Göğüs travmalı hastaya ilk yaklaşım nasıldır?

• Göğüs travması olan hastaya ilk yaklaşım, standart İleri Travma Yaşam Desteği (ATLS) protokolünü takip etmeli ve hava yolu, solunum, dolaşım, sakatlık ve maruziyetin değerlendirilmesini içermelidir.

Travma araştırması sırasında göğsü incelemenin doğru yolu nedir?

• Bakmayı, dinlemeyi ve hissetmeyi unutmayın.
• Bakın. Koltuk altı ve sırt dahil olmak üzere göğsün tamamını inceleyin. Sırttaki yaşamı tehdit eden yaraları tespit etmek için delici yaralanmaları olan hastaları erkenden çevirip inceleyin. Ateşli silah veya bıçak yaraları tanımlanmalı ve morluklar veya yırtılmalar not edilmelidir. Anormal göğüs yükselişi veya paradoksal hareketler kaburga kırıklarını veya yelken segmentini gösterebilir.
• Dinleyin. Muayeneyi yapan kişi iki taraflı nefes seslerini dinlemelidir. Solunum seslerinin azalması veya yokluğu pnömotoraks, hemotoraks veya diyafram hasarını gösterebilir.
• Hissedin. Özellikle herhangi bir deri altı amfizemi (potansiyel olarak altta yatan pnömotoraks belirtisi), kırık veya hassasiyet olup olmadığını kontrol ederek göğsü elle muayene edin. Gerektiğinde hat içi servikal omurga stabilizasyonu kullanılarak hasta yuvarlanmalı ve sırt ve torakal omurga incelenip palpe edilmelidir.

Toraks travmasından sonra yaşamı tehdit eden acil durumlar nelerdir ve bunlar nasıl tespit edilir?

• Yaşama yönelik acil tehditler arasında hava yolu tıkanıklığı, tansiyon pnömotoraks, açık pnömotoraks, yelken göğüs, masif hemotoraks, büyük hava yolu yaralanması ve kalp tamponadı yer alır. Fizik muayene ile hava yolu tıkanıklığı, tansiyon pnömotoraks, açık pnömotoraks ve şiddetli yelken göğüs tanısı konur. Göğüs röntgeni masif hemotoraks ve yelken göğsü teşhis edebilir. Büyük hava yolu yaralanması, pnömotoraks tedavisi sonrasında derin bir hava kaçağıyla kendini gösterir. Kesin tanı bronkoskopi ile veya ameliyat sırasında konur. Travma için sonografi (FAST) ile odaklanmış değerlendirmenin perikardiyal görünümü, kalp tamponadını teşhis edebilir.

Künt veya delici göğüs travmalarında hangi önemli organlar yaralanabilir?

• Akciğerler ve trakeobronşiyal ağaç
• Kalp ve büyük damarlar (aort, vena kava ve pulmoner, aksiller ve subklavyen damarlar)
• Yemek borusu, diyafram ve torasik kanal
• Kaburgalar, köprücük kemiği, kürek kemiği, göğüs kemiği ve torasik omurgayı içeren göğüs duvarı yapıları

ANAHTAR NOKTALAR: İLK DEĞERLENDİRME GÖĞÜS TRAVMASI

1. Toraks travmasının değerlendirilmesi hava yolu, solunum, dolaşım, sakatlık vemaruziyetin değerlendirilmesi ile başlar.
2. Göğsü tam olarak değerlendirmek için kişinin bakması, dinlemesi ve hissetmesi gerekir.
3. Birincil incelemede tanımlanması ve tedavi edilmesi gereken acil yaşam tehditleri arasında hava yolu tıkanıklığı, tansiyon pnömotoraks, açık pnömotoraks, yelken göğüs, masif hemotoraks ve kalp tamponadı yer alır.

Pnömotoraks nedir?

• Pnömotoraks plevral boşlukta hava bulunmasıdır. Trakeobronşiyal ağaç, akciğer parankimi, mediasten veya göğüs duvarı yoluyla plevral boşluğa hava girmesine izin veren visseral veya parietal plevranın herhangi bir bozulmasından kaynaklanır.

Pnömotoraksın belirti ve semptomları nelerdir?

• Pnömotoraksın belirti ve semptomları arasında nefes darlığı, göğüs ağrısı, hipoksi, taşipne, taşikardi, etkilenen tarafta azalan nefes sesleri ve deri altı amfizemi yer alır. Bazı durumlarda hasta asemptomatik olabilir.

Pnömotoraks nasıl teşhis edilir?

• Pnömotoraks tanısı çoğunlukla birincil ve ikincil incelemeye ek olarak çekilen göğüs radyografisi ile konulur. Bilgisayarlı tomografi (BT) taraması, düz filmlerde fark edilmeyen daha küçük veya gizli pnömotoraksları teşhis edebilir. Pnömotoraksı değerlendirmek için ultrasonografinin yetenekli ellerde faydalı olduğu gösterilmiştir

Pnömotoraksı nasıl tedavi edebilirim?

• Pnömotoraks tedavisi tüp torakostomi ile yapılır. Daha küçük çaplı göğüs tüpleri hemotorakssız pnömotoraks tedavisi için yeterlidir. Hiçbir müdahaleye gerek kalmadan küçük, asemptomatik pnömotorakslar görülebilir. Herhangi bir müdahalenin yapılmadığı durumlarda, pnömotoraksın stabilitesini veya düzelmesini sağlamak için takip görüntülemesi ihtiyatlı olacaktır.

