Göğüs ağrısı olan hastada anamneze nelere dikkat edilmelidir?
- Göğüs ağrısı olan bir hastada başlangıçtaki sorularımız açık uçlu olmalıdır.
- Hastanın göğüs ağrısının ayrıntılı bir hikayesini alın
- Ağrı başlangıcı (örneğin, ani veya kademeli)
- Provokasyon/Palyasyon (hangi aktiviteler ağrıya neden olur; hangi aktiviteler ağrıyı hafifletir)
- Ağrının karakteri (örneğin, keskin, sıkma, plöritik)
- Ağrının yayılımı (örneğin omuz, çene, sırt)
- Ağrı bölgesi (örneğin, substernal, göğüs duvarı, sırt, yaygın, lokalize)
- Zamanlama (örneğin, sabit veya epizodik)
Visseral Ağrı
Tipik Anjina
Kararsız Anjina
Akut Miyokart İnfarktüsü
Aort Disseksiyonu
Özafagus Rüptürü
Özafageal Reflü veya Spazm
Mitral Valv Prolapsusu
Plöritik Ağrı
Pulmoner Emboli
Pnömoni
Spontan Pnömotoraks
Perikardit
Plörezi
Göğüs Duvarı Ağrısı
Kostosternal Sendrom
Kostokondrit(Tietze Sendromu)
Prekordiyal yakalama sendromu
Ksifodinia
Radiküler sendromlar
İnterkostal sinir sendromları
Fibromiyalji
Acil Tıp Kliniğinde bir hastayı değerlendirirken ilk olarak akut göğüs ağrısının hangi yaşamı tehdit eden nedenleri dikkate alınmalıdır?
- Akut koroner sendrom (ACS) (unstable anjina ve miyokard enfarktüsü [MI])
- Pulmoner emboli (PE)
- Pnömotoraks
- Aort diseksiyonu
- Perikardit
- Miyokardit
- Kalp tamponadı
- Mediastinit / özofagus rüptürü
- Travma
Göğüs ağrısı ayırıcı tanısında yaşamı tehdit eden durumlar nelerdir?
Yaşamı tehdit eden durumlar
Yaşam için acil bir tehdit oluşturan göğüs ağrısı nedenleri aşağıda listelenmiş ve kısaca açıklanmıştır.
Akut koroner sendrom
Akut aort diseksiyonu
Pulmoner emboli
Tansiyon pnömotoraks
Perikardiyal tamponad
Mediastinit (örneğin, özofagus rüptürü)
Acil serviste göğüs ağrısının nedenini belirlemek sıklıkla neden zordur?
- Çeşitli organlardaki çok sayıda hastalık süreci göğüs ağrısına neden olabilir.
- Birden fazla hastalık süreci mevcut olabilir.
- Akut göğüs ağrısının nedenleri sıklıkla dinamik bir süreç olabilir.
- Ağrının şiddeti çoğu zaman kaynağının potansiyel hayati tehlikesiyle ilişkili değildir.
- Hasta tarafından algılanan ağrının yeri, ağrının kaynağıyla örtüşmeyebilir.
- Tekrarlanabilir göğüs ağrısının kardiyak bir etiyolojisi olabilir.
- Acil serviste fiziksel bulgular, laboratuvar testleri ve radyolojik çalışmalar sıklıkla tanısal değildir.
Göğüs ağrısının yeri neden nedenini teşhis edemiyor?
- Dermisten gelen somatik lifler çok sayıdadır ve omuriliğe tek bir seviyede girerek keskin, lokalize ağrıya neden olur. Toraks ve üst karın bölgesinden gelen visseral afferent liflerin sayısı daha azdır. Omuriliğe birden fazla seviyeden girerek donuk, ağrılı ve lokalize edilemeyen bir ağrıya neden olurlar. Visseral ve somatik lifler arasındaki bağlantılar, visseral ağrının yalnızca göğüs değil aynı zamanda omuz, kol, boyun, çene, karın veya sırt gibi somatik bölgelerden kaynaklanıyormuş gibi algılanmasına neden olabilir. Klasik bir örnekte, T1-4 kökleri tarafından innerve edilen miyokard, enfarktüs sırasında ağrıyı kol ve omuza iletir.
- Akut göğüs ağrısı olan tüm hastalara yaşamı tehdit eden bir nedenin var olduğu varsayımıyla yaklaşılmalıdır. Birkaç istisna dışında, hasta stabilitesi sağlandıktan sonra herhangi bir tanısal çalışmaya başlamadan önce intravenöz (IV) erişim, nabız oksimetresi ve kardiyak izleme başlatılmalıdır.
- Doğru bir öykü, değerlendirmenin en önemli bileşenidir. Bu öykü, fizik muayeneyi ve ileri çalışmaları yönlendirmek için kullanılabilir.
- Göz önünde bulundurulması gereken faktörler arasında başlangıç, karakter ve kalite, ciddiyet, lokasyon, radyasyon paterni, ağrının süresi ve ilişkili semptomlar yer alır.
- Hızlandırıcı faktörler (efor, hareket veya ilham gibi) ve hafifletici faktörler (dinlenme veya vücut pozisyonu gibi) ağrının kaynağına dair ipuçları sağlayabilir .
| ETİYOLOJİ | KARAKTER | KONUM | YAYILIM | SÜRE | İLGİLİ BELİRTİLER | BAŞLANGIÇ |
| Miyokardiyal enfarktüs | İçgüdüsel | Retrosternal | Boyun, çene, omuz, kol | >15 dakika | Bulantı, kusma, terleme, dispne | Değişken |
| Anjina, göğüs ağrısı | İçgüdüsel | Retrosternal | Boyun, çene, omuz, kol | 5-15 dakika | Bulantı, terleme, nefes darlığı | Kademeli |
| Aort diseksiyonu | Şiddetli, yırtılma | Retrosternal | Skapulalar arası | Devamlı | Bulantı, nefes darlığı, terleme | Birden |
| Pulmoner emboli | Plöretik | Yanal | Devamlı | Dispne, endişe | Birden | |
| Pnömotoraks | Plöretik | Yanal | Boyun arkası | Devamlı | Nefes darlığı | Birden |
| Perikardit | Keskin, bıçaklayıcı | Retrosternal | Boyun, sırt, omuz, kol | Devamlı | Dispne, disfaji | Değişken |
| Özofagus yırtılması | Sıkıcı | Retrosternal | Arka toraks | Devamlı | Terleme, nefes darlığı (geç) | Birden |
| Özofajit | Acı verici, sıkıcı | Retrosternall, epigastrik | Skapulalar arası | Dakikalardan saatlere | Disfaji | Değişken |
| Özofagus spazmı | İçgüdüsel | Retrosternal | Skapulalar arası | Dakikalardan saatlere | Disfaji | Değişken |
| Kas-iskelet sistemi | Keskin, acı veren, yüzeysel | Yerelleştirilmiş | Değişken | Nefes darlığı | Değişken |
Göğüs ağrısının nitrogliserin veya GI kokteyli ile hafifletilmesi, göğüs ağrısının kardiyak ve kardiyak olmayan nedenlerini ayırt etmede yararlı değildir.
