Hipotermi

1 Kazara  hipotermi nedir?

Kaza sonucu hipotermi, çekirdek sıcaklığının kasıtsız olarak 35°C'nin (95°F) altına düşmesidir.

2 Hipoterminin epidemiyolojisinde hangi faktörler önemlidir?

Birincil kazara hipotermi, soğuğa doğrudan maruz kalmanın sonucudur. Açık havada maruz kalma yaygın olmasına rağmen, birçok yaşlı kurban iç mekanlarda bulunuyor. İkincil hipotermi sepsis, kanser ve travma gibi birçok sistemik bozukluğun doğal bir komplikasyonudur. İkincil hipoterminin ölüm oranı çok daha yüksektir.

3 Vücut ısısı normalde nasıl düzenlenir? Sıcaklık regülasyonunun normal fizyolojisi soğuğa maruz kalmayla aktive olur, refleks vazokonstriksiyon üretir ve normalde sıcaklığı 1°C'de tutan hipotalamik çekirdekleri uyarır. Isı koruma mekanizmaları arasında titreme, otonomik ve endokrin tepkiler ve adaptif davranışsal tepkiler yer alır. Isı stresine alışma etkili olmasına rağmen insanlar ani, aşırı veya uzun süreli soğuğa maruz kalmaya alışamaz.  

ANAHTAR NOKTALAR: ISI KAYBININ ORTAK MEKANİZMALARI

1. Radyasyon
2. iletim
3. Konveksiyon
4. Solunum
5. Buharlaşma

4 Hafif, orta ve şiddetli hipotermide ortak bulguları tanımlayın.

• Hafif hipotermi (32,2°C–35°C [90°F–95°F]) merkezi sinir sistemini (CNS) baskılar ve metabolik hızı, nabzı ve titreme termojenezi miktarını artırır. Dizartri, amnezi, ataksi ve apati sık görülen bulgulardır.
• Orta dereceli hipotermi (27°C–32,2°C [80°F–90°F]), bilinç düzeyini ve yaşamsal belirtileri giderek baskılar. Titreme söndü. Hastalar önemli derecede disritmi riski altındadır. QT aralığı uzar ve QRS kompleksi ile ST segmentinin birleşim yerinde bir J dalgası (Osborn dalgası) görünebilir. Hastalar kendiliğinden ısınamazlar. Soğuk diürez, periferik vazokonstriksiyonun neden olduğu başlangıçtaki merkezi hipervolemiden kaynaklanır.
• Vücudun ısısı orta dereceli hipotermiden şiddetli hipotermiye doğru düştüğünde, hastalar paradoksal bir soyunma sergileyebilirler; çünkü zihinsel durum değişir ve periferik damarlar aniden genişler ve zaten zarar görmüş olan beyin, vücudun çok sıcak olduğunu düşünmesi için kandırılır.
• Şiddetli hipotermi (< 27°C [80°F]), hayati belirtilerin ciddi biçimde baskılandığı koma ve arefleksi ile sonuçlanır. Sıcaklıktaki her 8°C'lik düşüşte karbondioksit üretimi %50 azalır; çok az solunum uyarısı vardır.

5 Hangi faktörler hastayı hipotermiye yatkın hale getirir?

• Azalan ısı üretimi
• Artan ısı kaybı
• Bozulmuş termoregülasyon

6 Isı üretimini ne azaltır? Azalan ısı üretimi aşağıdaki durumlarda yaygındır:

• Aşırı yaş
• Yetersiz depolanmış yakıt
• Endokrin veya nöromüsküler yetmezlik

Yenidoğanlar, acil doğum ve canlandırma işlemlerine maruz kalmasalar bile soğuğa uyum sağlama konusunda zayıftırlar. Yaşlılarda termal algı giderek bozulur. Hipoglisemiden daha şiddetli yetersiz beslenmeye kadar her şey sıcaklık regülasyonunu bozar. Endokrin yetmezliği örnekleri arasında miksödem, hipopitüitarizm ve hipoadrenalizm yer alır.  

7 Artan ısı kaybının yaygın nedenleri nelerdir? Artan ısı kaybı esas olarak cildin bütünlüğünü bozan maruz kalma veya dermatolojik problemlerden kaynaklanır. İyatrojenik nedenler arasında acil doğum, soğuk infüzyonları, travma resüsitasyonu ve sıcak çarpması tedavisi yer alır.

8 Termoregülasyonun bozulma yolları nelerdir? Bozulma merkezi, periferik, metabolik veya farmakolojik mekanizmalar yoluyla meydana gelebilir. Travmatik veya neoplastik lezyonlar ve dejeneratif süreçler de dahil olmak üzere çeşitli CNS süreçleri hipotalamik fonksiyonu etkileyerek hipotermiye neden olur. Akut omurilik transeksiyonu periferik vazokonstriksiyonu ortadan kaldırarak ısının korunmasını önler. Diyabetik ketoasidoz ve üremi gibi metabolik bozukluklarda yaygın olan anormal plazma ozmolalitesi de termoregülasyonu bozabilir. Son olarak, birçok ilaç ve toksin, toksik veya terapötik dozlarda merkezi termoregülasyonu da bozabilir.

9 Hipotermiden ne zaman şüphelenilmelidir? Tanı, soğuğa maruz kalma öyküsü ile kolaylaştırılır. Ancak tarih mevcut olmayabilir veya yararlı olmayabilir ve incelikli sunumlar kentsel alanlarda çok daha yaygındır. Ataksi ve dizartri serebrovasküler bir olayı veya intoksikasyonu taklit edebilir. Hastanın vücut ısısını ölçerek tanının kaçırılmasını önleyebilirsiniz.

10 Fizik muayenede birincil hipotermiyi ikincil hipotermiden ayırmaya yardımcı olacak anahtarlar var mı? Sıcaklıkla orantısız taşikardi varsa hipoglisemiden, aşırı dozdan veya hipovolemiden şüphelenin. Orta veya şiddetli hipotermi sırasında hiperventilasyon, CNS lezyonunu veya sistemik asidozu (örneğin, diyabetik ketoasidoz veya laktik asidoz) düşündürür. Soğuğun neden olduğu rektus spazmı ve ileus, akut batını maskeleyebilir veya taklit edebilir. Azalmış bilinç düzeyi ateşle tutarlı olmadığında aşırı dozdan, alkol zehirlenmesinden veya CNS hasarından şüphelenin.

11 Çekirdek sıcaklığını ölçmek için hangi seçenekler mevcuttur? Altın standart pulmoner arter sıcaklığı ölçümleridir; ancak bu nadiren gerçekleştirilir. Rektal, özofagus ve mesane bölgeleri ölçülebilir. Probun soğuk dışkıda olması durumunda rektal sıcaklık gecikebilir veya hatalı şekilde düşük olabilir. Isıtılmış inhalasyon sırasında özofagus sıcaklığı yanlışlıkla yükselir.

12 Sıcaklık depresyonu hastaların hematolojik değerlendirmesini nasıl etkiler? Hematokrit sıcaklıktaki her 1°C düşüşte %2 artar, bu da anemiyi maskeleyebilir. Lökositler sıklıkla sekestre edilir, bu da enfeksiyona rağmen düşük beyaz kan hücresi sayısına neden olabilir. Değerlerin güvenli bir tahmini yoktur; soğuk hemaglütinasyonla görülen artan viskozite, tromboz veya hemolizle sonuçlanabilir ve bir tür yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu ortaya çıkabilir. Hipoterminin neden olduğu koagülopatiler, yanıltıcı derecede normal olan uluslararası normalleştirilmiş oran (INR) tarafından yansıtılmaz, çünkü bu test rutin olarak 37°C'ye ısıtılan kan üzerinde yapılır.

13 Arteriyel kan gazları sıcaklığa göre düzeltilmeli mi? Hayır. 7,4'lük bir pH ve 40 mmHg'lik kısmi karbondioksit basıncı (PCO2 ) , tüm sıcaklıklarda asit-baz dengesini doğrular.

14 Yeniden ısınmayla ilgili temel karar nedir? İlk başta verilecek ilk karar, hastanın pasif olarak mı yoksa aktif olarak mı ısıtılacağıdır. Pasif yeniden ısıtma invaziv değildir ve hastayı sıcak bir ortamda örtmeyi içerir. Bu teknik, hafif hipotermisi olan önceden sağlıklı hastalar için idealdir.

15 Hangi koşullar aktif yeniden ısınmayı gerektirir?

• Kardiyovasküler dengesizlik
• Sıcaklık 35°C'nin (90°F) altında
• Aşırı yaş
• Nörolojik veya endokrin yetmezlik

16 Çekirdek sıcaklığının sonradan düşmesi nedir? Çekirdek sıcaklığındaki düşüş, harici yeniden ısıtmanın başlatılmasından sonra çekirdek sıcaklığında yaygın olarak gözlemlenen sürekli düşüştür. İki nedeni var:

1. Dokular arası sıcaklık dengelemesi
2. Soğuk periferik kanın dolaşım yoluyla çekirdeğe dönüşü

17 Aktif harici yeniden ısıtmayla ilgili benzersiz hususlar var mı? Isı doğrudan gövdeye uygulandığında, hastaya dışarıdan ısı transferi en güvenli şekilde gerçekleştirilir. Kronik hipotermik hastalarda, vazokonstriksiyonlu ekstremitelerin hızla yeniden ısıtılması, depresif kardiyovasküler sistemi zorlayabilir ve kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Zorla ısıtılan havayı yeniden ısıtan battaniyeler (Bair Hugger gibi), sirkülasyonlu su battaniyeleri ve ısıtma ışıkları yaygın olarak kullanılır. Isıtmalı bir küvette izleme zor olabilir ve vazokonstriksiyonlu cilt elektrikli battaniyelerle kolayca yakılır.

18 Aktif çekirdek yeniden ısınmasını ne oluşturur? Aktif çekirdek yeniden ısıtma, ısıyı doğrudan çekirdeğe ileten teknikleri içerir. Seçenekler şunları içerir: ısıtılmış inhalasyon; ısıtılmış infüzyon; ısıtmalı merkezi venöz kateterler; mesane lavajı, gastrik lavaj, toraks lavajı ve periton lavajı; ve ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO), diyaliz veya kardiyopulmoner bypass devreleri kullanılarak ekstrakorporeal yeniden ısıtma.

19 Hava yolunun yeniden ısıtılması ne zaman endikedir? Isıtılmış, nemlendirilmiş oksijen maske veya endotrakeal tüp yoluyla uygulanabilir. Maske ile ısı transferi o kadar belirgin değildir ancak hasta kademeli olarak ısıtılırken solunum yoluyla ısı kaybı ortadan kaldırılır.

20 Isıtmalı sulama teknikleri nelerdir? İrrigasyon (veya lavaj) yalnızca ağır vakalarda ve diğer tekniklerle kombinasyon halinde düşünülmelidir. Ağır vakalarda torakostomi tüpünün iki tüple irrigasyonu daha etkili bir yöntemdir. 40°C–42°C'ye ısıtılan intravenöz (IV) sıvılar özellikle büyük hacim resüsitasyonları sırasında faydalıdır. Çift kateterli periton lavajı, ciddi hipotermik hastaları verimli bir şekilde yeniden ısıtabilir. 40°C–45°C'de 2 L izotonik diyalizatı infüze edin ve 20 dakika bekleme süresinden sonra aspire edin. Gastrointestinal sistemin irrigasyonundan kaynaklanan ısı transferi minimaldir ve aspirasyon riski taşır. Mesane irrigasyonunun da etkisi minimum düzeydedir.

21 Ekstrakorporeal yeniden ısıtma ne zaman endikedir? Kardiyopulmoner bypass, ECMO, sürekli arteriyovenöz ve venovenöz ısıtma ve hemodiyaliz, kalp durması durumlarında hayat kurtarıcı olabilir; bu aynı zamanda tamamen donmuş ekstremitelerin, şiddetli rabdomiyolizin ve önemli elektrolit akışlarının eş zamanlı tedavisine de olanak sağlayabilir.

22 Kazara hipotermide kardiyopulmoner resüsitasyonun (CPR) kontrendikasyonları nelerdir? Canlandırma yapılmaması durumu doğrulanmadıkça, ölümcül yaralanmalar belirlenmedikçe, herhangi bir yaşam belirtisi bulunmadıkça veya göğüs duvarı donup sıkıştırılamadıkça CPR başlatılmalıdır. Derin hipotermik bir hasta ölü gibi görünebileceğinden ve yaşamsal belirtilerin elde edilmesi zor olabileceğinden, yaşam belirtisi olmadığından emin olmak için 30-45 saniye boyunca kalp monitörü uygulanmalıdır.

23 Hipotermi sırasında benzersiz farmakolojik hususlar var mıdır? Vücut ısısı düştükçe protein bağlanması artar ve çoğu ilaç etkisiz hale gelir; Nabız ve kan basıncının farmakolojik manipülasyonundan genel olarak kaçınılmalıdır.

24 Atriyal ve ventriküler aritmilerin önemi nedir? Atriyal disritmiler normalde yavaş ventriküler yanıta sahiptir. Onlar masumdur ve tedavi edilmeden bırakılmalıdır. Önceden var olan ventriküler ektopi, yeniden ısınma sırasında yeniden ortaya çıkabilir ve tabloyu karıştırabilir. Ventriküler disritmi tedavisi problemlidir çünkü soğuk kalp kardiyovasküler ajanlara yanıt vermeyebilir. Hasta ventriküler fibrilasyondaysa, çekirdek sıcaklığı 30°C-32°C'yi aşana kadar yalnızca bir defibrilasyon girişimi (2 J/kg) endikedir. Orta veya ciddi derecede hipotermik olan hastalar, hareket, endotrakeal entübasyon ve juguler veya subklavyen kateter yerleştirilmesiyle ventriküler disritmiye dönüşme açısından yüksek risk altındadır.

Donma

25 Donma nedir? Donma, dokunun en sık görülen donma yaralanmasıdır. Doku sıcaklığı <0°C'ye (<32°F) düştüğünde meydana gelir. Buz kristali oluşumu hücresel mimariye zarar verir ve staz mikrovasküler tromboza doğru ilerler.

26 Hangi faktörler hastayı donmaya yatkın hale getirir? Doku, metal, su ve uçucu maddeler dahil iyi termal iletkenlerle temas ettiğinde hızla donar. Soğuk rüzgara doğrudan maruz kalma (rüzgar-üşüme indeksi), akral bölgeleri (örn. el parmakları, ayak parmakları, kulaklar, burun) hızla dondurur. Çeşitli koşullar periferik dolaşımı bozabilir ve kişiyi donmaya yatkın hale getirebilir. Dar giysiler ve hareketsizlik, uzak dokulara ısı iletimini azaltır. Nikotin de dahil olmak üzere vazokonstriktif ilaçlar, özellikle ateroskleroz gibi altta yatan vasküler rahatsızlıklarla birleştiğinde soğuk hasarını şiddetlendirebilir.

27 Donma öncesinde hangi periferik dolaşım değişiklikleri meydana gelir? İnsanlar, sistemik hipotermiyi önlemeye yardımcı olan bir yaşam-uzuv mekanizmasına sahiptir. Derideki arteriyovenöz anastomozlar, radyasyonla ısı kaybını sınırlamak için kanı akral bölgelerden uzaklaştırır.

28 Donma meydana gelmeden önce, donma öncesi aşamada başka hangi kutanöz olaylar meydana gelir? Doku sıcaklığının 10°C'nin altına düşmesiyle anestezi gelişir. Endotel hücreleri plazma sızdırır ve mikrovasküler vazokonstriksiyon meydana gelir. Daha derindeki dokular ısıyı ilettiği ve yaydığı sürece kristalleşme görülmez.

29 Donmaların donma aşamasında ne olur? Maruz kalma türü buz kristali oluşumunun hızını ve yerini belirler. Genellikle buz başlangıçta hücre dışında oluşur ve suyun hücreden çıkmasına neden olur ve hücresel dehidrasyona, hiperozmolaliteye, çökmeye ve ölüme neden olur.

30 Çözüldükten hemen sonra ne olabilir? Derin donmalarda ilerleyici mikrovasküler kollaps gelişir. Çamurlanma, durgunluk ve akışın durması kılcal damarlarda başlar ve venüllere ve arteriyollere doğru ilerler. Dokular oksijenden ve besinlerden yoksun kalır. Plazma sızıntısı ve arteriyovenöz şant, doku basınçlarını arttırır ve tromboz, iskemi ve nekroza neden olur.

31 İlerleyici dermal iskemi nedir? Bu, kısmen tromboksanın aracılık ettiği potansiyel olarak canlı dokuya yönelik ek bir hakarettir. Araşidonik asit parçalanma ürünleri alttaki hasarlı dokudan kabarcık sıvısına salınır. Prostaglandinler ve tromboksanlar trombosit agregasyonuna ve vazokonstriksiyona neden olur.

32 Hangi gecikmiş fizyolojik olaylar meydana gelir? Ödem 2-3 gün ilerler. Ödem çözüldükçe, eğer cansız doku varsa erken nekroz belirginleşir. Nihai sınırlama genellikle 60-90 günden fazla gecikir. Bu nedenle şu aforizma vardır: "Ocak'ta donma, Temmuz'da ampute etme."

33 Donma belirtileri nelerdir? Hafif dokunmayı, ağrıyı ve sıcaklık algısını etkileyen duyusal eksiklikler her zaman mevcuttur. Frostnip yalnızca geçici bir uyuşukluk ve karıncalanma üretir. Bu gerçek donma değildir çünkü doku tahribatı yoktur. Şiddetli vakalarda hastalar “tahta parçası” hissi ve sakarlık hissederler.

34 Hangi görüntüleme teknikleri donma şiddetini değerlendirmeye yardımcı olabilir? Başvuru anında ve yaralanmadan 4-10 hafta sonra yapılan rutin radyografide yumuşak doku şişmesi veya belirgin kemik tahribatı görülebilir. Trombolitik tedavinin faydasını değerlendirmek için standart veya dijital çıkarma anjiyografisi ve Floresan mikroanjiyografi kullanılabilir. Teknesyum (Tc)-99m sintigrafisi ve tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi (SPECT), doku kaybını öngörebilir ve tedavinin etkinliğinin izlenmesine yardımcı olabilir. Manyetik rezonans görüntüleme ve manyetik rezonans anjiyografi doku canlılığını değerlendirebilir ve doku sınırlarını tahmin edebilir.

35 Chilblain (pernio) nedir? Kuru soğuğa tekrar tekrar maruz kalmak, özellikle genç kadınlarda soğuk yaralara (uçuk) neden olabilir. Kaşıntı, eritem ve hafif ödem plaklara, mavi nodüllere ve ülserasyonlara dönüşebilir. Ellerin ve ayakların yüzü ve sırtı sıklıkla etkilenir.

36 Hendek ayağı nedir? Donma noktasının üzerindeki ıslak soğuğa uzun süre maruz kalmak, hendek ayağına (daldırma ayağı) neden olur. Başlangıçta ayaklar ödemli, soğuk ve siyanotik görünür. Daha sonraki vezikülasyon gelişimi donmayı taklit edebilir. Bununla birlikte, sıvılaşma kangreni, donmalara göre hendek ayağında daha sık görülen bir sekeldir.

37 Donma nasıl sınıflandırılmalıdır? Yanıklarda olduğu gibi derecelere göre sınıflandırma gereksizdir ve kötü prognostik değere sahiptir. Yüzeysel veya hafif donma, gerçek doku kaybına neden olmaz; derin veya şiddetli donma meydana gelir.