Tansiyon pnömotoraks nedir?

• Tansiyon pnömotoraks, nefes verme sırasında kapanan emme yarasında olduğu gibi, plevral boşlukta basınçlı havanın birikmesinden kaynaklanır. Basınç kritik bir seviyeye ulaştığında, kalbin yer değiştirmesi sağ atriyuma venöz dönüşü bozar, bu da ön yükün azalmasına, kalp debisinin azalmasına ve yakın zamanda kardiyovasküler kollapsa yol açar.

Tansiyon pnömotoraksın olası belirti ve semptomları nelerdir?

• Basit bir pnömotoraksın tüm belirtileri mevcut olabilir; ancak tansiyon pnömotoraksın klasik belirtileri arasında taşikardi, boyun damarlarının genişlemesi, hipotansiyon, trakeal sapma (geç bir işaret) ve kardiyovasküler kollaps yer alır.

Tansiyon pnömotoraks tanısı nasıl konulmalıdır?

• Tansiyon pnömotoraks yaşamı tehdit eden bir acil durumdur ve yukarıdaki belirtiler ve semptomlar dikkate alınarak klinik olarak teşhis edilmelidir.

Tansiyon pnömotoraks nasıl tedavi edilir?

• Hem tanısal (pozitif hava akışıyla) hem de tedavi edici olan plevral boşluğun derhal dekompresyonuyla tedavi edilir. Büyük çaplı bir iğne ile geçici iğne dekompresyonu anteriorda ikinci veya üçüncü interkostal boşluğa yapılır, ardından tüp torakostomi yapılır. Ekipmanın ortamına ve bulunabilirliğine bağlı olarak hızlı yerleştirilen göğüs tüpü de uygun bir ilk tercih olabilir. Kardiyovasküler kollaps durumunda plevral boşluğa neşterle keskin bir şekilde girilmesi hayat kurtarıcı olabilir.

ANAHTAR NOKTALAR: TANSİYON PNÖMOTORAKS

 1.Tansiyon pnömotoraks klinik bir tanıdır.

2. Tansiyon pnömotoraks, nefes seslerinin olmaması, taşikardi, hipotansiyon ve boyun damarlarında genişleme ile kendini gösterir.
3. Tedavi geniş çaplı bir iğne, göğüs tüpü veya neşter ile derhal dekompresyondur.

Açık pnömotoraks nedir ve nasıl teşhis edilir?

• Emici göğüs yarası olarak da bilinen açık pnömotoraks, plevral boşluk ile atmosfer arasında açık bir bağlantıdır. Açık pnömotoraks, oksijenlenmeyi ve ventilasyonu tehlikeye atarak yaşam için acil bir tehdittir. Fizik muayenede teşhis edilir ve klasik olarak trakeanın en az dörtte üçü büyüklüğünde bir yara gerektirir.

Açık pnömotoraks nasıl tedavi edilmelidir?

• Hastane öncesi ortamda, acil tıbbi hizmetler (EMS) üç taraflı, tıkayıcı olmayan bir pansuman kullanır. Bu, solunum dinamiklerini iyileştirirken, plevral boşlukta basınç birikmesini ve tansiyon pnömotoraks gelişimini önler. Amaca yönelik, havalandırmalı göğüs contaları da kullanılabilir. Hastaneye varıldığında göğüs tüpü yerleştirilir ve açık yara tıkayıcı bir pansumanla kapatılır.

Hemotoraks nedir ve nasıl teşhis edilir?

• Hemotoraks plevral boşlukta kan bulunmasıdır. Kan, akciğer travması, intratorasik kan damarları veya kalp gibi çeşitli kaynaklardan gelebilir. Hemotoraks tanısı genellikle göğüs radyografisi veya BT taramasıyla konur. Nefes darlığı, hipoksi, solunum yetmezliği ve nefes seslerinde azalma gibi belirti ve semptomlar pnömotoraksınkine benzer. Büyük hemotorakslar hipotansiyona neden olabilir.

Hemotoraksın tedavisi nasıl yapılır?

300 ila 500 mL'den büyük bir hemotoraks, geleneksel olarak 28 French veya daha büyük bir tüp kullanılarak tüp torakostomi ile tedavi edilir, ancak bazı çalışmalar daha küçük tüplerin (14 ila 22 French) benzer etkinlik, komplikasyon ve başarısızlık oranlarına sahip olduğunu bulmuştur.  Bununla birlikte, travma hastalarında daha küçük tüpe karşı daha büyük tüp seçimine ilişkin kriterler belirlenmemiştir ve bu çalışmalar hemodinamik olarak stabil olmayan hastaları veya acil torakostomi gerektiren hastaları dışlama eğilimindedir; dolayısıyla ciddi travması olan hastada daha büyük tüp boyutu yine de tercih edilebilir. Hemodinamik olarak stabil künt travma hastasında travma veya göğüs cerrahı ile konsültasyon yapıldıktan sonra daha küçük boyutlu bir tüp yerleştirilmesi mantıklı olabilir. Drene edilmeden kalan büyük hemotorakslar ventilasyonu tehlikeye atabilir ve yeniden emilmeyebilir, sonuçta enfeksiyona ve pulmoner fibroza neden olabilir. 

