Hemorajik Şok


Hemorajik şok, önemli derecede hızlı kan kaybına bağlı olarak hipoperfüzyon durumunu ifade eder. 

Hemorajik şokun yaygın nedenleri arasında gastrointestinal kanama, travma, koagülopatiler, gebelik komplikasyonları (plasental abrupsiyon gibi), retroperitoneal kanama ve pulmoner kanama yer alır. Destek olmadan kanama hemodinamik dengesizliğe, uç organ hipoperfüzyonuna ve sonunda ölüme neden olabilir. Ortalama kan hacmi 70 kg (154 lbs) kişide yaklaşık 5 L'dir veya kişinin vücut ağırlığının yaklaşık %7'sidir.  

Değerlendirme


 Hemorajik şok potansiyeli olan hastaları, hacim resüsitasyonuna başlarken organ hipoperfüzyonu belirtileri ve kan kaybının kaynağı açısından değerlendirin. Şokun ilerlemesini değerlendirmek ve kan kaybının derecesini tahmin etmek için yaşamsal belirtileri, idrar çıkışını, serum laktatını ve bilinç düzeyini izleyin. Kan kaybının kaynağı fizik muayenede her zaman belli olmayabilir.

Görüntüleme: Göğüs veya karın travmasından şüphelenilen hemodinamik açıdan stabil hastalarda erken görüntüleme (ultrason, bilgisayarlı tomografi [BT] veya göğüs röntgeni gibi) yapın (Güçlü öneri)

Focused assessment with sonography for trauma (FAST): Önemli miktarda serbest karın içi sıvısı olan hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalarda, kanamanın kaynağını belirlemek için acil cerrahi inceleme yapılmalıdır.

Laboratuvar değerlendirmesinde: Hemoglobin veya hematokrit, ABO tip ve crossmatch, pıhtılaşma çalışmaları (protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı, fibrinojen düzeyi, trombosit sayımı, viskoelastik test [tromboelastografi veya rotasyonel tromboelastometri]) (Güçlü öneri), serum laktatı (Güçlü öneri), ve bikarbonat (baz açığı hesaplaması ) (Şiddetle tavsiye edilir)

Yönetmek Tedavinin birincil hedefleri kanamayı durdurmak ve intravasküler hacmi desteklemektir. Kanamayı kontrol altına almak için cerrahi müdahale gerektiğinde, yaralanma ile ameliyat arasındaki süreyi en aza indirin (Güçlü öneri)

Hipotansif hastalarda uygun kan ürünleri elde edilene kadar izotonik kristaloid (normal salin veya dengeli kristalloid solüsyonlar [şu anda tercih edilen] gibi) ile hacim resüsitasyonuna başlayın (Güçlü öneri)

Tahmini kan kaybının ≥%30 olduğu veya hastanın 2 L kristaloide yanıt vermediği durumlarda kan veya kan ürünlerinin transfüzyonunu düşünün.

Hedef hemoglobin 7-9 g/dL olacak şekilde transfüzyon yapın (Güçlü öneri).

Yoğun kanaması olan hastalara taze donmuş plazma, patojenle inaktive edilmiş plazma veya fibrinojen verin (Güçlü öneri)

Traneksamik asit (10 dakikada 1 g yükleme dozu, ardından 8 saatte 1 g infüzyon), kanaması olan veya ciddi kanama riski taşıyan travma hastalarında yaralanmadan sonraki 3 saat içinde önerilir (Güçlü öneri).

Nedenler Yaygın nedenler arasında şunlar yer alır:

A)Göğüs ve/veya karın bölgesinde delici yaralar gibi travma

B)Mide-bağırsak kanaması gibi: Özefagus varisleri Özofagogastrik mukozal yırtık (Mallory-Weiss) Gastrit Mide ve duodenal ülserasyonlar Mide ve yemek borusu kanseri Kolon kanseri Kolonik divertikül Gastrointestinal arteriyovenöz malformasyonlar

C)Antitrombotik tedavi

D)Pıhtılaşma hastalıkları

E)Obstetrik/jinekolojik nedenler, örneğin Plasenta previa Plasentanın ayrılması Yırtılmış dış gebelik Yumurtalık kisti yırtılmış

F)Pulmoner ve intratorasik nedenler: Pulmoner emboli (PE) Akciğer kanseri Kaviter akciğer hastalığı (tüberküloz, aspergilloz) Akciğer kanaması

G)Vasküler nedenler Rüptüre anevrizmalar (örneğin abdominal aort anevrizması (AAA) rüptürü) Travmatik damar yırtılmaları Retroperitoneal kanama (örneğin spontan retroperitoneal kanama)

Klinik Sunum  Kanamayla birlikte uç organ hipoperfüzyonunun belirtileri şunları içerebilir: Susuzluk Taşikardi Hipotansiyon İdrar çıkışının azalması Genel zayıflık Taşipne Cilt Solukluğu Zihinsel durum değişikliği Kılcal dolumun azalması    American College of Surgeons kriterlerine göre 4 sınıfla karakterize edilen şok ilerlemesi belirtilerini izleyin 

Tablo 1. Hemorajik Şok Sınıfları: https://www.dynamed.com/condition/hemorrhagic-shock# (3)          

   Dr. Bengisu Güvenilir               

Kaynakça: Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care. 2016 Apr https://www.dynamed.com/condition/hemorrhagic-shock#GUID-B18D4B3E-B608-4A8B-BD46-B0BEF5886ECA ((1)) Nolan JP, Pullinger R. Hypovolaemic shock. BMJ. 2014 Mar SSAI clinical practice guideline on choice of first-line vasopressor for patients with acute circulatory failure (Acta Anaesthesiol Scand 2016 Nov;60(10):1347). (2)