1- Hemostaz ne demektir?

Hemostaz aşırı kanama ile tromboz arasındaki dengedir. Bir kan damarının yaralanmasına veya lokal bir inflamatuar duruma yanıt olarak pıhtı oluşumu ve bozulmasıyla sonuçlanan aktif bir proteaz ve hücresel aktivite ortamıdır. Bu yanıt normalde endotelin, kırmızı kan hücrelerinin, plazmanın (pıhtılaşma faktörü kademesini oluşturan proteinler dahil), bağışıklık hücrelerinin, trombositlerin ve karmaşık bir fibrinoliz sisteminin koordineli çabaları yoluyla oluşur.

ANAHTAR NOKTALAR: HEMOSTAZIN AŞAMALARI

1. Endotel hasarı veya temas yolu aktivasyonu nedeniyle pıhtılaşmanın başlatılması.
2. İlk trombin üretimi, trombosit toplanması ve fibrin pıhtı oluşumu.
3. Fibrinoliz.

2- Acil serviste karşılaşılan koagülopatilerin başlıca nedenleri nelerdir?

Hemostatik anormalliklerin çoğu ilaçlardan (örn. yeni oral antikoagülanlar [NOAC'ler], heparin, varfarin, aspirin) veya ilişkili hastalıklardan (örn. karaciğer veya böbrek yetmezliği) kaynaklanır. Akut travmatik koagülopati, travma ve şok sonrası pıhtılaşma bozukluklarının önemli bir nedenidir. Hemofili hâlâ önemini koruyor ancak acil servis hekimleri için daha az görülen sorunlardır.

3- Hastaları yönetmek için pıhtılaşma sürecinin tamamını bilmem gerekiyor mu?

Hemostazın üç aşamasına ilişkin temel bilgiler, pıhtılaşma bozukluklarının anlaşılması, antikoagülan ilaçların bilgisi ve temel test ve tedavi yöntemlerine aşinalık hasta yönetimini geliştirir.

• Hemostazın başlatılması. Yaralanmadan sonra subendotelyal doku faktörü az miktarda trombin üretimine neden olur. Ek olarak endotelden gelen trombositler ve von Willebrand faktörü (vWF) etkileşime girerek bir tıkaç (trombosit yapışması) oluşturur. Damar daralmasıyla birlikte trombosit aktivasyonu ve agregasyonu meydana gelir. Bozukluklar arasında trombosit miktarı ve işleviyle ilgili sorunlar, vWF sorunları ve vasküler anormallikler (örn. kalıtsal telanjiektazi) yer alır. Hemostazın bu aşamasını değerlendirmek için trombosit sayısı ve kanama süresi kullanılır.
• Pıhtılaşma kademesi. Trombosit tıkacı, pıhtılaşma kademesinden gelen çapraz bağlı fibrin ile güçlendirilir (faktör XIII, kovalent çapraz bağlantılara neden olur ve nihai güçle sonuçlanır). Kaskadın etkili işleyişi, pıhtılaşma faktörü aktivitesinin (hemofili A ve B), spesifik pıhtılaşma faktörlerine yönelik endojen inhibitörlerin, antikoagülan inhibisyonunun (protein C, antitrombin [AT]) ve eksojen terapötiklerin (varfarin, heparin, NOAC'ler, vb.) kademedeki belirli aşamalarda pıhtılaşmayı kesen veya proteaz üretimini bozan.
• Fibrinoliz. Fibrin pıhtısı plazmin tarafından enzimatik olarak parçalanır. Endotel hücreleri, plazminojeni plazmine dönüştüren plazminojen aktivatörü salgılar. Plazmin, fibrin ve fibrinojeni fibrin parçalanmış ürünlerine ve D-dimerlere parçalar. Aşırı fibrinolitik aktivite veya fibrinolitik inhibitörlerin eksiklikleri kanamayı artırabilir. Tersine, "fibrinolitik kapanma" olarak adlandırılan bozulmuş fibrinoliz, tromboz ve tromboenflamasyonla sonuçlanır.

4-Temas ve doku faktörü pıhtılaşma yolları nelerdir? Farkı nasıl anlayabilirim?