≥20 mL/kg'lık (yaklaşık 1500 mL) acil kanlı drenajın yanı sıra şok ve inatçı, ciddi kanama (genellikle 200 ila 300 mL/saat) genellikle cerrahi torakotomi endikasyonu olarak kabul edilir. Torakotomi ihtiyacını belirlerken hayati belirtiler, sıvı resüsitasyon gereklilikleri ve eşlik eden yaralanmalar dikkate alınır.

Pozitif basınçlı ventilasyon almayan hastalarda küçük, klinik olarak önemsiz koleksiyonlar (300 mL'den az), travma cerrahının takdirine bağlı olarak tüp torakostomi yerine ekspektif tedavi veya iğne aspirasyonu ve drenajı ile tedavi edilebilir

Hemodinamiği stabil olan hastalarda tüp torakostomi drenajı standart tedavidir. Drenajı hızlandırmak için hemotoraksın tam olarak ne kadar büyük olması gerektiği konusunda bazı tartışmalar olmasına rağmen, orta ila büyük hemotoraksların tümü boşaltılmalıdır. Bazıları akciğer grafisinde görülen hemotoraksın boşaltılması gerektiğini savunuyor. Geleneksel olarak geniş çaplı (≥32 Fr) göğüs tüpü kullanılmıştır, ancak son veriler daha küçük bir tüpün yeterli olduğunu göstermektedir. Hemodinamik olarak stabil olmayan hasta için drenaj ve hacim resüsitasyonu tedavinin ilk adımı olmayı sürdürür ve ardından operatif kanama kontrolü gelir.

• 
  

Göğüs tüpüm hemotoraksı tamamen boşaltmazsa ne yapmalıyım?

• Geçmişte tahliyeyi kolaylaştırmak için ikinci bir göğüs tüpü yerleştirilmiş ve ardından yeterli tahliye sağlanamadığında torakoskopik tahliye uygulanmışken, günümüzde video yardımlı torakoskopik tahliyenin ilave göğüs tüplerine göre daha fazla etkinlik gösterdiği görülmüştür.

Masif hemotoraks nedir?

• Göğüste 1500 mL'den fazla kan veya hastanın kan hacminin üçte biri biriktiğinde masif hemotoraks meydana gelir. Masif hemotoraksı olan hastalarda genellikle solunum sıkıntısı ve hemorajik şok belirtileri görülür. Tedavi tüp torakostomi ve kristalloid solüsyonlar ve kan ürünleri ile hızlı resüsitasyon ve ardından kanamanın kesin cerrahi kontrolünden oluşur.

Göğüs tüpünden ne kadar kan kaybının olması cerrahi eksplorasyon için bir göstergedir?

• Devam eden göğüs kanaması olan hemodinamik olarak stabil olmayan herhangi bir hasta acilen ameliyathaneye götürülmelidir. Sürekli künt travma geçiren hemodinamik açıdan stabil bir hastada kanamanın devam etmesiyle birlikte 1500 mL kanın derhal drenajı cerrahi müdahale endikasyonunu oluşturur. Penetran travmalarda kanamanın devam ettiği 1000 mL kanın derhal drenajı sonrasında cerrahi müdahale endikasyonu vardır. Son olarak, 2 saatten fazla süreyle 200 mL/saat'ten fazla brüt kan drenajı, yaralanma mekanizmasına rağmen, eksplorasyon için bir endikasyondur.

Travma sonrası plevral boşluğu başka hangi sıvılar doldurabilir?

• En yaygın olanı seröz sıvıdır, ancak hemen hemen her sıvı mevcut olabilir. Diğer nadir örnekler arasında şil, pankreas sıvısı ve safra yer alır.

Penetran toraks travmasından sonra, ilk akciğer grafisinde pnömotoraks veya hemotoraks bulunmayan asemptomatik, hemodinamik olarak stabil bir hastaya en iyi tedavi nedir?

• Acil serviste (ED) hastayı gözlemleyin. Başka travmatik yaralanma tespit edilmiyorsa, 3-6 saat sonra göğüs röntgeni çekin ve eğer hala normalse hasta evine taburcu edilebilir.

Akciğer kontüzyonu nedir ve nasıl teşhis edilir?

• Pulmoner kontüzyon, akciğer parankiminin makro ve mikroskobik hava boşluklarında kan ve sıvı birikmesine neden olan bir yaralanmasıdır. Şiddeti asemptomatikten fulminan solunum yetmezliğine kadar değişebilir. Belirtiler ve semptomlar göğüs ağrısı, nefes darlığı, hipoksi ve hemoptiziyi içerir. Tanı göğüs röntgeni veya BT taraması ile konur. Pulmoner kontüzyon, akciğerin anatomik bölümleriyle sınırlı olmayan, buzlu cam infiltrasyonu veya konsolidasyonu olarak ortaya çıkar. Akciğer kontüzyonunun yaralanmadan 24-48 saat sonra "çiçek açması" ve bunun sonucunda solunum durumunun kötüleşmesi sık görülen bir durumdur. Hemen hemen her künt göğüs travmasından sonra akciğer kontüzyonundan şüphelenilmelidir ve genellikle kaburga kırıkları ve özellikle de yelken segmentleriyle ilişkilidir.

Akciğer kontüzyonu nasıl yönetilir?