İskemik kalp hastalığı, PE ve aort diseksiyonu ile ilişkili başlıca risk faktörleri nelerdir?
Göğüs ağrısı ile gelen 47 yaşında kadın hastamız için göğüs ağrısının hangi karakterlerine göre hangi taniları düşünürüz ?
Akut koroner sendrom – istirahatte anjinal semptomlar, yeni başlangıçlı angina veya önceden tahmin edilemeyen veya ilerleyici (daha sık, daha uzun süreli veya öncekinden daha az eforla ortaya çıkan) anjina vardır. İstirahatte ağrısı var mı ? Yeni başlangıçlı mı?
Aort diseksiyonu – tipik olarak şiddetli ve keskin olan ve yırtılma veya yırtılma kalitesine sahip olabilen akut göğüs ve sırt ağrısı ile başvururlar. Ağrının şiddeti nedir? Ağrı en sık nerede lokalize?
Pulmoner emboli – en yaygın nefes darlığı, ardından plöritik göğüs ağrısı, öksürük ve derin ven trombozu semptomları bulunur. Hastanın ağrısına eşlik eden nefes darlığı bulguları var mı ?
Tansiyon pnömotoraks – Spontan pnömotorakslı hastalar ani başlangıçlı plöritik göğüs ağrısı ve dispne ile başvururlar. Zor nefes alma veya yardımcı kas kullanımının kanıtı, büyük bir pnömotoraks olduğunu düşündürür. Hemodinamik bozulma eşlik edebilir.
Özofagus yırtılması, perforasyon – Zorlanma veya kusmanın neden olduğu , dayanılmaz retrosternal göğüs ağrısı olarak ortaya çıkar Hastanın göğüs ağrısına kusma eşlik ediyor mu ? Hastanın göğüs ağrısı nereye lokalize?
Kardiyak tamponad – Semptomlar aniden başlar ve göğüs ağrısı, takipne ve dispneyi içerir.
Stabil miyokardiyal iskemi -Miyokardiyal iskeminin klinik görünümü popülasyona göre değişir. Kadınlar, diyabetli bireyler ve daha genç erişkin hastaların göğüs ağrısı olmadan gelmeleri daha olasıdır ancak nefes darlığı, halsizlik, bulantı ve kusma, çarpıntı veya senkop semptomları vardır. Hastanın göğüs ağrısına diğer eşlik eden semptomlar nelerdir?
Kalp yetmezliği – genellikle ilerleyici nefes darlığı, öksürük, yorgunluk ve periferik ödem ile birlikte göğüs rahatsızlığı ile başvurabilirler. Hastanın nefes darlığı ile beraber terleme hissi , yorgunluk hissi oluyor mu ?
Perikardit/miyoperikardit - Anahtar semptomlar, oturur pozisyondan öne eğilerek azalan ve trapezius sırtına yayılan keskin, plöritik göğüs ağrısını içerir. Hastanın göğüs ağrısı öne eğilmekle artıyor mu ?
Astım ve KOAH – Astım ve KOAH alevlenmeleri genellikle nefes darlığı ile birlikte göğüste sıkışma ile ilişkilidir. Hastanın önceki hastalıkları nelerdir?
Pulmoner hipertansiyon - Pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda efor dispnesi ve senkopa ek olarak eforla göğüs ağrısı olabilir.
Pnömotoraks – Sekonder bir spontan pnömotoraks, altta yatan akciğer hastalığının (örneğin, kronik obstrüktif akciğer hastalığı [KOAH]) bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Tipik semptomlar arasında ani başlayan dispne ve genellikle tek taraflı olan plöritik göğüs ağrısı bulunur.
GÖRH - GÖRH'ye bağlı göğüs ağrısı anjina pektorisi taklit edebilir ve substernal yerleşimli ve sırt, boyun, çene veya kollara yayılan sıkışma veya yanma olarak tanımlanabilir. Dakikalar veya saatler sürebilir ve kendiliğinden veya antasitlerle düzelir. Yemeklerden sonra ortaya çıkabilir, hastaları uykudan uyandırabilir ve duygusal stresle şiddetlenebilir.
Peptik ülser hastalığı – Semptomatik peptik ülserler genellikle epigastrik ağrı veya gıda kaynaklı epigastrik rahatsızlık ve dolgunluk, erken doyma ve mide bulantısı ile kendini gösterir.
İzole kas-iskelet göğüs ağrısı sendromu - İzole kas-iskelet göğüs ağrısı sendromu olan hastalarda lokal veya bölgesel göğüs hassasiyeti vardır.
Panik atak/bozukluk – aniden başlayan ve birkaç dakika ile bir saat arasında süren spontane, ayrı yoğun korku atakları ile kendini gösterir. Panik bozukluğunda hastalar tekrarlayan panik ataklar yaşarlar.
Herpes zoster - Göğüs ağrısı, özellikle yaşlı erişkinlerde, tipik döküntüden genellikle iki ila üç gün önce, herpes zosterin ilk belirtisi olabilir.
Yansıyan ağrı – Göğüs duvarı ağrısı, aynı omurilik segmentlerini paylaşan visseral veya somatik yapılardaki ağrılı bozukluklardan kaynaklanabilir.
- Amerikan Kardiyoloji Koleji Vakfı/Amerikan Kalp Derneği (ACCF/AHA) kılavuzları, göğüs ağrısı olan bir hastada AKS'yi öngörmede en önemli faktörün kardiyak risk faktörlerinden ziyade mevcut hastalık öyküsü olduğunu ileri sürmektedir. Kardiyak iskemi için klasik risk faktörlerinin acil servis ortamında AKS'nin acil riskini belirlemeye çalışırken sınırlı faydası olmuştur.
- Bununla birlikte göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda koroner iskemi için risk profili oluşturmak amacıyla çeşitli klinik karar kuralları geliştirilmiştir. HEART skoru belki de bugüne kadarki en kullanışlı olanıdıBu onaylanmış puanın adı, içerdiği beş unsurun kısaltmasıdır: H-Geçmiş , E-E lektrokardiyografi (EKG), A-Yaş , R-Risk faktörleri ve T-Troponin . Düşük riskli kohort, retrospektif bir çalışmada %0,99 olumsuz kardiyak olay riski ve prospektif çalışmada %1,7 ile ilişkilendirildi. Hearth pathwayi oluşturmak için 3 saat sonra tekrarlanan bir troponin ile birleştirildiğinde, HEART skoru düşük riskli bir kohorttaki ayaktan takip ile güvenli bir şekilde taburcu edilebilecek hastaları belirleyebilir. Klinik karar kuralları hekim kararının yerine geçmez. Klinik gestalt, aksi takdirde klinik karar kuralları tarafından gözden kaçırılacak vakaların belirlenmesine yardımcı olabilir.
0 PUAN 1 PUAN 2 PUAN
| Öykü | Biraz şüpheli | Orta derecede şüpheli | Son derece şüpheli |
| Elektrokardiyografİ | Normal | Spesifik olmayan repolarizasyon bozukluğu | Önemli ST sapması 3 |
| Yaş | <45 | 45–64 | ≥65 |
| Risk faktörleri | Bilinen risk faktörü yok | 1-2 risk faktörü | ≥3 risk faktörü veya aterosklerotik hastalık öyküsü |
| Troponin |
Düşük risk (0-3 puan), orta risk (4-6 puan) ve yüksek risk (≥7 puan).
