HAVA EMBOLİSİ Hava embolisi iki tipte sınıflandırılabilir: Venöz hava embolisi Arteriyel hava embolisi Venöz hava embolisi: Venöz hava embolisi, havanın venöz dolaşıma girmesinin, sağ kalbe gitmesinin ve pulmoner dolaşımda kalmasının bir sonucudur.
PATOFİZYOLOJİSİ Pulmoner vasküler yataktan, arteriolar duvar boyunca ve alveolar boşluklara gaz difüzyonu ile az miktarda hava çıkarılabilir. Bununla birlikte, akciğerin gazı çıkarma kapasitesi aşıldığında (örneğin, 50 mL veya daha fazla), eşlik eden arteriyel embolizasyon olsun veya olmasın pulmoner çıkış yolu obstrüksiyonu meydana gelebilir. Tıkanma: Pulmoner çıkış yolu, pulmoner arteriyoller ve/veya pulmoner mikrosirkülasyon, dolaşım kollapsına (yani obstrüktif şok) neden olacak şekilde tıkanır . Büyük kabarcıklar, pulmoner çıkış yolunu ("hava kilidi" olarak bilinir) tıkama eğilimindedir. Bu, sağ kalpten gelen kan akışını azaltır , bu da santral venöz basıncın artmasına , pulmoner arter basıncının düşmesine ve sistemik arter basıncının düşmesine neden olur Daha küçük kabarcıklar, pulmoner arteriyoller veya pulmoner mikro sirkülasyon içinde kalma eğilimi gösterir, doğrudan kan akışını engeller ve vazokonstriksiyona neden olur. Sonuç olarak, aşağıdaki hemodinamik etkiler gözlemlenebilir: Pulmoner vasküler direncin artması Pulmoner arter basıncının artması Sağ ventrikül basıncının artması Taşikardi nedeniyle kalp debisi ve sistemik arter basıncında başlangıçta kısa bir artış , ardından kalp debisi ve sistemik arter basıncında bir azalma . Hipoksi, sağ ventrikül aşırı yüklenmesi ve/veya kan embolisi nedeniyle miyokard iskemisi olabilir. Venöz gaz embolizminin zararlı etkileri, enjekte edilen toplam hava hacminin yanı sıra hız ve nihai lokasyon tarafından belirlenir. 100 mL/sn hızında verilen 300 ila 500 mL gazın insanlar için akut olarak ölümcül olabileceği tahmin edilmektedir . Bu akış hızı, bir basınç gradyanı ile 14 birimlik bir sonda ile ya da sadece 5 cm H 2 O ile. elde edilebilir. -Hava embolizminin ikincil etkileri de son organ hasarına neden olabilir. Örneğin; Pulmoner mikrosirkülasyondaki hava kabarcıkları Lokal endotel hasarı Gaz-sıvı arayüzünde nötrofil, trombosit, fibrin ve lipid damlacıklarının birikmesi ile ilişkilidir. Ek endotel hasarı, komplemanın aktivasyonu ve nötrofillerden ve diğer enflamatuar hücrelerden aracıların ve serbest radikallerin salınmasından kaynaklanabilir. Endotel hasarının sonuçları; Kardiyojenik olmayan pulmoner ödem Bronkokonstriksiyon Hipoksemi (alveoler taşma ve ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu nedeniyle) Artan fizyolojik ölü boşluk (artan artışla birlikte) gibi fizyolojik değişiklikleri içerebilir. PaCO 2'de ventilasyon sabit tutulursa), azalmış akciğer kompliyansı (pulmoner ödeme sekonder) ve artmış hava yolu direnci (hasarlı endotelden serotonin ve histamin gibi bronkokonstriktif mediyatörlerin salınmasına bağlı olabilir) Arteriyel hava embolisi Arteriyel hava embolisi, hava arteriyel dolaşıma girdiğinde meydana gelir. * *Arteriyel hava embolisi, yetersiz kollateral dolaşımı olan herhangi bir organda iskemiye neden olabilir. 