• Solunum durumu giderek kötüleşebileceğinden gözlem, sürekli nabız oksimetresi ve beklenti yönetimi zorunludur. Ağrı kontrolü, oksijen desteği ve akciğer tuvaleti tedavinin temel dayanaklarıdır. Ağır vakalarda mekanik ventilatör desteği gerekebilir.

İntratorasik trakeobronşiyal ağaç hasarının belirtileri ve semptomları nelerdir?

• Trakeobronşiyal ağaç yaralanması olan hastalar tipik olarak nefes darlığı, hipoksi, tüp torakostomiye rağmen kalıcı pnömotoraks ve göğüs tüpünden kalıcı hava kaçağı ile başvurur. Küçük yaralanmalar kolayca gözden kaçar ve pnömoni, pulmoner apse, mediastinit veya sepsis gibi gecikmiş bir şekilde ortaya çıkabilir.

Trakeobronşiyal ağaç yaralanmaları nasıl teşhis ve tedavi edilir?

• Trakeobronşiyal ağaç yaralanmaları, bronkoskopi veya cerrahi eksplorasyonla teşhis edilir; burada yaralanmalar en sık sağda, karinadan 2,5 cm uzakta meydana gelir. Radyografik bulgular arasında trakeal ve bronşiyal ekstralüminal hava, düşmüş akciğer belirtisi, pnömomediastinum ve deri altı amfizem yer alır. Görüntüleme çalışmaları yaralanma olasılığının yüksek olduğunu gösterse de bronkoskopik doğrulama sıklıkla gereklidir. Küçük yaralanmalar görülebilir. Büyük yaralanmalar cerrahi onarım gerektirir.

Kalp tamponadının belirti ve semptomları nelerdir?

• Perikardiyal kese sıvı veya kanla dolduğunda kalp tamponadı oluşur. En şiddetli şekliyle kalp tamponadı kardiyojenik şoka ve hemodinamik kollapsa neden olabilir. Tamponadın erken belirtileri arasında taşikardi , pulsus paradoxus ve yüksek juguler venöz basınç yer alır. Beck triadı boğuk kalp sesleri, juguler venöz distansiyon ve hipotansiyonun birleşimidir ve kalp tamponadını düşündürür.

Kalp tamponadı nasıl teşhis edilir?

• Acil serviste FAST muayene subksifoid veya transtorasik pencereler kullanılarak kardiyak tamponad hızlı bir şekilde teşhis edilebilir. Bu test, herhangi bir dekompansasyon belirtisi olduğunda hızlı bir şekilde tekrarlanabilir ve yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir.

Kalp tamponadı nasıl tedavi edilir?

• Pozitif bir FAST muayenesi, cerrahi müdahale için acil transfere yol açmalıdır. Perikardiyosentez tamponadın kesin tedavisi değildir ancak cerrahi onarıma köprü olabilir. Mümkün olduğunda, indüksiyon sırasında kardiyovasküler kollaps olasılığı nedeniyle entübasyon, hasta ameliyathanede hazırlanıp örtülene kadar ertelenmelidir. Kardiyak arest ile sonuçlanan tamponad, resüsitatif torakotomi ve perikardiyotomi endikasyonudur.

ANAHTAR NOKTALAR: TRAVMATİK KARDİYAK TAMPONAT

• Perikardiyal kese kanla dolduğunda kalp tamponadı meydana gelir.
• Belirtiler ve semptomlar nefes darlığı, taşikardi, yüksek şah damarı basıncı ve hipotansiyonu içerir.
• FAST muayenesi ile yatak başında hızlı bir şekilde teşhis konulabilmektedir.
• Optimal tedavi operatif dekompresyondur.

Künt kalp yaralanması (BCI) nedir?

• BCI, göğse uygulanan künt kuvvet, kalbin yapısında veya fonksiyonunda değişikliğe neden olduğunda ortaya çıkar. BCI, kalp kontüzyonu, koroner arter trombozu, kalp yırtılması, kapakçık bozulması, perikardiyal yırtılma ve commotio kordis (ventriküler taşikardi veya ventriküler taşikardi) içerebilen bir hastalık spektrumudur. göğse ani bir darbe sonrasında fibrilasyon). Klinik olarak bu durumlar göğüs ağrısı, elektrokardiyografik değişiklikler veya yeni bir disritmi olarak ortaya çıkabilir.

Şüpheli BCI için uygun yönetim nedir?

• BCI şüphesi olan her hastaya elektrokardiyogram (EKG) yapılmalıdır. BCI sonrası en sık görülen EKG bulguları sinüs taşikardisi veya erken kasılmalardır. EKG tek başına BCI'ı dışlamaz. Ancak normal bir troponin ile birleştirilmiş normal bir EKG'nin negatif öngörü değeri %100'dür. EKG'de yeni bir aritmi, yeni kalp bloğu veya iskemik değişiklikler görülürse hasta sürekli kardiyak izleme için yatırılmalıdır. Ekokardiyografi (EKHO) semptomatik olan veya EKG'de iskemik değişiklik olan, yeni disritmi veya hipotansiyonu olan her hastaya yapılmalıdır.

Penetran kalp yaralanmasından ne zaman şüphelenilmeli ve nasıl teşhis edilir?

