Tirotoksikoz:Graves Hastalığı
Hipertiroidizm Hipertiroidizm hipermetabolik bir duruma neden olur ve β-adrenerjik aktiviteyi arttırır. Ortaya çıkan klinik bulgular, belirsiz yapısal semptomlardan daha organa özgü semptomlara kadar değişir.
Tirotoksikoz Belirtileri
Yapısal: Hiperfajiye rağmen kilo kaybı, yorgunluk, genel halsizlik
Hipermetabolik: Isı intoleransı, soğuk tercihi, aşırı terleme
Kardiyorespiratuar: Çarpıntı, nefes darlığı, eforla nefes darlığı, göğüs ağrıları, zayıf egzersiz toleransı
Gastrointestinal: Bulantı, kusma, ishal, disfaji
Nöropsikiyatrik: Anksiyete, huzursuzluk, hiperkinezi, duygusal değişkenlik, kafa karışıklığı, uykusuzluk, zayıf dikkat
Nöromüsküler: Miyopati, miyalji, titreme, proksimal kas zayıflığı (sandalyeden kalkma veya saç tarama zorluğu)
Oftalmolojik: Göz yaşarması, tahriş, rüzgar hassasiyeti, diplopi, yabancı cisim hissi
Tiroid bezi: Boyunda dolgunluk, disfaji, disfoni
Dermatolojik: Kızarıklık hissi, saç dökülmesi, pretibial şişlik
Üreme: Oligomenore, amenore, menometroraji, libido azalması, jinekomasti, erektil disfonksiyon, kısırlık
Yaşlılarda hipertiroidizm asemptomatik olabilir veya kilo kaybı, nefes darlığı ve/veya demans gibi spesifik olmayan hafif semptomlarla ortaya çıkabilir.
Hipertiroidizm şüphesi için tercih edilen laboratuvar testi, serbest T4 ve T3 düzeyleriyle birlikte tiroid uyarıcı hormon (TSH) konsantrasyonudur .
Tiroid fırtınası sıklıkla ateş, aşırı taşikardi ve/veya duyu değişikliği ile ortaya çıkan hayatı tehdit eden bir tirotoksik krizdir. Enfeksiyon gibi herhangi bir tetikleyici nedenin tanımlanması ve tedavisinin yanı sıra hızlı tanı ve tedaviyi gerektirir.
Tiroid fırtınasında ilaç uygulama sırası kritiktir. İyot tiroid fırtınasını hızlandırabilir ve tiyonamid tedavisinden (PTU veya metimazol) en az 1 saat sonra verilmelidir. Bu nedenle tipik sıralama beta bloker (propranolol), PTU veya metimazol ve ardından iyot (SSKI, Lugol çözeltisi) şeklindedir.[i]
Graves Hastalığı Tanım Graves hastalığı, G proteinine bağlı tirotropin reseptörüne bağlanan ve onu aktive eden dolaşımdaki immünoglobulin G (IgG) antikorlarının neden olduğu hipermetabolik bir durumdur. Bu aktivasyon foliküler hipertrofi ve hiperplaziyi uyararak tiroid büyümesine ve tiroid hormonu üretiminde artışa neden olur. Tiroidi, göz kaslarını ve kaval kemiğini etkiler. Tirotoksikoz, yaygın guatr ve infiltratif oftalmopati (göz dışı kasların ödemi ve iltihabı ve orbital bağ dokusu ve yağda artış) ile karakterizedir; dermisin lenfositik infiltrasyonu ile karakterize edilen sızıntılı dermopati;(glikozaminoglikanların birikmesi; ve bazen ödem). Fiziksel Bulgular ve Klinik Sunum Yaygın olarak genişlemiş tiroid.Tiroidde üfürüm mevcut olabilir. Servikal lenfadenopati de mevcut olabilir Artan nabız basıncıyla birlikte artan sistolik kan basıncı Taşikardi, çarpıntı, titreme, hiperrefleksi Ekzoftalmi (hastaların %50'si), göz kapaklarının levator palpebra kaslarının kasılmasının gözün aşağı doğru dönmesiyle üst göz kapağının hareketsizliğini gösterdiği kapak retraksiyonu (kapak gecikmesi) Sinirlilik, kilo kaybı (hastaların %10'unda kilo alımı), ısı intoleransı, kaşıntı, kas güçsüzlüğü, atriyal fibrilasyon Artan terleme, kırılgan tırnaklar, parmaklarda çomaklaşma Lokalize infiltratif dermopati (hastaların %1 ila %2'si) en sık olarak bacakların anterolateral kısımlarında, çoğunlukla da pretibial bölgede (pretibial miksödem) görülür, ancak diğer bölgelerde de (özellikle travma sonrasında) bulunabilir. Çukurlaşmaz ve dayanıklıdır. Tipik olarak düzensizdir ve cilde peau d'orange bir görünüm kazandırır. Erkeklerde jinekomasti, libido azalması ve erektil disfonksiyon görülebilir. Kadınlar genellikle düzensiz adet görürler.[ii] Laboratuvar testleri Serbest tiroksin (T4) ve serbest triiyodotironin (T3) artışı Tiroid uyarıcı hormonun azalması Tiroid uyarıcı antikorların (TSI) ve TRAb'nin ölçümü Tablo, TSHR antikor terminolojisi ve endikasyonlarına ilişkin analizleri özetlemektedir.
cAMP, Siklik adenozin monofosfat; TSH, tiroid uyarıcı hormon; TSHR, tiroid uyarıcı hormon reseptörü; TSHRAb, tiroid uyarıcı hormon reseptör antikorları.[iii]
TEDAVİ
Farmakolojik Olmayan Tedavi Hasta eğitimi ve tedavi seçeneklerinin tartışılması. Sigarayı bırakma: Sigara içmek, Graves oftalmopatisinin ilerleme riskinin artmasıyla ilişkilidir.
