Hemoptizi nedir?

Hemoptizi terimi, alt solunum yollarından (yani vokal kordların altından) kaynaklanan kanın ekspektorasyonunu ifade eder.

PSÖDOHEMOPTİZİ NEDİR? SEBEPLERİ NELERDİR?

Psödohemoptizi, üst solunum yolundan ve/veya üst gastrointestinal sistemden gelen kanın ekspektorasyonudur.  

Hemoptizi Nedenleri ‼️

• Enfeksiyöz 
• Akut bronşit 
• Tüberküloz
• Fungal (Aspergilloma) 
• Parazitik (Paragonimiyazis, Echinococcus, Schistosomiasis) ‼️ Yapısal 
• Bronşiektazis (Kistik fibrozis, Pnömoni, Kronik bronşit) 
• Trakeoarteriyal fistül (Trakeostomi) 
• Aortobronşiyal fistül (Aort anevrizma erozyonu) ‼️ Vaskülitler 
• Goodpasture's sendrom (Antiglomerüler bazal membran hastalığı) 
• Polianjitis granülomatoza (Wegener's granülamatozis) 
• Sistemik lupus eritematozus (Lupus pnömonitis) 
• Behçet hastalığı (Hughes-Stovin sendromu) 
• Osler-Weber-Rendu hastalığı (Telenjektazi ve arteriyovenöz malformasyonlar) 
• Takayasu arteriti ‼️ Kardiyopulmoner 
• Pulmoner emboli 
• Pulmoner hipertansiyon 
• Mitral stenoz 
• Konjestif kalp yetmezliği 
• Obstrüktif uyku apnesi 
• Konjenital kalp hastalığı ‼️ Neoplastik   
• Bronkojenik karsinom
• Bronşial adenom ‼️ İatrojenik 
• Akciğer biyopsi 
• Pulmoner arter katater hasarı (Swan-Ganz)
• Bevacizumab tedavisi ‼️ Travmatik 
• Bronş rüptürü 
• Akciğer kontüzyonu 
• Penetran travma ‼️ Diğer 
• Nitrojen dioksit inhalasyonu (Buz sahaları) 
• Kokain inhalasyonu 
• Katameniyal (Pulmoner endometriyozis) 
• Dieulafoy's hastalığı

Hemoptiziye neden olabilecek hava yolu hastalıkları nelerdir,neler düşünebiliriz ? 

Hava yolu hastalıkları

🫁Bronşit: Akut veya kronik

🫁Bronşektazi (ör. kistik fibrozis ile ilgili)

🫁Bronkojenik karsinom 🫁Bronşiyal karsinoid tümör

🫁Bronş veya trakeaya metastatik kanser

🫁Bronkovasküler fistül (örneğin, hava yolunda erozyonu olan aort anevrizması)

🫁Dieulafoy hastalığı (subepitelyal bronşiyal arter)

🫁Hava yolunda yabancı cisim

🫁Bronkolit Hemoptizinin klinik özellikleri:Larinks seviyesinin altindan kaynaklanan öksürükle gelen kandır. Çoğu zaman hayatı tehdit edici bir durum olmasa da hem kanama olması hastayı korkutmaktadır hem de hemoptizi akciğer kanseri için bir alarm belirti olabilir.  

Hemoptiziyi değerlendirmek için komorbidite veya risk faktörlerini sorgulamak için hangi soruları sorabilirim? Hemoptiziyi değerlendirmek için faydalı sorular Mevcut Hastalık

• Son 24-48 saat içinde ne kadar kan öksürdü?
• Kan balgamla karışık mı? Balgam berrak mı, beyaz mı yoksa pürülan mı?
• Hemoptizi ilk ne zaman oldu? Hemoptizi yeni mi yoksa daha önce tekrarladı mı?
• Burun, diş etleri, mide veya rektumda kanama var mı?
• Hasta dispneik mi?
• Hasta balgamını (hemoptizisiz) her gün çıkarıyor mu?
• Enfeksiyonu düşündüren başka belirtiler var mı? Ateş, titreme, gece terlemesi, pürülan balgam...
• Hastanın deri döküntüsü oldu mu?
• Hastanın kilo kaybı olmuş mu?
• Baş ağrısı veya kemik ağrısı var mı?
• Sistemik hastalığı düşündürecek herhangi bir semptom var mı? Döküntü, hematüri, eklem ağrısı, şişlik.

