Bir hastada, genellikle gece yarısı, bazen de küçük bir travmayı takip eden birkaç saat içinde, hızla şiddetli ağrılı bir monoartiküler artrit gelişir. Akut gut artritinin ilk atağı genellikle erkeklerde 40-60 yaşları arasında, kadınlarda ise 60 yaş sonrasında ortaya çıkar. Herhangi bir eklem etkilenebilir, ancak en yaygın olanı ayak başparmağının (podagra) metatarsofalangeal eklemidir. Ayak bileği, diz ve tarsal eklemler de dahil olmak üzere diğer alt ekstremite eklemleri sıklıkla etkilenir. Eklem kızarık, sıcak, şişmiştir ve dokunmaya veya harekete karşı aşırı hassastır. Üstteki derinin hassasiyeti artar ve bölgeye bir çarşafın değmesi gibi küçük bir uyarıyla ağrı ortaya çıkabilir. Düşük dereceli ateş, lökositoz ve eritrosit sedimantasyon hızında artış meydana gelebilmesine rağmen genellikle ateş, döküntü veya başka bir sistemik hastalık belirtisi yoktur. Hastada obezite, orta ila ağır alkol alımı (özellikle bira), yüksek tansiyon, diyabet, ailede gut öyküsü ve anormal böbrek fonksiyonu gibi gut gelişme riskini artıran predispozan faktörler bulunabilir. Tiyazid diüretikleri, düşük dozda aspirin ve tüberküloz ilaçları (pirazinamid ve etambutol) gibi bazı ilaçlar da gutu hızlandırabilir. Ne yapalım

• Hastaya daha önce kristallerin görüldüğü artrosentez ile tanısı konmamışsa, ilgili ekleme akut monoartiküler artrit için anlatıldığı gibi hafifçe vurun. Gram boyama ve sinovyal sıvı kültürünün neden olduğu enfeksiyonu dışlamanın yanı sıra, laboratuvar analizi, eklem sıvısında kristalleri aramak için mikroskopiyi de içermelidir. Gutun ürat kristalleri iğnelere benzer; Psödogout'un kalsiyum pirofosfat dihidrat kristalleri eşkenar dörtgen şeklindedir. Numunenin üstündeki ve altındaki polarizasyon filtreleri, güçlü negatif çift kırılımlı sodyum ürat kristallerini zayıf pozitif çift kırılımlı kalsiyum pirofosfat dehidrattan ayırmaya yardımcı olur. Sinovyal sıvıda hücre sayımı yapılmalıdır. Gut, inflamatuar bir artrite neden olur ve sinovyal beyaz küre (WBC) sayımı, nötrofilik bir baskınlıkla 5000 ila 50.000/mL arasında değişir. %75'ten fazla polimorfonükleer hücre içeren daha yüksek sayımlar her zaman bir enfeksiyonu gündeme getirmelidir. Septik artritten şüpheleniliyorsa acilen antibiyotik başlanmasının yanı sıra ortopedik ve enfeksiyon hastalıklarının sevki sağlanmalıdır.
• Radyografiler alınabilir ancak yalnızca hastalığın geç evrelerinde veya altta yatan başka bir durum söz konusu olduğunda yararlı olması muhtemeldir. hastalık söz konusu ise (örneğin yalancı gut, tümör).
• Akut gutu olan çoğu sağlıklı hasta için, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) tercih edilen tedavi yöntemidir. Akut atak tedavisi ilk 24 saat içinde başlandığında en etkili sonucu verir.
• NSAID'lerin yükleme dozlarıyla ağrının hızla giderilmesini sağlayın. Tüm NSAID'lerin eşit derecede etkili olduğu gösterilmiştir. NSAID seçimi, atakta tedaviye erken başlamak kadar önemli değildir. Potansiyel bir örnek, naproksen oral tabletleridir (gerektiğinde her 8 saatte bir 750 mg, ardından 250 mg; etkili en düşük dozla ve en kısa süre ile tedavi edin; geriatrik hastalarda daha düşük dozları düşünün). Tüm NSAID'ler aşağıdakilerden herhangi birine sahip hastalarda dikkatli kullanılmalı veya hiç kullanılmamalıdır: önemli böbrek yetmezliği (kreatinin >2), kötü kontrol edilen konjestif kalp yetmezliği, aktif peptik ülser hastalığı öyküsü veya aktif, antikoagülasyon tedavisi veya karaciğer fonksiyon bozukluğu.
