GESTASYONEL DİYABET   Gestasyonel diyabet, hamilelik sırasında başlayan veya ilk kez hamilelik sırasında fark edilen herhangi bir derecedeki glikoz intoleransıdır. Tanı genellikle oral glukoz tolerans testi ile konur.   Gebelik diyabeti olan hamile hastalar White sınıflandırmasına göre sınıflandırılır:

• Sınıf A1: Hamilelik sırasında teşhis edilen ve diyetle kontrol altına alınan diyabet
• Sınıf A2: Hamilelik sırasında teşhis edilen ve ilaç tedavisi gerektiren diyabet

Teşhis

• Tipik olarak asemptomatiktir ve tarama testleriyle tespit edilir
• Daha şiddetli hiperglisemi (genellikle aşikar diyabetle ortaya çıkan glikoz seviyelerinde) aşağıdaki semptomlara neden olabilir:
  • Polidipsi
  • Poliüri
  • Polifaji

  Fiziksel Muayene

• Gravid uterus; aksi halde dikkat çekici değil

  Nedenleri ve Risk Faktörleri   Nedenler

• İnsülin direnci gebelik boyunca giderek artar
• Hiperglisemi, insülin direncinin, pankreatik β hücrelerinin normoglisemiyi sürdürmek için telafi edici insülin salgılama kapasitesini aşması durumunda gelişir.¹⁵

  Risk faktörleri ve/veya ilişkileri   Yaş

• 25 yaş üstü hastalarda daha sık görülüyor

  Genetik

• Poligenik etkiler riske katkıda bulunur
• Annede gestasyonel diyabet öyküsü veya ailede tip 2 diyabet öyküsü güçlü risk oluşturur

  Etnik köken/ırk

• Aşağıdaki popülasyonlarda daha yüksek gebelik diyabeti oranları bulunur:
  • Afrikan Amerikan
  • İspanyol
  • Yerli Amerikan
  • Asya

  Diğer risk faktörleri/ilişkiler

• Aşırı kilo veya obezite (BMI 25 kg/m²'den büyük)
• Kişisel glikoz intoleransı veya önceki gebelik diyabeti öyküsü
• Ailede gebelik veya tip 2 diyabet öyküsü
• Polikistik over sendromu
• Akantozis nigricans
• İkiz gebelik
• Hipertansiyon
• Uzun süreli kortikosteroid kullanımı
• Daha önce 4000 gramın üzerinde veya omuz distosisi olan bir bebeğin doğumu
• Açıklanamayan perinatal kayıp veya malformasyon

 

• lk tanısal inceleme, 24-28. gebelik haftasındaki tüm hamile hastaların, kan şekeri düzeyleri kullanılarak laboratuvar bazlı testle GDM açısından taranmasıdır.
  • Tarama testi 50 g glukoz yüklemesinden sonra 1 saatlik oral glukoz tolerans testinden oluşur. Tanı 100 gramlık 3 saatlik oral glukoz tolerans testi sonuçlarına dayanmaktadır.
    • açlık ≥ 95 mg/dL (5,3 mmol/L)
    • 1 saat ≥ 180 mg/dL (10 mmol/L)
    • 2 saat ≥ 155 mg/dL (8,6 mmol/L)
    • 3 saat ≥ 140 mg/dL (7,8 mmol/L)

ise tanı konur.    

Patogenez

• Tanınmayan glukoz intoleransı hamilelikten önce ortaya çıkabilir veya hamilelikle eş zamanlı başlayabilir^.
• Artan insülin direnci ve insülin etkisine karşı duyarlılığın azalmasıyla karakterize devam eden gebelik:
  • Çeşitli plasenta faktörleri nedeniyle
    • insan plasenta laktojeni
    • progesteron
    • prolaktin
    • plasental büyüme hormonu
    • kortizol
    • tümör nekroz faktörü
    • leptin

İlk üç aylık dönemin sonundaki yüksek östrojen seviyeleri insülin duyarlılığını artırabilir ve hipoglisemiye yol açabilir  

• Maternal hiperglisemi fetal hiperinsülinemiye ve fetal büyümenin artmasına neden olur

Ayırıcı tanı

• Aşikar diyabet ( hamilelikte önceden var olan diyabet)
  • Diyabet hastası olduğu bilinmeyen ve doğum öncesi ilk ziyarette veya oral glukoz tolerans testinde (OGTT) tanı kriterlerini karşılayan hasta
    • Aşağıdaki testlerden ≥ 1'i varsa ilk doğum öncesi testte teşhis konur
      • Açlık plazma glukozu (FPG) ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L)
      • HbA1c ≥ %6,5
      • Rastgele plazma glukozu ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) artı FPG veya HbA1c ile doğrulama
    • 75 g OGTT sırasında AKŞ ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) ise 24-28. haftalarda teşhis edilir.
  • Hipergliseminin diğer nedenleri
    • İlaçlar
      • Kortikosteroidler
      • Olanzapin
      • Antiretroviraller ( saquinavir, ritonavir , amprenavir)
      • Kalsiyum kanal blokerleri ( isradipin, nifedipin , felodipin )
    • Strese bağlı (enfeksiyon, karaciğer veya böbrek yetmezliği)
    • Endokrin bozuklukları
      • Cushing sendromu
      • Akromegali
      • Glukagonoma
      • Feokromositoma
      • Hipertiroidizm
      • Pankreas endokrin neoplazmı
    • Pankreas yetmezliği ( kistik fibroz (CF), pankreatit , hemokromatoz

