Hasta, iki taraflı olarak gözlerden oksiputa kadar, muhtemelen boyun veya omuzlar da dahil olmak üzere herhangi bir yerde bulunan, baskı yapan, sıkan veya daraltan bir bant olarak tanımlanan donuk, sabit bir ağrıdan şikayetçidir. Çoğu zaman baş ağrısı, şakakların etrafında iki taraflı bir gerginlik veya basınç hissinden kaynaklanır. Baş ağrısı çoğunlukla günün sonuna doğru veya özellikle stresli bir olaydan sonra gelişir. Şiddet yavaş yavaş ilerlemeli ve başlangıçtan itibaren saniyeler ila dakikalar içinde maksimum yoğunluğa ulaşmamalıdır. Genellikle fotofobi, mide bulantısı veya kusma olmaz, ancak fotofobi ve fonofobi oluşabilir (fakat ikisi birden değil) ve hastada iştah kaybı olabilir. Bu baş ağrıları aynı zamanda yorgunlukla da ilişkili olabilir. Gerilim tipi baş ağrısı  30 dakikadan birkaç güne kadar sürebilir ve ağır vakalarda sürekli olabilir. Sık olmayan epizodik (ayda <1 gün), sık epizodik (ayda 1-14 gün) veya kronik (>15 gün/ay, kas spazmı ile birlikte veya kas spazmı olmadan ortaya çıkan) olarak sınıflandırılır. Ağrı, dinlenme veya steroid olmayan antiinflamatuar ilaçların (NSAID'ler), asetaminofen veya diğer ilaçların uygulanmasıyla iyileşebilir. Olası kraniyal veya posterior servikal kas spazmı veya hassasiyeti ve gevşeme zorluğu dışında fizik muayenede özellik olmamalıdır.

Ne yapalım

• Semptomların karakteri ve başlangıcı hakkında ayrıntılı bir açıklama toplayarak kapsamlı bir öykü alın . Ağrı aniden başlayıp saniyeler, dakikalar içinde maksimum yoğunluğa ulaştı mı? Başlangıçta bilinç kaybı var mıydı? Ağrı efordan mı yoksa travmadan mı kaynaklandı? Başka nörolojik semptomlar oldu mu? Bu ağrı daha önce yaşanan herhangi bir baş ağrısından farklı mı? Baş ağrısının karakterinin daha önceki baş ağrılarına benzer olup olmadığını bilmek, ortaya çıkan baş ağrısının hastanın hayatındaki en kötü baş ağrısı olup olmadığını bilmekten daha değerlidir.
• Nörolojik muayenenin hem tarama hem de odaklanmış bileşenlerini içeren dikkatli bir fizik muayene yapın . Fokal nörolojik bozuklukları değerlendirin ve daha sonra tartışılacağı gibi pozitif (irritatif) semptomları negatif (ablatif) semptomlardan ayırın.
• Hastaları , baş ağrısının tehlikeli ikincil nedenleri konusunda şüphe uyandıracak ve sıklıkla nörogörüntüleme dahil ek tanısal incelemeleri gerektirecek kırmızı bayrak özellikleri açısından tarayın ;

  -Saniyeler ila dakikalar içinde maksimum yoğunluğa ulaşan ani başlangıçlı baş ağrısı, sıklıkla tehlikeli nedenlerle ilişkilendirilen gök gürültüsü baş ağrısını akla getirir. -Değişen zihinsel durum veya fokal nörolojik defisitler -İleri yaştaki (>50 yaş) veya bilinen gebelik, malignite, koagülopati veya bağışıklık sistemi baskılanmış durumu olan bir hastada görülen yeni başlangıçlı baş ağrısı -Ateş ve/veya boyun sertliği -Akut görme kaybı - egzersizle ortaya çıkması ve tedaviye yanıt vermemesi -papil  ödemi olması  

