defisitlerle başvuran boyun ağrısı olanlarda bu kaynağı göz önünde bulundurun.  

KAYNAKÇA

• American College of Emergency Physicians. (2013). American Academy of Neurology. Clinical policy. Ann Emerg Med, 61, 225-243.
• Anderson CS, Heeley E, Huang Y, et al. (2013). Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. The INTERACT-2 investigators. N Engl J Med, 368, 2355-2365.
• Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. (2016). Endovascular thrombectomy after large-vessel ischemic stroke. The Lancet, 387, 1723-1731.
• Khatri P, Kleindorfer DO, Devlin T, et al. (2018). Effect of alteplase vs aspirin on functional outcome for patients with acute ischemic stroke and minor nondisabling neurologic deficits. JAMA, 320, 156-166. doi:10.1001/jama.2018.8496
• Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti MLA, et al. (2013). Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache. JAMA, 310, 1248-1255. doi:10.1001/jama.2013.278018
• Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. (2018). 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke, 49, e46-e99.
• Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, et al. (2016). Intensive blood-pressure lowering in patients with acute cerebral hemorrhage. ATACH-2 trial investigators and the Neurological Emergency Treatment Trials Network. N Engl J Med, 375, 1033-1043.
• Smith EE, Kent DM, Bulsara KR, et al. (2018). The American Heart Association Stroke Council. Stroke, 49, e111-e122.
• Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, et al. (2018). MRI-guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset. The WAKE-UP investigators. N Engl J Med, 379, 611-622
• van der Hulle T, Kooiman J, den Exter PL, et al. (2014). Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared with vitamin K antagonists in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism. J Thromb Haemost, 12, 320-328.