Doku faktörü yolu (eskiden dışsal yol olarak biliniyordu), doku hasarı ile aktive edilir ve yaralanma bölgesinde subendotelyal doku faktörünü açığa çıkarır. Temas yolu (eskiden içsel yol olarak biliniyordu), kanın negatif yüklü bir yüzeye maruz kalmasıyla başlatılır. Doku faktörü yolundaki kusurlar protrombin zamanını (PT) etkilerken, temas yolundaki kusurlar kısmi tromboplastin zamanını (PTT) etkiler. Her iki yol da protrombini trombine (ortak yol) aktive eden faktör X'i aktive etmek için birleşir. Uzamış PTT ve normal PT ortamında kusur temas yolundadır. PT uzamışsa ve PTT normalse, kusur doku faktörü pıhtılaşma yolundadır. Hem PT hem de PTT'nin uzaması, defektin ortak yolda olduğunu gösterir.

5- Öykü ve fizik muayenenin hangi kısımları şüpheli kanama anormalliğini değerlendirmeme yardımcı olabilir?

İlaçları, tıbbi geçmişi (özellikle karaciğer, böbrek ve kötü huylu hastalıklar), daha önce kanama sorunları (örneğin ameliyatlar ve diş tedavisi ile ilgili sorunlar) ve ailede kanama bozuklukları öyküsü olup olmadığını sorun. Bilinen kanama bozukluğu olan hastalarda, hastalıklarının niteliğini ve daha önce uygulanan tedavileri sorun. Genellikle bireysel hastalıkları hakkında bilgi sahibidirler. Muayenede trombosit bozuklukları genellikle peteşi, purpura, burun kanaması, diş eti ve diğer mukozal kanamalarla sonuçlanır. Bu bozukluklar kadınlarda sık görülür ve genellikle edinilir. Buna karşılık, pıhtılaşma faktörleriyle ilgili sorunlar daha çok doğuştandır, erkeklerde daha sık görülür ve derin kas veya eklem kanaması şeklinde ortaya çıkma olasılığı yüksektir.

6- PT, PTT ve uluslararası normalleştirilmiş oranı (INR) nasıl yorumlayabilirim?

PT, doku faktörünün faktörlerini ve ortak yolları test eder. Protrombin, fibrinojen ve faktör V, VII ve X eksiklikleri nedeniyle uzar. Kontrolden 2 saniye daha fazla bir PT anlamlıdır. PTT, VII ve XIII dışındaki tüm faktörler dahil olmak üzere temas ve ortak yolları test eder. INR, tromboplastin test lotu aktivitesini uluslararası bir standarda göre indeksleyerek laboratuvarlar arası varyasyonu azaltır ve dolayısıyla PT yerine yaygın olarak kullanılır. Karaciğer hastalığı, varfarin kullanımı ve K vitaminine duyarlı faktörlerdeki diğer anormallikler (örn. II, VII, IX, X) PT ve INR'yi etkiler. 1 INR normaldir. 2 ila 3 arasındaki bir INR, varfarinin terapötik seviyesini gösterir.

7- Trombositopeninin nedenleri nelerdir?

• Üretimde azalma: kemik iliği hastalığı, kemoterapi, alkol, tiazid etkisi
• Bağışıklık tahribatı: idiyopatik trombositopenik purpura (ITP), sistemik lupus eritematozus (SLE), lenfoma, kinin, kinidin, enfeksiyon sonrası hastalık
• Toksik yıkım: yayılmış intravasküler pıhtılaşma (DIC), trombotik trombositopenik purpura (TTP), hemolitik üremik sendrom (HUS), yüksek karaciğer enzimleriyle hemoliz ve düşük trombosit (HELLP) sendromu
• Dalak sekestrasyon (hipersplenizm, nadir): hematolojik malignite, portal hipertansiyon, otoimmün hemolitik anemi, kalıtsal sferositoz
• Seyreltme: masif transfüzyon
• Laboratuvar hatası

8- İdiyopatik ve kronik trombositopenik purpura arasındaki farklar nelerdir?