• Nörogörüntüleme endike olduğunda, başın kontrastsız bilgisayarlı tomografisi (NCCT) taraması çoğunlukla ilk tercih edilen testtir. Herhangi bir kırmızı bayrak işareti veya semptomu sergileyen hastalarda bu işlem hızlandırılmalıdır; ancak baş ağrısıyla veya gerilim tipi baş ağrısının belirti/semptomlarıyla başvuran hastaların çoğunda herhangi bir görüntüleme yapılmasına gerek yoktur. Bazen, ilgili baş ağrısı semptomları olan ve NCCT'si normal olan hastalar yine de ek görüntüleme gerektirebilir (manyetik rezonans görüntüleme [MRI] veya CT veya MR anjiyogram veya venogram ile).
• Baş ağrısına ateş ve ense sertliği ya da zihinsel durumdaki değişiklik eşlik ediyorsa, bakteriyel menenjit ve ensefalit gibi bulaşıcı nedenler göz önünde bulundurulmalı ve lomber ponksiyon (LP) yapılmalıdır.
• Özellikle yaşlı hastalarda veya antikoagülan kullananlarda veya kanama diyatezi olanlarda kafa travması öyküsü veya şüphesi varsa, kafa içi kanamayı dışlamak için BT taraması yapın. Kronik alkolik hastaların bu durumlarda koagülopati açısından daha yüksek riske sahip olduğu varsayılmalıdır.
• Temporal arterler hassassa, temporal arterite eşlik eden görme kusurlarını, çene klodikasyonunu, miyaljileri ve yüksek eritrosit sedimantasyon hızını kontrol edin.
• Yakın zamanda diş tedavisi veya diş gıcırdatma öyküsü varsa, tragusun anteriorunda hassasiyet veya çene hareketinde krepitasyon varsa temporomandibular eklemin artritinden şüphelenin.
• Son olarak, baş ağrısının diğer tüm nedenlerini kontrol ettikten sonra, bazen kas gerginliğine bağlı baş ağrılarına eşlik eden hassasiyet ve spazm alanlarını aramak için temporalis, oksipitalis ve kalvaryum ve boynun diğer kaslarını palpe edin. Hafif basınç, masaj veya tetik nokta enjeksiyonu ile çözülebilecek özellikle hassas tetik noktalarına ( Şekil 9.1 ) dikkat edin . Bu tür tetik nokta enjeksiyonu, semptomları 5 ila 10 dakika içinde tamamen hafifletebilir. Ağrının giderilmesi tanının daha kesin hale getirilmesine yardımcı olur.

İyi huylu bir baş ağrısı sendromundan şüpheleniliyorsa ve herhangi bir kontrendikasyon yoksa, antiinflamatuar analjezikler (örn. ibuprofen, naproksen) reçete edin, dinlenmeyi önerin ve hastaya soğuk kompres uygulamayı ve tetik noktalara masaj yapmayı denemesini sağlayın. NSAID'ler kontrendike ise asetaminofen de etkili olabilir. Takip için düzenleme yapın. Semptomların değişmesi veya kötüleşmesi durumunda hastaya acil servise dönmesini veya birinci basamak hekimiyle iletişime geçmesini söyleyin.  

Ne Yapılmamalı

Bu hastalarda dikkatli bir öykü ve fizik muayene yapmayı ve belgelemeyi atlamayın. Akut baş ağrısı olan hastalar çok rahatsız olsa da, dikkatli bir öykü ve kapsamlı bir muayene, tanısal doğruluğun ve kaynak tahsisinin sağlanmasında anahtardır.   Öykü ve muayeneyle ilgili kanıtlanmış kanıtlar olmadan gerilim baş ağrısı, migren veya sinüzit gibi iyi huylu nedenleri varsaymayın. Migren öyküsü olan hastalar yine de tehlikeli ikincil nedenlerle başvurabilirler ve özellikle yeni veya karakteristik olmayan özellikler veya başka tehlike işaretleri/semptomlar varsa erken kapanmadan kaçınılmalıdır. Yeni nörolojik semptomları göz ardı etmeyin. Yeni fokal nörolojik defisitlerin veya mental durum değişikliğinin varlığı iyice araştırılmalıdır ve güven verici bir NCCT, tüm tehlikeli patolojileri dışlamaz. Tekrarlayan baş ağrıları olan, nörolojik muayenesi normal olan ve herhangi bir tehlike işareti özelliği bulunmayan hastalarda veya yalnızca tehlikeli bir tanıya sahip olduğundan şüphelenilmeyen hastalara güvence vermek amacıyla yapılıyorsa nörogörüntüleme yapmayın. Takip talimatlarını vermeden hastayı taburcu etmeyin. Pek çok ciddi hastalık minör sefalji ile başlar ve hastalar ilk ziyaretlerinde kesin tanı konulduğuna inanırlarsa gerekli erken takip bakımını erteleyebilirler. İyi huylu baş ağrısı sendromları için opiat veya barbitürat yazmayın. Bağımlılık potansiyeli daha az olan daha etkili tedaviler mevcuttur ve kontrollü maddeler, bu tedavileri başaramayan veya alamayan hastalar için saklanmalıdır. Bu duruş birçok akademik topluluk tarafından destekleniyor ve Akıllıca Seçim kampanyası tarafından destekleniyor. TARTIŞMA Baş ağrıları yaygındır ve genellikle iyi huyludur, ancak tıbbi müdahaleye getirilen herhangi bir baş ağrısı kapsamlı bir değerlendirmeyi hak eder. Tarama testlerinin pek değeri yoktur; Tam bir öykü ve fizik muayene gereklidir. Gerilim tipi baş ağrısı bir dışlama tanısı değil spesifik bir tanıdır. ( Gerilim, yaşam stresinden çok kas spazmını ifade eder.) Gerilim tipi baş ağrıları yaygın olmasına rağmen patofizyolojisi ve olası mekanizması belirsizliğini koruyor. Bu baş ağrılarının nedeni büyük olasılıkla, miyofasyal faktörler ve hem merkezi hem de periferik sinir liflerinin artan duyarlılığı dahil olmak üzere çok faktörlüdür. Gerilim tipi baş ağrısı sıklıkla migrenle birleştirilir, çünkü her ikisi de iyi huylu birincil baş ağrısı sendromları olarak kabul edilir. Bazı özellikleri paylaştıkları için birini diğerinden ayırmak çoğu zaman zordur. Aslına bakılırsa gerilim tipi baş ağrısı ile migrenin farklı antiteler olduğu teorisinin yanı sıra bu bozuklukların bir sürekliliğin aşırı uçları olduğu iddiası da destekleniyor gibi görünüyor. Büyük oksipital sinirler (C2, C3) üzerindeki fokal hassasiyet, oksipital nevralji veya oksipital baş ağrısıyla ilişkili olabilir ve servikal spondilozdan kaynaklanan servikal radikülopatiye ikincil olabilir. Bu durum yaşlı hastalarda ortaya çıkma eğilimindedir ve gerilim tipi baş ağrısıyla karıştırılmamalıdır. Nörolojik semptomlar pozitif (irritatif) fenomenler ve negatif (ablatif) fenomenlerle ayırt edilir. Pozitif semptomlar, ağrı, karıncalanma, görsel uçuşmalar, yanıp sönen ışıklar vb. gibi anormal semptomların eklenmesini içerir. Bunlar, fokal zayıflık, duyu kaybı veya duyu kaybı gibi normal bir fonksiyon veya his kaybını tanımlayan negatif semptomlardan farklıdır. görme kaybı. Baş ağrısı gibi nörolojik şikâyetler değerlendirilirken pozitif belirtiler daha çok migreni düşündürürken, negatif belirtiler felç gibi serebrovasküler bir nedeni düşündürebilir. Gök gürültüsü baş ağrılarına her zaman dikkatli davranılmalıdır. Nadir istisna dışında, bu hastalar, yaygın olarak bulunabilmesi ve hızlı olması nedeniyle tipik olarak NCCT ile başlayan nörogörüntülemeyi gerektirir. Gök gürültüsü baş ağrıları öncelikle subaraknoid kanama (SAK) ile ilgilidir, ancak venöz sinüs trombozu, servikal arter diseksiyonu, vazokonstriksiyon, felç ve hipofiz felci dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere ani ve şiddetli baş ağrısının diğer nedenleri de dikkate alınmalıdır. Modern BT tarayıcıları intraparenkimal ve subaraknoid kanı tespit etmede çok hassastır, ancak hassasiyet özellikle küçük, hafif kanamalarda zamanla azalır. Son çalışmalar, semptomların başlangıcından sonraki 6 saat içinde yapılırsa SAK'ı dışlamak için tek başına NCCT'nin yeterince duyarlı olduğunu ve lomber ponksiyonun gerekli olmayabileceğini desteklemektedir. Test öncesi olasılığı çok yüksek olan veya sınırlı taraması olan (eski nesil BT veya hareket artefaktından bozulmuş görüntüler, vb.) olan veya semptomların 6 saatten uzun süredir devam ettiği hastalara, SAK'ı dışlamak için yine de lomber ponksiyon yapılmalıdır. Lomber ponksiyon yapıldığında, subaraknoid kanın doğrulanması/dışlanması için ksantrokrominin varlığı veya yokluğu altın standart olarak kabul edilir. Bunun ortaya çıkması 12 saat kadar sürebilir ve 2 hafta sonra kaybolabilir. 1. ve 4. tüplerdeki toplam kırmızı kan hücresi (RBC) sayısının karşılaştırılması sıklıkla subaraknoid kan ile travmatik kanın karşılaştırılmasını belirlemek için kullanılır, ancak 4. tüpteki RBC'lerin mutlak sayısı veya tüp 1'den 4'e kadar olan azalma yüzdesi konusunda evrensel olarak mutabakata varılmamıştır. tanı. Bakteriyel menenjit veya ensefalit düşünüldüğünde lomber ponksiyon da yapılmalıdır. Lomber ponksiyon geçiren baş ağrısı olan hastalarda, özellikle fundoskopide papilödem fark edilirse, açma basıncı genellikle endikedir; çünkü bu, daha önce psödotümör serebri olarak bilinen idiyopatik intrakraniyal hipertansiyonu (IIH) akla getirebilir. SAK'ın anevrizmal rüptürü dışladığından şüphelenildiğinde, lomber ponksiyonun takibi veya alternatifi olarak BT/MR anjiyogramı düşünülebilir. Ancak bu, popülasyonun yaklaşık %2 ila %3'ünde mevcut olan, yırtılmamış tesadüfi bir anevrizmanın keşfedilmesine yol açabilir. Serebral vazokonstriksiyon düşünülüyorsa CT/MR anjiyogramı da endikedir. CT veya MR venogram sinüs trombozu için tercih edilen testtir. Baş ağrısının diğer nedenleri arasında odun yanan ısıtıcılardan kaynaklanan karbon monoksit maruziyeti, ateş ve viral miyaljiler, kafein yoksunluğu, hipertansiyon, glokom, tik douloureux (trigeminal nevralji) ve nitrit, tiramin veya ksantin içeren gıdalara karşı intolerans yer alır.