AKUT ÜRİNER RETANSİYON NASIL PREZENTE OLUR?
Akut üriner retansiyon (AUR), genellikle alt abdominal ve/veya suprapubik rahatsızlık ile ilişkili olan, idrar yapamama sorunudur. Hastalar genellikle huzursuzdur. Yaşlı hastalarda, özellikle demansı veya diğer bilişsel bozukluğu olanlarda AUR, zihinsel durumda akut değişiklik olarak kendini gösterebilir. Kronik üriner retansiyonda ise bu belirtiler daha az belirgin olabilir. Kronik idrar retansiyonu genellikle ağrısızdır. Kronik üriner retansiyonu olan hastada akut üriner retansiyon gelişirse taşma inkontinansı ortaya çıkabilir. Hastalar idrar yapamama yerine inkontinanstan şikayet edebilirler. Hastanede yatan hastalarda, ilaçlara bağlı olarak veya cerrahi prosedürlerden sonra AUR gelişebilir.
AKUT İDRAR RETANSİYONU PATOGENEZ VE ETİYOLOJİLERİ NELERDİR?
Akut üriner retansiyonun (AUR) gelişiminden çeşitli patofizyolojik mekanizmalar sorumlu olabilir. Birkaç mekanizma aynı anda ortaya çıkabilir. En yaygın mekanizmalar, çıkış obstrüksiyonu, nörolojik bozukluk veya verimsiz bir detrüsör kasıdır. Diğer nedenler arasında ilaçlar, enfeksiyon ve travma yer alır. Çıkış obstrüksiyonu – Obstrüksiyon AUR'nin en yaygın nedenidir İdrar akışı mekanik faktörler (üretral kanalın fiziksel daralması) ve/veya dinamik faktörler (üretra içinde ve çevresinde artan kas tonusu) tarafından engellenebilir. Erkeklerde obstrüksiyonun en sık nedeni iyi huylu prostat hiperplazisidir (BPH) . Erkeklerde çıkış obstrüksiyonunun diğer nedenleri arasında kabızlık, prostat veya mesane kanseri, üretra darlığı, ürolitiyazis, fimozis veya paraphimosis yer alır . Kadınlarda obstrüksiyon genellikle pelvik organ prolapsusu (örneğin sistosel veya rektosel), pelvik kitleler veya daha az yaygın olarak üretral divertikül dahil anatomik distorsiyona ikincildir. Nörolojik bozukluk – AUR, detrusor kasının duyusal veya motor sinir beslemesinin kesilmesine sekonder olarak gelişebilir. Üriner sfinkter mekanizmasının tam olmayan gevşemesi (dissinerji) hem işeme basınçlarında hem de işeme sonrası rezidüel hacimlerde yükselmelere neden olabilir. AUR, travma, enfarktüs veya demiyelinizasyon, epidural apse ve epidural metastaz, Guillain-Barré sendromu, diyabetik nöropati ve felçten kaynaklanan omurilik yaralanmalarında ortaya çıkabilir. AUR'ye tipik olarak sırt ağrısı ve/veya diğer nörolojik bozukluklar eşlik eder. Nörolojik bozukluğu olan hastalarda kronik üzerine akut idrar retansiyonu gelişebilir. Yetersiz detrusor kası – Yetersiz detrusor kası olan hastalarda, çökeltici bir olay akut şişkin mesane ile sonuçlandığında (örneğin, kalıcı bir kateter olmadan genel veya epidural analjezi sırasında sıvı yüklemesi ile) AUR oluşabilir. Bu genellikle başlangıçta obstrüktif üriner semptomları olan hastalarda görülür. İlaçlar – Çoklu ilaçlar idrar retansiyonunun bir nedeni olarak suçlanıyorsa; bunlar arasında en yaygın olanı antikolinerjik ve sempatomimetik ilaçlardır. İlaçlar, çeşitli mekanizmalar yoluyla AUR'ye yol açar. Opioidler ve antikolinerjik ilaçlar alan hastalar azalmış mesane hissi nedeniyle AUR için daha yüksek risk altındadır. Antikolinerjik ilaçlar detrusor kontraktilitesini de azaltır. Sempatomimetik ajanlar içeren nazal dekonjestanlar, mesane boynu bölgesindeki düz kas tonusunu arttırır. Enfeksiyon – Enfeksiyonlar, tıkanıklığa neden olan inflamasyon ortamında AUR'ye yol açabilir. Örneğin, akut prostatitten kaynaklanan akut iltihaplı prostat bezi, özellikle zaten BPH'si olan erkeklerde AUR'ye neden olabilir. Benzer şekilde, bir idrar yolu enfeksiyonu üretrit ve üretra ödemine neden olarak AUR ile sonuçlanabilir. Genital herpes hem lokal inflamasyondan hem de sakral sinir tutulumundan AUR'ye neden olabilir. AUR ile ilişkilendirilen diğer enfeksiyonlar arasında suçiçeği zoster ve vulvovajinit yer alır. Travma – Pelvis, üretra veya penis travması olan hastalarda mekanik bozulma nedeniyle AUR gelişebilir. Diğer – AUR postoperatif veya postpartum dönemde de ortaya çıkabilir.