• Kortikosteroidler gut tedavisinde etkilidir. Kısa süre uygun şekilde kullanıldığında NSAID'lerin kontrendike olduğu hastalar için güvenli bir alternatiftir. Diyabetli hastalarda dikkatli olunmalıdır ancak son yıllarda düşük toksisiteleri nedeniyle kortikosteroidler birden fazla komorbid durumu olan yaşlı hastalarda daha sık kullanılmaktadır.
• Monoartiküler bir alevlenme için, uzun etkili bir kortikosteroidin intraartiküler enjeksiyonu genellikle en güvenli tedavidir. Enfeksiyon olasılığı ortadan kaldırılıncaya kadar ekleme kortikosteroid enjeksiyonunu erteleyin. Eklemden mümkün olduğu kadar fazla sıvıyı boşalttıktan sonra, aseptik teknikler kullanarak, etkilenen ekleme bir kortikosteroid ve lokal anestezik karışımı enjekte edin. Enjeksiyonluk metilprednizolon asetat süspansiyonu (Depo-Medrol), inflamasyonun derecesine ve etkilenen eklemin boyutuna ve konumuna bağlı olarak uygun bölgede 10 ila 80 mg doz aralığında kullanılabilir. Genellikle 1 ila 5 hafta boyunca tekrar dozlarına gerek yoktur. Büyük eklemler için doz aralıkları: 20 ila 80 mg; orta eklemler: 10 ila 40 mg; küçük eklemler: 4 ila 10 mg.
• Oral kortikosteroidler de kullanılabilir. 20 ila 40 mg prednizon gibi bir oral steroid yükleme dozuyla başlayın ve ardından 8 gün boyunca giderek azalan bir dozaj sağlayın. Çok hızlı bir şekilde azaltılırsa gutun yeniden alevlenmesi meydana gelebilir.
• Tek doz kas içi (İM) steroid , oral ilaç alamayan hastalarda bir alternatiftir. Triamsinolon asetonid (Aristocort, Kenalog), bir kez 60 mg IM, kabul edilebilir bir seçenektir.
• Adrenokortikotropik hormon (ACTH), 80 ünite IM de etkilidir ve konjestif kalp yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği ve peptik ülser hastalığı dahil olmak üzere birçok tıbbi problemi olan hastalarda kullanılabilir. Kullanımı hasta konforu (IM yönetimi), maliyet ve bulunabilirlik ile sınırlıdır.
• Bir atağın ilk 12 ila 24 saati içinde akut gut artriti için başka bir alternatif tedavi, alevlenme başlangıcında ağızdan 1,2 mg kolşisin ve ardından 0,6 mg 1'dir. saat sonra (1 saatlik bir süre içinde ağız yoluyla maksimum toplam doz 1,8 mg). Daha yüksek dozlar daha etkili değildir. IV uygulama anafilaksiye neden olabilir ve ekstravazasyon doku nekrozuna neden olabilir. Yüksek dozlarda kolşisin kemik iliğini baskılayıcıdır; Böbrek yetmezliği olan veya siklosporin veya statin kullanan hastalarda kolşisin nöromiyopatiye neden olabilir. Fayda-toksisite oranının küçük olması nedeniyle kolşisin yalnızca alternatif bir tedavi yoksa düşünülmelidir.
• Kolşisin, steroidlerin azaltıldığı veya ürat düşürücü tedaviye başlandığı hastalarda atakları veya rebound alevlenmeleri önlemek için genellikle günde bir veya iki kez 0,6 mg gibi düşük dozlarda kullanılır. Böbrek fonksiyonu azalmış yaşlı hastalarda yine de dikkatli kullanılmalıdır. Tüm hastalar, gut kontrolü için gereken dozun sıklıkla ishal ile ilişkili olduğu konusunda bilgilendirilmelidir.
• Gutun kendi kendini sınırlayan bir hastalık olduğu unutulmamalıdır. Bazen özellikle yaşlı hastalarda bazı tedavilerin riskleri yararlarından daha ağır basabilir.
• Hastaya ağrılı ekstremiteyi kaldırması ve dinlenmesi, buz uygulaması ve takip için düzenleme yapması talimatını verin. Gut artritinde buz uygulaması tedavi edici olabilir ve gutun diğer inflamatuar artrit türlerinden ayırt edilmesine yardımcı olabilir. Başka bir deyişle, topikal buzun gut artriti olan hastalarda eklem ağrısını hafifletmeye yardımcı olduğu, ancak diğer inflamatuar artritleri olan hastalarda olmadığı gösterilmiştir.
