HERPES ZOSTER

En yaygın prezentasyon dermatomal döküntü ve ağrıdır. Seyrek olarak ortaya çıkan prodromal semptomlar halsizlik, bulantı ve kusma, baş ağrısı ve fotofobiyi içerebilir. Daha seyrek olarak ateş de görülebilir. Birkaç gün sürebilen prodromal evre sırasında hastalar genellikle preherpetik nevralji yaşarlar.   Hastalar kaşıntı veya karıncalanmadan, belirli bir dermatomu kapsayan şiddetli ağrı, hassasiyet, dizestezi, parestezi veya aşırı duyarlılığa kadar değişen semptomlardan şikayet ederler. Bu rahatsızlık, hastanın giysilerinden kaynaklanan küçük cilt uyarımlarıyla tetiklenebilir ve bu tür nörolojik ağrının karakteristik özelliğidir. 1 ila 5 gün sonra hastada karakteristik tek taraflı bir döküntü gelişebilir. Rahatsızlığı tanımlamak hasta için zor olabilir, genellikle kaşıntı, yanma ve hatta derin bir ağrı arasında gidip gelir. Döküntü başlamadan önce zoster, plöritik veya kardiyak ağrı, kolesistit veya üreteral kolik ile karıştırılabilir. Ağrı, döküntüden birkaç hafta kadar önce ortaya çıkabilir ve bazen tek başına ağrı tek belirtidir (zoster sine herpete). Neredeyse sadece tek taraflı bir hastalık olmasına rağmen, bir çalışmada hastaların yaklaşık %1'inde bilateral tutulum görülmüştür.   Erken döküntü, genellikle önce posteriorda ortaya çıkan ve daha sonra tutulan sinir segmenti boyunca anteriora yayılan eritematöz maküller ve papüllerden oluşan bir erüpsiyondan oluşur. Çoğu durumda, sonraki 24 saat içinde eritemli bir taban üzerinde berrak vezikül kümeleri ortaya çıkacaktır. Bunlar 3 ila 5 gün boyunca oluşmaya devam eder ve daha sonra püstülasyon, ülserasyon ve kabuklanma durumlarına dönüşür.   Deri döküntüsü genellikle tek bir dermatomla sınırlıdır;

• en sık tutulan dermatomlar torakolomber bölge ve yüzdür.

Lezyonlar birden fazla dermatomu tutabilir ve bazen orta hattı geçebilir. Yedinci kraniyal sinir tutulumunda (bir taraftaki tüm yüz kaslarının güçsüzlüğüne neden olur), döküntü ipsilateral dış kulakta bulunur (zoster oticus olarak adlandırılır) veya sert damakta veziküller görülebilir.

• Dış kulak kanalının zoster dermatitini takip eden çan felci iyi bilinmektedir ve Ramsay Hunt sendromunun bir parçası olabilir. Virüs fasiyal siniri, özellikle genikülat gangliyonu ve bazen işitme sinirini istila eder ve işitme kaybı, vertigo ve tat alma bozukluğu ile birlikte periferik yedinci sinir felci oluşturabilir.

  Neler Yapılmalı?

1. Döküntü başlangıcından bu yana 3 gün veya daha kısa bir süre geçmişse;

• 7 gün boyunca günde üç kez 1000 mg valasiklovir; 7 gün boyunca günde üç kez 500 mg famsiklovir (Famvir);
• çok daha ucuz ancak daha zahmetli olan 7 gün boyunca günde beş kez 800 mg asiklovir (Zovirax) reçete edin.
• Bir hasta başlangıçtan 72 saatten sonra başvurursa, yeni lezyonlar oluşuyorsa antiviraller yine de düşünülebilir.

