HAMİLELİKTE TRAVMA

1)Bu bölümden hatırlamam gereken en önemli kavram nedir?

• Fetal sonuç büyük oranda annenin morbiditesine bağlıdır. En iyi fetal canlandırma annenin canlandırılmasıdır.

• Gebeliklerin tahminen %6-8'i travma nedeniyle komplike hale gelir. Künt karın travmasında en yaygın nedenler arasında motorlu taşıt kazaları (MVA), düşmeler ve yakın partner şiddeti yer alır. Hamile travma hastalarının %3,2'sinde ani komplikasyonlar görülür; en sık erken doğum ve plasentanın ayrılması. Bir çalışma, ciddi MVA'ların anne ölüm oranının %7'sinden sorumlu olduğunu, fetal ölüm oranının ise %15 olduğunu gösterdi. Düşmelerin %80'i 32. gebelik haftasından sonra meydana gelir. Hastaneye yatırılan düşme hastalarında plasental ayrılma sayısının sekiz katı ve erken doğum yapan kadınların sayısı dört kattan fazladır.

• Yakın partner şiddetinin tüm gebeliklerin %4-8'inde meydana geldiği bildirilmektedir. Büyük bir çalışma, kentsel ortamlardan başvuran hamile kadınlarda istismarın %32 yaygınlığını bildirmiştir. Fiziksel istismara uğrayan kadınların yüzde 60'ı birden fazla saldırı olayının kurbanı olacak. Gebe hastalar fiziksel olarak istismara uğradığında, düşük doğum ağırlıklı bebek, annede düşük kilo alımı, annede anemi ve madde bağımlılığı görülme sıklığı daha yüksektir. Cinayetler anne travmasına bağlı ölümlerin üçte birini oluşturmaktadır. Aile içi şiddete bağlı anne ve bebek ölüm oranları sırasıyla %3 ve %16'dır.

• Etkili tarama esastır ve kısaltılmış bir şekilde yapılabilir. Bir çalışma, üç tarama sorusunun yakın partnerden şiddet mağduru olan hastaların çoğunluğunu tespit edebildiğini gösterdi; bu da tüm hamile travma hastalarında aile içi şiddet taraması yapılması gerektiğini öne sürüyor.

• MVA'lar anne ve fetal ölümlerin önde gelen nedenlerinden biridir ve MVA'daki hamile kadınların %87'si tıbbi bakım almaktadır. MVA'dan kaynaklanan künt travma plasentanın ayrılması, uterus rüptürü, fetomaternal kanama (FMH), amniyotik sıvı embolisi ve doğrudan fetal yaralanma ile sonuçlanabilir. Olumsuz sonuçlar için en önemli risk faktörlerinden biri emniyet kemerinin yanlış yerleştirilmesidir. Hamile kadınların yaklaşık %75'i, emniyet kemeri takmayan hastaların olumsuz fetal sonuçlar da dahil olmak üzere önemli komplikasyonlara yakalanma olasılığının daha yüksek olduğunu gösteren araştırmalara rağmen, hamilelik sırasında emniyet kemeri kullanımına uyumsuzdur. Yaralanmaları azaltmak için emniyet kemerinin doğru yerleştirilmesi kritik öneme sahiptir. Kucak kemerinin kemik leğen kemiği boyunca alçak yerine çok yükseğe yerleştirilmesi, uterusun kemer üzerinde esnemesine izin vererek, ayrılma, uterus rüptürü ve doğrudan fetal yaralanma riskini artıracaktır. Omuz desteğinin kucak kemeriyle birlikte kullanılması aşırı esnemeyi önleyecek, annenin yaralanmasını azaltacak ve fetal sonuçları iyileştirecektir. Hastaların sadece yarısı, emniyet kemerinin uygun şekilde yerleştirilmesi konusunda sağlayıcılarından doğum öncesi danışmanlık aldığını bildirdi. Diğer bir risk faktörü de alkol ve diğer sarhoş edici maddelerin kullanımıdır, çünkü MVA testindeki hamile hastaların %40-45'i bu tür maddeler için pozitiftir. Annede ciddi bir yaralanma olmasa bile fetüs hala risk altındadır. MVA'da yaralanmamış hamile kadınların %8,5'inde, ağır yaralıların ise %13'ünde plasental abrupsiyon görülebilir.