ITP, SLE, antifosfolipid sendromu, insan immün yetmezlik virüsü (HIV) ve lenfoproliferatif bozukluklar dikkate alındıktan sonra konulan dışlama tanısıdır. Antiplatelet antikor immünoglobulin G (IgG) ile ilişkilidir. Akut form, viral bir prodromdan birkaç hafta sonra 4-6 yaş arası çocuklarda görülür. %90 spontan remisyon oranıyla kendi kendini sınırlar. Morbidite ve mortalite oranları düşüktür ve steroid tedavisi gidişatı değiştirecek gibi görünmemektedir. Kronik ITP yetişkinlerde bulunur. Kadınlarda erkeklere oranla üç kat daha sık görülür. Şiddeti artıp azalıyor, yalnızca %1'lik bir ölüm oranı var, ancak spontan remisyonlar nadirdir. Glukokortikoidler veya intravenöz (IV) immünoglobulin ile tedaviye yanıt verebilir. Bu tedaviye dirençli hastalarda splenektomi, monoklonal antikor tedavisi ve immünsüpresif ajanlar düşünülebilir. Trombosit transfüzyonu, antitrombosit antikorlarını artırabileceğinden hayatı tehdit eden kanamalarda tercih edilir.

9- TTP'nin beş klinik belirtisi nelerdir?

• Mental durumdaki dalgalanan değişiklik
• Trombositopeni
• Ateş (hastaların %90'ında)
• Mikroanjiyopatik hemolitik anemi
• Böbrek yetmezliği

Hastaların sadece %40'ında beşinin hepsi mevcut.  

10- TTP'ye ne sebep olur? ITP'den daha mı kötü?

TTP, subendotelyal ve intralüminal fibrin birikimlerinden ve kılcal damarlarda ve arteriyollerde trombosit agregasyonundan kaynaklanır. Prostasiklin ve anormal trombosit agregasyonunun kökenine katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Çoğu 10 ila 40 yaşları arasında olmasına ve %60'ı kadın olmasına rağmen, her yaş ve cinsiyetteki hastaları etkileyebilir. Tedavi edilmediğinde kalp, beyin ve böbreklerdeki mikrotrombüs nedeniyle 3 ayda %80 ölüm oranı vardır. Plazmaferez bu oranı %17'ye düşürmüştür. Diğer tedaviler arasında steroidler, splenektomi, a-globulin, vinkristin ve aspirin ve dipiridamol (Persantine) gibi antiplatelet ajanlar bulunur. Trombosit transfüzyonları ilave mikro dolaşım trombüslerine neden olabilir ve kanama yaşamı tehdit edici olmadığı sürece kaçınılmalıdır.

11- HÜS nedir? HUS, TTP'ye benzer. Her ikisinde de hemolitik anemi, ateş, nörolojik anormallik ve böbrek fonksiyon bozukluğu bulunur. Ancak HUS mental durumda daha az değişikliğe ve daha fazla böbrek fonksiyon bozukluğuna neden olur. HUS'lu hastalar genellikle daha gençtir (çocuklarda yetişkinlere göre daha sık görülür) ve başlangıç genellikle Escherichia coli O157:H7 ve Shigella türleri gibi bakteriyel gastroenterit ile ilişkilidir.

12- Büyük hacimli kan ürünü resüsitasyonunda benzersiz olan nedir? Depolanan kan, trombosit açısından fakirdir, çünkü trombositlerin ömrü yalnızca 5 gündür. Trombosit sayıları izlenmeli ve trombosit transfüzyonu klinik duruma ve pıhtılaşmanın viskoelastik (tromboelastografi [TEG] veya rotasyonel tromboelastometri [ROTEM]) ölçümlerine dayanmalıdır. Masif transfüzyon, hastanın toplam vücut hacmindeki kanın değiştirilmesi veya 24 saat içinde 10 ünite veya daha fazla paketlenmiş kırmızı kan hücresinin (PRBC) transfüzyonu olarak tanımlanır. Büyük travma geçirmiş ve büyük transfüzyona ihtiyaç duyması muhtemel bir hastada, PRBC'lerin trombositlere ve taze donmuş plazmaya (FFP) 1:1:1 oranında olması önerilir.

