• Hipovolemik şok, durağan ve değişmez bir klinik tablo değildir. Tedavi edilmediği durumda her an ilerleyen, gittikçe dolaşımın daha da bozulduğu, hücresel asidozun arttığı, bozulan metabolik yolların hücresel yaşamı daha da aksattığı karmaşık bir tablodur.
• Erken teşhis ve “yerine koyma” tedavisi son derece önemlidir. Kritik bir noktadan sonra şok geriye döndürülemez olabilir. Kaybedilen sıvının miktarı ve kaybedilme hızı belirleyicidir. Tedavide temel amaç mikrosirkülasyonda yeterli kan akımı sağlamak, intravasküler ve kardiyak dolma basınçlarının normalleştirilmesi ve yeterli oksijenasyondur. Ne zaman, hangi sıvıyı ne kadar vermek gerektiği konusunda tam bir görüş birliği söz konusu değildir.
• Hipovolemik şokta sıvı resüsitasyonu için en sık kullanılan dengeli tuz solüsyonları laktatlı ringer ve izotonik NaCl’dir. Laktatlı ringer’de bulunan laktatın karaciğerde hızla bikarbonata dönüşerek, pH’yı daha çabuk normale getirdiği saptanmıştır. Dekompanse şok durumlarında resüsitasyonun yalnızca kristalloidlerle yapılmasının azalan onkotik basınç nedeniyle ve kristalloidlerin %80’nin intertisyel aralığa geçip sadece %20’sinin intravasküler alanda kalması nedeniyle akciğer ödemine yol açabileceği öne sürülmüş ise de çalışan bir lenfatik sistem varlığında bu son derece nadir bir komplikasyondur. Kristalloidler genel olarak kanama miktarının 3 katından daha fazla miktarda verilmelidir. Resüsite edilen hastaya ne kadar kristalloid verileceği sadece kan basıncı takipleri ile kararlaştırılamaz. Yeterli idrar çıkışı, nabzın normale dönmesi, laktik asidozun geriye dönmesi, hastanın klinik olarak stabilize olması yeterli sıvı verildiğinin daha güvenilir göstergeleridir.
• Hipovolemik şokta resüsitasyon için kristalloid solüsyonları yerine, damar içinde uzun süre kalan kolloid maddelerin kullanılması interstisyel sıvının damar içine çekilmesine ve hemodinamik stabilitenin az miktarda kolloid sıvı ile sağlanmasına yol açabilir. Ancak yine de kolloidlerin kristalloid yerine kullanımının yararlı olduğu kanıtlanmamıştır. Kolloidlerle ilgili hidrostatik basınç artışı ve akciğerlerde mikrovasküler permeabilite bozukluğu varsa pulmoner ödem eğiliminin ar tabileceği şeklinde çekinceler söz konusudur. Yine hemorajik şoklarda kullanılması ekstrasellüler sıvı açığını daha da kötüleştilebilir.
• Resüsitasyon için sıvı seçimi mevcut hipovolemik şokun tipine (hemorajik veya hemorajik değil) ve şokun ciddiyetine göre değişir. Ilımlı şoklarda (Evre I ve II) serum fizyoloji, laktatlı ringer, plazma ve kan ürünleri eşit etkiye sahiptirler. Yine de kristalloidler daha fazla tercih edilmektedir. Orta ve ciddi hemorajik şokta (Evre III ve IV) doğru sıvı kullanımı tartışmalıdır. Son kabul edilen tedavi ilk basamak olarak kristalloid kullanımıdır. Kanama ağır veya devam ediyor ise kan ürünleri tedaviye eklenmelidir.
• Kanın oksijen taşıma kapasitesini arttıracak en iyi tedavi kan ve eritrosit süspansiyonlarının verilmesidir. Böylelikle onkotik basınç da artabilir. Düşük hematokrit ve kontrollü kanamaya uygun transfüzyon eşiğinin ne olduğu konusunda tartışmalar vardır. Genel olarak hematokritin %30’un altında olması durumunda transfüzyon önerilmekte ise de bu daha çok kronik hastalıkları olan yaşlı hastalarda geçerli olabilir. Gençlerde eşik hematokrit değeri, transfüzyon reaksiyonları nedeniyle %21 olarak kabul edilmektedir. 1 litre kanın sağlayacağı intavasküler hacim genişlemesi için 3 litre kristalloid gerekecektir. Genel olarak kan ürünleri transfüzyonu yaparken iki temel ilke söz konusu olmalıdır. Kronik anemilerde eritrosit süspansiyonu kullanılmalıdır. Bütün akut kan kayıplarında kristalloid infüzyonundan sonra iki ünite eritrosit süspansiyonu verilmeli, daha sonra klinik duruma göre tam kan verilebilir.
• DEKSTRAN: 40-70 kD solüsyonları plazma genişletici olarak kullanılmaktadır. Dengeli solüsyonlarla karşılaştırıldığında yan etki açısından fark olmamakla beraber , anafi laksi ve koagülopatiye daha sık yol açarlar.
• HİPERTONİK SALİN: Az miktarda kullanılması ile travma hastalarında stabilizasyon sağlanabilir. İlk resüsitasyon sıvısı olarak az miktarda hipertonik salin kullanılmasının etkili olabileceği gösterilmiştir. Hipertonik salin direkt etkiyle arteriyoler düz kas gevşemesine ve vazodilatasyona yol açar. Endotel hücrelerini stabilize eder ve diürezi arttırır. Rutin kullanımı son derece nadirdir.Ancak Hipertonik salin verilen hastalarda hipernatremi ve hiperosmolar koma gibi komplikasyonlar gelişebilir.
• ALBÜMİN: Asit, plevral efüzyon, yanık ve yumuşak doku hasarlarında, albümin kayıpları ile birlikte albümin sentezi azaldığı zaman kullanılabilir. Bunun dışında kullanımda yeri yoktur.
• Hipovolemik şokta vazopresör ilaçların pirimer tedavi olarak tek başına kullanılmaları kesinlikle tavsiye edilmez. Bu tür ilaçlar kan basıncını yükseltebilirler. Ancak zaten artmış olan periferik direnç daha da artarak doku perfüzyonu kötüleşebilir. CVP normal değerlere ulaştıktan sonra hipotansiyon halen devam ediyorsa kullanılması söz konusu olabilir. 
• Hipovolemik şoktaki hastalarda analjezik kullanımı sorun yaratmaz. Şiddetli ağrı durumlarında narkotik analjezik ilaçlar bile kullanılabilir. Hipovolemik şoklu hastalarda kortikosteroid kullanılmasının endikasyonu yoktur. Ancak addison gibi hastalıklarda veya eksojen steroid alan hastalarda stres dozunda steroid kullanılabilir.
• Akut kanamaya bağlı hipovolemik şokta konjenital bir faktör eksikliği yoksa, karaciğer fonksiyonları ileri derecede bozulmamışsa veya hasta antikuagülan ilaçlar almıyorsa kuagülasyon faktörlerinin yerine konması gerekmez
• Antibiyotiklerin hipovolemik şokta yeri yoktur. Ancak açık ya da kontamine yarası olan hastalarda cerrahi debridmanla birlikte geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılabilir.      

                             Dr.F.Beyza Demirel      

Kaynakça: 1. Tokyay R, Tumay V. Hipovolemik şok. Yoğun Bakım Dergisi 2002; 2(4):246-54. 2. Büyüköztürk K, Erzengin F, Şok. İç Hastalıkları. Nobel Tıp Kitapevleri 2007; 1797-1804. 3. Kaysı A. Hipovolemik şok. Acil Dahiliye. Nobel Tıp Kitapevleri 2009; 331-339.