• Hastalar obezite, yüksek pürinli diyet, düzenli alkol tüketimi ve diüretik tedavisi gibi hiperürisemilerine katkıda bulunan ve tümü değiştirilebilen faktörler hakkında bilgilendirilmelidir.
• Akut atak geçtikten sonra, probenesid veya allopurinol ile ürat düşürücü tedavinin, yılda iki veya daha fazla gut atağı geçiren hastalar için uygun maliyetli olduğu kabul edilir.
• Çoğu hasta ilk 12 ila 24 saat içinde iyileşmeyi fark edecek ve sonraki 7 ila 10 gün içinde semptomlar çözülecektir.

Ne Yapılmamalı

• Akut gut artritini teşhis etmek için serum ürik asidine güvenmeyin; akut atak sırasında yükselebilir (>8 mg/dL) olabilir veya olmayabilir. İlk gut atağı geçiren hastaların %70'inde hiperürisemiye rastlanır.
• Hastanın kanamalı aktif peptik ülser hastalığı öyküsü varsa NSAID'leri kullanmayın. Göreceli kontrendikasyonlar arasında böbrek yetmezliği, hacim azalması, gastrit, inflamatuar bağırsak hastalığı, astım ve konjestif kalp hastalığı bulunur.
• Serum ürik asit seviyelerini ölçerek (akut atak sırasında genellikle normaldir) veya gutu olduğu bilinen ve tipik bir görünümü olan bir hastada her atakta son derece ağrılı bir ekleme dokunarak yerleşik gut tanısını yeniden doğrulamak konusunda ısrar etmeyin.
• Öte yandan, titreme nedeniyle toksik olan ve yüksek ateşi, yüksek beyaz kan hücresi sayımı, tanımlanmış bir enfeksiyon kaynağı veya diyabet, alkol kullanımı gibi eşlik eden hastalıkları olan gutlu bir hastada septik artriti gözden kaçırmayın. Septik artrit yüksek morbidite ve mortalite potansiyeli taşır.
• Akut gut artriti atağı sırasında serum ürik asit düzeyini probenesid veya allopurinol ile düşürmeye çalışmayın. Bu artrite yardımcı olmaz ve hatta ters etki bile yapabilir. Takibe bırakın. Yaşlı hastalarda komorbid durumların sıklığının yüksek olması ve yaşam beklentisinin azalması nedeniyle, bu hastalarda ürat düşürücü tedaviyi başlatmak, uzun yıllar boyunca kümülatif atakları olan ve gelecekte eklem hasarı olan genç hastalara kıyasla daha az önemli olabilir.
• Akut atak sırasında ürat düşürücü idame tedavisini bırakmayın. Bu durumlarda tedaviye devam edilmeli ve akut gut alevlenmesi olağan şekilde tedavi edilmelidir.

  TARTIŞMA Memeliler arasında yalnızca insanlar ve diğer primat türleri, pürin metabolizmasının son ürünü olarak ürik asit salgılar. Bunun nedeni, insanlarda ve primatlarda ürik asidi daha çözünür bir boşaltım ürünü olan allantoine dönüştüren ürikaz enziminin bulunmamasıdır. Ürik asitin aşırı üretimi veya yetersiz atılımı meydana geldiğinde, serum ürat konsantrasyonu üratın çözünürlüğünü aşabilir (yaklaşık olarak >6,8 mg/dL konsantrasyonu) ve serumda ve diğer hücre dışı alanlarda üratın aşırı doygunluğu ortaya çıkar. Bu durum (hiperürisemi olarak adlandırılır), dokularda aşırı doymuş sıvılardan üratın kristal birikmesi riskini artırır. Hiperürisemi, serum ürik asit düzeyinin erkeklerde 7,0 mg/dL'den, kadınlarda ise 6,0 mg/dL'den fazla olması olarak tanımlanır. Akut gut artriti, eklemlerde monosodyum ürat kristallerinin birikmesine karşı oluşan inflamatuar yanıttan kaynaklanır ve eklemlerde veya diğer yumuşak dokularda yoğun inflamasyon oluşturur.  