13- Travmaya bağlı koagülopati (TIC) ve travma resüsitasyonu hakkında bilmem gerekenler nelerdir? Travmaya bağlı koagülopati (TIC; akut travmatik koagülopati), travma hastalarının yaklaşık %30'unda şiddetli doku hasarının şokla birleştiği durumlarda ortaya çıkar. TIC, geleneksel pıhtılaşma testleri (PT ve PTT) veya viskoelastik testlerle (TEG veya ROTEM) ölçülen hipoagülabilite ile kendini gösterir. Açıkça örtüşen fenotiplerin bir karışımı olmasına rağmen, TIC pıhtılaşmanın bozulmasına neden olur   bu da daha fazla kanamaya, resüsitasyon ihtiyacının artmasına, ölüm oranının 4 katına ve inflamatuar ve organ yetmezliği morbiditesinin artmasına neden olur. Fenotipik olarak TIC, pıhtılaşma kaskadının işlevsizliği, protein C dahil antikoagülan yollar, düzensiz fibrinoliz ve trombosit işlev bozukluğu nedeniyle bozulmuş pıhtılaşmanın bir karışımıdır. Travma resüsitasyonu, ciddi şekilde yaralanmış bir hastayı hayata döndürmek için, öncelikle hemostazı yeniden sağlamak ve kanamayı durdurmak için yeterli pıhtılaşmaya izin vermek ve ikinci olarak inflamatuar sistemdeki düzensizliği onarmak veya düzeltmek için pıhtılaşmanın biyokimyasal mekanizmalarının onarılması veya sürdürülmesi gerektiği ilkesine dayanmaktadır. , bağışıklık ve endotel sistemleri.

14- Aspirin kanamayı nasıl artırır? Aspirin, tromboksan oluşumunu azaltan siklooksijenazı bloke ederek trombosit agregasyonunun azalmasına ve daha az vazokonstriksiyona yol açar. Aspirin bu reaksiyonu trombositlerin ömrü boyunca zehirler. İndometasin gibi steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) bu etkiye yalnızca dolaşımdayken sahiptir. Uremia'nın da benzer bir geri dönüşümlü etkisi vardır.

15- Trombosit transfüzyonunun endikasyonları nelerdir? Hastalığa özgü komplikasyonları ve alloimmünizasyonu önlemek için ITP ve TTP'de trombosit transfüzyonu geciktirilmelidir. Daha çok birincil kemik iliği sorunları için endikedir.

• Trombosit sayısı >50.000/mL → kanama olasılığı düşüktür.
• Trombosit sayısı 10.000–50.000/mL → travma, ülser ve invazif prosedürlerden kaynaklanan değişken kanama riski. Bu seviyelerde ne zaman transfüze edileceğini seçmek kesin bir bilim değildir.
• Sayım <10.000 → Önemli miktarda spontan kanama riski bulunduğundan trombosit transfüzyonu endikedir.

Rastgele donör trombositlerinden oluşan her bir torbanın trombosit sayısını 5000/mL artırması beklenebilir. Genellikle altışar adet sipariş edilir.

16- En sık görülen kalıtsal kanama bozukluğu nedir? Bu von Willebrand hastalığıdır (milyonda 5-10 vaka). Genellikle otozomal dominanttır. VWF eksikliği veya işlev bozukluğu ve hafif faktör VIII defekti vardır. Hastalığın hafif, en sık görülen tip I formunda tedavi desmopressin (DDAVP [desamino-D-arginin vazopressin]) ile yapılır. Daha şiddetli tiplerde tedavi, faktör VIII konsantresi ile yapılır ve dozlama hastanın faktör VIII düzeyine göre yapılır.

17-Hemofili hastalarında faktör VIII düzeyi düşük mü?

Bozulan faktör VIII'in seviyesi değil aktivitesidir. Vakaların yüzde yetmişi cinsiyete bağlı resesif (X kromozomu) kalıtımla, yüzde 30'u ise spontan mutasyonla bulaşıyor. Şiddetli hastalık %1'den daha az aktiviteye sahiptir ve spontan kanama (eklemler, derin kaslar, idrar yolları ve merkezi sinir sistemi [CNS]) bir sorundur. %1 ila %5 arasındaki aktivite orta düzeyde hastalık olarak kabul edilir ve sorunlar çoğunlukla travma ve ameliyat sonrasında ortaya çıkar. %5'in üzeri hafif hastalık olarak kabul edilir, ancak bazı travma ve cerrahi riskler devam etmektedir. PTT yalnızca %35'in altındaki aktiviteyle uzar. Not: Kilogram başına bir ünite faktör VIII, aktivite seviyesini %2 artırır (hastaların %20'ye kadarında gelişen antifaktör VIII antikorlarından [IgG] olumsuz etkilenmediği sürece). Rekombinant DNA faktör VIII, tercih edilen ikamedir ve TFP ve kriyopresipitatın hepatit B, C ve HIV risklerinden yoksundur.

18- Hemofili A'da faktör VIII'in dozu nasıl uygulanır?