2. Hastanın yaşadığı ağrı seviyesine uygun analjezikler reçete edin. Nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar (NSAİİ'ler) yardımcı olabilir, ancak opioidler sıklıkla gereklidir (örneğin, her 6-12 saatte bir morfin IR). Yaşlılara opioid reçete ederken, yan etki olarak kabızlık yaşayabilecekleri konusunda onları uyarmayı ve sinameki (sennosid 8,6 mg tablet, yatmadan önce iki tablet) ile eş zamanlı tedavi etmeyi unutmayın. Opioidlerin diğer yan etkileri arasında mide bulantısı, iştah azalması ve sedasyon yer alır. Ağrı şiddetli ise, hastayı akut ağrıyı hafifletmede başarılı olan ve postherpetik nevralji (PHN) insidansını azaltabilen bir epidural sinir bloğu için sevk etmeyi düşünün.
3. Yaşlı hastaların (≥60 yaş) 90 gün boyunca günde bir kez 25 mg amitriptilin (Elavil) ile tedavi edilmesinin PHN riskini azaltacağına dair güçlü kanıtlar yoktur. Bir çalışmada plasebo ile karşılaştırıldığında 6 ayda ağrı prevalansında %50 azalma olduğu belirtilmiş olsa da, bu çalışma küçüktür ve başka kısıtlamaları vardır. Bu tür bir tedaviyi takip eden bir doktorla koordine edin ve ilacın yatıştırıcı yan etkilerinin farkında olun.
4. Burrows solüsyonu ile soğuk kompresler rahatlatıcı olabilir (örn. Domeboro tozu, 1 pint suda iki paket).
5. Lezyonların gazlı bezle sarılması ve elastik bir sargıyla atellenmesi de rahatlamaya yardımcı olabilir. Yüzeysel enfeksiyon, günde iki kez uygulanan mupirosin (Bactroban) %2 merhem gibi topikal bir antibiyotik merhem kullanılarak önlenebilir.
6. Sekonder enfeksiyon, 7 ile 10 gün boyunca günde dört kez 500 mg sefaleksin veya 7 ila 10 gün boyunca günde iki kez 100 mg doksisiklin gibi sistemik antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Toplum kökenli metisiline dirençli Staphylococcus aureus (CA-MRSA) enfeksiyonu olasılığını her zaman aklınızda bulundurun.
7. Oküler lezyonlar bir göz doktoru tarafından değerlendirilmeli ve topikal oftalmik kortikosteroidlerle birlikte oral antivirallerle tedavi edilmelidir. Topikal steroidler herpes simpleks keratitinde daha derin kornea hasarına yol açtığı için kontrendike olsa da, bu durum herpes zoster oftalmikus için bir sorun teşkil etmemektedir. Döküntü burun ucuna kadar uzanırsa (Hutchinson belirtisi), trigeminal sinirin aynı nazosiliyer dalı tarafından servis edildiği için göz muhtemelen tutulacaktır. Hastalarda sadece ağrı, göz yaşarması, konjonktivit veya sklerit olsa da flöresein boyama ile yarık lamba muayenesinde punktat keratopati olup olmadığına bakın. Herpes zoster oftalmikus korneal skarlaşma, üveit, glokom, korneal perforasyon veya körlükle sonuçlanabilir. Edinilmiş bağışıklık yetmezliği sendromu (AIDS) olan hastalar akut retinal nekroz gelişimi açısından risk altındadır.
8. Sistemik kortikosteroidler, Ramsay Hunt sendromu veya şiddetli ağrı ve kraniyal sinir felçleri olan hastalarda ek tedavi olarak önerilmektedir.
9. Tüm lezyonlar kabuklanana kadar, hastalara bağışıklığı baskılanmış bireylerden ve suçiçeği (veya aşı) geçirmemiş hamile kadınlardan uzak durmalarını söyleyin. Bu kişilerin duyarlı bir bireye suçiçeği bulaştırabileceğini açıklayın.

  Neler Yapılmamalı?

1. Akut semptomları azaltmak için bazen önerilse de, özellikle yüksek risk altındaki hastalara;
   • latent tüberküloz,
   • immün yetmezlik,
   • peptik ülser,
   • diabetes mellitus,
   • hipertansiyon veya
   • konjestif kalp yetmezliği) PHN'yi önlemek için sistemik steroidler reçete etmeyin.

