Hipovolemik Şok Nedenleri

A. Kanama

1. Travma: Solid organ yaralanması (karaciğer, dalak, ak- ciğer), miyokard rüptürü, retroperitoneal kanamalar, duodenum rüptürü, travmatik dış kanamalar.

2. Kırıklar: Tibia ve humerus fraktürü, pelvik fraktür.

3. GİS: Özofagus varis kanaması, arteriovenöz malformas- yonlar, ülser ve gastrit kanamaları, Mallary-Weiss send- romu, iskemik kolit.

4. Genital kanamalar: Dış gebelik rüptürü, over kisti torsi- yonu, plasenta previa

5. Vasküler kanamalar: Anevrizma rüptürü, diseksiyon

B. Akut Sıvı-Elektrolit Kayıpları

1. Akut ekstrasellüler sıvı kaybı: Kusma, ishal, masif diü- rez, diabetes mellitus, diabetes insipidus, akut böbrek yetersizliğinin poliürik dönemi

2. Akut plazma kaybı: Geniş yanıklar, pankreatit, perito- nit, ileus Ayrıca diğer şok nedenlerinden vasodilatasyon, septik şok, norojenik şok ve anaflaktik şokta göreceli bir hipovolemi söz konusudur.

Hipovolemik Şok Kliniği Semptom ve bulgular sıvı kaybının şiddetine bağlıdır. Klinik olarak şok tablosunun ortaya çıkması için kan hacmindeki azalmanın en az %25-30 olması gerekir. Ancak kaybın şekli, süresi ve miktarının yanında,hastanın yaşı, genel sağlık duru- mu da belirleyici olabilir.

Hipovolemik şokun 3 klinik evresi vardır.

Birinci dönem (Kompanse dönem): Nörohümoral telafi edi- ci mekanizmaların devreye girmesi ile periferik direnç ve kardiak output arttırılarak kan basıncı yükseltilir. Kalp ve beyin gibi hayati organların kan akımı korunmuştur. Has- tanın semptom ve bulguları minimaldir. Tedavi girişimi çok etkili olur.

İkinci dönem (Dekompanse dönem): Kompansasyon meka- nizmaları yetersiz kaldığından, hayati organların kan akımı için gerekli arteryel basıncı sağlanamaz. Beyin, kalp ve böb- rekte iskemi oluşur. Taşikardi, taşipne, metabolik asidoz, oligüri, soğuk ve soluk deri gibi organ fonksiyon bozuk- lukları ortaya çıkmıştır. Hastaların büyük bir çoğunluğu bu dönemde tanınabilir ve uygun tedavi ile düzeltilebilir.

Üçüncü dönem (İrreversibl dönem): Geriye dönüşümsüz or- gan hasarı söz konusudur. Akut tubüler nekroz, koroner iskemi, DİC, ARDS, derin hipovolemi ve hipotansiyon ortaya çıkacaktır. İdrar miktarı azalmıştır, anüri sıktır. Hastada huzursuzluk, ajitasyon ve koma gibi nörolojik bozukluklar görülecek sonuçta multiple organ yetersizliği yerleşecektir.

Hemorajik şokun 4 klinik dönemi söz konusudur.

1. Klas 1 Hemoraji: Total kan volümünün %15’inden azının kaybı (750 ml’ye kadar) gerçekleşmiştir. Semptom ve bul- gular normaldir. Genellikle kan basıncı, solunum sayısı, nabız dolgunluğu normaldir, minimal taşikardi olabilir.

2. Klas 2 Hemoraji: Total kan volümünün %15-30’u (750-1500 ml) kayıptır. Taşikardi, taşipne, nabız basıncında azalma, soğuk ve nemli cilt söz konusudur.

3. Klas 3 Hemoraji: Total kan volümünün %30-40’ı (1500-200 ml) kayıptır. Mental konfüzyon, ajitasyon, ciddi asidoz ve şok gözlenir.

4. Klas 4 Hemoraji: %40 ve üzeri kayıp, dekompanse dönem ve ölüm söz konusudur.

Hipovolemik Şokta Hastaya Yaklaşımda Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar

• Beta Bloker, antiaritmik ve kalsiyum antagonisti gibi ilaçları kullanma, pacemaker’i olan veya spinal kord yaralanması olan hastalarda şoka yanıt olarak kalp hızında artış olmaya- bilir. 
• Hipotansiyon ayırt edici bir klinik bulgu olmasına rağmen, şokun erken evresinde ortaya çıkmayabilir. Daha önce hi- pertansif olan hastalarda tansiyon normal değerlerde bulu- nabilir. 
• Kan basıncı normal olsa bile gerçekte doku perfüzyonu önemli derecede azalabilir. 
• Ortalama arter basıncı ölçümleri en uygun izlem kriteridir. 
• Hipovolemik şokta kalp hızı 130 atım/dk’nın üzerine çıkınca ventrikül dolumu bozulabilir. 
• Oligüri yetersiz doku perfüzyonunun en önemli bulgularından biridir. 
• Yükselmiş laktat düzeyleri genel perfüzyon ve organ fonksiyonları açısından alarme edici olmalıdır. Serum laktat düzeyleri,,devam eden anaerobik metabolizmada aşırı lak- tat yapımı veya karaciğer ve böbrek hipoperfüzyonu sonu- cu azalmış laktat metabolizması nedeniyle olabilir.
• Arteryel kan gazı ve laktat ölçümleri hipoperfüzyon ve asidozun şiddetinin belirlenmesinde önemlidir.

Şokta İzlem Parametreleri

• 1. Pulse oksimetre: Standart monitördür ve hipoksemiyi erken olarak saptayabilir.
• 2. İntraarteryel basınç: Şoktaki derin hipotansiyon kan basın- cının sfingomanometre ile ölçülmesine izin verilmeyebilir. Bu hastalarda intrarteryel basınç ölçülmeli ve izlenmelidir.
• 3. CVP: Kalp ve akciğer sorunu olmayan hastalarda sağ ventrikül dolum basıncını gösterir. Normalde 5-8 cm H2O’dur. CVP kateteri yardımı ile ölçülebilecek olan mikst venöz ok- sijen içeriği kalp debisi ve total vücut perfüzyonunu yansı- tabilir. Düşük mikst venöz oksijen içeriği Hipovolemik şok için uyarıcı olabilir.
• PAKB: Pulmoner arter kapalı basıncının Swan-Ganz kateteri ile ölçülmesi kalp ve akciğer hastalığı olanlarda CVP’den daha sağlıklı bilgiler verebilir. Bu şekilde sol ventrikül diastol sonu dolma basıncı izlenmiş olur. PAKB’nin üst sınırı 12 mmHg’dir. Bu katater yardımı ile kalp debisi ve oksimetrik ölçümler, vücut içi sıcaklık ölçümleri yapılabilir.
• Şokun hemorajik nedenlerini dışlamak için seri hematokrit ölçümleri gereklidir. Başlangıç hematokritinin normal olmasına güvenilmemelidir. Eşit miktarlarla plazma ve eritrosit kitlesi kaybedildiği için normal olan hemotokrit değeri, intertisyel sıvının intravasküler alana geçmesi ve sıvı tedavisi ile birlikte düşmeye başlar.           

                               Dr. F.Beyza DEMİREL      

Kaynakça : 1. Haizlip TM Jr, Poole GV, Falzon AL. Initial resuscitation volume in uncontrolled hemorrhage: effects on organ function. Am Surg. 1999 Mar;65(3):215-7. 2. Kreimeier U.Pathophysiology of fluid imbalance. Crit Care 2000; 4: 3-7. 3. Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma. 2002 Jun;52(6):1141-6.