Orta derecede kanama için 25 U/kg ve şiddetli kanama veya yaşamı tehdit eden kanama bölgeleri (gastrointestinal [GI], boyun, dil altı, retroperitoneal, karın içi, kafa travması, CNS kanaması ve gerekli cerrahi prosedürler) için 50 U/kg kullanın. Yarılanma ömrü 8-12 saat olduğundan, 8-12 saat sonra yükleme dozunun yarısı ile doz tekrarlanır. Rekombinant faktör VIII birim konsantrasyonu etikette belirtilmiştir. Kriyopresipitatın (FFP'den) torba başına 80-100 U faktör VIII olduğu varsayılmaktadır.

19- Noel hastalığı nedir?

Noel hastalığı, faktör IX aktivitesinin azalmasını içeren hemofili B'dir. Klinik görünüm hemofili A ile aynıdır. Popülasyonda daha az yaygın olmasına rağmen vaka sayısının yalnızca beşte birinde genetik patern aynıdır. Tedavi faktör IX 50 U/kg veya FFP ile yapılır. İnci: Kriyopresipitatta faktör IX yoktur.

20- DDAVP ne yapar?

DDAVP, antidiüretik hormonun sentetik bir analoğudur. Endotel depolama alanlarından vWF salınımına neden olur, böylece hemofili A'da ve bazı von Willebrand hastalığı vakalarında faktör VIII düzeylerini artırır. Dozaj 0,3 µg/kg IV'tür; 4-6 saat sürer ve hafif ila orta derecede eksikliği olan hastalarda en etkilidir. DDAVP uygulaması, üreminin neden olduğu kanaması olan hastalarda (yani son dönem böbrek hastalığı olan veya diyaliz alan hastalar) hemostazın sağlanmasında da yardımcı olabilir. 21 K vitamini eksikliği, varfarin, karaciğer hastalığı ve banka kanından hangi faktörler etkilenir?

• K vitamini eksikliği, varfarinden etkilenen faktörlerle aynı olan II, VII, IX ve X faktörlerini etkiler.
• Karaciğer yetmezliği faktör VIII dışındaki tüm faktörleri etkiler.
• Depolanan kanda faktör V ve VIII ile trombosit oranı düşüktür.

  ÖNEMLİ NOKTALAR: HEMOSTATİK YETERSİZLİKLER

1. Hemofili A ve B: kanama süresi normaldir (hafif ve orta dereceli vakalarda PT ve PTT gibi).
2. von Willebrand hastalığı: kanama süresi artar.
3. PT, faktör VII eksikliği aktivitesi yoluyla doku faktörü yolu anormalliğini yansıtır.
4. Faktör VII, faktörler arasında en kısa yarı ömre sahiptir (3-5 saat) ve üretim eksikliğinin ilk belirtilerine neden olur.
5. Çoğu warfarin tedavisinde INR'nin 2-3 olması önerilir.
6. Faktör VIII, IX ve XI'in eksikliği kalıtsal kanama bozukluklarının %99'unu oluşturur. Doğumsal kanama bozukluğundan şüpheleniliyorsa kesin tanı konulurken 15 mL/kg TDP hemostazı destekleyecektir.

  22- DIC'de ne olur?

Trombositler ve pıhtılaşma faktörleri (özellikle faktör V, VIII ve XIII) tüketilir. Trombin oluşumu fibrinolizi bastırır ve fibrinojeni aktive eder. Fibrin, çoklu organ sistemlerinin küçük damarlarında biriktirilir. Fibrin bozunma ürünleri açığa çıkar; trombosit fonksiyonu ve fibrin polimerizasyonu azalır. Kesin tedavi altta yatan nedeni (örneğin sepsis) tedavi etmektir, ancak koagülopati trombosit ve TDP transfüzyonu ile geçici hale getirilir. Klinik tabloya fibrin birikimi ve tromboz hakimse heparin kullanılabilir.

23- Heparine bağlı trombositopeni (HIT) ve trombozlu HIT (HITT) nedir?

