Tanım

Hipotiroidi, doku düzeyinde tiroid hormonu yetersizliği veya nadiren etkisizliği sonucu ortaya çıkan, metabolik yavaşlama ile karakterize bir hastalıktır.

Hipotroidi bozukluğun kaynaklandığı dokulara göre 3 grupta sınıflanır:

Primer hipotiroidi: Tiroid bezi yetersizliğinden kaynaklanan nedenlere bağlı,

Sekonder hipotiroidi: TSH yetersizliğine bağlı,

Tersiyer hipotiroidi: TRH yetersizliğine bağlı olarak ortaya çıkan hipotiroididir.

Sekonder ve tersiyer hipotiroidiye, santral sinir sisteminden kaynaklandığı icin santral hipotiroidi adı da verilmektedir.

Tanı

Çoğu zaman hipotiroidiye özgü klinik belirti ve bulgular olmadığı için, tanı tamamen biyokimyasal testlere dayanılarak konulur. Primer aşikar hipotiroidi de serum TSH yüksek ve serum sT4 düzeyi düşüktür. Serum sT4 düzeyinin normal, serum TSH düzeyinin yüksek olduğu durumlar subklinik hipotiroidi olarak tanımlanır.

TSH ust sınırı genc erişkin populasyonda 4 mIU/L kabul edilir.

Serum T4 değerleri alt sınırı için laboratuvar referans aralığı dikkate alınmalıdır

Santral (sekonder, tersiyer) hipotiroidi de ise serum sT4 düzeyinin düşük olmasına karşın, serum TSH düzeyi buna uygun olarak yükselmemiştir.

Epidemiyoloji

Hipotiroidi görülme sıklığı popülasyona ve tanı kriterlerine göre değişmektedir. ABD’de yapılan “ANESIII” çalışmasına göre; 12 yaş üzerinde hipotiroidi prevalansı aşikâr hipotiroidi için %0,3 rapor edilmiştir. Hipotiroidi insidansı yıllık; kadınlarda 1000’de 3,5, erkeklerde 0,6 olarak verilmektedir. Hipotirodi, kadınlarda erkeklere oranla 5-8 kat daha fazla görülmektedir.

Etyoloji

Hipotiroidi tanısı alan vakaların % 99’ u primer hipotiroididir. Nadiren hipotalamo-hipofizer akstaki problemlerden kaynaklanır. Hipotiroidi tanısı konulan her olguda, hipotiroidinin nedeninin mutlaka araştırılması gereklidir. Hipotiroidi etyolojisinin belirlenmesi şu acılardan önemlidir: Sessiz (ağrısız) tiroidit gibi tiroiditlerin gecici hipotiroidilerin ekarte edilmesi ki bunların önemli bir kısmında tedavi gerekmez, ilaca bağlı hipotiroidi durumunda ilacı kesmek tedavi icin yeterli olabilir, hipotiroidi hipotalamus veya hipofiz bezi hastalıklarının ilk belirtisi olabilir.

Tiroid hormon direnci

Dünyada hipotiroidinin en sık nedeni şiddetli iyot eksikliğidir (İE). İyot eksikliği olmayan bölgelerde en çok görülen neden ise kronik otoimmun tiroidittir (Hashimato tiroiditi)

Kronik otoimmun tiroidit, kadında erkeklere oranla 7-8 kat daha fazla görülmektedir. Hipotiroidi; tiroid cerrahisi, RAI ablasyon tedavisi sonrası da gelişebilmektedir. Postpartum, sessiz, subakut veya sitokin aracılıklı tiroiditler sırasında kalıcı veya gecici hipotiroidi oluşabilmektedir. Daha az sıklıkla infiltratif ve infeksiyoz hastalıklar, boyun bölgesinin dışarıdan ışınlanması, tiroid disgenezisi, tiroid hormon sentezinde biyokimyasal kusurlar hipotiroidiye neden olabilir.

Antitiroid ilaclar, lityum, doğal veya sentetik guatrojenik kimyasallar, TKİ, IL-2 ve IF-α gibi ilaçların kullanımı da hipotiroidi yapabilmektedir.

Santral hipotiroidi, yetersiz TSH salınımı sonucu gelişir. Hipofiz veya hipotalamus bolgesi tümörleri (kraniyofarinjioma vs.), inflamatuvar (lenfositik, granulomatoz), infiltratif hastalıklar, hemorajik nekroz (Sheehan sendromu), cerrahisi veya ışınlanması santral hipotiroidiye neden olabilmektedir. Santral hipotiroidili olgularda serum TSH düzeyi düşük, normal, nadiren de hafifçe yüksek olabilmektedir. Bu olgularda serum sT4 düzeyi düşükluğunun saptanması önemlidir.