- Örneğin: retrosternal ağrı, basınç, çeneye/sol omuza/kollara radyasyon, süresi 5-15 dakika, egzersiz/soğukluk/duygu, terleme, bulantı/kusma, nitratlara reaksiyon birkaç dakika içinde başlar, hasta semptomları tanır. Göğüs ağrısının düşük riskli özellikleri arasında iyi lokalize edilmiş, keskin, efor gerektirmeyen, terlemenin olmaması, bulantı veya kusmanın olmaması ve palpasyonla tekrarlanabilir olması sayılabilir.
- Sol dal bloğu (LBBB), sol ventriküler hipertrofiyi (LVH) düşündüren tipik değişiklikler, digoksini düşündüren repolarizasyon bozuklukları, değişmemiş bilinen repolarizasyon bozuklukları.
- LBBB, LVH veya digoksin olmadan anlamlı ST segmenti sapması.
- Hipertansiyon, hiperkolesterolemi, diyabet, obezite (vücut kitle indeksi [BMI] >30 kg/m2 ) , sigara kullanımı (halen veya sigarayı bırakma ≤3 ay), pozitif aile öyküsü (daha önce kardiyovasküler hastalığı olan ebeveyn veya kardeşte [CVD]) yaş 65).
- Yerel tahlilleri ve karşılık gelen hassasiyet değerlerini kullanın.
Başlangıç troponin ≤ normal sınır 1–3 × normal sınır >3 × normal sınır
| Başlangıç troponin | ≤ normal sınır | 1–3 × normal sınır |
|
PE şüphesi olan hastaları risk düzeylerine göre sınıflandırmak için yararlı klinik tahmin kuralları var mı?Göğüs ağrısının radyasyonu önemli mi?
- Yayılan göğüs ağrısı kalp iskemisini düşündürür ancak tanısal değildir. Visseral ağrı (kardiyak, aort, özofagus, mide ve pulmoner süreçlerin neden olduğu ağrılar dahil), ağrının boyun, omuz veya kola yayılmasıyla ortaya çıkabilir. Kollara yayılan göğüs ağrısı özellikle akut MI olasılığını artırır. İlginç bir şekilde, "tipik" kardiyak göğüs ağrısının geleneksel olarak sol kola yayıldığı düşünülse de, son kanıtlar sağ kola yansıyan göğüs ağrısının, klasik olarak tanımlanan sol kola yayılan göğüs ağrısından daha sık bulunabileceğini ileri sürmektedir.
- Felaket yaratan hastalıklar genellikle kaygı, terleme ve kötü bir görünüme neden olur.
- Splintleme PE, plörezi/plevral tahriş, pnömotoraks, pnömoni veya kas-iskelet sistemi göğüs ağrısından kaynaklanabilir.
- Kardiyak iskemisi olan hastalar, rahat görünmekten, yumruğunu sternumun üzerine sıkan klasik terleyen hastaya (Levine belirtisi) kadar geniş bir yelpazede belirtiler gösterebilir.
- Kussmaul belirtisi, inspirasyon sırasında boyun venlerinin paradoksal olarak dolmasıdır ve sağ ventriküler enfarktüs, PE veya tamponadlı perikardiyal efüzyonu düşündürür.
- Üst ekstremiteler arasında 20 mmHg'den fazla kan basıncı farkı veya alt ekstremite nabızlarının kaybı veya azalması aort diseksiyonunu düşündürür.
- Hipotansiyon, genellikle daha ciddi bir patolojik durumun göstergesi olan, kaygı verici fakat spesifik olmayan bir işarettir. Bu kardiyojenik (MI'da meydana gelebileceği gibi) veya obstrüktif (PE, tansiyon pnömotoraks veya perikardiyal tamponadda olduğu gibi) veya hemorajik (aort diseksiyonunun serbest yırtılması) veya dağıtıcı (pnömoni veya mediastinitten kaynaklanan sepsis) olabilir.
- Taşikardinin varlığı, dışlama tanısı olarak şiddetli ağrı veya anksiyete ile birlikte ciddi anormallik şüphesini artırmalıdır.
- Takipne PE, pnömoni veya pnömotorakstan kaynaklanabilir veya ağrı veya metabolik bozukluğa ikincil olabilir.
- Yüksek ateş genellikle perikardit veya zatürre gibi enfeksiyöz veya inflamatuar bir süreci gösterir.
- Hipoksi, kaygı verici patolojik bulguların hassas fakat spesifik olmayan bir belirtecidir. Çeşitli kardiyopulmoner patolojilerden kaynaklanabilir ve klinik olarak belirtildiği gibi oksijen desteği veya pozitif basınçlı ventilasyon ile tedavi edilmelidir. Yeni oksijen desteği formları uygulandıktan sonra, eğer endike ise, hastanın klinik görünümünün ve laboratuvar sonuçlarının yeniden değerlendirilmesi önemlidir.
- İzole fiziksel bulgular göğüs ağrısının kökeni hakkında nadiren tanısal olabilir ancak öyküyle birlikte kullanıldığında son derece değerli olabilirler. Palpasyon lokal hassasiyeti ortaya çıkarabilir ve kas-iskelet sistemi ağrısını yeniden üretebilir ve bu bulgunun ACS'nin negatif olasılık oranı 0,10'dur. Ancak AKS'li hastaların %5-10'unda göğüs hassasiyeti vardır. Kardiyak oskültasyon, aort diseksiyonunu düşündüren yeni bir aort yetmezliği üfürümünü veya AKS'den kaynaklanan papiller kas fonksiyon bozukluğuna sekonder yeni bir mitral yetersizliği üfürümünü ortaya çıkarabilir. Üçüncü veya dördüncü kalp sesi AKS olasılığını artırır. Asimetrik nabızlar veya nörolojik defisitler aortun sırasıyla subklavyen veya karotid arterlere diseksiyonunu gösterebilir. Perikardiyal sürtünme sesi perikardit ile ilişkilidir. Uzak kalp sesleri ve genişlemiş boyun damarları perikardiyal tamponadın göstergesi olabilir. Özofagus veya bronş rüptüründen kaynaklanan pnömoperikardiyum, kalp ritmiyle zamanlanmış bir çıtırtı sesine neden olabilir ve en iyi Hamman belirtisi veya Hamman çıtırtısı adı verilen sol lateral dekübitusta duyulur . Azalan nefes sesleri, lokalize subkütanöz amfizem veya hiperrezonans pnömotoraksı işaret edebilir. Lokalize raller, göğüs ağrısının nedeninin zatürre olduğunu düşündürür. Tek taraflı bacak şişmesi, bir bacakta çukurlaşan ödem, derin venöz sistemde hassasiyet veya baldır şişmesi olan hastalar derin ven trombozu (DVT) ve bunun sonucunda ortaya çıkan PE ile ilişkili olabilir.