HIT tip I, genellikle tedavi veya komplikasyon olmadan düzelen, immün olmayan aracılı bir trombositopenidir. Daha ciddi olan HIT tip II (HIT tartışılırken genellikle adı geçen form), heparin/trombosit faktör IV kompleksine karşı oluşan antikorlardan kaynaklanır. Trombosit aktivasyonu ve pıhtı oluşumuyla sonuçlanır. Genellikle heparine maruz kaldıktan 5-10 gün sonra ortaya çıkar, ancak 10 saat kadar kısa bir süre sonra da ortaya çıkabilir. Fraksiyone olmayan heparin antikoagülasyon tedavisi alan hastaların %2'sinde ve düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) alan hastaların %0,2'sinde görülür. Trombosit sayıları 50.000–100.000/mL'ye düşer. HIT'li hastaların %50'sinde HITT gelişir. HIT ve HITT, heparinin kesilmesini gerektirir (heparin basması dahil). Profilaktik trombosit transfüzyonlarından kaçınılmalıdır. Trombozlu hastalarda doğrudan bir trombin inhibitörü (lepirudin veya argatroban) endikedir. Bacakların Doppler ultrasonu, HIT'li hastaların %50'ye varan kısmında subklinik derin ven trombozu (DVT) tespit eden çalışmalarda endikedir.

24- HELLP konusunda yardıma mı ihtiyacınız var? HELLP kriterleri:

• Mikroanjiyopatik hemolitik anemi
• Serum aspartat transaminaz düzeyleri 70 U/L'den yüksek
• Trombositlerin 100.000/mL'den az olması

HELLP sendromu bir preeklampsi şeklidir. Gestasyonel trombositopeni (100.000–150.000/mL) üçüncü trimester gebeliklerin %5–10'unda bulunur. Preeklampsi (%15-20) ve eklampsi (%40-50) ile komplike olan gebeliklerde daha da sık görülür. Fetal ve anne ölümleri artar. Sezaryen öncesinde trombosit transfüzyonu gerekebilmesine rağmen tedavi öncelikle destekleyicidir. DIC gelişebilir.

25- Heparin ve LMWH nasıl çalışır?

Heparin, trombin ve faktör X'in AT tarafından inaktivasyonunu katalize eder. Ayrıca faktörler II, IX ve XI üzerinde de bir miktar etkisi vardır. Faktör VII etkilenmez. Olağan dozajlarda PTT'yi (ve trombin süresini [TT]) uzatır ancak PT'yi uzatmaz. Gizli Gİ kanama, kullanımı açısından göreceli bir kontrendikasyondur ve karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğunda temizleme süresi uzar. LMWH, heparin molekülünün daha küçük parçalarından türetilir. Antikoagülasyon izlemesi olmadan LMWH'nin ağırlığa dayalı subkütan dozajının klinik çalışmalarda güvenli ve etkili olduğu kanıtlanmıştır. LMWH, faktör X'i trombinden daha fazla inaktive ettiğinden, PTT anlamlı derecede etkilenmez ve klinik etkiyi ve terapötik plazma konsantrasyonlarını izlemek için kullanılmaz. LMWH için ağırlığa dayalı farmakokinetik tahminler, 100 kg'ın üzerindeki hastalarda, hamile hastalarda ve kreatinin klirensi azalmış olanlarda güvenilir değildir. Bu hastalarda LMWH kullanılıyorsa anti-X aktivitesi izlenmelidir. Fraksiyone olmayan heparin sıklıkla bu hastalarda tercih edilen ilaç haline gelir.

26- Heparin tedavisine bağlı kanamayı nasıl tedavi edebilirim?

Majör kanama epizodlarında heparin, dolaşımdaki heparinin 1 mg/100 U dozunda protamin sülfat ile maksimum 50 mg doza kadar %100 tersine çevrilebilir. 10 dakika boyunca intravenöz olarak verilir. Hızlı infüzyon anafilaksi riskini artırır. Protamin, LMWH'yi tersine çevirmede yalnızca %60 etkilidir, bu nedenle cerrahi veya invazif prosedürlerin muhtemel olduğu durumlarda genellikle fraksiyone olmayan heparin tercih edilir.  

ÖNEMLİ NOKTALAR: KOAGÜLOPATİLERİN TANISI VE TEDAVİSİ

1. Trombositopeni: kanama süresinde artış, burun kanaması, purpura, peteşi, mukozal kanama, altı torba rastgele donör trombositleri 30.000/mL artış sağlar
2. PT ve INR: doku faktörü ve ortak yollar (yani faktörler II, VII, IX ve X), varfarin
3. PTT: temas ve ortak yollar (VII ve XIII hariç tüm faktörler), heparin
4. Hemofili A'da şiddetli kanama: 50 U/kg faktör VIII
5. Kesin tanıya kadar hemostazı desteklemek için: FFP 15 mL/kg

  27- Varfarin nasıl çalışır? Yüksek INR ile nasıl başa çıkabilirim?