Komorbiditeler veya risk faktörleri 

• Hasta şu anda sigara içiyor mu? Günde kaç paket? Kaç yıl?
• Hasta e-sigara veya vape içiyor mu? Ne kadar süreliğine? Hangi maddeler (Nikotin, tatlandırıcı, THC) ve ne tür cihazlar?
• Hasta daha önce sigara içti mi? Kaç yıl boyunca günde kaç paket?
• Sigarayı ne zaman bıraktı?
• Hasta kokain kullanıyor mu?
• Hastanın bilinen veya şüphelenilen pulmoner, kardiyak veya renal hastalığı var mı?
• Hastaya torasik prosedür (Stent yerleştirme, pulmoner arter kateteri, aort grefti...) veya ameliyat oldu mu?
• Hastanın eklem semptomları veya kollajen vasküler hastalık öyküsü veya ilişkili semptomları var mı?
• Hastanın bilinen veya şüphelenilen bir kanama bozukluğu var mı?
• Hasta aspirin, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, anti-trombosit ilaçlar veya antikoagülan kullanıyor mu?
• Ameliyat, hastaneye yatış, seyahat veya hareketsizlik gibi derin ven trombozu (DVT) için yakın zamanda herhangi bir risk faktörü var mı?
• Hastanın üst solunum yolu veya üst gastrointestinal hastalık veya semptom öyküsü var mı?
• Hasta yakın zamanda veya geçmişte nerelere seyahat etti ve hangi ülkelere gitti?
• Hasta tüberküloz geçirdi mi veya tüberküloza maruz kaldı mı?
• Hasta, seyahat geçmişine dayalı olarak TB veya olağandışı paraziter bozukluklar açısından yüksek risk altında mı?
• Hasta trimellitik anhidrit veya diğer organik kimyasallara maruz kaldı mı?
• Hasta asbeste maruz kaldı mı?   
  

Aile Öyküsü 

• Aile üyelerinin kan pıhtılarıyla ilgili sorunları oldu mu?
• Aile üyelerinde hemoptizi, beyin anevrizmaları, burun kanaması veya mide-bağırsak kanaması (olası kalıtsal hemorajik telenjiektaziyi düşündüren) sorunları oldu mu?   

Klinik Özellikler

• Ateşli veya ateşsiz, kanlı pürülan balgam ile ani başlangıçlı öksürük, akut pnömoni veya bronşiti düşündürür.
• Kronik produktif, çizgi şeklinde kanlı öksürük, kronik bronşit, bronşektazi, kistik fibroz, tümör veya kronik tuberkülozu akla getirir
• Ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı da tüberkülozu akla getirir. Dispne, kilo kaybı veya anoreksi gibi semptomplarla birlikte kas güçsüzlüğü, lenfadenopatik, tekrarlayan ya da uzun süreli hemoptizi varliginda neoplazma akla gelir.  

Hemoptizinin değerlendirilmesi için ODAKLANMIŞ fizik muayene 

• Kan miktarı ve rengi açısından yatak başındaki balgamın incelenmesi; eşlik eden pürülan sekresyonlar var mı?
• Hastada solunum sıkıntısı var mı?
• Hastanın kalıtsal hemorajik telenjiektazisi olabileceğini düşündüren; dudaklarda, dilde veya yanak mukozasında telenjiektaziler var mı?
• Burunda kan var mı?
• Hastada akciğer kanserini düşündürebilecek parmaklarda çomaklaşma var mı?
• Vaskülit, sistemik lupus eritematozus (SLE), yağ embolisi veya enfektif endokarditi gösterebilecek bir deri döküntüsü var mı?
• Koagülopati veya trombositopeniyi düşündüren morarma var mı?
• Tırnakların altında endokardit veya vaskülit düşündüren konjonktival kanamalar var mı?
• Sağ taraflı endokarditi düşündürecek iğne izleri var mı?
• Pulmoner vasküler tıkanıklığı (örneğin, mitral stenoz, mitral yetersizliği) veya potansiyel bir septik emboli kaynağı olan endokarditi işaret edebilecek bir kalp üfürümü var mı?
• P2 arttı mı, triküspit yetersizliği veya pulmoner yetmezlik üfürümleri var mı? Bu bulgular pulmoner hipertansiyonu düşündürebilir.
• Hastada derin ven trombozunu gösteren asimetrik periferik ödem var mı? 
• Hastada periferik ödem, eklem efüzyonları veya periartiküler sıcaklık var mı? Hayatı tehdit eden hemoptiziyi nasıl tanımlayabilirim?
• Masif hemoptizi genellikle  24 saatlik periyotta 100 ila 600 mL kan kaybı olarak kabul edilir, bu da hemodinamik instabilite, şok veya bozulmuş alveoler gaz değişimi ile sonuçlanabilir ve %80'e yaklaşan bir ölüm oranına sahiptir. Ancak günümüzde güncellenen kaynaklara göre yaşamı tehdit eden hemoptizinin başka bir tanımı da vardır;
• Hemoptizi, hava yolu obstrüksiyonu, hemodinamik instabilite gibi yaşamı tehdit eden bir olayla sonuçlanığında genellikle “hayatı tehdit eden hemoptizi” terimini kullanmayı tercih ederiz.Hayatı tedhdit eden hemoptizi (önceden masi,f hemoptizi) terimi geçmişte çok miktarda kanın ekspektorasyonunu ve hızlı kanama oranını tanımlamak için kullanılmıştır.Sadece kan hacmine dayalı kriterler kesin olarak kullanılamaz. Çünkü bir hastanın balgam olarak çıkardığı kanın miktarını ölçemeyiz ve altta yatan kardiorespiratuar hastalığı olan hastalarda küçük miktarlar bile yaşamı tehlikeye atmak için yeterli olabilir. Örn; Trombüsün major bir hava yolunu tıkaması. Bununla birlikte, klinik pratiğimizde, 24 saatlik bir süre içinde yaklaşık 150 mL kan ekspire edildiğinde veya ≥100 mL/saat kanama olduğunda hemoptizinin hayatı tehdit edici olduğunu düşünüyoruz.