3 farklı süreçle ilişkilendirilebilir : Pulmoner kılcal damarlar tarafından venöz hava embolinin eksik filtrasyonu. *Genellikle arteriyel vasküler yataktaki bir delik yoluyla arteriyel sisteme havanın doğrudan verilmesi (örneğin, travma veya cerrahi, barotravma). * Bir septal defekt, patent foramen ovale veya pulmoner arteriyovenöz malformasyon (hepatopulmoner sendrom dahil) yoluyla havanın paradoksal embolizasyonu. Soldan sağa şantı olan hastalarda, sağ kalp/pulmoner dolaşımdaki önemli hacimlerde hava sağ kalp basınçlarını yükseltebilir ve şant yönünü tersine çevirebilir, ayrıca paradoksal emboli oluşmasına neden olabilir. Doğrudan Etkiler: Arteriyel dolaşımdaki hava, mikro dolaşımı tıkayabilir ve iskemik organ hasarına ‼️ neden olabilir. Mikrokabarcıklardan kaynaklanan arteriyel iskemiye karşı en savunmasız organlar beyin ve kalptir. Serebral arterlerde 2 mL ve koroner dolaşımda 0,5 ila 1 mL havanın ölümcül olabileceğin şünülmektedir. Organlar , iskemi ile indüklenen inflamatuar mediatörlerin salınımı ve yukarıda açıklanana benzer hava embolizminin neden olduğu endotel hasarı ile dolaylı olarak da hasar görebilir . * Hava embolisi ile ilişkili durumlar Cerrahi işlemler, beyin cerrahisi (kraniyotomi, şant yerleştirme) Kulak burun boğaz prosedürleri Ortopedik cerrahi (artroskopi, endoprotez yerleştirme) Ob-Gyn işlemleri (histereskopi/laparoskopi, sezaryen) Kardiyotorasik cerrahi (kardiyopulmoner baypas, akciğer rezeksiyonu, YAG lazer rezeksiyonu, akciğer nakli, akciğer iğne biyopsisi) İntravenöz kateterizasyon Hemodiyaliz KABG/anjiyoplasti Kalp pili veya defibrilatör yerleştirme Radyofrekans kalp ablasyonu Radyolojik işlemler İntravenöz kontrast enjeksiyonu Artrografi Travma Baş ve boyun yaralanmaları Penetran ve künt göğüs travması Künt karın travması, Pozitif basınçlı ventilasyon, Dekompresyon hastalığı Hastalar ani başlangıçlı solunum sıkıntısı (venöz hava embolisi) yaşadığında ve/veya bilinen bir risk faktörü (örn. intravenöz kateter yerleştirilmesi, travma) durumunda nörolojik bir olay (arteriyel embolizm) yaşadığında hava embolizminden her zaman şüphelenilmelidir.
KLİNİK ÖZELLİKLER Dispne Substernal göğüs ağrısı Sersemlik Baş dönmesinin eşlik eder. Yaşamı tehdit eden vakalar, akut başlangıçlı sağ kalp yetmezliği, ölüm korkusu, ani başlangıçlı bilinç kaybı, hemodinamik çöküş (obstrüktif şoktan) veya kalp durması ile karakterizedir. Venöz hava embolisinin belirtileri arasında, bolus hava pulmoner dolaşıma girdiğinde bir nefes alma veya öksürük , intravasküler boşluğa hava emilirken bir emme sesi , bir değirmen çarkı üfürüm (tüm kalp döngüsü boyunca duyulan çalkalama sesi) bulunur. Ek olarak ; Takipne, taşikardi, bradikardi, hipotansiyon, hırıltı, hırıltı, yüksek juguler ven basıncı ve hipoksemik solunum yetmezliği bulunur. Arteriyel emboli semptomları ve belirtileri, etkilenen organa bağlı olarak değişir. Birçoğu zihinsel durumda bir değişiklik veya fokal nörolojik defisitlerle kendini gösterir. Büyük hacimlerde hava girişi ile ilişkili ağır vakalar bilinç kaybı, koma ve kalp durması ile kendini gösterebilir. Ek özellikler arasında kalp dahil olmak üzere etkilenen organların akut iskemi belirtileri ve göğüs ağrısı, hırıltı, yüzeysel damarlar üzerinde krepitus , livedo retikülaris ve retinal arterlerde kabarcıklar ile sonuçlanan cilt yer alır . Elektrokardiyografi: Hava embolisi olan hastaların elektrokardiyogramı tipik olarak sinüs taşikardisini ortaya çıkarır. Venöz hava embolisi ve spesifik olmayan ST segmenti ve T dalgası değişiklikleri olabilir. Arteriyel kan gazları –Arteriyel kan gazı anormallikleri hipoksemi ve hiperkarbiyi içerir .