Farmakolojik Tedavi T3'e periferik dönüşümünü inhibe eden antitiroid ilaçlar (tionamidler, ATD'ler)
Metimazol veya propiltiyoürasil (PTU) mevcuttur. Metimazol genellikle daha uzun bir yarı ömre sahip olduğundan ve günde bir kez doza izin verdiğinden tercih edilir. PTU gebelikte tercih edilir.
Yan etkiler: Deri döküntüsü (%3 ila %5), artralji, miyalji, granülositopeni (%0,5); nadir yan etkiler: Aplastik anemi, hepatik nekroz (PTU), kolestatik sarılık.
Thionamide antitiroid ilaç tedavisi, 12 ila 18 ay boyunca tedavi edilen hastaların %40 ila %50'sinde remisyonla sonuçlanır.
Radyoaktif iyot (RAI):
21 yaş üstü ve 1 yıllık ATD tedavisinden sonra remisyona ulaşamayan genç hastalar için tercih edilen tedavi.
Hamilelik ve emzirme döneminde kontrendikedir.
Radyoaktif tedaviden sonra hastaların %15 ila %20'sinde tiroid antikor titrelerinde akut yükselme ve oküler semptomların alevlenmesi görülebilir.
ATD'ler, Antitiroid ilaçlar; LT4 , l-tiroksin
Cerrahi: Totale yakın tiroidektomi. Endikasyonları: RAI ve ATD tedavisine rağmen tıkanan guatrlar, RAI'yi reddeden ve ATD'lerle yeterince tedavi edilemeyen hastalar ve ATD'lerle yetersiz tedavi edilen gebeler. Ameliyatın komplikasyonları arasında hipoparatiroidizm (%4) ve ses teli felci (%1) yer alır.
Yardımcı tedavi: Hipertiroidizmin beta-adrenerjik semptomlarını (taşikardi, titreme) hafifletmek için beta-adrenerjik reseptör blokerleri (örn. atenolol 50 ila 100 mg/gün); bronkospazmı olan hastalarda kontrendikedir. Graves oftalmopatisi: Aşırı kuruluğa karşı koruma sağlamak için metilselüloz göz damlaları, fotofobiyi azaltmak için güneş gözlüğü, şiddetli ekzoftalmi için göz içi ve sistemik yüksek doz kortikosteroidler. RAI tedavisinden sonra oftalmopatinin kötüleşmesi sıklıkla geçicidir ve prednizon uygulanmasıyla önlenebilir. Diğer tedavi seçenekleri arasında antiinflamatuar ve immünosüpresif ajanlar, radyasyon ve düzeltici cerrahi prosedürler yer alır. Hafif Graves okülopatisi olan hastalarda antioksidan selenyum uygulamasının (100 µg PO bid) yakın zamanda yaşam kalitesini iyileştirmede, oküler tutulumu azaltmada ve hastalığın ilerlemesini yavaşlatmada etkili olduğu rapor edilmiştir. Etki mekanizmasının, Graves orbitopatisinde patojenik rol oynayan serbest oksijen radikalleri ve sitokinler üzerindeki etkisi olduğuna inanılmaktadır. İnsülin benzeri büyüme faktörü I reseptörünün (IGF-IR) inhibisyonu, oftalmopatinin altında yatan otoimmün etiyolojiyle mücadele etmek için yeni bir terapötik stratejidir. IGF-IR'nin insan monoklonal antikor inhibitörü olan teprotumumab ile aktif, orta-şiddetli oftalmopatisi olan hastalarda yapılan denemeler, proptozun azaltılmasında etkili olduğunu göstermiştir. Dermopati ve akropaki: Topikal kortikosteroidler sıklıkla kullanılır ancak genellikle etkisizdir. Dermopati için rituksimab infüzyonunun kullanıldığı deneyler çarpıcı bir iyileşme göstermiştir.
Kronik Tedavi ATD tedavisi gören hastalar ötiroidizm sağlanana kadar her 1 ila 3 ayda bir, ATD alırken her 3 ila 4 ayda bir görülmelidir.[iv]
Dr. Mustafa YENİHAL
KAYNAKÇA: [i] Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 117, 1566-1585.e2 [ii] Principles and practice of sleep medicine, ed 6, Philadelphia, 2017, Elsevier. [iii] Williams textbook of endocrinology, ed 14, Philadelphia, 2020, Elsevier. [iv] Williams textbook of endocrinology, ed 14, Philadelphia, 2020, Elsevier.