Hayatı tehdit eden hemoptizi nedenleri   

• Bronşektazi
• Tuberküloz
• Bronkojenik karsinomlar
• Mantar Enf.(Aspergilloma/Miçetoma)
• Pnömoni
• Kanama diyatezi
• Diğer(fistüller,travma,pulmoner vasküler hast.,kemoterapi,immunolojik akc hastalıkları, akc enfeksiyonları)
• İdiopatik
• Akut Bronşit      

Hemoptizi ile prezente plan hastalıklardan 'pnömoni/ bronşit', 'tüberküloz' ve 'neoplazm' ayrımını klinik olarak nasıl yapabiliriz ⁉️

• Dikkati bir anamnez ve fizik muayene nedeni saptamada rol oynar.
• ♦️Ateşli veya ateşsiz,kanlı pürülan balgam ile ani başlangıçlı öksürük,akut pnömoni veya bronşiti düşündürür.
• ♦️Kronik prodüktif ,çizgi şeklinde kanlı öksürük,kronik bronşit,bronşoktazi,kistik fibroz,tümör veya kronik tüberkülozu akla getirir.
• ♦️Ateş ,gece terlemesi ve kilo kaybı da tüberkülozu hatırlanmalıdır. hemoptezi aynı zamanda AC kanseri için tek semptomu olabilir.
• ♦️Hemoptizi dispne,kilo kaybı veya anoreksi gibi diğer semptomlarla birlikte olabilir. kas güçsüzlüğü ,lenfadenopati ,tekrarlayan ya da uzun süreli (1 haftadan uzun) hemoptizi varlığında neoplazm akla getirmelidir.  

Hemoptiziyle gelen hastada tb düşünüyorum tanı için yapmam gereken tetkikler nelerdir ? 

• TB tanısı kesin olarak bir vücut salgısı veya sıvısından (örneğin balgam kültürü, bronkoalveolar lavaj veya plevral sıvı) veya dokudan (örneğin plevral biyopsi veya akciğer biyopsisi) M. tuberculosis izolasyonu ile konur.
• Ek tanı araçları arasında balgam aside dirençli basil (AFB) yayması ve nükleik asit amplifikasyonu (NAA) testi; TB riski taşıyan bir kişide (daha önce pulmoner TB için tedavi öyküsü olmayan) pozitif bir NAA testi (AFB yayma pozitifliği olsun veya olmasın) TB tanısı için yeterli kabul edilir. 
• Radyografik çalışmalar da önemli destekleyici tanı araçlarıdır.   
  

Hemoptizi ile gelen hastada acil serviste ilk yaklaşım nasıldır? 