    Tedavi seçenekleri   Yaşam tarzı değişiklikleri (örneğin tıbbi beslenme tedavisi, egzersiz, kilo yönetimi) birinci basamak tedavi olarak kullanılır

• Yaşam tarzı önlemleri birçok hasta için tek başına yeterli olabilir (yaklaşık %70-85)
• Tedavi hedeflerine ulaşmak için gerekirse ilaçlar eklenir
• Gebelik diyabeti olan çoğu hasta, optimal metabolik kontrolü sağlamak için bir strateji olarak açlık ve tokluk kapiller kan şekeri düzeylerini izlemelidir.
• Özellikle insülin tedavisi gören hastalar, insülin dozlarının ayarlanmasına rehberlik etmek için açlık sırasında ve yemekten 1 veya 2 saat sonra kılcal kan şekeri düzeylerini izlemelidir.
  • Sürekli glikoz izlemenin, tip 1 diyabetle komplike olan gebelikte gliseminin optimizasyonuna yardımcı olduğu gösterilmiştir; ancak gebelik diyabeti olan hastalarda kullanımını destekleyecek yeterli veri yoktur.

  Aşağıdaki durumlarda farmakoterapi kullanılarak yoğunlaştırılmış metabolik tedavi gereklidir:

• Annenin metabolik hedeflerine ulaşılamaması (glikoz izleme değerlerinin %25'ten fazlası açlık/yemek öncesi veya yemek sonrası hedeflerin üzerinde olduğunda)
• Obstetrik fetal ultrasonografide aşırı fetal büyüme belirtileri bulunduğunda (yani karın çevresinin 75. persentilden fazla olması, makrozomi)

  Farmakoterapi seçimi

• İlk basamak farmakoterapi (gerektiğinde) insülindir
  • İnsülin sıkı bir glisemik kontrol sağlayabilir, plasentayı geçmez ve kapsamlı güvenlik geçmişine sahiptir.
  • İnsülin tip 1 diyabetli hastalar için her zaman gereklidir ve genellikle pregestasyonel tip 2 diyabetli hastaların tedavisi için de gereklidir.
• Oral hipoglisemik ajanlar, yalnızca insülin uygulamasının güvenli olmadığı veya uygulanamadığı durumlarda alternatif olarak kullanılır.
  • Plasentayı geçtiği biliniyor ve birçok uzman arasında oral hipoglisemik ajanlarla ilişkili uzun vadeli güvenlik ve olası olumsuz gelişimsel programlama etkileriyle ilgili endişeler devam ediyor

  İlaç dışı ve destekleyici bakım

• Tıbbi beslenme tedavisi
  • Hamilelik boyunca devam eden kayıtlı bir diyetisyen (gestasyonel diyabet yönetimine aşina) gözetiminde metabolik yönetimin temel taşı^.
  • Kilo alımını hamilelik öncesi kiloya uygun aralıkta tutmak için başlangıç ​​kalori reçetesini (35-38 kcal/kg ideal vücut ağırlığı) gerektiği gibi ayarlayın.^.
  • Orta derecede kalori kısıtlaması (Standart diyet seviyesinin %25 altında) hipergliseminin bir miktar düzelmesine neden olur
  • Perinatal anne ve fetal sonuçları en iyi şekilde optimize eden diyet bileşimi bilinmemektedir.
  • Aşırı kilolu ve obez hastalar, annenin ketozunu önlemek için yeterli kalori ve karbonhidrat içeren, kalorisi kısıtlı bir diyet uygulamalıdır.

 

• Egzersiz yapmak
  • Haftada en az 3 kez orta yoğunlukta yapıldığında glisemik kontrolü iyileştirebilir.
  • Orta derecede egzersiz, gebelik diyabeti olan hastalarda hem açlık hem de tokluk kan şekeri düzeylerini azaltmada güvenli ve etkilidir.
  • İnsülin kullanan gestasyonel diyabetli hastalar hipoglisemiyi önlemek için önlem almalıdır^.

 

• Yaşam tarzı değişikliklerinin etkinliği
  • Diyet değişiklikleri ve fiziksel aktivite gibi yaşam tarzı değişikliklerine katılan hastaların, hamilelikten 1 yıl sonra doğum sonrası kilo hedeflerine ulaşma olasılıkları daha yüksektir^.
  • Diyet değişiklikleri ve fiziksel aktivite gibi yaşam tarzı değişikliklerine katılan hastalar, gebelik yaşına göre büyük yenidoğan doğurma riskini azaltmış ve doğan bebeklerinde yağlanma en aza inmiş duruma gelmiştir.[1]

                                                       KAYNAKÇA: [1] Gabbe's Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 45, 871-907.e9