Varfarin (oral antikoagülasyon tedavisi [OAT]), K vitamininin aktif formuna indirgenmesini engelleyerek faktör II, VII, IX ve X'un tükenmesine neden olur. Başlangıç dozu 5 mg/gündür ve iyileşme için 4-5 gün gerekir. tam antikoagülan etki. Geçici bir prokoagülan etkiye neden olan C ve S proteinlerinin erken inaktivasyonu nedeniyle bu arada heparin veya LMWH'ye devam edilir. Hedef genellikle 2-3 INR'dir. Kronik OAT alan hastaların %3'ünde önemli kanama meydana gelir. İlaç etkileşimleri yaygındır ve INR izlenmelidir.

Yüksek INR'ye yaklaşım:  

• INR yüksekliği ile asemptomatik → varfarini durdurun.
• INR >10 veya yüksek kanama riski: ağızdan K vitamini verin.
• Küçük kanama + yüksek INR → varfarin ± oral K vitamini dozlarını kesin.
• Antikoagülasyonun altında yatan ihtiyacı göz önünde bulundurun.
• Ciddi kanama + yüksek INR → TDP (10–15 mL/kg) veya protrombin kompleks konsantresi (PCC) + 10 mg IV K vitamini (yavaşça verilir) ile tedavi edin.
• FFP anında etki sağlar; K vitamininin etkisi saatler sürer.
• Minör kafa travmalarında bile tedavi edici dozda kafa bilgisayarlı tomografi (BT) değerlendirmesi yapılmalıdır.

28- PCC'ler ne olacak?

PCC, warfarini tersine çevirmek için kullanılabilen, çözülmesini gerektirmeyen konsantre bir tozdur. PCC'lerin yüksek INR'yi FFP'den çok daha hızlı tersine çevirdiği gösterilmiştir. Genellikle yavaş IV itme yoluyla verilir ve TDP'ye göre daha düşük hacimli infüzyona yol açar. Tüm PCC'ler faktör II, IX ve X içerir. Faktör VII ayrıca bazı PCC varyantlarında da mevcuttur. Normal miktarda faktör VII içeren PCC'ler, 4 faktörlü PCC'ler olarak bilinir ve ayrıca C ve S proteinlerini içerir; faktör VII'ye sahip olmayanlara 3 faktörlü PCC'ler denir.

29- Sürekli duyduğum bu yeni oral antikoagülanlar nelerdir?

NOAC'lar hastalar arasında stabil metabolizma ve daha az yiyecek veya ilaç etkileşimi göstermiştir. Bu nedenle INR'nin izlenmesine gerek yoktur. Bazı örnekler rivaroksaban ve apixaban (faktör Xa inhibitörleri) ve dabigatrandır (direkt trombin inhibitörü). Bu ajanların varfarin kadar etkili olduğu ve kanama riskinin daha az olduğu bulunmuştur.

30- Kulağa harika geliyor! Peki sorun nedir?

Maliyet bir sorundur ve böbrek hastalığı olan hastalarda faktör Xa inhibitörleri konusunda dikkatli olunması gerekir. Ancak acil servisteki en büyük endişe, etki mekanizmaları K vitamini ve TDP'yi etkisiz hale getiren tersine çeviren ajanların bulunmasıdır. Şu anda, üç tersine çevirme ajanı farklı gelişim aşamalarındadır.

31- Peki, faktör Xa veya trombin inhibitörü alan biri şiddetli kanamayla gelirse ne yapmalıyım?

Sıvı uygulaması için geniş çaplı IV erişimiyle başlayın ve çapraz uyumlu kan hazırlayın. PT/PTT ve INR, Xa veya trombin inhibitörlerinden kaynaklanan antikoagülasyon derecesinin güvenilir ölçümleri değildir, dolayısıyla tedaviyi yönlendirmek için kullanılamazlar. Her ne kadar normal PT ve PTT esas olarak kan dolaşımında önemli miktarda aktif ilaç bulunmasını dışlasa da, yüksek değerler toksisite veya antikoagülasyon derecesi ile ilişkili değildir. PCC'nin, aktifleştirilmiş PCC'nin (aPCC; ayrıca anti-inhibitör pıhtılaşma kompleksi [Feiba] olarak da bilinir) ve rekombinant faktör VIIa'nın bir rolü olabilir. aPCC'de faktör VII aktifleştirilmiş formdadır. Hayvan çalışmaları bu ajanlarla kanamanın azaldığını gösterse de, insanlarda yapılan in vivo çalışmalar eksiktir.