Hipotiroidili olguların onemli bir kısmına otoimmun kronik tiroidit söz konusu olduğu için otoimmun kokenli bazı hastalıklar Tip 1 diabetes mellitus, pernisiyoz anemi, Addison hastalığı, myastenia gravis, çölyak hastalığı, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus gibi hipotiroidiye eşlik edebilir. Hipotiroidi nadir olarak da tiroid hormonuna doku düzeyinde direnç sonucu ortaya çıkabilmektedir.

Hipotiroidi Belirti ve Bulgularında Neler Bulunmaktadır?

Hipotiroidide belirti ve bulgular, tiroid hormon eksikliğinin neden olduğu metabolik olaylarda yavaşlama ve glukozaminoglikanların intertisiyel dokuda birikimi sonucu açığa çıkar. İzlenen belirtiler, tiroid hormon eksikliğinin derecesi ve tiroid hormon eksikliğinin cıkış hızına bağlı oldukca değişkenlik gosterir. Santral hipotiroidide klinik belirtiler primer hipotiroidide görülene benzer; santral hipotiroidide, hipogonadizm ve adrenal yetmezlik gibi diğer endokrinolojik eksiklikler de tabloya eşlik edip hipotiroidi belirtilerini maskeleyebilir.

Hipotiroidide görülen belirti ve bulgular hipotiroidiye özgü değildir. En sık görülenleri; cilt kuruluğu, kolay üşüme, yorgunluk, seste değişiklik ve kabızlıktır. Diğer belirti ve bulgular; bradikardi, yavaş konuşma, gözaltlarında ve yüzde şişme, kilo alma, terlemede azalma, sac dökülmesi, solukluk, unutkanlık, konsantrasyonda azalma, depresyon, sinirlilik, dilde büyüme, iştahsızlık, çarpıntı, işitmede azalma, adet düzensizlikleri, kas ağrıları ve kramplardır. Ciddi hipotiroidili olgularda, perikardiyal ve plevral füzyonlar tabloya eşlik edebilir. Daha nadir olarak ciddi hipotiroidili hastalarda; karpal tunel sendromu, uyku apnesi, galaktore veya galaktore olmaksızın hiperprolaktinemi ve hiponatremi izlenebilir.

Hipotiroidide izlenen belirti ve bulgular Tabloda gösterilmiştir. 

Tanı

Hipotiroidiye özgü klinik belirti olmadığından, tanı biyokimyasal hormon ölçümlerine dayalıdır. Primer hipotiroidi düşünülen olgularda ilk istenecek test serum TSH düzey ölçümüdür. Serum TSH düzeyi yüksek olarak bulunduğunda, serum TSH düzeyinin tekrarı ile birlikte serum serbest T4 düzeyine bakılmalıdır.

Aşikar hipotiroidide serum TSH düzeyinde yükselme, serum sT4 düzeyinde düşme ile birliktedir. sT3 düzeyleri deiyodinazların kompansasyonu nedeni ile genellikle derin hipotiroidi evresinenkadar normal bulunur. sT3 düzeylerinin de düşük bulunması derin aşikar hipotiroidi anlamına gelir.

Serum sT4 düzeyi düşüklüğü ile birlikte serum TSH düzeyinin düşük veya sT4 düzeyinin düşük olmasına rağmen TSH düzeyinin normal olması, santral hipotiroidiyi akla getirmelidir.

Serum TSH düzeyi yüksekliği ile birlikte serum sT4 düzeyinin normal olması subklinik hipotiroidiyi düşündürür.

ATİ tedavisi veya hipertiroidi nedeni ile cerrahi veya RAI tedavisi sonrası gelişen hipotiroidide, TSH baskılaması aylarca devam edebileceğinden, serum serbest T4 olcumu tanı icin bu periyotta daha değerli olabilir.

TSH düzeyinin üçüncü kuşak IRMA yöntemi ile ölçümünün özgünlük ve duyarlılığı yüksektir. Primer hipotiroidi tanısı konulduktan sonra, etiyolojik nedeni belirlemek için otoimmun kökenli düşünülen olgularda tiroid otoantikorlarından anti-TPO ölçümü onerilmektedir.

Hipotiroidi şüphesinde tanı yaklaşımı Şekilde verilmiştir.

Hipotiroidi taraması:

Hipotiroidiye uyan belirti ve bulguları olan olgular, tiroid fonksiyon bozukluğu açısından değerlendirilmelidir. Semptomları olmayan olgularda rutin tarama yapılması risk faktörleri varlığında önerilmektedir. Hipotiroidi acısından değerlendirilmesi gereken riskli durumlar Tabloda verilmiştir.

Tedavi

Aşikar hipotiroidi tanısı alan tüm vakalar levotiroksin replasman tedavisi almalıdır.

Serum TSH düzeyinin 10 mU/L olduğu bütün olguların tedavi edilmesinde genel bir fikir birliği vardır.

Biyolojik aktif olan T3 hormonunun, T4’ten dönüşümü ile oluştuğundan hipotiroidi tedavisinin temeli, L-tiroksin (LT4) dir. Yarı ömrü uzunluğu (yaklaşık bir hafta), günde bir kez kullanımı ile uygun T4 ve T3 kan düzeyi sağladığından tek başına replasman olarak yeterli olabilmektedir.

LT4’ un günlük doz gereksinimi yaş, cins ve vücut ağırlığına göre değişmektedir. Kısmi tiroid fonksiyon rezervi olan olgularda, başlangıçta ortalama ihtiyaç 1.2-1.6 μg/kg (yaklaşık 75-100 μg/gun’dur). Tiroid dokusu hiç olmayan hastalarda ve santral hipotiroidisi olanlarda daha yüksek dozlar (100-250 μg/gün) gerekebilir

Genç hastalarda planlanan tam dozla tedaviye başlanabilir. Yaşı 60 uzeri koroner kalp hastalığı öyküsü olmayan aşikar hipotiroid olgularda başlangıc dozu 50 μg/gun, koroner kalp hastalığı varsa 12,5-25 μg/gun olmalıdır. Tedaviye başladıktan sonra, doz ayarlaması 4-8 haftalık periodlar ile TSH olcumu ile yapılmalıdır. LT4 doz artışının 12,5-25 μg/gun olarak yapılması ve doz değiştirildikten sonra yeni ölçüm icin 6-8 hafta beklenmesi uygundur.

Hedef doza ulaştıktan 8-10 hafta sonra TSH değerlendirilmeli ve gerekirse 12.5-25 μg/gün dozlar şeklinde dozla oynanmalıdır. Uygun doza ulaştıktan sonra, olguların izlemi 6-12 aylık surelerde serum TSH düzeyleri olculerek yapılmalıdır.

Yaşlıda 12.5-25 μg/gun dozlarla başlayarak 7-10 gunde bir 12.5 μg/gun olarak doz artırılmalı ve hasta olası goğus ağrısı acısından uyarılmalıdır.

Santral hipotiroidi tablosunda levotiroksin dozu 1.6 μg/kg hesaplanarak tedaviye başlanabilir. Takipler ve doz ayarlamaları sT4 düzeylerine göre yapılmalıdır. Sentral hipotiroidide TSH ölçümü takiplerde yardımcı olmaz.

Santral hipotiroidili olgularda, adrenal yetmezlik de tabloya eşlik ediyorsa önce mutlaka glukokortikoid

replasmanı verilmeli, sonra tiroid hormonu başlanmalıdır. Tersi yapılırsa tiroid hormon ihtiyacı daha da artacağı icin sorun yaşanabilir.

Tedavi hedefi:

LT4 replasman tedavisinde amac TSH hedefine ulaşmaktır. TSH hedefi yaşa göre değişkendir. Genç ve orta yaşlılarda TSH hedefi 0,4-2,5 mU/L olmalıdır. Yaşlılarda ise (≥65-70 yaş) hedef TSH 3-6 mU/L olarak alınabilir. Çok yaşlılarda (>80-85 yaş) TSH ≤10 mU/L hedef olarak  belirlenmelidir.

Gebelik planlayan olgularda TSH hedefi 0,4-2,5 mU/L olabilir.

Hipotirodiye ait bazı klinik değişikliklerin, serum TSH düzeyi normale dönse bile birkaç ay içinde normale donebileceği konusunda hasta bilgilendirilmelidir.