• Kalbe yakın herhangi bir delici yaralanmada delici kalp yaralanmasından şüphelenilmelidir. Hasta stabilse perikard sıvısını değerlendirmek için FAST muayenesi yapılmalıdır. Pozitif ise hasta ameliyatla eksplorasyona tabi tutulmalıdır. Göğüs röntgeni, toraksa doğru dekomprese olan bir kalp hasarından kaynaklanan hemotoraksı gösterebilir. Hemodinamik instabilite tanı ve kesin tedavi için acil olarak ameliyathaneye sevki başlatmalıdır.

Şüpheli bir transmediastinal ateşli silah yarasının tedavisi, hemodinamik olarak stabil bir hastada, stabil olmayan bir hastanın tedavisinden nasıl farklıdır?

• Orta hattı geçen füze yörüngesine sahip herhangi bir hasta, mediastinal yapılardan herhangi birinde potansiyel yaralanma açısından değerlendirilmelidir.
• Hemodinamiği stabil olan hastada primer ve sekonder tetkikler tamamlanır ve gerektiğinde müdahaleler (örn. tüp torakostomi) gerçekleştirilir. Görüntüleme, FAST muayenesini, yörüngenin belirlenmesine yardımcı olmak için yaralar üzerinde radyolusan işaretleyicilerin bulunduğu göğüs radyografisini ve intravenöz (IV) kontrastlı toraks BT taramasını içermelidir. Füze yörüngesine bağlı olarak tanısal yardımcılar, belirtildiği gibi anjiyografi, bronkoskopi, özofagoskopi veya özofagografiyi içerebilir.
• Transmediastinal ateşli silah yaralanmasından şüphelenilen stabil olmayan bir hasta acilen ameliyathaneye götürülmelidir. Travma bölümündeki yönetim yalnızca tüp torakostomi gibi acil hayat kurtarıcı müdahalelerle sınırlı olmalıdır. Ameliyathaneye ulaşımdaki gecikmeler en aza indirilmelidir. Hayati belirtilerin kaybı durumunda varışın ardından 15 dakika içinde resüsitatif torakotomi yapılmalıdır.

Künt aort yaralanması nedir ve nasıl oluşur?

• Künt aort yaralanması, aortaya iletilen toraksa yırtılma, burulma veya kompresyon kuvvetleri uygulandığında meydana gelir. Bu, çoğunlukla motorlu araç çarpışmasının ardından büyük bir yavaşlamanın ardından meydana gelir. İntima veya mediadaki yırtıklar diseksiyona veya psödoanevrizmaya yol açarak aortanın yırtılmasına zemin hazırlayabilir. Aort yırtılması, acil servise gelmeden önce künt toraks travmasından sonra sık görülen bir ölüm nedenidir.

Künt travma sonrası aort en sık hangi anatomik bölgeden yaralanır?

• Künt aort yaralanması aortun sabit olduğu bölgelerde meydana gelir: aort kökü, ligamantum arteriosum ve diyafragmatik hiatus. Künt aort yaralanmasının en sık görüldüğü yer, sol subklavian arterin çıkışının hemen distalinde bulunan ligamantum arteriosumdur.

Künt aort yaralanmaları nasıl ortaya çıkar ve nasıl teşhis edilir?

• Künt aort yaralanmaları genellikle klinik olarak gizlidir; hasta herhangi bir dış travma belirtisi olmadan asemptomatik olabilir. Göğüs ağrısı, nefes darlığı veya sırt ağrısı mevcut olabilir. Fizik muayenede sternum veya ön kaburgaların üzerinde hassasiyet veya ekimoz ortaya çıkabilir. Anormal bir üst ekstremite arteriyel-arteriyel kan basıncı gradyanı mevcut olabilir. Uygun yaralanma mekanizması ile yüksek şüphe indeksi, zamanında teşhis için çok önemlidir.

Künt aort yaralanmasının tanısında hangi yöntemler kullanılır ve radyografik bulgular nelerdir?

• Göğüs radyografisi ve BT anjiyografi (BTA), yüksek mekanizmalı künt göğüs travması olan herhangi bir hastanın değerlendirilmesinde ilk basamak görüntüleme yöntemleridir. Göğüs radyografisindeki bulgular arasında genişlemiş bir mediasten, gizlenmiş bir aort topuzu veya hemotoraks bulunabilir, ancak bu bulgular her zaman mevcut değildir. BTA bulguları intravasküler kontrast ekstravazasyonu, intimal flep veya diseksiyon, psödoanevrizma, aort trombüsü ve periaortik hematomu içerir. Transtorasik ekokardiyogram genellikle doğrulayıcı bir yardımcıdır.

Künt aort yaralanmaları nasıl tedavi edilir?

• Endovasküler veya açık cerrahi tekniklerle onarım standarttır. Kesin onarım yapılana kadar, esmolol veya nikardipin gibi kısa etkili ajanlarla sıkı hemodinamik kontrol sağlayın (kalp hızı <100 atım/dakika ve sistolik kan basıncı <100 mmHg).

Büyük damarlarda delici yaralanmalar nasıl ortaya çıkar?

• Büyük damarlar arasında aort, subklavyen, aksiller ve pulmoner arterler ve damarlar ile üst ve alt vena kava bulunur. Acil onarımı gerektiren sert vasküler yaralanma belirtileri arasında pulsatil kanama, genişleyen hematom, distal nabız yokluğu, soğuk uzuv veya kardiyovasküler kollaps yer alır. Hemoptizi, hemotoraks, kardiyak tamponad veya hemoperitoneum mevcut olabilir. Büyük damar yaralanmaları kan kaybı ve yaşamsal belirtilerin kaybıyla ortaya çıkabilir. Bu durumlarda doğrudan damar kontrolü için resüsitatif torakotomi endikedir.

Büyük damar yaralanmaları nasıl değerlendirilir ve tedavisi ?

• Stabil hastalarda BTA büyük damar yaralanmalarını değerlendirmek için en uygun çalışmadır. BTA kontrast ekstravazasyonu, intimal flep, diseksiyon, psödoanevrizma veya hematomu gösterebilir. Büyük damar yaralanmaları endovasküler veya açık ameliyat teknikleriyle tedavi edilebilir. Stabil olmayan hastalar kesin cerrahi onarım için doğrudan ameliyathaneye alınmalıdır.

Acil servis resüsitatif torakotomisinin amaçları nelerdir?

• Resüsitatif torakotomi, hasta travma sonrası hayati belirtilerini kaybettiğinde gerçekleştirilen hayat kurtarıcı bir işlemdir. Resüsitatif torakotominin hedefleri şunları içerir:
• Bir tamponadın basıncını azaltın.
• Göğüs içi kanamanın kontrolünü kazanın.
• Etkili kalp masajı yapın.
• Subklavyen arterlere distal aort tıkanıklığı ile serebral perfüzyon basıncını koruyun.
• Torasik aort tıkanıklığı ile karın içi kanamayı geçici olarak kontrol edin.

Acil servis resüsitatif torakotomisinin kontrendikasyonları nelerdir?

• ED resüsitatif torakotomi için kontrendikasyonlar şunları içerir:
• Künt travmadan sonra yaşam belirtisi olmayan, hastane öncesi kardiyopulmoner resüsitasyon 10 dakikayı aşar.
• Penetran travmadan sonra yaşam belirtisi olmayan, hastane öncesi kardiyopulmoner resüsitasyon 15 dakikayı aşar.
• Kafaya izole edilmiş delici travma, yaşam belirtisi yok.

Torasik özofagus yaralanmasında en yaygın mekanizma hangisidir: Künt veya delici?

• Penetran yaralanma daha sıklıkla özofagus yaralanmasına neden olur. Özofagusun künt yaralanması, muhtemelen posterior mediastendeki nispeten korunaklı konumu nedeniyle nadirdir.

Özofagus yaralanması ve yırtılmasının belirti ve semptomları nelerdir?

• Özofagus hasarının spesifik semptomlarını belirlemek zordur. Genellikle özofagus yaralanması olan hastalarda birden fazla yaralanma vardır ve boğulabilir. Ancak göğüs ağrısı sık görülen bir semptomdur. Kesitsel görüntülemede yemek borusu çevresinde inflamasyon belirtileri ve ekstralüminal hava görülebilir. Plevral efüzyonlar mevcut olabilir. Uygun bir mekanizma ile pnömomediastinum düşündürür ve daha fazla araştırılmalıdır. Penetran travmayı takiben mediastinal yörünge özofagus yaralanması şüphesini arttırmalıdır. Pnömotoraks veya hemotoraks için yerleştirilen göğüs tüpü enterik içeriği boşaltabilir.

Şüpheli torasik özofagus yaralanması nasıl araştırılmalıdır?

• Özofagus hasarı en iyi diatrizoat (Gastrografin) yutma çalışması yoluyla kontrast görüntülemeyle değerlendirilir. Bu çalışma normalse ancak şüphe devam ediyorsa ince baryum kullanılarak tekrar görüntüleme yapılabilir. Yaralanmayı düşündüren BT görüntüleme bulguları arasında pnömomediasten, periözofageal hava ve yeni bir plevral efüzyon yer alır ve daha duyarlı ve spesifik görüntülemeyi teşvik etmelidir. Bir hastanın acilen ameliyathaneye gitmesi gerekiyorsa, doğrudan özofagoskopi yapılabilir ancak resmi bir yutma çalışmasının yerini almamalıdır.

Yemek borusu yaralanmasının tedavisi nedir?

• Özofagus yaralanmasının tedavisi drenaj ve açık, torakoskopik veya endoskopik tekniklerle hızlı cerrahi onarımdır. İlk kaynak kontrolü, ultrason rehberliği olsun veya olmasın, açık veya perkütan tüp torakostomi yoluyla geniş drenaj yoluyla elde edilir. Kesin tedavi, primer onarım veya rezeksiyon ve açık torakotomi veya minimal invaziv torakoskopik cerrahi kullanılarak yeniden yapılanmadan oluşur. Endoskopik stentleme geçici bir önlem olarak veya ölmek üzere olan hastada kesin tedavi olarak kullanılabilir.

Diyafram yaralanmalarının tanınması neden önemlidir?

• Diyafram yaralanmaları, sabit bir diyaframa karşı karın içi basıncın ani olarak artması ve bunun sonucunda yırtılmaya yol açması sonucu ortaya çıkar. Sağdaki karaciğerin sağladığı koruma nedeniyle diyafram yaralanması solda üç kat daha sık görülür. Diyaframdaki bir yırtık, karın içeriğinin göğse doğru fıtıklaşmasına neden olabilir. Bu yaralanmalar, fıtıklaşmış karın içi organların burkulması, boğulması veya delinmesi durumunda yüksek morbidite ve mortalite potansiyeline sahiptir.

Diyafram yaralanması nasıl teşhis edilir?

• Diyafragma yaralanmaları klinik olarak sessiz olabilir. Göğüs ağrısı ve nefes darlığı tek semptom olabilir. Küçük defektlerde radyografik bulgu olmayabilir. Daha büyük yaralanmalarda göğüs röntgeni, göğüste mide kabarcığı, diyaframın üzerinde nazogastrik tüp veya diyaframın üzerinde karın içi içerikleri gösterebilir. Şüphe durumunda laparoskopi veya torakoskopi ile kesin tanı konulmalıdır.

Künt toraks travmasından kaynaklanan şil kaçağının belirtileri nelerdir ve tanıyı nasıl doğrularım?

• Genellikle torasik kanal travmasından kaynaklanan şil kaçağı, ağrısız supraklaviküler kitle, servikal fistül veya şilotoraks olarak ortaya çıkabilir. Teşhis, trigliserit düzeyi için sıvıdan örnek gönderilerek konur.

Kaburga kırıklarının belirti ve semptomları nelerdir ve nasıl teşhis edilir?

• Kaburga kırıklarının belirti ve semptomları arasında kırık üzerinde ağrı ve hassasiyet, kırık kaburganın kırıktan uzağa doğru sıkıştırılmasıyla kırık bölgesine yansıyan ağrı, kaburgaların hareketliliği, kemik krepitus, kaburgalar üzerinde ekimoz, splintlenme ve hipoventilasyon yer alır. Göğüs radyografisi ve BT, tanıyı doğrulamak için tercih edilen görüntüleme çalışmalarıdır.

Kaburga kırıklarından sonra olası komplikasyonları adlandırın.

• Akciğer iltihaplanması
• Ampiyem
• Hemotoraks
• Ventilatör bağımlılığı
• Kronik ağrı
• Azalan egzersiz toleransı
• Pnömotoraks

Kaburga kırıkları nasıl tedavi edilir?

• Kaburga kırıkları, ağrı kontrolü, ek oksijen uygulaması ve akciğer tuvaleti dahil olmak üzere destekleyici bakımla tedavi edilir. Başlıca morbidite, yetersiz ağrı kontrolünden ve ardından pulmoner tuvaletin bozulmasından kaynaklanır ve pnömoni ile sonuçlanır. Multimodal ağrı stratejilerinin faydalı olduğu gösterilmiştir. Yaygın rejimler arasında narkotiklerin, steroid olmayan antiinflamatuar ilaçların (NSAID'ler) ve kas gevşetici ajanların eşzamanlı kullanımı yer alır. Çoklu kaburga kırığı olan hastalarda epidural ve parakostal ağrı kateterlerini de içeren lokal ve bölgesel anestezi teknikleri kullanılabilir. Operatif kaburga plaklaması giderek daha yaygın hale geliyor ve devam eden araştırma çalışmaları uygun operatif endikasyonları tanımlamaya çalışıyor.

Kaburga kırıklarından kaynaklanan artan morbidite ve mortalitenin risk faktörleri nelerdir?

• İleri yaş ve kırık sayısı artmış morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Altta yatan komorbiditeler de bu kırıkların klinik öneminde rol oynamaktadır.

Yelken göğüs nedir?

• Yelken göğüs, birden fazla bitişik kaburga birden fazla yerden kırıldığında göğüs kafesinin bir kısmının kemikli toraksın geri kalanından tamamen ayrılmasına neden olduğunda ortaya çıkar. Paradoksal hareket, solunumla birlikte ortaya çıkar, akciğer mekaniğini bozar ve oksijenlenmeyi ve ventilasyonu bozar. Yelken göğüs sıklıkla altta yatan önemli pulmoner kontüzyonla ilişkilidir. Bu nedenle yelken göğüslü hastaların neredeyse yarısı mekanik ventilasyona ihtiyaç duymaktadır.

Yelken göğüs için tercih edilen tedavi nedir?

• İlk stabilizasyondan sonra tedavi hedefleri ağrı kontrolünün ve akciğer tuvaletinin optimizasyonuna odaklanır. Cerrahi kaburga kırığı stabilizasyonu konusunda devam eden araştırmalar, belirli kırık modellerinin onarılmasında fayda olduğunu göstermektedir.

ANAHTAR NOKTALAR: KABURGA KIRIKLARI VE DÖNEN GÖĞÜS

• Kaburga kırıkları toraks travmalarından sonra sık görülen yaralanmalardır.
• Tanı fizik muayene ile başlar; belirti ve semptomlar arasında ağrı, kemik krepitus, göğüs duvarı instabilitesi, kaburgalarda ekimoz ve splintlenme yer alır.
• Yelken göğüs, birden fazla bitişik kaburga birden fazla yerden kırıldığında göğüs kafesinin bir kısmının kemikli toraksın geri kalanından ayrılmasına neden olduğunda ortaya çıkar.
• Her iki durumun tedavisi ağrı kontrolü, ek oksijen uygulaması ve pulmoner tuvaleti içerir.
• İleri yaş ve çoklu kaburga kırıkları, artan morbidite ve mortalite için risk faktörleridir.

Posterior sternoklaviküler ayrışma ve skapular kırık ile hangi yaralanmalar ilişkilidir?