• Güvenli hava yolu, solunum ve dolaşım: Klinik olarak endike ise entübe edin Oksijen saturasyonu, kan basıncı, kalp hızı, EKG, solunum hızı monitörü Hipotansiyon için kristaloid intravenöz sıvıları yönetin
• Ek oksijen sağlayın: Nabız oksijen doygunluğunu %88 ila 96 veya PaO2 60 ila 70 mmHg hedefleyin.
• Trakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon: Yaklaşan veya gerçek akut solunum yetmezliği, hemodinamik dengesizlik, depresif mental durum veya hava yolu koruması ihtiyacı olan hastalarda endikedir.Entübasyon gerekiyorsa, acil fleksibl bronkoskopiyi kolaylaştırmak için büyük çaplı (8.0) endotrakeal tüp kullanılmalıdır.
• Konumlandırma: Kanayan taraf biliniyorsa, hastayı kanayan taraf aşağı gelecek şekilde yerleştirin (örn. sağ akciğer kanaması için sağ lateral dekübit).
• Odaklanmış öykü: Hemoptizinin zamanlaması ve miktarı, ateş, titreme, cerahatli balgam, tüberküloz ve kanser için risk faktörleri, kilo kaybı, antikoagülan veya antitrombosit ilaç kullanımı, diğer bölgelerden kanama,  parazite maruz kalmayla ilgili seyahat öyküsü, ailede kan öyküsü pıhtı veya kanama (örneğin, kalıtsal hemorajik telenjiektazi)
• Odaklanmış fizik muayene: Solunum sıkıntısının derecesini değerlendirin, telenjiektazi, morarma olup olmadığına bakın.
• Laboratuvar: CBC, INR, PTT, rutin biyokimya,Rh ve cross match, D-dimer, balgam bakteriyel ve mikobakteriyel boyalar ve kültür
• Görüntüleme: Göğüs radyografisi alın; BT (kontrastlı veya kontrastsız).Hasta stabilize olursa kontrastsız göğüs bt çekin.
• Varsa eğer antitrombosit veya antikoagülasyon kullanımı durdurun ve gerekli ise antidotunu verin.Şiddetli kanama durumunda, koagülopati, 2 ila 4 ünite taze donmuş plazma (TDP) ve 10 mg intravenöz K vitamini infüzyonu ile tersine çevrilmelidir.Trombositopenisi olan hastalara, hedef trombosit sayısı 50.000 ila 60.000 arasında olan bir trombosit transfüzyonu yapılmalıdır.
• Trakeo-innominat arter fistülünden (TIF) şüpheleniliyorsa, acil kanama kontrolü için trakeostomi balonunun aşırı şişirilmesi veya kanama bölgesinde dijital basınç uygulanmalıdır.Bu başarısız olursa, trakeostomi tüpü çıkarılmalı, hasta ağızdan entübe edilmeli ve operatörün işaret parmağı kanama görüldüğünde basınç uygulanarak trakeostomi deliğinden geçirilmelidir.
• Esnek bronkoskopi: Uzmanlık gereklidir. Stabil olmayan hastada yatak başında yapılabilir. Bronkoskopi tanı açısından faydalıdır ve kanamayı hızlandırmak için lokal tedavilerle (örn., buzlu salin, lokal vazokonstriktörler, bronşiyal bloker/balon) kombine edilebilir.
• Cerrahi konsültasyon: Olası acil cerrahi ihtiyacını değerlendirin (örneğin, travmaya bağlı hemoptizi, pulmoner arterin iyatrojenik rüptürü, trakeoinnominat arter fistülü).
• Girişimsel radyoloji konsültasyonu: Devam eden aktif kanaması olan hastalarda olası pulmoner anjiyogram ve embolizasyonu düşünün (örn. AVM'lere bağlı hemoptizi, bronşektazi, kaviter lezyonlar).
• Destekleyici tedaviler Antibiyotikler: Akut bronşit, pnömoni veya bronşektazi alevlenmeleri olan hastalar için antibiyotik tedavisi. Bronkodilatörler:  KOAH veya astımı olan hastalar için inhale bronkodilatör tedavisi. Vazopresörler: Hacim resüsitasyonuna dirençli hipotansiyon için. ES transfüzyonu: Nadiren gereklidir.  

Masif olmayan hemoptizili stabil hastada akciğer radyografimiz normalse sonraki yaklaşımımız neler olabilir?

•  Hastanın şiddetli hemoptizisi devam ediyorsa toraks BT çekilmeli ve fiber optik bronkoskopi için konsülte edilmelidir. 
• Hastanın şiddetli hemoptizisi yoksa fakat tümör için yüksek risk teşkil ediyorsa yine toraks BT çekilmeli ve rapor negatif yöndeyse hızlı bir şekilde fiber optik bronkospi için taburculuk ve sevk işlemleri başlatılmalıdır. 
• Hastanın şiddetli hemoptizisi yoksa ve tümör için de düşük risk barındırıyorsa ayaktan bronşit tedavisi uygulanarak taburcu edilebilinir.   
  

Hemoptizi ile gelen zonguldakta yaşayan hastada tuluremi düşündürebilecek bulgular neLERdir tanısını nasıl koyarım?

Tularemi için düşünülmesi gereken spesifik klinik özellikler şunları içerir:

• Bölgesel lenfadenopati, özellikle bir aşılama bölgesi ile ilişkiliyse
• Lokal lenfadenopatinin eşlik ettiği konjonktivit
• Penisiline yanıt vermeyen ve rutin testlerden sonra teşhis edilmeyen şiddetli farenjit
• Rutin testlerden sonra teşhis edilmeyen kalıcı sistemik ateşli hastalık
• Standart antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen ve rutin testlerden sonra teşhis edilmeyen toplum kökenli pnömoni
• Göğüs görüntülemede nodüler infiltratlar artı plevral efüzyon

• Tularemi tanısı, maruziyet öyküsü veya epidemiyolojik risk belirgin olmayabileceğinden ve ateş veya aşılama bölgesi çevresindeki lezyonlar gibi belirli belirtiler, başvuru anında azalmış olabileceğinden, yüksek bir şüphe indeksi gerektirir.