Özellikle şiddetli venöz (yani pulmoner) hava embolisi olanlarda hipoksemi şiddetli olabilir. Laboratuvar testleri: Hava embolisi, trombosit sayısında düşüş ve/veya serum kreatin kinaz aktivitesinde yükselme ile ilişkili olabilir . Görüntüleme * Görüntüleme tipik olarak normaldir çünkü hava hızla emilir, genellikle 24 saat içinde ve sonuç olarak görüntüleme yapılırken kaçırılır. Anormallikler şunları içerir: *Göğüs radyografisi : Arteriyel emboli ile ilişkili iskemiye bağlı pulmoner ödem görülebilir. Venöz hava embolizminin ek nadir bulguları arasında ana pulmoner arterde hava, fokal oligemi, pulmoner arter genişlemesi ve atelektazi bulunur ve arteriyel hava embolizminin beklenmeyen bulguları arasında intrakardiyak hava ve hepatik dolaşımdaki hava bulunur. Ventilasyon-perfüzyon taraması: Nadiren, pulmoner tromboembolizmde görülenleri taklit eden ventilasyon-perfüzyon (V/Q) tarama anormallikleri, masif venöz hava embolisi durumunda görülebilir . Bilgisayarlı tomografi: Göğüs BT si Santral venöz sistemde sağ ventrikülde, pulmoner arterde veya kalpte hava embolisi saptayabilir. Beynin bilgisayarlı tomografisi parankim içi gaz ve yaygın ödem ortaya çıkarabilir . Manyetik rezonans görüntüleme: Serebral arterler ve damarlardaki gaz loküllerini de ortaya çıkarabilir . Pulmoner Anjiyografi :Tanı için rutin olarak pulmoner anjiyografi yapılmamasına rağmen, venöz hava embolisi olan hastalarda bir dolum kusuru veya damar tıkanıklığı vazokonstriksiyon ile uyumlu bulgular olabilir. Ekokardiyografi Transtorasik ve transözofageal ekokardiyografi, kalp odalarındaki havanın yanı sıra büyük damarlardaki havanın varlığını belgelemek için kullanılmıştır. Ayrıca akut sağ ventrikül genişlemesi ve pulmoner arter hipertansiyonu kanıtı gösterebilirler. Solunum Sonu Karbondioksit Fizyolojik ölü boşluk artış ve venöz hava embolisi ortaya vantilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu kötüleşme end-tidal CO bir düşüş üretir . Pulmoner Arter Kateterizasyonu Venöz hava embolisi oluştuğunda pulmoner arter basıncında bir artış gözlenebilir.
ÖNLEM Santral intravasküler kateteri olan hastalar için; Santral venöz kateterin yerleştirilmesi ve juguler ve subklavian ven bölgelerinden çıkarılması için Trendelenburg pozisyonu tercih edilmeli. Nöroşirürji ve baş ve boyun cerrahieri için; Oturur pozisyonda servikal omurga cerrahieri veya kraniyotomi yapılan hastalarda , hasta transtorasik veya transözofageal ekokardiyografi ile venöz hava embolisi için izlenmeli ve merkezi bir olası hava aspirasyonu için venöz kateter yerleştirilmelidir. Ek olarak, hava embolizmini kötüleştirebileceğinden nitröz oksit ile anestezi kesilmelidir. Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda pulmoner barotravmayı önlemek için hava yolu basınçları en aza indirilmelidir . Dr. KARDELEN AÇIKGÖZ Kaynakça: