HİPERGLİSEMİK HİPEROZMOLAR SENDROM

Hiperglisemik hiperozmolar sendrom (HHS), önemli ketoasidozun yokluğunda, belirgin hiperglisemi, dehidrasyon, elektrolit dengesizlikleri ve zihinsel bulanıklığın eşlik ettiği veya etmediği hiperozmolalite ile karakterize, diyabetin yaşamı tehdit eden bir komplikasyonudur.

En sık tip 2 diyabetli hastaları etkileyen nadir bir durumdur. Hastaların yaklaşık %20'sinde diyabet öyküsü yoktur. Yeni başlayan diyabeti olan yaşlı yetişkinler veya kötü kontrol edilen tip 2 diyabeti olan ve hücre dışı sıvı hacminin tükenmesine (dehidrasyon) yatkın olan kişiler HHS için yüksek risk altındadır.

Fiziksel Bulgular ve Klinik Sunum 

Poliüri, polidipsi, kilo kaybı, halsizlik.

Tam uyanıklıktan komaya kadar değişebilen zihinsel durum değişiklikleri.

Fokal nörolojik bulgular (örneğin hemipleji, hemianopsi) veya nöbetler (fokal veya genelleştirilmiş), afazi, görsel halüsinasyonlar.

Olayı hızlandırmış olabilecek eşlik eden hastalıkların veya eşlik eden hastalıkların belirtileri 🍬Kuru mukoza zarları, zayıf cilt turgoru, çökmüş gözler, hipotansiyon ve taşikardi dahil olmak üzere hücre dışı sıvı hacmi tükenmesinin belirtileri.

Periferik vazodilatasyon nedeniyle enfeksiyon varlığına rağmen normotermi veya hipotermi

HHS çeşitli koşullarla tetiklenebilir: 

Enfeksiyon en yaygın tetikleyicidir (özellikle zatürre, idrar yolu enfeksiyonları ve COVID-19)

İnsülin eksikliği (tanı konmamış diyabet, yetersiz insülin veya ilaç tedavisine uyumsuzluk)

Enflamatuar durumlar (örneğin, akut pankreatit, akut kolesistit) İskemi/enfarktüs (örn. miyokard enfarktüsü, felç, bağırsak iskemisi)

Böbrek yetmezliği

Şiddetli dehidrasyon (örneğin yanıklar, sıcak çarpması)

İlaçlar (örneğin steroidler, tiazidler, beta blokerler, atipik antipsikotikler, kokain, alkol ve pentamidin dahil sempatomimetikler)

Ayırıcı tanı 

Diyabetik ketoasidoz

İnme (özellikle nörolojik anormallikleri olan yaşlı erişkinlerde)

Hipovolemik veya septik şok

Ensefalopati

Hiperglisemik Hiperozmolar Durumu Olan Hastalar İçin Tanısal Test Kriterleri 

600 mg/dl'den yüksek glikoz

Normal pH (ancak klasik olarak hastalar genellikle hafif asidotiktir)

Belirgin ketozis yok

Serum ozmolaritesi

Herhangi bir zihinsel durum değişikliğiyle birlikte >320 mOsm/L veya >350 mOsm/L

AGRESİF SIVI TEDAVİSİ: Önemsiz ketonemi ve çoğu HHS hastasının insülin duyarlılığı nedeniyle, başlangıç tedavisi insülin olmadan tek başına intravenöz sıvıdır.

İntravenöz hidrasyondan önce veya resüsitasyonda erken dönemde kullanılan insülin, serum osmolalitesinde hızlı bir düşüş riski taşır.

Kardiyak risk veya son dönem böbrek hastalığı olmadığında, ilk saat için 1 L/saat başlangıç hızında %0,9 normal salin (NS) infüze edin. Bunu daha sonra elektrolit değerlerine ve hemodinamiklere dayalı olarak infüzyon hızında ayarlamalar takip eder.

Şiddetli dehidrasyonun olmadığı durumlarda 250 ila 500 ml/saatlik daha düşük bir hız yeterli olabilir. Düzeltilmiş serum sodyumu yükselirse bunun yerine %0,45 NS infüze edilebilir.

Düzeltilmiş sodyum ihtiyaçlarını sık kontroller ve hesaplamalarla yeniden değerlendirin.

Önerilen sodyum düşüşü 0,5 mmol/L/saattir ve günde 10 ila 12 mmol/L'yi aşmamalıdır.

Önerilen serum osmolalitesi düşüşü saatte 3 mOsm/kg'dır. Serum glukozu 300 mg/dl'ye düştüğünde, intravenöz sıvıyı 150 ila 250 ml/saatte %0,45 NS ile %5 dekstroza değiştirin.

İNSÜLİN TEDAVİSİ 

Yalnızca sıvı alımıyla glikoz artık önemli ölçüde iyileşmediğinde, hastanın sıvı durumunu yeniden değerlendirin ve intravenöz insülin başlatın.

Başlangıçta 0,1 ünite/kg intravenöz regüler insülin bolusunu uygulayın, ardından saatte 0,1 ünite/kg infüzyon veya başlangıç bolusu olmadan saatte 0,14 ünite/kg sürekli infüzyon uygulayın.

Serum glukozu ilk saatte 50 ila 75 mg/dl'den daha az düşerse, insülin infüzyon hızını bir düşüş fark edilene kadar her saat artırın.

Serum glikozu 300 mg/dl'ye ulaştığında, HHS çözülene kadar serum glikozunu 200 ila 300 mg/dl arasında tutmak için insülin infüzyon hızını saatte 0,02 ila 0,05 ünite/kg'a düşürün.

POTASYUM DEĞİŞİMİ 

İnsülin tedavisi potasyumu hücre içine kaydırarak sıklıkla hipokalemiye neden olur.

Hasta geldiğinde serum potasyumu 3,3 ila 5,2 mmol/L arasında ise, serum potasyumunu 4 ila 5 mmol/L arasında tutmak için her litre intravenöz sıvıya 20 ila 30 mmol potasyum klorür (KCl) infüze edin.

Başvuru anındaki serum potasyum konsantrasyonu <3,3 mmol/L ise, 20 ila 30 mmol/saat hızında KCl infüzyonu uygulayarak potasyumu değiştirin ve serum potasyum konsantrasyonu >3,3 mmol/L olana kadar insülini kesin.

Hasta geldiğinde serum potasyumu >5,2 mmol/L ise, intravenöz potasyum takviyesi olmadan serum potasyum düzeyini her 2 saatte bir izleyin.          

  Dr.İrem DOĞAN            

Kaynakça:ClinicalKey, French E.K., et al.: Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ 2019; 365: pp. I1114. Shill, Jessica E., MD 1 Ocak 2023