- EKG, göğüs ağrısının kaynağına ilişkin çoğu zaman tanısal olan pek çok ipucu sağlayabilen mükemmel bir hızlı tarama değerlendirmesidir.
- AKS ile en sık ilişkilendirilen EKG bulguları ST segment elevasyonu, ST segment depresyonu, ters T dalgaları ve yeni dal bloklarıdır. Ancak acil serviste sonradan akut MI tanısı konulan hastaların %20-50'sinde ilk EKG normal olabilir.
- ST elevasyonlu MI (STEMI) tanısı hem EKG hem de hastanın klinik görünümü değerlendirilerek konmalıdır .Aort diseksiyonu ve perikardit gibi STEMI taklitleri dikkate alınmalıdır ancak benzersiz sunumları ve risk faktörleri vardır.
- Perikarditte ilk EKG değişiklikleri PR segmentinin çökmesiyle birlikte yaygın ST yükselmesinden oluşabilir. Tamponad ile taşikardi ve düşük voltaj görülür. Nadiren şiddetli perikardiyal efüzyon veya tamponadda elektriksel alternanslar görülebilir.
- Gelişen görüntüleme teknolojisinin bir sonucu olarak, pulmoner emboli, EKG'si normal olan hastalarda daha sık teşhis edilmektedir. Akut PE ile ilişkili yaygın EKG anormallikleri sinüs taşikardisi (%44), yeni T dalgası inversiyonları (%33) ve T dalgası düzleşmesidir (%30), her ikisi de en yaygın olarak alt derivasyonlardadır. PE'ye sekonder sağ kalp suşu da sivri P dalgalarına, sağ eksen sapmasına veya I. derivasyonda belirgin bir S dalgasına neden olabilir; III'te Q dalgası; ve derivasyon III'te yeni bir T dalgası inversiyonu (S1 Q3 T3 paterni); ancak S1 Q3 T3 paterni ne hassas ne de spesifiktir.
- Mümkün olduğunda önceki EKG'lerle karşılaştırma önemlidir.
- Göğüs ağrısı olan hastaların göğüs radyografileri genellikle normaldir ancak aşağıdakiler gibi çeşitli durumların hızlı bir şekilde teşhis edilmesini sağlayabilir:
- Pnömotoraks sıklıkla dik filmlerde visseral plevral çizgiyi veya sırtüstü filmlerde derin sulkus işaretini gösterebilir. Gerginlik varsa mediasten pnömotoraksın olduğu taraftan uzaklaşacaktır.
- Aort diseksiyonu genişlemiş mediasten, sol ana bronşta çöküntü, paratrakeal şerit kaybı, kalsifiye intima ile aort topuzunun lateral kenarı arasında 4-5 mm veya daha fazla ayrılma, apikal kapaklanma (genellikle sola), yemek borusu veya trakeanın sağa sapması veya aort pulmonik penceresinin kaybı.
- PE'de genellikle normal bir göğüs röntgeni vardır ancak bazen atelektazi veya hemidiyaframda yükselme gibi spesifik olmayan belirtiler de görülebilir. Nadir PE belirtileri arasında Hampton tümseği, enfarktüs alanını temsil eden kama şeklinde, plevra bazlı bir infiltrasyon ve proksimal emboli distalinde pulmoner vasküler işaretlerin yokluğu olan Westermark işareti yer alır.
- Pnömoni tipik olarak bir veya daha fazla pulmoner konsolidasyon alanı, plevral efüzyon veya kavitasyona neden olur.
- Özofagus rüptürü klasik olarak subkütanöz amfizem, pnömomediastinum, sol taraflı plevral efüzyon veya sol taraflı pnömotoraks ile ilişkilidir.
Evet
Yatak başı Başucu ultrasonu acil göğüs ağrısının nedenini belirlemede faydalı mıdır?
- Başucu ultrasonunun kullanımı, özellikle ekstremitede göğüs ağrısı olan hastaların değerlendirilmesinde standart uygulama haline gelmektedir . Çok sayıda çalışma, acil durum hekimlerinin (EP'ler) uygun eğitimle odaklanmış klinik soruları yanıtlamak için yatak başı ultrason kullanma konusunda oldukça ustalaşabileceğini göstermiştir. Yatak başı ultrason, perikardiyal efüzyon, plevral sıvı, pnömotoraks ve büyük kardiyak fonksiyon bozukluğu dahil olmak üzere acil göğüs ağrısına neden olan birden fazla durumu hızlı ve doğru bir şekilde aydınlatabilir. Daha ileri düzey kullanıcılar, tamponad, MI'da kontraktilite anormallikleri, pnömoni, pulmoner ödem, genişlemiş aort kökü ve PE'de sağ kalp zorlanması gibi daha ince bulguları tespit edebilir. Çoğu durumda bu çalışmalar düz radyografilerden daha doğru ve hızlıdır. Bu tür bulgular klinik bakım için önemli takviyeler olsa da, kullanıcı değişkenliği (ultrasonların hem alınmasında hem de yorumlanmasında), başucu ultrason makinelerinin görüntü kalitesi ve görüntülemeyi karıştırabilecek faktörler dahil olmak üzere bu tür çalışmaların sınırlamalarının farkına varılması önemlidir.
- Göğüs ağrısının tanısında ultrasonun önemli kullanımları şunlardır:
- Pulmoner: Akciğerin visseral ve parietal plevra arasında gerçek zamanlı olarak görüntülenmesi ve M-modunda “kumlu kıyı” işaretinin varlığı pnömotoraksa karşı güven vericidir; Transüdatif/eksüdatif veya hemorajik olsun, plevral efüzyonlar diyaframın üzerinde görüntülenebilir.
- Kardiyak: Tamponad söz konusu olduğunda perikardiyal efüzyonlar ve sağ ventriküler kollaps EP tarafından belirlenebilir; sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu, mitral yaprakçığın distal yönünü ve sistol sonunda interventriküler septuma yakınlığını görselleştiren uç nokta septal ayrımı kullanılarak EP ile yaklaşık olarak belirlenebilir. Sağ ventrikül zorlanma belirtileri arasında McConnell işareti (sağ ventrikülün orta serbest duvarının [RV] akinezisi, sistol sırasında sol ventriküle [LV] septal eğilme ve RV dilatasyonunun tümü akut PE için endişe vericidir) yer alır.
- Aort diseksiyonu, IV kontrastlı göğüs bilgisayarlı tomografisi (BT) taraması veya transözofageal ekokardiyogram ile teşhis edilebilir.
- Şüpheli bir PE, BT pulmoner anjiyografi veya ventilasyon-perfüzyon taramasıyla doğrulanabilir.
- Özofagus rüptürü, suda çözünebilen bir kontrast madde ile yapılan özofagogram ile teşhis edilebilir.
- Yaşlılarda göğüs ağrısının kaynakları genel popülasyondan önemli ölçüde farklı olmasa da, ortaya çıkan semptomlar sıklıkla atipiktir. İskemik kalp hastalığı, göğüs ağrısı yerine ani ilerleyici dispne, abdominal veya epigastrik dolgunluk, aşırı yorgunluk, konfüzyon veya senkop şeklinde kendini gösterebilir.
- Diyabetli hastalarda ağrı algısı değişmiş olabilir, bu da yaşlılardakine benzer atipik bir tabloya neden olabilir. Kadınlarda koroner kalp hastalığı riski menopozla birlikte artıyor.
- İskemik kalp hastalığı olan kadınlar erkeklere göre daha sık atipik semptom modelleri gösterirler. Bunun nedeni muhtemelen vazospastik ve mikrovasküler anjina gibi daha az yaygın iskemi nedenlerinin daha yüksek prevalansıdır.
- Mevcut bakım standardı, yalnızca devam eden bir kardiyak acil durumu dışlamanın değil, aynı zamanda hastaları yakın bir majör olumsuz kardiyak olay riski açısından sınıflandırmanın da önemli olduğunu göstermektedir. Stres testi bu amaç için önemli bir araçtır. Stres testi, acil göğüs ağrısı olan hastaları gelecekte olumsuz kardiyak olaylara yatkın hale getirebilecek müdahale edilebilir koroner vasküler lezyonlar açısından taramak için invazif olmayan bir araçtır. Hastalık için test öncesi olasılığı çok düşük olan hastalarda stres testinin uygun olmadığına dikkat etmek önemlidir, çünkü stres testinin gerçek pozitif sonuçtan ziyade yanlış pozitif sonuca yol açma olasılığı daha yüksektir ve bu nedenle yönetimi değiştirmez ve yol açabilir. değerli acil servis kaynaklarının gereksiz kullanımına. Öte yandan, test öncesi koroner damar lezyonu olasılığı son derece yüksek olan bir hastada stres testi yapılması da yanlış negatif sonuç verebilir ve kardiyoloji ile birlikte yapılmalıdır. HEART puanı gibi klinik karar kuralları, stres testi için uygun adayların belirlenmesine yardımcı olabilir. Stres ekokardiyografi ve miyokardiyal perfüzyon çalışmaları gibi görüntüleme stres testleri, daha düşük yanlış pozitif ve yanlış negatif oranlar üretebilir. Tüm stres testlerinin acilen yapılması gerekmez. Hastalar güvenilirse, müdahale edilebilir koroner lezyon riski düşükse ve iyi bir takip bakımına erişimleri varsa, ayakta tedavi gören hastalara stres testi uygulanması mantıklı olabilir.
- Genç yaş grubu
- Beyaz olmayan ırk
- Doğru bir öykü alınamaması
- EKG'nin yanlış yorumlanması
- Atipik sunumların tanınamaması
- Belirsiz semptomları olan hastaları kabul etmekte tereddüt etmek
- Kardiyak enzimler gibi laboratuvar testlerine aşırı güvenme
- Yetersiz deneyim veya eğitim
- Akut göğüs ağrısının değerlendirilmesindeki temel amaç yaşamı tehdit eden bir hastalık sürecinin dahil edilmesi veya dışlanmasıdır.
- İlk başvuruda normal bir EKG, AKS'yi dışlamaz.
- Nihayetinde ACS tanısı alan hastaların yüzde yirmi beşinin birincil şikayeti göğüs ağrısı değildir.
- Göğüs ağrısının nitrogliserin veya antiasitlerle hafifletilmesi, kalp veya kalp dışı hastalıklar için tanısal değildir.
- Yaşlı veya diyabetli hastalarda göğüs ağrısı, genel popülasyona göre daha sık görülen acil bir hastalıktır, ancak sıklıkla altta yatan nöropati nedeniyle atipik bir şekilde ortaya çıkar.
Anjina Pektoris
Ağrısı; retrosternal veya epigastrik yerleşimli, ezilme, daralma, sıkışma, basınç hissi şeklinde karakterize, Sağ veya sol omuza kola, ele, çeneye olacak şekilde yayılım gösteren tiptedir. Dispne, terleme, bulantı bu ağrıya eşlik edebilmektedir.
Akut Perikardit
- Ağrısı tipik olarak akut, keskin, şiddetli ve süreklidir Genellikle substernal, sırta, boyuna veya omuzlara yayılan, yatmak veya soluk almak ile artan bir ağrı olarak tanımlanır. Klasik olarak ağrının öne doğru eğilmekle azaldığı söylenir. Perikardiyal sürtünme sesi en önemli tanısal bulgudur. EKG’de yaygın ST segment yükselmesi ve T dalga inversiyonu görülebilir. Ek olarak PR segment depresyonu da perikardit için oldukça özgül bir EKG bulgusudur.
Aort Disseksiyonu - Ağrısı klasik olarak yırtılma, derinin soyulması veya ateşte yanma şeklinde, sırtta interskapular alana yayılmasıyla tanımlanır.Tipik olarak semptomların başlangıcı ağrının zirve noktasıdır ve sıklıkla ağrı diafragmanın alt ve üst bölümünde duyulur. Arteryel dal tıkanmasına bağlı ikincil semptomlar arasında inme, AMI, ekstremite iskemisi vardır ve bunlar klinik tabloda baskın olabilir.
Pulmoner Embolizm - Göğüs ağrısı, dispne, şok ve/veya hipoksinin herhangi bir kombinasyonuyla ortaya çıkabilir. Teorik olarak pulmoner embolizme eşlik eden ağrı, enfarkt bölgesini örten parietal plevranın enflamasyonu, keskin ve solunumla ilişkili göğüs ağrısına yol açtığında görülmektedir. Masif pulmoner embolizmde rahatsızlık, ağırlık hissi ve sıkışma gibi daha visseral terimlerle tanımlanır. Dispne, ateş, öksürük ve/veya hemoptizi de bulunabilir.
Spontan Pnömotoraks - Hastalar sıklıkla ani başlangıçlı, keskin, bıçak saplanır gibi, plöritik göğüs ağrısı ve dispneden yakınırlar. Akciğerlerin oskültasyonunda tutulan tarafta solunum sesleri alınamaz ve perküsyonla hiperrezonans duyulur.
Pnömoni - Genellikle keskin ve ploritik göğüs ağrısı veya rahatsızlığına yol açabilir. Genellikle ateş, öksürük ve bazen hipoksi eşlik eder. FM'de tutulan loblarda raller, azalmış solunum sesleri ve konsolidasyon bulguları bulunabilir.
Özefageal Rüptür (Boerhaave sendromu)
- Hastalar klasik olarak güçlü bir kusma atağından hemen sonra aniden başlayan substernal, keskin goğüs ağrısı öyküsü ile başvururlar. Hastaların görünümü genellikle kötüdür, dispne ve terleme vardır. FM sıklıkla normaldir.
Peptik Ülser Hastalığı
Klasik olarak midepigastrik bölgede postprandial, künt, sıkıcı bir ağrı şeklinde karakterizedir. Hastalar sıklıkla uykudan rahatsızlık ile uyandıklarını anlatırlar.
Göğüs ağrısı ile gelen hastalarda kardiak iskemi dışındaki tanılar nelerdir ?
