Dış hemoroidi olan hastalar genellikle ani başlayan ve şiddeti yoğunlaşabilen ağrılı bir anal şişlikten şikayet ederler. Bu tür ağrı, çoğu durumda, mor renkte görünen ve anal kanal içinde yer alan tromboze hemoroidi temsil eder. Dışkılama, ağır kaldırma ya da hamilelik sırasındaki ıkınma nedeniyle ortaya çıkmış olabilir, ancak çoğu durumda öncesinde kesin bir olay olmayacaktır. Dış hemoroidal şişlik, venöz kompleksin trombozundan kaynaklanır. Palpasyonla çok hassastır ve üstteki deride erozyon olmadığı sürece genellikle kanamaz. Daha yaygın olarak, iç hemoroidi olan hastalar genellikle dışkılama sırasında veya sonrasında ağrısız (veya neredeyse ağrısız) parlak kırmızı kanama nedeniyle yardım ararlar. Hastalar genellikle tuvalet kağıdı üzerinde aralıklı lekelenme veya klozete kan damlaması veya her ikisini birden fark ederler. Kan dışkıya karışabilir veya dışkıda çizgiler halinde kan görünebilir. Sarkmış bir iç hemoroid, anal sınırda rektal mukoza ile kaplı ağrısız, nemli kırmızı dokunun çıkıntısı olarak ortaya çıkar. Sarkan iç hemoroidler boğulabilir ve tromboze olabilir ve dolayısıyla ağrılı hale gelebilir. Dışkı sızıntısı veya kirlenmesi ve mukoid akıntı çoğunlukla iç hemoroidlerle ilişkilidir ancak dış lezyonlarla da ortaya çıkabilir. Bu, hastaların tıbbi bakıma başvurmasının başka bir nedeni olabilecek kaşıntıya neden olabilir. Ne Yapmalı
- Eğer sorun rektal kanama ise (ki çoğu durumda minimaldir), bu, diğer gastrointestinal (GI) kanamalar gibi ele alınmalıdır. Kanamanın miktarı ortostatik vital bulgular ve hemoglobin ve hematokrit ile ölçülmelidir. Hemoglobin ve hematokritin her ikisi de kan kaybından geri kalabilir ve ağır kanama durumlarında yanıltıcı olabilir. Şiddetli kanama belirtileri olduğunda hızlı volüm replasmanı ve erken cerrahi danışmanlık başlatılmalıdır.
- Detaylı bir öykü, hemoroid tanısını koymaya yardımcı olacaktır. Anorektal kanamanın rengi ve karakteri ve hastanın prolabe bir hemoroidi anal kanala geri itmeyi ne kadar süreyle başardığı, tanıya yol açabilir.
- Yeterli bir fiziksel muayene, dikkatli bir inceleme, palpasyon ve dijital muayeneyi içermelidir. Rektal kanama durumunda mümkün olan en kısa sürede anüskopi ve proktosigmoidoskopi yapılmalıdır. Ancak hemoroidal kanamanın varlığı, rektal kanamanın başka nedenleri, özellikle kolorektal kanser gibi, dışlamaz; bu nedenle aile öyküsüne dayanan risk altındaki kişilerde veya kolon tarama değerlendirmesi yaşında olanlarda tam bir kolon değerlendirmesi yapılmalıdır. Hemoroidlerin açıkça kanamanın kaynağı olduğu genç hastaların, dijital rektal muayene ve anüskopi dışında bir şeye ihtiyaç duymayabilir.
- Tehtit oluşturmayan hemoroidlere bağlı hafif ağrılarda, başlangıç tedavisi yüksek lifli bir diyet, dışkı yumuşatıcılar ve hacim artırıcı laksatifleri içermelidir ve hasta, dışkılama sırasında oturma ve zorlanma süresini azaltması konusunda bilgilendirilmelidir. Hastalara, ilk tuvalete gitme dürtüsünü ihmal etmemeleri öğretilmelidir; kabızlık sorunu yaşayanlara osmotik bir laksatif verilmelidir.
- Prolabe veya sıkışmış iç hemoroidler cerrahi danışmanlık ve olası hastane yatışını gerektirir.
- Eğer sorun hafif ağrı ise, rektum, topikal bir anestetik (lidokain jölesi) kullanılarak muayene edilmelidir. İlk olarak, tromboze olmuş dış hemoroidleri ve tromboze olmuş, ödemli veya sıkışmış iç hemoroidleri arayın. Hastaya, anüsü dışa çıkarmak için kalçaların cildine çekiş sağlarken Valsalva manevrası yapmasını söyleyin. Anal fissürlerin bulguları için posterior mukosayı inceleyin. Topikal anestezi etki ettiğinde, dijital rektal muayeneyi tamamlayın ve rektal apse veya diğer kitlelerin varlığına bakın. İç hemoroidler genellikle prolabe olmadıkça palpabl değildir.
- Eğer topikal mukozal anestezik muayeneye izin vermek için yeterli rahatlamayı sağlamazsa, 1% lidokain ve epinefrin veya ropivakain 0.5% ve epinefrin içeren 5 ila 10 mL'lik bir subkütan enjeksiyonu takip edin, bu uzun süreli ağrı kesici etki sağlar.