 

2. Antiviral ajanlarla birlikte steroidlerin ağrının azalmasını, normal uykuyu ve normal aktivitenin yeniden başlamasını hızlandırdığına dair bazı kanıtlar vardır. Hastalığın akut fazı sırasında verilen oral kortikosteroidlerin PHN insidansını veya şiddetini azalttığı gösterilmemiştir.
3. Sadece zoster temelinde gizli bir malignite aramak için kapsamlı bir tanısal çalışma başlatmayın. Zoster hastaları arasında kanser görülme sıklığı genel popülasyondan daha fazla değildir. Ancak kanserli hastalar, özellikle de lenfomalılar, zoster açısından artmış risk altındadır. Genellikle zoster ortaya çıktığında kanser tanısı zaten bilinmektedir.
4. Topikal antiviral ajanlar kullanmayın. Etkili değildirler ve tavsiye edilmezler.

  TARTIŞMA Herpes zoster genellikle dermatomal dağılım gösteren tipik lezyonların klinik görünümünden kolayca teşhis edilebilir. İyi bilinen bir tanısal uyarı, ağrı ve döküntünün orta hattı geçmemesidir; ancak hastalığın iki taraflı olması ve birden fazla dermatomu tutması imkansız değildir ve multidermatomal zoster, insan immün yetmezlik virüsü (HIV) için başvuru bulgusu olabilir.   Antiviral tedavinin viral dökülme süresini kısalttığı, yeni lezyonların oluşumunu daha çabuk durdurduğu, iyileşme hızını artırdığı ve akut ağrının şiddetini azalttığı gösterilmiştir.   Herpes zoster oftalmikus özellikle önemli bir varyanttır ve bu hastalar oküler komplikasyonları önlemek amacıyla mutlaka erken dönemde antiviral tedavi almalıdır Antiviral tedavi genellikle ciddi semptomatik herpes zosterli her yaştaki tüm hastalara ve herhangi bir şiddette zosterli 50 yaşından büyük hastalara önerilmektedir. Hafif akut semptomları olan 50 yaşından genç immünokompetan hastalar için antiviral tedavinin yararı daha az belirlenmiştir.   Tanıda şüpheye düşüldüğünde Tzanck testi yardımcı olabilir. Sağlam bir erken veziküler lezyon seçin, çatısını açın ve 15 numaralı bistüri bıçağının göbeğini kullanarak mümkün olduğunca fazla eksüda elde etmek için vezikülün tabanını kazıyın. Bu materyali nazikçe temiz bir cam lam üzerine aktarın ve kurumaya bırakın. Wright veya Giemsa boyası çok çekirdekli dev hücreleri ortaya çıkaracaktır.   Varsa, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) teknikleri, veziküllerden alınan sıvıda varisella deoksiriboz nükleik asidini (DNA) tespit etmek için en hassas ve spesifik tanı testleridir. Doğrudan immünofloresan antijen boyama testi, PCR mevcut olmadığında alternatif bir tanı yöntemi sağlar, ancak daha düşük bir duyarlılık (PCR ile %94-95'e karşılık %77-82) ve daha düşük bir özgüllük (PCR ile %100'e karşılık %70-76) taşır. Herpes zoster ABD nüfusunun %10 ila %20'sini etkilemektedir. Dorsal kök veya kraniyal sinir gangliyon hücrelerinde bulunan latent herpes varisella-zoster (suçiçeği) virüsünün yeniden aktif hale gelmesiyle ortaya çıkar. Virüs aksonlar boyunca periferik olarak deriye göç eder. Hastaların üçte ikisi 40 yaşından büyüktür. Herpes zoster, suçiçeği geçirmemiş veya suçiçeği aşısı olmamış kişiler için bulaşıcıdır. Zona, suçiçeği kadar bulaşıcı olmasa da, veziküllerden gelen salgılarla temas yoluyla bulaşabilir. Zosterli bir hasta, duyarlı bir bireye suçiçeği bulaştırabilir. Suçiçeği geçiren bir hasta başka bir hastaya herpes zoster bulaştıramaz.   Artan yaşa ek olarak, varisella zoster virüsünün yeniden aktivasyonu için diğer risk faktörleri arasında diyabet, kanser, immünosupresif ilaçların (kortikosteroidler dahil) uygulanması, HIV ve organ nakli gibi hücre aracılı bağışıklığın değiştiği durumlar yer alır. Bağışıklık sistemi güçlü hastalarda zoster genellikle kendi kendini sınırlayan lokalize bir hastalıktır ve 3 ila 4 hafta içinde iyileşir. Hastaların çoğuna, hastalıklarının kalıcı bir sorun olmadan geçeceği konusunda güvence verilebilir. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda görülme sıklığı, bağışıklık sistemi yeterli konakçılara göre 10 kata kadar daha yüksektir ve genellikle tedavileri daha agresif olmalıdır.   Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda herpes zoster yayılabilir ve lezyonlar birincil dermatomların dışında ortaya çıkabilir. Bakteriyel süperenfeksiyon, aseptik menenjit ve ölümcül sonuçların en yaygın nedeni olan viseral tutulum dahil olmak üzere diğer önemli komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu hastaların genellikle IV antiviral tedavi için hastaneye yatırılması gerekir.   Herpes zosterin en yaygın komplikasyonu PHN'dir (yani lezyonlar iyileştikten sonra >30 gün devam eden kutanöz sinirler boyunca ağrı). Bu durumun yaşlı hastalarda (≥60 yaş), tutulan deri yüzeyinin derecesi daha büyük olanlarda ve başvuru sırasında şiddetli ağrısı olanlarda görülme olasılığı daha yüksektir. PHN'nin hem insidansı hem de süresi hastanın yaşı ile doğrudan ilişkilidir; 60 yaş ve üzeri hastaların yaklaşık yarısında kalıcı nöropatik ağrı gelişecektir. Ağrı aylarca ve bazı hastalarda yıllarca sürebilir ve önemli fiziksel ve psikososyal morbidite ile birlikte güçten düşürücü olabilir.   Trisiklik antidepresan amitriptilin (Elavil) bu tür ağrıları tedavi etmek için kullanılabilir. Günde 12,5 ila 25 mg ile başlanabilir ve her 3 ila 5 günde bir 12,5 ila 25 mg artırılarak günde maksimum 150 mg'a kadar çıkılabilir. En yaygın yan etkiler ağız kuruluğu, kabızlık ve sedasyon olup, etki için gereken nispeten düşük dozlarda (ortalama dozaj günde 70 mg'dır) genellikle önemli bir sorun teşkil etmez.   Şu anda, PHN insidansını azaltmak için herhangi bir ajanın önleyici kullanımını destekleyen iyi bir kanıt bulunmamaktadır. Bu durum gelişirse, amitriptilin veya gabapentin (Neurontin; başlangıç dozu günde üç kez 100 mg) veya pregabalin (Lyrica; günde iki kez 75 mg) ile tedavi başlatılabilir. Bazen PHN, opioid analjezikler (morfin IR, her 4-6 saatte bir 7,5 mg'dan başlayarak ağrıya ihtiyaç duyulduğunda) gerektirecek kadar şiddetli olabilir.   PHN'nin topikal tedavisi, günde dört kez uygulanması gereken ve genellikle ilk haftadan sonra azalan yanma ve batmaya neden olabilen nispeten ucuz %0,075'lik kapsaisin kremini (Zostrix) içerir. Alternatif olarak daha pahalı olan %5 lidokain bandı (Lidoderm) en ağrılı bölgeyi kaplayan sağlam deriye uygulanır. Bu topikal tedaviler sistemik analjeziyi tamamlamak için kullanılabilir.   İntratekal metilprednizolon, inatçı ağrısı olan PHN hastaları için bir seçenektir.   Zoster gelişen bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerin çoğunda, hatta yaygın hastalığı olanlarda bile PHN gelişmemesi ilginçtir.   Halihazırda su çiçeği için çocuklara uygulanan aşının daha güçlü bir versiyonu olan yeni canlı zayıflatılmış varisella-zoster aşısı (Zostavax) 60 yaş ve üzeri yetişkinler için onaylanmıştır. Herpes zoster insidansını yaklaşık %50 oranında azaltması ve aşılamadan sonra ortaya çıkan vakalarda hastalığın şiddetini ve süresini büyük ölçüde azaltması beklenmektedir. PHN'yi önlemedeki genel etkinliği %67'dir. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri Zostavax tedavisinin uygulamadan itibaren 5 yıl boyunca koruyucu olduğunu düşünmektedir.