Non-iskemik kardiak nedenler:
Kalp yetmezliği
Perikardit/myokardit
Stres kardiyomiyopatisi
Aort kapak hastalığı
Mitral kapak hastalığı
Pulmoner nedenler :
Pnömotoraks
Pnömoni
Malignite
Astım ve KOAH
Plörit
Sarkoidoz
Akut göğüs sendromu
Pulmoner hipertansiyon
Gastrointestinal nedenler:
GÖRH
Peptik ülser
Özefagus ağrısı
Özofajit
Eozinofilik özofajit
Hiatal herni
Akut kolesistit
Pankreatit
Biliyer kolik
Kas-iskelet sistemiyle ilgili nedenler:
İzole kas-iskelet göğüs ağrısı sendromu
Romatizmal hastalıklar
Kosta ağrısı
Travma
Psikiyatrik
Panik atak/bozukluk
Depresyon
Somatizasyon bozukluğu
Yapay bozukluk
Uyuşturucu:
Kokain
Metamfetamin
Diğer:
Yansıyan ağrı
Herpes zoster
Aile içi şiddet
Angina pektoris proveke edici faktörler nelerdir?
- ‼️Miyokardın oksijen ihtiyacını artıran durumlarda angina pektoris ortaya çıkabilir.
Fiziksel aktivite
Soğuk
Duygusal Stres
Cinsel İlişki
Ağır yemek
Uzun süre yatma (Venöz dönüşte artışa neden olur)
Kokain ve benzeri eğlence ilaçlarının kullanımı
Göğüs ağrısı ile gelen hastada kardiak nedenler açısından neler düşünebilirim?
Stabil miyokardiyal iskemi - Angina pektoris veya angina, miyokard iskemisine atfedilebilen göğüs ağrısını tanımlar. Artan oksijen talebi veya azalan oksijen arzı ile ilişkili koşullar tarafından provoke edildiğinde stabil olarak kabul edilir ve bariz bir tetikleyici olmadan meydana geldiğinde kararsızdır. Miyokard iskemisinin nedenleri ayrı ayrı ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. Miyokardiyal iskeminin klinik görünümü popülasyona göre değişir. Kadınlar, diyabetli bireyler ve daha genç erişkin hastaların göğüs ağrısı olmadan gelmeleri daha olasıdır ancak nefes darlığı, halsizlik, bulantı ve kusma, çarpıntı veya senkop semptomları vardır.
İskemik olmayan kardiyak nedenler - Göğüs ağrısının iskemik olmayan kardiyak etiyolojileri şunları içerir: 🫀Kalp yetmezliği – Akut dekompanse kalp yetmezliği olan hastalar, genellikle ilerleyici nefes darlığı, öksürük, yorgunluk ve periferik ödem ile birlikte göğüs rahatsızlığı ile başvurabilirler. 🫀Perikardit/miyoperikardit – Akut perikardit, perikardiyal kesenin iltihaplanması anlamına gelir. Etiyolojiler enfeksiyon, ilaçlar, otoimmün bozukluklar, üremi ve maligniteyi içerir. Miyoperikardit terimi, minör miyokardiyal tutulumu olan birincil olarak perikarditik bir sendromu belirtir. Anahtar semptomlar, oturur pozisyondan öne eğilerek azalan ve trapezius sırtına yayılan keskin, plöritik göğüs ağrısını içerir. Sıklıkla ilişkili ateş vardır. 🫀Miyokardit – Akut miyokardit, enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan nedenlere bağlı olarak kalp kasının iltihaplanmasını ifade eder. Semptomlar yukarıda açıklanan perikardit semptomlarına benzer.
Stres kardiyomiyopatisi – Stres (takotsubo) kardiyomiyopatisi, genellikle fiziksel veya duygusal stres veya kritik hastalık ortamında ortaya çıkan, sol ventrikülün geçici bölgesel sistolik işlev bozukluğu ile karakterize bir sendromdur. Substernal göğüs ağrısı dahil semptomlar, akut miyokard enfarktüsününkine benzer.
Aort kapak hastalığı – Aort darlığının semptomları arasında efor angina, efor dispnesi ve azalmış egzersiz toleransının yanı sıra eforla presenkop veya senkop bulunur.
Mitral kapak hastalığı – Mitral darlığı olan hastalar, pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül hipertrofisi nedeniyle nadiren anjinaya benzeyen göğüs ağrısı yaşarlar. Mitral darlığı semptomları tipik olarak yavaş ilerleyen efor dispnesini içerir. Mitral kapak prolapsusu olan hastalarda göğüs ağrısı olabilir, ancak genellikle hafiftir ve anjina için tipik değildir.
Göğüs ağrısıyla gelen hastada Akut Koroner Sendrom düşündüren risk faktörleri nelerdir?
Akut koroner sendrom (AKS) için risk faktörleri şunları içerir: erkek cinsiyet, 55 yaş üstü, ailede koroner arter hastalığı öyküsü, diyabetes mellitus, hiperkolesterolemi, hipertansiyon ve tütün kullanımı. Kardiyak risk faktörlerinin yokluğu, acil servisten güvenle taburcu edilebilecek hastaları belirlemez. Kokain veya amfetamin kullanımı, diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak AKS için endişe yaratır. Kokain, uyarıcı etkileri yoluyla kalbin metabolik taleplerini arttırır ve koroner arter vazokonstriksiyonuna neden olup trombüs oluşumunu destekler.
Göğüs ağrısı ile gelen hastanın pulmoner etyoloji açısından neler düşünebiliriz?
Pulmoner emboli
Tansiyon pnömotoraks
Bronşit
Pnömoni
Astım
Pulmoner malignite
Plevral efüzyon
KOAH
Bronşektazi
İnterstisyel akciğer hastalığı
Pulmoner hipertansiyon yapan hastalıklar
Göğüs ağrısı ile gelen hastanın triyajında dikkat etmemiz gereken durumlar nelerdir ?
Tüm hastalarda vital bulgu ve oksijen satürasyon ölçümü yapılmalıdır.
Kararsız yaşamsal bulguları olan hastalar acilen bir klinisyen tarafından değerlendirilmelidir.
Semptomlar aort diseksiyonu ile ilgili ise (şiddetli, keskin, yırtılma veya yırtılma özelliği gösteren akut göğüs ve sırt ağrısı), her iki koldan da kan basıncı alınmalıdır.
Plöritik göğüs ağrısı ve öne doğru oturunca rahatlamaya bağlı olarak perikarditten şüpheleniliyorsa pulsus paradoksus değerlendirilmelidir.
Kararsız yaşamsal belirti veya yaşamı tehdit eden durum belirtileri olan hastalar ambulansla acil servise gönderilmelidir. Hayatı tehdit eden durumların belirtileri şunlardır:
İstirahatte anjinal semptomlar, yeni başlangıçlı angina veya öngörülemeyen veya ilerleyici angina (daha sık, daha uzun süreli veya öncekinden daha az eforla ortaya çıkan). Bu semptomlar akut koroner sendrom (AKS) ile uyumludur.
Aort diseksiyonu ile uyumlu, şiddetli ve keskin ve yırtılma veya yırtılma kalitesine sahip akut göğüs ve sırt ağrısı.
Pulmoner emboli ile uyumlu plöritik göğüs ağrısı, öksürük ve derin ven trombozu semptomları (bacak şişmesi, ağrı, sıcaklık ve eritem).