• Posterior sternoklaviküler ayrışma büyük damarlara, trakeaya ve yemek borusuna zarar verebilir. Kürek kemiği kırıkları çoğunlukla yüksek enerjili bir mekanizmayla ilişkilidir; yaralanmalar hemopnömotoraks, akciğer kontüzyonu veya yırtılması, omurga kırıkları, subklavyen damar yaralanması veya brakiyal pleksus yaralanmasını içerebilir.

Sternal kırığın önemi nedir ve nasıl teşhis edilir?

• Birinci ve ikinci kaburga kırıklarına benzer şekilde, sternum kırıkları da yüksek enerji transferinin belirteçleri olarak kabul edilir ve künt kalp yaralanması ve diğer tanı konmamış intratorasik yaralanmalar konusunda endişe uyandırmalıdır. Sternal kırıklar lateral akciğer grafisinde görülebilir ancak genellikle BT taramasıyla teşhis edilir.

Şüpheli torasik omurga yaralanmalarında tercih edilen görüntüleme yöntemi nedir?

• Torakolomber omurga kırıklarının belirlenmesinde toraks BT taraması düz radyografiden daha duyarlıdır. Sırt ağrısı, hassasiyet, zihinsel durum değişikliği, dikkat dağıtıcı yaralanmalar veya yüksek enerji mekanizmaları olan hastalara omurganın yeniden yapılandırılmasıyla birlikte toraks BT taraması yapılmalıdır. Bilinen servikal veya lomber kırığı olan hastalarda eşlik eden torasik omurga kırığını dışlamak için torasik omurganın görüntülenmesi yapılmalıdır.

Nörojenik şok nedir ve nasıl ortaya çıkar?

• Nörojenik şok, servikal veya yüksek torasik yaralanmaların kalbe ve periferik damarlara giden sempatik uyarının bozulmasına neden olması sonrasında ortaya çıkar. Belirtiler ve semptomlar arasında kızarma, ekstremitelerin ısınması, hipotansiyon ve bradikardi (yani telafi edici taşikardinin olmaması) ile sonuçlanan vazodilatasyon yer alır. Nörojenik şok güçlü hacim resüsitasyonuyla ve dopamin veya norepinefrin gibi periferik vazokonstriktörlerle tedavi edilir.

Çocuklardaki toraks travmasının yetişkinlerdeki toraks travmasından farkı nedir?

• Çocuk travma hastaları birçok yönden yetişkin travma hastalarından farklılık gösterir. Çocuklar, ciddi yaralanmalara rağmen normal hayati belirtileri ve hemodinamikleri telafi edebilir ve koruyabilirler. Bu nedenle taşikardi ve hipotansiyon, hızla kardiyopulmoner kollaps ve arest ile sonuçlanabilecek geç bulgulardır. Pediatrik kemikler daha esnektir, bu nedenle görünür kaburga kırıkları yüksek enerjili bir kuvvete işaret eder. Tersine, kaburga kırıklarının olmaması altta yatan organ yaralanmasını engellemez. Bir çocukta yüzey alanı orantılı olarak daha büyüktür; bu nedenle çocukların hipotermiye yatkınlığı daha yüksektir.

      Kaynakça

• Amerikan Cerrahlar Koleji Travma Komitesi: 10. baskı2018.Amerikan Cerrahlar KolejiChicago
• Clancy K, Velopulos C, Bilaniuk JW, et. al.: Künt kalp yaralanmasının taranması. J Travma Akut Bakım Cerrahisi 2012; 73: s. S301-S306.
• Demehri S, Rybicki FJ, Desjardins B, ve diğerleri. al.: Künt göğüs travmasından şüphelenilen aort yaralanması için ACR uygunluk kriterleri. Emerg Radiol 2012; 19: s. 101-1 287-2
• Dennis BM, Bellister SA, Guillamondegui OD: Göğüs travması. Surg Clin North Am 2017; 97: s. 101-1 1047-1
• Eddine SBZ, Boyle KA, Dodgion CM, et. al.: Pnömotoraksların gözlemlenmesi. J Travma Akut Bakım Cerrahisi 2019; 86: s. 557-564.
• Jones TS, Burlew CC, Stovall RT, et. al.: Penetran kalp yaralarında acil servis perikardiyal drenajı stabilizasyon için geçerli bir seçenektir. Am J Surg 2014; 207: s. 931-934.
• Moore EE, Knudson M, Burlew CC, ve diğerleri. al.: Resüsitatif acil servis torakotomisinin sınırlarının tanımlanması. J Travma 2011; 70: s. 100-1 334-339.
• Mowery N, Gunter O, Collier B, et. al.: Hemotoraks ve gizli pnömotoraksın yönetimi için uygulama yönetimi kılavuzları. J Travma 2011; 70: s. 510-518.
• Pieracci FM, Majercik S, Ali-Osman F, et. al.: Konsensüs beyanı. Yaralanma 2017; 48: s. 307-321.
• Tanizaki S, Maeda S, Sera M, et. al.: Göğüs travmasının acil tedavisinde küçük tüp torakostomi (20-22 Fr). Yaralanma 2017; 48: s. 1884-1887.
• Waller CJ, Cogbill TH, Kallies KJ, et. al.: Subklavyen ve aksiller arter yaralanmalarının çağdaş yönetimi – Western Trauma Association'ın çok merkezli bir incelemesi. J Travma Akut Bakım Cerrahisi 2017; 83: s. 1023-1031.