- Topikal anestezikler rektal mukozada ağrıyı kontrol etmeye yardımcı oluyorsa, aynısından daha fazlasını sağlayın, belki de hidrokortizon gibi anti-enflamatuar etkisi olan bazı ilavelerle (Anusol-HC krem gibi). Supozituvarlar pratik olabilir ancak ilacı ihtiyaç duyulan yere iletmeyebilir; bu nedenle hidrokortizon krem veya hidrokortizon/pramoksin köpüğünü (Proctofoam-HC) içeriden değil dışarıdan uygulanan şekilde reçete edin. Kortikosteroid preparatları özellikle anal kaşıntıda yardımcı olabilir.
- Ağrı, sfinkter spazmını azaltarak da giderilebilir. Topikal nifedipin %0.2 veya lidokain jel %1.5 ile her 12 saatte bir uygulanmak üzere reçete edin. Topikal gliseril trinitrat %0.2 veya nitrogliserin merhemi, diltiyazem ve nifedipin yerine kullanılabilir, ancak birçok hasta sık sık baş ağrısı yapabilen baş ağrısını tolere edemez. (Bu reçeteler genellikle bir bileşen eczanesinde doldurulması gerekebilir.)
- Hastaya, daha az ağrı ve kaşıntıyı cadı fındığı kompresleri, düşük potensiyelli bir steroid krem, iyi anal hijyen ve ardından sıcak oturma banyoları veya sıcak kompreslerle tedavi etmesini öğretin. Bu tedavilerin en etkilisi oturma banyosu olabilir; bu, doku ödemi ve sfinkter spazmını hafifleten 40 °C sıcaklığında bir su banyosunu içerir. Çinko oksit pastası veya vazelin dışkılama sürecini kolaylaştırabilir ve kaşıntıyı yatıştırabilir. Kabızlığı önlemek için hacim artırıcılar (örneğin, yulaf, metilselüloz, polikarbofil) (bkz. Bölüm 68) ve dışkı yumuşatıcılar (doküsat [Colace], günde dört kez 50-100 mg) kullanın ve takip düzenleyin. Hastaya bazı hemoroidlerin tekrarlayabileceğini ve cerrahi müdahale gerektirebileceğini bildirin.
- Küçük, ülserli, dış hemoroidler genellikle hemostaz için herhangi bir tedavi gerektirmez. Genellikle gereken, hacim artırıcılar ve nazik temizlemedir. Ara sıra, hastalar, bir dış hemoroidin tromboze olduktan birkaç gün sonra küçük bir koyu kan pıhtısı patlaması nedeniyle gelişir. Bu, 1 ila 2 gün sürebilir. Rüptür olsa da olmasa da, eğer ağrı geçtiyse, gereken tek şey güvence ve önceki şekilde tarif edilen genel önlemlerdir. Semptomların yaklaşık 2 hafta içinde çözülmeleri gerektiğini hastaya bildirin.
- Akuat olarak tromboze olmuş bir dış hemoroid, şişmiş ve şiddetli ağrıya neden olduğunda ve beklenen bir kanama problemi yoksa, ağrı kesici sağlamak için kesilmelidir. Prosedürsel sedasyon kullanmayı düşünün (Bkz. Ek E). 15 dakika boyunca bir buz paketi uygulayın; sonra, mevcut en küçük iğneyi kullanarak etrafına enjekte edin ve lokal bir anestetik ile kütlenin kubbesini infiltre edin, muayene ve eksizyon için. Daha önce açıklanan gibi, lidokain veya ropivakain ile epinefrin kullanın. Yardımcı olması için kalçaları açın. Trombüs, anal mukozanın üzerindeki eliptik bir insizyonla çıkarılabilir. Elips insizyonu pıhtının etrafında yapılmalı ancak kutanöz tabakadan veya anal kenardan geçmemelidir. Kararmış loküler pıhtılar, bir düz hemostatın yarasına sokularak uçları yayarak kırılabilir, böylece pıhtıların dışa çıkmasına izin verilir. Bu basit cerrahi teknikten kaynaklanan ağrı kesilmesi dramatik olabilir, ancak eksizyon, tromboze pıhtının tamamen çıkarılmadığı durumlarda etkili değildir (Şekil 74.3 ve 74.4). Kanamayı en aza indirmek için 12 saat boyunca bir kompres bandajı uygulayın ve kalçaları yapıştırın. Nadiren, Surgifoam veya Gelfoam gibi topikal hemostatikler, sızıyı kontrol etmeye yardımcı olması için gerekebilir. Hastalar daha sonra önce tarif edilen cerrahi olmayan tedaviye başlayabilirler. Postprosedür analjezik olarak nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) ve asetaminofen (Tylenol) tercih edilir. Mümkünse, kabızlığı kötüleştireceği için narkotik analjeziden kaçının.