38 Çeşitli donma belirtileri neyi gösterir? Donmaların ilk belirtileri aldatıcı derecede iyi huylu olabilir. Dondurulmuş dokular sarı, mumsu, benekli veya mor ila beyaz renkte görünür. Olumlu işaretler arasında normal duyum, sıcaklık ve çözüldükten sonraki renk bulunur. Erken şeffaf kabarcık oluşumu, gecikmiş hemorajik kabarcıklardan daha uygundur. Bunlar subdermal vasküler pleksideki hasardan kaynaklanır. Ödem oluşumunun olmaması aynı zamanda büyük doku hasarını da gösterir.

39 Dondurulan dokular nasıl çözülmeli? 40°C–41°C sıcaklıkta dolaşan suya daldırılarak hızlı ve tam çözülme idealdir. Perfüzyonun yeniden sağlanması oldukça ağrılıdır ve ağır vakalarda parenteral narkotiklere ihtiyaç duyulur. Çözdürmenin erken sonlandırılması yaygın bir hatadır çünkü eksik çözülme doku kaybını artırır. Asla kuru ısı kullanmayın veya dokuların yeniden donmasına izin vermeyin. Sürtünme veya sürtünme masajı zararlı olabilir.   

 ANAHTAR NOKTALAR: FROSTBİTİN ORTAK SEKELLERİ

1. Paresteziler
2. Hiperhidroz
3. Termal yanlış algılama
4. Epifiz hasarı
5. Tırnak deformiteleri

40 Çözdürmenin hemen ardından hangi adımlar atılmalıdır?

• Dokuları nazikçe tutun ve ödem oluşumunu en aza indirmek için yaralı kısımları yükseltin.
• Çözüldükten sonra siyanoz hala mevcutsa doku bölmesi basınçlarını izleyin.
• Streptokok ve tetanoz profilaksisini düşünün.
• Basınçlı pansumanlardan kaçının ve günlük jakuzi hidroterapisini kullanın.
• Ciddi vakalarda fenoksibenzamin (vazokonstriksiyonu azaltan α-bloker) kullanmayı düşünün.
• Mümkün olduğunda, amputasyonla ilgili cerrahi kararları, net bir sınır gösterilene kadar erteleyin.
• Manyetik rezonans anjiyografi, klinik sınırdan daha erken sınır belirlemeyi öngörebilir.

41 Kabarcıklar nasıl tedavi edilir? Şeffaf kabarcıklar geçici olarak bozulmadan bırakılabilir veya steril koşullar altında aspire edilebilir. Debridmandan sonra antibiyotik merhem veya topikal aloe vera gibi spesifik bir tromboksan inhibitörü uygulayın. Sistemik ibuprofen ile birleştirildiğinde bu strateji, araşidonik asit parçalanma ürünlerinin birikimini en aza indirebilir. Aksine, doku kurumasını önlemek için hemorajik kabarcıkların sağlam bırakılması gerekir.

42 Herhangi bir yardımcı tedavi yöntemi faydalı mıdır? Tıbbi ve cerrahi sempatektomiler, dekstran, heparin, doku plazminojen aktivatörü ve çeşitli anti-inflamatuar ajanlar dahil olmak üzere çeşitli vazodilatör tedavi rejimleri, doku kurtarmayı kesin olarak artırmaz. Sıcak iskemi süresinin 6 saatten kısa olduğu seçilmiş vakalarda trombolitik tedavi amputasyon ihtiyacını azaltabilir.    

Kaynakça Danzl DF, Huecker MR: Accidental hypothermia.Auerbach PSCushing TAHarris NSAuerbach’s Wilderness Medicine.2017.Mosby ElsevierPhiladelphia, PA:pp. 135-161. Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et. al.: Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the out-of-hospital evaluation and treatment of accidental hypothermia. Wilderness Environ Med 2019; 30: pp. S47-S69. Zafren K, Danzl DF: Frostbite and nonfreezing cold injuries.Marx JAHockberger RSWalls RMRosen’s Emergency Medicine.2017.Mosby ElsevierPhiladelphia, PA:pp. 1735-1742.