Tansiyon pnömotoraksı düşündüren hemodinamik instabilite belirtileriyle birlikte ani başlayan plöritik göğüs ağrısı ve dispne.
Boerhaave sendromuyla uyumlu kusma öyküsü olan dayanılmaz retrosternal göğüs ağrısı.
Göğüs ağrısıyla gelen hastada elektrokardiyogram endikasyonları nelerdir?
Yeni başlayan göğüs ağrısı veya ağrısı önceki ataklardan farklı olan tüm hastalar için,ağrı için bariz bir neden olmadıkça(örn;pnömoni veya pnömotoraks) ve/veya hasta kardiovasküler hastalık açısından düşük risk taşır.
EKG,MI’dan şüphelenilen hastaların değerlendirilmesinde en çok yardımcıdır. 🫀Akut koroner sendrom düşünülen hasta 🫀Perikardit düşünülen hasta (perikardit ile uyumlu PR segment çökmesi,ST segment yükselmesi ve T dalgası inversiyonlarını içerir) 🫁Pulmoner emboli olan hasta (En sık görülen EKG bulguları;taşikardi,V1 derivasyonunda T-dalga inversiyonu ve aVR derivasyonunda ST elevasyonu)
EKG’de iskemi,perikardit veya pulmoner emboli bulguları olmayan hastalar diğer göğüs ağrısı nedenleri tarafından değerlendirilmelidir.
Göğüs ağrısı ile gelen hastada laboratuvarda neler istersin? Ne beklersin ?
Kardiyak biyobelirteçler:
Akut miyokard enfarktüsü (AMI) durumunda, kardiyak troponin I ve T için gelişmiş testler 3 saat içinde yükselmeleri tespit eder, 12 saatte zirve yapar ve 7 ila 10 gün boyunca yüksek kalır. AMI tanısı için troponinler tercih edilen testtir. Son derece hassas troponin testleri daha hızlı yükselir ve klasik olarak kararsız angina olarak kabul edilen hastalarda bile yükselmeler bulunur.
Vakaların çoğunda, tek bir negatif kardiyak biyobelirteç seti miyokard enfarktüsünü ekarte etmek için yeterli DEĞİLDİR ;ancak, yüksek duyarlıklı troponin T testi kullanılarak, bu yaklaşım artık seçilmiş hastalarda mümkündür. Hastalarda 2 saatten uzun süredir semptomlar varsa ve troponin T'nin başlangıç değeri tespit seviyesinin altındaysa (<6 ng/L), bu hastalarda sadece tek bir değerle AMI güvenle ekarte edilebilir.Tespit seviyesinin üzerindeki ilk kardiyak biyobelirteç belirlemeleri taburculuğu belirlemek için kullanılamaz, ancak yüksek hassasiyetli troponinler kullanılarak kısaltılmış aralık testi (0 ve 1, 2 veya 3 saatte) güvenli deşarja izin verebilir ve aksi takdirde düşük riskli hastalarda ek testleri azaltabilir.
D-dimer :Pulmoner emboli (PE) için ön test olasılığı düşük olan hastalar arasında, yüksek duyarlılığa sahip bir D-dimer testi tanıyı ekarte edebilir ve daha fazla test ihtiyacını ortadan kaldırabilir. D-dimer testinin faydası, hem hastanın temel özelliklerine hem de kullanılan testin duyarlılığına ve özgüllüğüne bağlıdır. Başlangıçta yüksek D-dimer'e sahip olması muhtemel hastalar yaşlılar ve malignite, sepsis, yakın zamanda majör cerrahi veya travma veya gebelik geçirenlerdir.
Tam kan sayımı : Beyaz kan hücresi sayısı, miyokardit ve perikardit, mediastinit ve pnömoni gibi göğüs ağrısının inflamatuar veya enfeksiyöz etiyolojilerinden herhangi birinde yükselebilir. Eforlu göğüs ağrısı olan bir hastada anemi, miyokard iskemisini düşündürür, ancak aynı zamanda aort rüptürü ile de uyumludur.
B-tipi natriüretik peptit (BNP) ve NT-proBNP : Bir dizi koşul, natriüretik peptitlerin plazma konsantrasyonlarını yükseltebilir, ancak 100 pg/mL'nin üzerindeki BNP seviyeleri akut kalp yetmezliği (HF) için oldukça duyarlıyken, 50 pg'nin altındaki seviyeler /mL, HF için son derece yüksek bir negatif tahmin değerine sahiptir. Diğer klinik bilgilerle birlikte kullanıldığında, natriüretik peptit konsantrasyonları, nefes darlığı ve göğüs ağrısının nedeni olarak akut KY'yi tanımlamaya veya dışlamaya yardımcı olabilir.
Arteriyel kan gazı : Arteriyel-alveolar oksijen gradyanı, pulmoner emboli (PE) tanısında veya dışlanmasında veya PE'yi diğer ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu nedenlerinden ayırt etmede çok az yardım sağlar. Pulmoner emboli şüphesi olsa bile, göğüs ağrısı olan hastalarda arteriyel kan gazı rutin olarak endike değildir.
Göğüs ağrısı ile gelen 47 yaşında kadın hastamız için göğüs ağrısının hangi karakterlerine göre hangi taniları düşünürüz ?
Akut koroner sendrom – istirahatte anjinal semptomlar, yeni başlangıçlı angina veya önceden tahmin edilemeyen veya ilerleyici (daha sık, daha uzun süreli veya öncekinden daha az eforla ortaya çıkan) anjina vardır. İstirahrtte ağrısı var mı ? Yeni başlangıçlı mı?
Aort diseksiyonu – tipik olarak şiddetli ve keskin olan ve yırtılma veya yırtılma kalitesine sahip olabilen akut göğüs ve sırt ağrısı ile başvururlar. Ağrının şiddeti nedir? Ağrı en sık nerede lokalize?
Pulmoner emboli – en yaygın nefes darlığı, ardından plöritik göğüs ağrısı, öksürük ve derin ven trombozu semptomları bulunur. Hastanın ağrısına eşlik eden nefrs darlığı bulguları var mı ?
Tansiyon pnömotoraks – Spontan pnömotorakslı hastalar ani başlangıçlı plöritik göğüs ağrısı ve dispne ile başvururlar. Zor nefes alma veya yardımcı kas kullanımının kanıtı, büyük bir pnömotoraks olduğunu düşündürür. Hemodinamik bozulma eşlik edebilir.
Özofagus yırtılması, perforasyon – Zorlanma veya kusmanın neden olduğu , dayanılmaz retrosternal göğüs ağrısı olarak ortaya çıkar Hastanın gögüs ağrısına kusma eşlik ediyor mu ? Hastanın göğüs ağrısı nereye lokalize?
Kardiyak tamponad – Semptomlar aniden başlar ve göğüs ağrısı, takipne ve dispneyi içerir.