32- Travmadan kaynaklanan büyük kanamayı kontrol altına almak için herhangi bir şey yapılabilir mi?

Bu endikasyon için ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından onaylanmamış olmasına rağmen, traneksamik asit (TXA), travma nedeniyle ciddi kanaması olan hastalarda kullanımının potansiyel mortalite faydası gösteren bazı karışık kanıtlara sahip bir antifibrinolitik ajandır. Bir plazmin ve plazminojen aktivasyon inhibitörü olarak TXA, pıhtı oluşumunu teşvik etmek yerine pıhtı parçalanmasını engelleyerek çalışır. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde yapılan tartışmalı verilere sahip büyük bir çalışma, ilk yaralanmadan 3 saatten daha kısa bir süre sonra verildiğinde maksimum mortalite faydası olduğunu ve yaralanmadan sonraki 1 saat içinde verildiğinde en etkili olduğunu gösterdi. Kanamanın başlangıcından 3 saatten daha uzun süre sonra uygulanması mortalitenin artmasıyla ilişkilendirilmiştir. Daha yeni veriler, özellikle yaralanma sonrası fibrinoliz bozukluğu olan (fibrinolizin durması) hastalarda TXA'nın zararlı olabileceğini öne sürdü. Birlikte ele alındığında, hiperfibrinolizi belgelenmiş kanamalı bir hastaya TXA verilmelidir. Daha ampirik önerilerde bulunulabilmesi için mevcut devam eden çalışmalardan elde edilen ek verilere ihtiyaç vardır ve bunların kullanımı dikkatli kullanılmalıdır. Ordu tarafından savaş alanında travmatik kanamayı stabilize etmek için kullanılan pıhtılaşma maddeleri şunları içerir:  

• QuickClot (Z-Medica, Wallingford, CT) – kaolin emdirilmiş gazlı bezin turnike yerleştirilmesine uygun olmayan alanlarda kanamanın kontrolünde en etkili olduğu gösterilmiştir. Kaolin, faktör XII ve trombosit ile ilişkili faktör XI'in aktivasyonunu destekleyen, botanik olmayan, insan dışı, hayvansal olmayan bir mineral bileşiğidir.
• HemCon (HemCon Medical Technologies, Portland, OR) bandajı – mukoadesif özelliklere sahip bir madde olan kitosandan yapılmıştır. Bu olur

Kanla temas ettiğinde son derece yapışkandır ve kanamayı kontrol etmek için yarayı kapatır.

• Kuru fibrin kapatıcı pansuman – insan fibrinojeni, insan trombini ve kalsiyum klorür içerir; eski fibrin yapıştırıcılar gibi insan virüslerini bulaştırmaz. İnsan çalışmaları devam ediyor.

 

Kaynakça   Arepally GM: Heparin-induced thrombocytopenia. Blood 2017; 129: pp. 2864-2871. Baumann Kreuziger LM , Keenen JC, Morton CT, et. al.: Management of the bleeding patient receiving new oral anticoagulants. Biomed Res Int 2014; 2014: pp. 583794. Cohen MJ, Kutcher M, Redick B, et. al.: Clinical and mechanistic drivers of acute traumatic coagulopathy. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75: pp. S40-S47. Janz TG, Hamilton GC, et. al.: Disorders of hemostasis.Marx JAHockberger RSWalls RMRosen’s emergency medicine.2014.ElsevierPhiladelphia:pp. 1606-1616. Kunitake RC, Howard BM, Kornblith LZ, et. al.: Individual clotting factor contributions to mortality following trauma. J Trauma Acute Care Surg 2017; 82: pp. 302-308. Levy JH, Douketis J, Weitz Jl: Reversal agents for non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Nat Rev Cardiol 2018; 15: pp. 273-281. The CRASH-2 Collaborators : Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2). Lancet 2010; 376: pp. 23-32.