• Taşikardi ve hipotansiyon, hamile olmayan bir kadında hipovolemik şokun göstergesi olabilirken, hamilelikte bu yaşamsal belirti "anormallikleri" yalnızca fizyolojik değişiklikleri veya sırtüstü pozisyonu yansıtabilir. İkinci trimesterin sonunda anne kan hacmi %50 artar ve bunun sonucunda şok belirtileri 2000 mL'ye veya anne kan hacminin %30-40'ı kaybedilene kadar klinik olarak belirgin olmayabilir. Ayrıca uterus akışı kalp debisinin %20'sini, yani yaklaşık 600 mL/dk'yı oluşturur. Belirgin derecede artan kan akışı göz önüne alındığında, rahim araştırma gerektiren potansiyel bir kan kaybı kaynağıdır. Fizyolojik değişiklikler aynı zamanda oksijen talebinde artışa ve oksijen rezervinde azalmaya neden olduğundan, travmatik bir olaya tepki olarak doku hipoksisi daha hızlı gelişir. Ayrıca plasental kan akışının otoregülasyonu yoktur ve bu nedenle kan basıncındaki küçük değişiklikler fetal sıkıntıya neden olabilir. Son olarak mide boşalmasının azalması hamile kadınlarda aspirasyon riskini artırır.

• Plazma hacmi kırmızı kan hücrelerinin iki katından fazla arttığında fizyolojik anemi görülür. Hematokrit düzeyleri üçüncü trimesterde tipik olarak %32-34 arasındadır. Fibrinojen seviyeleri diğer travma hastalarında görülenin iki katıdır; bu nedenle hamile bir hastada normal fibrinojen seviyeleri yaygın intravasküler pıhtılaşma (DIC) şüphesini uyandırmalıdır. Merkezi solunum sisteminin hormonal uyarılması nedeniyle, karbondioksitin kısmi basıncı (PCO ₂ ) 27 ila 32 mmHg arasına düşer ve yaralanma, Normalde normal PCO ₂ 40 mmHg olarak kabul edilen bir solunumsal asidozla kendini gösterebilir.

• Her zaman değil. Rahim içi hasar sıklıkla annenin pelvik kırıklarıyla ilişkili olmasına rağmen, minör travmalı anne vakalarının %7'sinde kötü fetal sonuçlar görülür. Annede sadece küçük bir travma olsa bile, belirgin semptomlar olmadan, fetal izleme gerektiren önemli plasenta ayrılması meydana gelebilir. Rahimdeki fetusun doğrudan yaralanması olağandışıdır, ancak fetal başın büyüklüğü göz önüne alındığında, doğrudan travma meydana geldiğinde fetal kafa yaralanması en sık görülen yaralanmadır.

• Anne ölümü
• Anne şoku
• Plasentanın ayrılması

• Abrupsiyon, nispeten elastik olmayan plasentanın, uterusun elastik miyometriyumundan bir kesme veya yavaşlama kuvvetine ikincil olarak ayrılmasından kaynaklanır. Vajinal kanama, rahim kasılmaları veya fetal kalp atış hızı anormallikleri olabilir. Tersine, yaralanmaya dair çok az dış kanıt olabilir veya hiç olmayabilir. Hayatı tehdit eden yaralanmaları olan hastaların %50'sinde abrupsiyon mevcut olabilse de, minör mekanizmalı yaralanmaları olanlarda da %2-4'ünde mevcuttur.

• Klasik olarak ablasyonun klinik bulguları arasında vajinal kanama, karın ve rahimde hassasiyet yer alır. Çoğu vakada fetal distres tek belirti olabilir çünkü fetusa giden plasental kan akışındaki azalma hipoksi ve asidoza neden olur. DIC plasenta hasarıyla ortaya çıkabilir ve DIC değerlendirmesi serum fibrinojen düzeyinin taranmasıyla yapılabilir; düşük veya düşük-normal düzeyler tam bir DIC paneli (protrombin zamanı, kısmi tromboplastin zamanı, fibrinojen ve fibrin) elde etme göstergesidir. bozulan ürünleri).

• Ultrasonun tanısal olabilmesi için büyük bir ayrımın mevcut olması gerektiğinden, tüm vakaların yalnızca yaklaşık yarısını tespit edebilir. Birçok durumda, ultrason ile ayrılmanın net bir şekilde görüntülenmesinden önce fetal sıkıntı mevcuttur. Abrupsiyondan kaynaklanan fetal ölüm oranının %30-68 olduğu bildirilmektedir. Genellikle fetüsü riske atacak kadar büyük bir ayrılma 48 saat içinde ortaya çıkar ve fetal sıkıntının tespiti fetüsün derhal doğumunu gerektirir.

• Radyasyonun gelişmekte olan fetüs üzerindeki temel etkileri intrauterin büyüme geriliği, merkezi sinir sistemindeki bozukluklar (mikrosefali, zeka geriliği) ve kanser riskidir. En savunmasız dönem 2 ila 15 haftalık gebelik dönemidir. Hamilelik sırasında 5 rad'dan (50 mGy) daha az kümülatif maruziyetin fetüs için ihmal edilebilir risk taşıdığı gösterilmiştir. Genel olarak, radyasyon kaygısı ne olursa olsun tüm gerekli radyografik çalışmalar yapılmalıdır. Pelvik koruyucu mümkün olduğunca sık kullanılmalıdır. Ayrıca iyotlu kontrast kullanımının neonatal tiroid fonksiyonu üzerinde herhangi bir olumsuz etkisi bildirilmemiştir ve gerektiğinde uygulanmalıdır. Değerlendirme, intraperitoneal kanama, perikardiyal efüzyon veya pnömotoraks varlığını hızlı bir şekilde belirlemek için acil servis ultrasonunun radyografik olmayan alternatifiyle (travma için sonografi ile odaklanmış değerlendirme [FAST]) başlamalıdır.

• Maternal oksijen rezervinin azalması ve fetal oksijen ihtiyacının artması göz önüne alındığında, oksijen tedavisi çok önemlidir. Kristalloid ile intravenöz hacim resüsitasyonuna diğer travma hastalarında olduğu gibi devam edilmelidir. Uterusu manuel olarak sola doğru hareket ettirerek, hastayı sol tarafına taşıyarak veya hasta hareketsizse arkalığın sağ tarafını 15 veya 20 dereceye yükselterek, alt vena kavaya uterus basısından kaçının. Erken naklin yanı sıra, hastane öncesi yönetimin en önemli yönü acil servise bildirimde bulunarak uygun obstetrik danışmanların travma ekibine katılabilmesini sağlamaktır.

• Daha önce bahsedilen hastane öncesi tedavilere devam edilmelidir. Özellikle önemli olan, gebelik yaşı ve fetal canlılığın tahmin edilmesine yönelik dikkatle bu hamileliğin geçmişidir. Olağan birincil ve ikincil muayeneden sonra, vajinal sıvı veya kan varlığını, servikal os açılmasını ve genital sistem travmasını değerlendirmek için steril bir spekulum muayenesi yapılmalıdır. Isıtılmış laktatlı Ringer solüsyonu (daha az asidotik, normal salinden daha fizyolojik) ve kanla agresif resüsitasyona devam edilmesi, daha önce bahsedilen fizyolojik değişiklikler göz önüne alındığında özellikle önemlidir.

• Öncelikle rahmin büyüklüğünü, karın ve rahimde hassasiyet olup olmadığını belirleyin. Pubik simfizden fundusa kadar santimetre cinsinden ölçülen uterus boyutu, gebelik yaşı ve potansiyel yaşayabilirlik hakkında kaba bir tahmin sağlar. 20. gebelik haftasında fundusun göbek hizasında olması gerekir. Yaşanabilir kabul edilen 24. gebelik haftasında fundusun göbekten üç parmak yukarıda olması gerekir. 36. gebelik haftasında fundus yaklaşık olarak ksifoid prosestedir. Daha sonra, vajinal kanama belirtileri açısından vajinal girişi dikkatle inceleyin ve annede hipovoleminin en erken belirtisi olan fetal distresi değerlendirin. Anormal fetal kalp hızları dakikada 160 atımdan (bpm) fazla ve 120 bpm'den azdır. Hastanın gelişinden sonra mümkün olan en kısa sürede, fetal sıkıntının erken belirtilerini (örneğin, kalp hızı değişkenliğinde azalma veya kasılmalardan sonra fetal yavaşlama) tespit etmek için sürekli elektronik fetal izleme (EFM) başlatılmalıdır. Gebelik yaşını, fetüsün yaşayabilirliğini ve plasentanın bütünlüğünü doğrulamak için hemen ardından ultrason yapılmalıdır.

• FMH, fetal kanın genellikle farklı anne dolaşımına kanamasıdır. Travma hastalarında FMH görülme sıklığının %30 olduğu rapor edilmiştir (yaralanmayan kontrollere göre dört ila beş kat daha fazla). FMH ile annede Rhesus faktörü (Rh) duyarlılığı, fetal anemi ve fetal ölüm komplikasyonları ortaya çıkabilir. Laboratuvar teknikleri, özellikle de anne dolaşımındaki fetal eritrositleri tespit eden Kleihauer-Betke (KB) testi, FMH'yi doğru şekilde teşhis edecek kadar duyarlı değildir.

• İhtiyatlı yol, karın travması olduğundan şüphelenilen tüm Rh negatif hastalara Rh immünoglobulin (RhIG) vermektir, çünkü antijenik maruziyetten sonraki 72 saat içinde verilen RhIG, Rh izoimmünizasyonunu önler. İlk üç aylık dönemde kullanılan doz 50 µg RhIG'dir. Bu dozaj 12. gebelik haftasından sonra 300 µg'a çıkarılır. Şiddetli karın travması ile anne dolaşımına masif transfüzyon (>30 mL) meydana gelebilir. Her ne kadar KB testi FMH'yi dışlayamasa da, masif kanama durumunda hastanın 300 µg'dan fazla RhIG'ye ihtiyaç duyup duymadığını belirlemek için kullanılabilir. 300 µg'lık standart bir doz, 30 mL fetal kanı nötralize eder; dolayısıyla KB testi, ek RhIG dozlarının gerekli olup olmadığını gösterecektir.

• Dikkate alınması gereken ilk faktör annenin istikrarıdır. Uteroplasental kan akışının bir annenin kalp debisinin %30'una kadarını gerektirebileceği gerçeği göz önüne alındığında, çok sayıda ciddi yaralanma geçirmiş bir annede perimortem sezaryenin diğer gerekli prosedürlerle birlikte evrelenmesi kritik öneme sahiptir çünkü rahmin boşaltılması anne fizyolojisini iyileştirir. Dikkate alınması gereken bir sonraki faktör gebelik yaşıdır. Gebelik yaşı 24 hafta olan veya ağırlığının 750 gramdan fazla olduğu tahmin edilen fetüslerin, yenidoğan yoğun bakım ünitesi (NICU) ortamında %50 hayatta kalma oranına sahip olacağı tahmin edilmektedir ve canlı kabul edilmektedir. Sezaryen doğumunun en yaygın endikasyonu fetal distrestir. Diğer endikasyonlar uterus rüptürü ve fetüsün yanlış sunumudur.

• Perimortem sezaryen, ultrason veya uterus büyüklüğü yaşayabilirliği gösterdiğinde (yani göbek üstü) ve anne ölümünün yakın olduğu durumlarda yapılmalıdır. Nabız kaybından sonraki 4 dakika içinde resüsitasyon başlatılmalıdır, ancak annenin dekompansasyonundan 30 dakika sonra normal nörolojik sonuçla fetal sağ kalım rapor edilmiştir. Zamanında doğan fetüsün doğumu, annenin kalp debisini %30-80 oranında artırır, aortokaval basıyı hafifletir ve kardiyopulmoner resüsitasyonun (CPR) etkinliğini artırır. Dolayısıyla anne sonuçlarının perimortem doğumla da iyileştiği gösterilmiştir.

• Herhangi bir canlı (>23-24 haftalık gebelik) fetüs, sürekli elektronik fetal izleme gerektirir. EFM, harici travma kanıtı olmayan hastalar için bile tavsiye edilir, çünkü bu hastaların plasentanın ayrılması riski altında olduğu iyice belgelenmiştir. Mevcut kılavuzlar bu hastaların kardiyotokograf ile en az 4 saat gözlemlenmesini önermektedir. Herhangi bir anormallik keşfedilirse (kasılmalar, amniyotik membran yırtılması, vajinal kanama, ciddi anne yaralanması, ciddi karın ağrısı ve fetal kalp hızı değişkenliği dahil) hasta hastaneye yatırılmalı ve 24 saat boyunca izlenmelidir.

1. Agresif anne resüsitasyonu fetüs için en iyi tedavidir.
2. Fetüs akut sıkıntı içinde olabilir ve annede çok az yaralanma belirtisi olabilir veya hiç olmayabilir.
3. Ultrason, annenin karnını ve fetüsü değerlendirmek için tercih edilen incelemedir.
4. Radyasyon kaygısı ne olursa olsun, klinik olarak gerekli tüm radyolojik incelemeler yapılmalıdır.

• Benrubi GI: 2020.Wolters KluwerPhiladelphia, PA
• Huls CK, Detlefs C: Gebelikte travma. Semin Perinatol 2018; 42: s. 13-20.
• Jain V, Chari R, Maslovitz S, et. al.: Hamile travma hastasının yönetimine yönelik kılavuzlar. J Obstet Gynaecol Can 2015; 37: s. 553-574.
• Luley T, Fitzpatrick B, Grotegut CA, et. al.: Motorlu araç kazası travmasının perinatal etkileri. Am J Obstet Gynecol 2013; 208: s.466e1-466e5.
• Melamed N, Aviram A, Silver M, et. al.: Künt travma sonrası gebelik seyri ve sonuçları. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25: s. 1612-1617.
• Mendez-Figueroa H, Dahlke JD, Vrees RA, et. al.: Gebelikte travma. Am J Obstet Gynecol 2013; 209: s. 1-10
• Pearce C, Martin SR: Travma ve hamileliğe özgü hususlar. Obstet Gynecol Kliniği Kuzey Am 2016; 43: s. 791-808.
• Roe E, Hang BS, Lyon D, et. al.: Perimortem sezaryen doğum. WebMD'den eTıp. 23 Mayıs'ta güncellendihttp://emedicine.medscape.com/article/83059-overview 9 Ekim 2014'te erişildi
• Sakamoto J, Michels C, Eisfelder B, et. al.: Gebelikte travma. Emerg Med Clin North Am 2019; 37: s. 317-338.