Levotiroksin kullanımında dikkat edilmesi gerekenler

LT4, aç karına daha iyi emildiği için ilaç öğünden en az 30 dakika önce bir miktar su ile içilmelidir. Bazı özel durumlarda gece yatarken, son yemekten üç dört saat sonra boş mideye alınabilir. Mümkünse tedavide başlangıcında kullanılan ticari preparat ile devam etmeli ve preparat değişiminden kaçınılmalıdır.

Tiroid hormonunun emilimini, proteinlere bağlanmasını ve metabolizmasını etkileyebilecek yeni ilaçlar başlandığında, gerekli aralık bırakılmalı ve 6-8 hafta sonra serum TSH düzeyi ölçülerek doz ayarlamalıdır

Tiroid hormonu ile birlikte demir sülfat, kalsiyum karbonat gibi ilaçlar kullanılacaksa en az 4 saat ara bırakılmalıdır. H. pylori gastriti, atrofik gastrit, Colyak hastalığı gibi bazı gastrointestinal sistem hastalıklarında doz gereksinmesi artabilir.

Günlük doz 200 μg üzerine çıkan olgularda, uygun TSH düzeyi sağlanmadı ise hasta uyumsuzluğu veya emilim sorunları duşunulmelidir. Tiroid hormon replasman tedavisi alanlarda %20 oranında aşırı doz kullanımı bildirildiğinden tedavide aşırı dozdan, kardiyovasküler sistem, kemik ve duygulanım bozukluğu gibi yan etkiler nedeni ile kaçınılmalıdır.

Hipotiroidili LT4 tedavisi alan olguların %5-10’unda uygun TSH düzeyine rağmen semptomlar devam etmektedir. Bu tip olgularda LT3+LT4 kombine tedavisi düşünülmüştür. Yapılan çalışmalarda, T3+T4 kombine tedavisinin LT4 tedavisine ustun olduğuna yönelik kanıtlar yetersizdir. Tiroid ekstresi ve T3 kullanılmamalıdır.

LT4’un emilimi mide asidinden etkilendiğinden, son zamanlarda LT4 yumuşak jel kapsulleri ve likit formları tedavide denenmektedir. Malabsorbsiyon durumlarında, barsak rezeksiyonlarında, bariyatrik cerrahi sonrasında bu formların daha yararlı olabileceğine yonelik yayınlar mevcuttur.

Yaşlı Hastalarda Hipotiroidi ve Tedavisi

Yaşlı hastalarda hipotiroidi nispeten sık görülmektedir; kadınların %5-20’sini, erkeklerin %3-8’ini etkileyebilmektedir. Yaşlılarda hipotiroidinin en sık görülen nedenleri; OİTH’ye bağlı tiroid hasarı, tiroid cerrahisi, RAI tedavisi, amiodaron, sitokinler ve lityum gibi ilaclardır. Hastalığa ozgu klinik belirti ve bulgu olmadığından, gerekli olgularda tanı için serum TSH düzeyi bakılmalıdır. Serum TSH düzeyi yüksek olan olgularda tercihen 1-2 ay sonra bir kez daha TSH ölçümü, serbest T4 düzeyi ve anti-TPO antikorları istenmeli ve tanı doğrulanmalıdır.

NHANES III çalışmasına göre; yaşla birlikte TSH düzeyi artmaktadır, bu nedenle yaşlı olgularda hipotiroidi tanısı için, o yaş için referans değerlerin üst sınırı kullanılmalıdır. NHANES III çalışmasına göre; yaşlı olguların %70’inde TSH düzeyi 4,5 mU/L’nin üzerinde bulunmuştur.

Sağlıklı 80 yaşın üzerine olan olgularda, TSH üst sınırı 6-8 mU/L kadar olabilir. Serum TSH düzeyinin >10 mU/L’nin üzerinde olduğu olgularda tedavi başlanmalıdır. Tedavide LT4 kullanılır.

Başlangıç dozu 12,5-25 μg/gun olmalıdır. Doz 7-10 günde bir 12.5 μg/gün olarak artırılmalı ve hedeflenen doza ulaştıktan 6-8 hafta sonra serum TSH düzeyi ölçülerek doz ayarlaması yapılmalıdır, dozlarda artışın 12,5-25 μg/gun olarak yapılması uygundur. Doz değişiminden 6-8 hafta sonra TSH ölçülerek yeni dozun yeterliliği araştırılır. Yaşlılarda (≥65-70 yaş) hedef TSH 3- 6 mU/L olarak alınabilir. Cok yaşlılarda (>80-85 yaş) TSH ≤10 mU/L hedef olarak belirlenmelidir.