İç hemoroidleri zorlamaya çalışmayın, hemen büyük bir rektal prolapsüsün bir parçası değillerse. Hasta ayakta durduğunda veya zorlandığında her şey tekrar prolaps yapabilir. Belirgin ancak asemptomatik hemoroidleri dokunmayın. Tedavi, kesin bakım alınana kadar görünüme değil, semptom kontrolüne yönlendirilmelidir.
- Muayene yaparken hastaya zarar vermeyin. Ağrı çok şiddetli olabilir, dikkatli olun.
- Hemoroidlere benzeyen veya hemoroidlerle birlikte var olabilen enfeksiyöz, neoplastik ve diğer anorektal patolojik durumları kaçırmayın. Diferansiyel tanıda rektal prolaps, polipler, karsinom, hipertrofik anal papilla, deri etiketleri, fissür, fistül ve perianal apse göz önünde bulundurulmalıdır.
- Hastanın bir kanama bozukluğu olduğunda, antikoagülan veya günlük aspirin kullandığında veya portal venöz basıncı arttığında tromboze bir hemoroidi çıkarmayın.
- Hastalara hidrokortizon topikal tedavisini 7 ila 10 günden uzun süre kullanmalarına izin vermeyin. Uzun süreli kullanım, mukozal atrofiye neden olabilir.
- Hastanın bir donut şeklinde mindere oturmasına izin vermeyin. Bu, venöz konjesyonu artırabilir.
Hemoroid kelimesi, Yunanca "hemo" ("kan") artı "rrhoos" ("akan") kelimelerinden gelir. Piles kelimesi ise Latincede "pila" ("top") kelimesinden gelir. Hemoroidlerin bir hastalık olarak tarihsel olarak insanları rahatsız ettiği ilk zamanlardan beri rapor edilmiştir. Amerikalıların üçte biri hayatlarının bir döneminde hemoroid yaşar. Yatkınlık faktörleri arasında kalıtım, yaş, portal hipertansiyon, anal sfinkter tonusu, meslek, düşük lifli diyet, obezite, ishal, dışkılamada zorlanma ve gebelik bulunmaktadır. Anal kanal içindeki submukozal dokular, anüsü kısmen tıkayarak sürekli bir şekilde katkıda bulunarak devamlılığı sağlayan bir dizi vasküler yastıktan oluşur. Üç ana yastık sol lateral, sağ ön ve sağ arka pozisyonlarda bulunur. Bu vasküler yastıklar, dışkılamada kanla dolup anal kanalı yaralanmalardan koruyabilir. Anal kanal içindeki vasküler yastıkların destek dokusunun bozulması, venöz genişleme, erozyon, kanama ve trombozu meydana getirir. Hemoroid etiyolojisi hakkında birçok teori öne sürülmüş olsa da, kesin neden hala bilinmemektedir. Hemoroidler konumlarına ve prolap derecelerine göre sınıflandırılır. Dentat çizgi, iç hemoroidleri dış hemoroidlerden ayırır. İç hemoroidler dentat çizginin proksimalinde ortaya çıkar ve mukoza ile kaplıdır. Dış hemoroidler dentat çizginin distalinde bulunur ve somatik ağrı reseptörlerini içeren skuamöz epitel ile kaplıdır. Dış deri etiketleri, genellikle önceki dış hemoroid trombozları ile ilişkilendirilen fazla deri ile ilişkilendirilen veya anal fissürler veya Crohn hastalığı ile ilişkilendirilen, sıklıkla dış hemoroidlerle karıştırılan ancak gerçekte hemoroidler olmayan durumlardır. Dış hemoroidler genellikle küçüktür ve genellikle akut tromboze olduklarında sadece ağrıya neden olurlar. İç hemoroidler genellikle ağrısızdır ve hastalar genellikle ağrısız kanama veya kanlı mukoid akıntı, genellikle prolapları, anal kirliği ve (bazen) kaşıntı ile başvururlar. İkinci, üçüncü ve dördüncü dereceden lezyonlar için en sık uygulanan tedavi yöntemlerinden biri haline gelen elastik bantlama teknikleri, %80 ila %90 iyileştirici olabilir. Bu teknik, düşük bir komplikasyon oranı (<2%) ile ilişkilidir. Kanama diatezi olan hastaları tedavi ederken, hem iç hem de dış hemoroidler en iyi cerrahi rezeksiyon yoluyla tedavi edilir. Hemoroid tanısı, hemoroidal venlerle ilgili olabilir veya olmayabilir ve anüsün çeşitli küçük rahatsızlıklarını kapsayabilir. Anal ve perianal kaşıntı, psoriazis, egzama, liken planus ve alerjik dermatit gibi dermatolojik durumlar tarafından tetiklenebilir (Bkz. Tartışma kutusundaki pruritus ani, Bölüm 66). Anal ve perianal bölgenin enfeksiyonları, apse, herpes simpleks, uyuz, candidiasis, eritrasma ve pinwormları içerir (Bkz. Bölüm 70). Perianal kaşıntı, aynı zamanda diyabet, lösemi, aplastik anemi, tiroid hastalığı, hiperbilirubinemi ve ön kanserli ve kanserli lezyonların bir sonucu olabilir. Pruritus ani kronikse punch biyopsisi endike olabilir.