Stabil miyokardiyal iskemi -Miyokardiyal iskeminin klinik görünümü popülasyona göre değişir. Kadınlar, diyabetli bireyler ve daha genç erişkin hastaların göğüs ağrısı olmadan gelmeleri daha olasıdır ancak nefes darlığı, halsizlik, bulantı ve kusma, çarpıntı veya senkop semptomları vardır. Hastanın göğüs ağrısına diğer eşlik eden semptomlar nelerdir?
Kalp yetmezliği – genellikle ilerleyici nefes darlığı, öksürük, yorgunluk ve periferik ödem ile birlikte göğüs rahatsızlığı ile başvurabilirler. Hastanın nefes darlığı ile beraber terleme hissi , yorgunluk hissi oluyor mu ?
Perikardit/miyoperikardit - Anahtar semptomlar, oturur pozisyondan öne eğilerek azalan ve trapezius sırtına yayılan keskin, plöritik göğüs ağrısını içerir. Hastanın göğüs ağrısı öne eğilmeklr artıyor mu ?
Astım ve KOAH – Astım ve KOAH alevlenmeleri genellikle nefes darlığı ile birlikte göğüste sıkışma ile ilişkilidir. Hastanın önceki hastalıkları nelerdir?
Pulmoner hipertansiyon - Pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda efor dispnesi ve senkopa ek olarak eforla göğüs ağrısı olabilir.
Pnömotoraks – Sekonder bir spontan pnömotoraks, altta yatan akciğer hastalığının (örneğin, kronik obstrüktif akciğer hastalığı [KOAH]) bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Tipik semptomlar arasında ani başlayan dispne ve genellikle tek taraflı olan plöritik göğüs ağrısı bulunur.
GÖRH - GÖRH'ye bağlı göğüs ağrısı anjina pektorisi taklit edebilir ve substernal yerleşimli ve sırt, boyun, çene veya kollara yayılan sıkışma veya yanma olarak tanımlanabilir. Dakikalar veya saatler sürebilir ve kendiliğinden veya antasitlerle düzelir. Yemeklerden sonra ortaya çıkabilir, hastaları uykudan uyandırabilir ve duygusal stresle şiddetlenebilir.
Peptik ülser hastalığı – Semptomatik peptik ülserler genellikle epigastrik ağrı veya gıda kaynaklı epigastrik rahatsızlık ve dolgunluk, erken doyma ve mide bulantısı ile kendini gösterir.
İzole kas-iskelet göğüs ağrısı sendromu - İzole kas-iskelet göğüs ağrısı sendromu olan hastalarda lokal veya bölgesel göğüs hassasiyeti vardır.
Panik atak/bozukluk – aniden başlayan ve birkaç dakika ile bir saat arasında süren spontane, ayrı yoğun korku atakları ile kendini gösterir. Panik bozukluğunda hastalar tekrarlayan panik ataklar yaşarlar.
Herpes zoster - Göğüs ağrısı, özellikle yaşlı erişkinlerde, tipik döküntüden genellikle iki ila üç gün önce, herpes zosterin ilk belirtisi olabilir.
Yansıyan ağrı – Göğüs duvarı ağrısı, aynı omurilik segmentlerini paylaşan viseral veya somatik yapılardaki ağrılı bozukluklardan kaynaklanabilir İzole kas-iskelet sistemi kaynaklı göğüs ağrısının tedavisi nasıl yapılır?
Eğitim Hastaların endişesi, ağrının kalp hastalığından kaynaklanmasıdır ve bu endişenin ele alınması gerekir. Palpasyonla veya çeşitli manevralarla göğüs ağrısını çoğaltma veya şiddetlendirme yeteneğinin gösterilmesi, hastanın sorunun kardiyak olmayan doğasını anlamasına yardımcı olur. Teşhisin dikkatli bir şekilde açıklanması ve güvence verilmesi bazı hastalar için tedavi edici olabilir. Onlar için, başka herhangi bir özel müdahale olmaksızın dikkatli bir şekilde beklemek uygun olabilir.
Aktivite kısıtlaması Ağrıya neden olan veya ağrıyı güvenilir şekilde şiddetlendiren herhangi bir aktivite, mümkünse en azından geçici olarak azaltılmalı ve/veya durdurulmalıdır.
Soğuk ve sıcak uygulama
Soğuk tedavisi Soğuk, şişliği ve rahatsızlığı azaltabilir. Ezilmiş buz (örtülü, doğrudan uygulanmaz), yaralanan bölgeye 20 dakikaya kadar uygulanabilir, ardından bir ila iki saat oda sıcaklığına maruz bırakılabilir; bu tedavi her 2 ila 2,5 saatte bir tekrarlanabilir ve 48 saat devam ettirilebilir.
Isı tedavisi Isı tedavisinin kan akışını arttırdığı ve gergin kasların gevşemesini sağladığı düşünülmektedir. Genel tavsiye, inflamasyonu artırma potansiyeli nedeniyle yaralanmadan sonraki ilk 48 saat boyunca ısı uygulamasından kaçınmaktır. Isı, günde birkaç kez bir ısıtma yastığı, sıcak kompres veya kimyasal ısı paketi ile 20 dakika süreyle uygulanır.
Analjezi Hafif ağrısı olan (yani aktiviteyi sınırlamayan ağrı) çoğu hasta için, gerektiğinde düşük dozlarda asetaminofen veya nonsteroid antiinflamatuar ilaç (NSAID) önerilir. Toplam maksimum günlük asetaminofen dozu 3000 mg'ı geçmemelidir. Genellikle naproksen (günde iki veya üç kez 220 mg) veya ibuprofen (200 mg, günde iki ila üç kez bir ila iki hap) kullanılır. Bunlar, oral NSAID'lere de bir alternatif olan topikal tedavi (örn., kapsaisin veya topikal NSAID'ler) ile birlikte veya onsuz uygulanabilir.
Orta derecede ağrısı olan hastalarda (yani aktiviteyi engelleyen ağrı), düşük dozlar yerine orta ila yüksek dozlarda oral NSAID'leri önerilir. Bu tür hastalarda genellikle naproksen (günde iki kez 375 ila 500 mg) veya ibuprofen (günde üç kez 600 mg ila 800 mg) kullanılır.
Şiddetli kas-iskelet göğüs ağrısı genellikle travma (örn., kaburga kırığı) ortamında ortaya çıkar ve bu nedenle değerlendirme ve tedavi için uygun bir uzmana sevk gerektirir.
Miyokardın oksijen ihitiyacını artıran ve miyokarda oksijen arzını azaltan durumlar nelerdir?
Oksijen arzını azaltan durumlar:
Bir veya daha fazla koroner arterin aterosklerotik tıkanması (koroner arter hastalığı)
Koroner arter vazospazmı
Koroner mikrovasküler hastalık
Miyokardiyal köprüleme
Fibroz
Emboli
Diseksiyon
Arterit
Sol ventrikül hipertrofisi
Şok
Hipoksemi,
Anemi
Postprandiyal anjina ( çalma fenomeni)
Oksijen ihtiyacının arttığı durumlar:
Şiddetli efor veya zihinsel stres
Herhangi bir nedenle taşikardi
Hipertansiyon
Sol ventrikül hipertrofisi (hipertansif kalp hastalığı veya aort darlığı)
Sağ ventrikül hipertrofisi (pulmoner