Hiperürisemili hastaların çoğu asemptomatik olmasına ve hiçbir zaman gut gelişmemesine rağmen, hiperürisemi açıkça artan gut gelişimi riski ile ilişkilidir. Genel popülasyonda gut hastalarının %80 ila %90'ı yetersiz salgılayıcıdır, ancak böbrek fonksiyonları normaldir. Serum ürik asit düzeyinin artmasıyla gut gelişme riski artar. Genç hastalarda hiperürisemi ve gut çoğunlukla erkeklerde görülür. Gut hastalığının ilk atağı hastaların %85 ila %90'ında monoartikülerdir. Alt ekstremite eklemleri genellikle etkilenir ve ilk atakların yaklaşık %60'ı birinci metatarsofalangeal eklemleri içerir. Ataklar, tedavi olmaksızın birkaç günden 2 ila 3 haftaya kadar sürebilir ve tüm inflamatuar belirtilerin kademeli olarak çözülmesi ve görünürdeki normale dönüş sağlanır. Aynı eklemde veya başka bir eklemde yeni bir atak meydana gelmeden önce, haftalar veya aylar süren, kritik dönem adı verilen bir dönem geçebilir. Spesifik tedavi uygulanmadığı takdirde hastaların %78'inde 2 yıl içinde, %93'ünde ise 10 yıl içinde ikinci bir atak meydana gelecektir. Sonraki yıllarda ataklar daha sık meydana gelir ve poliartiküler olabilir ve ateş ve konstitüsyonel semptomlarla ilişkili olabilir. Yıllar geçtikçe dirseklerde, parmaklarda veya diğer bölgelerde tofas ​​birikintileri belirgin hale gelir ; Genellikle daha az şiddetli olan, bazen romatoid artrite veya dejeneratif eklem hastalığına benzeyen kronik poliartiküler artrit gelişebilir. Distal interfalangeal (DIP) eklem tutulumu, proksimal interfalangeal (PIP) tutuluma göre biraz daha yaygındır ve Heberden düğümlerindeki toföz birikimler sıklıkla osteoartritle karıştırılabilir. 60 yaş üstü yeni tanı almış gut hastalarının yaklaşık %50'si kadındır. Yaşlı kadınların parmak tutulumu erkeklere göre daha fazla olabilir; Kadınların %25'i el tutulumu ve poliartiküler hastalıkla başvuruyor. Obezite, genetik yatkınlık, yüksek miktarda et ve deniz ürünü tüketimi, hiperlipidemi, hipertansiyon ve ağır alkol kullanımı genç gut hastaları ile ilişkilidir; böbrek yetmezliği, düşük doz salisilatlar ve tiazid diüretik kullanımı ise daha çok yaşlı başlangıçlı gut ile ilişkilidir. Miyeloproliferatif bozuklukları, polisitemi vera, miyeloid metaplazisi ve kronik miyeloid lösemisi olan hastalar gibi, nakil hastaları ve siklosporin tedavisi gören hastalar da gut gelişimi açısından yüksek risk altındadır. Travma, ameliyat, enfeksiyon ve açlığın yanı sıra alkolik veya beslenme konusundaki dikkatsizlikler de akut atakları tetikleyebilir. Ürik asitin çözünürlüğü vücut ısısı düştükçe ve pH düştükçe azalır. Bu özellikler, soğuk havalarda periferik eklemlerde gut ataklarının artması için bir açıklama sağlayabilir. Gutta radyografiler karakteristik olarak hastalığın geç evrelerine kadar normal kemik mineral yoğunluğunu gösterir. Kenarları veya kenarları sarkan, iyi sınırlı paraartiküler erozyon, kronik gut artritinin karakteristik lezyonudur. Kesin bir gut tanısı koymak için altın standart, aspire edilen eklem sıvısında veya tofüste monosodyum ürat kristallerinin bulunmasıdır. Klinik özelliklere ve hiperüriseminin laboratuar bulgularına dayanarak tanıya ulaşmaya çalışırken dikkatli olunmalıdır. Herhangi bir tanısal klinik kriterin yararlılığı veya geçerliliği hakkında hiçbir çalışma yayınlanmamıştır. Ek olarak, gut olmayan hastalarda serum ürik asit düzeyi sıklıkla yükselir, gut hastalarında ise normal veya hatta düşüktür. Bu nedenle tanının ekarte edilmesi veya dışlanması açısından özellikle yararlı değildir. Eklem sıvısı elde etmek pratik olmadığında veya mümkün olmadığında , gut tanısı koymak için kullanılabilecek destekleyici veriler arasında gut geçmişi; klasik olarak birinci metatarsofalangeal eklem olan son derece ağrılı bir eklemin ani başlangıcına ilişkin tipik bir klinik öykü; altta yatan böbrek hastalığı öyküsü veya hiperürisemiye neden olan ilaçların kullanımı; yüksek serum ürat düzeyi; gut artritini düşündüren radyolojik kanıtlar; ve topikal soğuk uygulamalara olumlu yanıt söylenebilir.