AKUT İDRAR RETANSİYONU TANISI NASIL KONULUR?
Akut idrar retansiyonu (AUR) tanısı, uygun klinik ortamda mesane ultrasonu veya kateterizasyon ile tutulan idrarın gösterilmesiyle konur. İşlem nispeten hızlı bir şekilde gerçekleştirilebiliyorsa, invaziv olmadığı, hasta için daha rahat olduğu ve sonuçlar normal ise mesane dekompresyonu önlenebilir olduğundan, aşırı sıkıntı içinde olmayan hastalar için mesane ultrasonu iyi bir ilk seçimdir. Öyküsü ve fizik muayenesi AUR tanısını kuvvetle düşündüren hastalarda veya akut distres içinde olan hastalarda mesane ultrasonu için beklemek yerine doğrudan hem tanısal hem de terapötik olan kateterizasyona geçmek mantıklıdır. Alternatif olarak, hemen mevcutsa bir mesane tarayıcı kullanılabilir. (Aşağıdaki 'Mesane dekompresyonu seçenekleri'ne bakın.) Ultrasonda ≥300 cc mesane hacmi, dekompresyonu garanti eden üriner retansiyonu düşündürür. Bununla birlikte, mesane ultrasonu vücut yapısı, doku ödemi veya önceki ameliyat ve yara izi nedeniyle hatalı olabilir. Hasta rahatsızsa ve işeyemiyorsa, mesane ultrasonunda tahmini hacim ne olursa olsun üretral kateter yerleştirilmelidir. Üretral kateter yerleştirildiğinde, ilk boşaltılan idrar miktarı not edilmelidir. Hacmi <200 cc olan hastalarda akut üriner retansiyon görülmeyebilir. Bu hastalar, ayakta tedavi ortamında bir ürolog tarafından daha fazla değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.
AKUT İDRAR RETANSİYONU BELİRTİLERİNİN İLK DEĞERLENDİRİLMESİNDE NELER YAPILMALIDIR?
Anamnezde önceki retansiyon öyküsüne veya alt üriner sistem semptomlarına odaklanılmalıdır.(AUA üriner semptom kriterleri) : idrarı bitirdikten sonra mesaneyi boşaltamama hissi 2 saatten daha kısa sürede tekrar idrar yapma ihtiyacı olması, gece idrar yapmak için kalkması idrar akışı zayıflaması idrar çıkışını başlstmak için zorlama ihtiyacı olması Prostat hastalığı, pelvik travma, radyasyon, hematüri, dizüri, ateş, belağrısı sorulmalıdır. Kullandığı ilaçların tam listesi alınmalıdır. Fizik muayene mutlaka alt abdominal palpasyonu içermelidir.Derin suprapubik palpasyonda hassasiyet olur.
AKUT İDRAR RETANSİYONU OLAN HASTALARDA TANI SONRASI DEĞERLENDİRME NASIL YAPILIR?
TANI SONRASI DEĞERLENDİRME
Akut idrar retansiyonu (AUR) olan hastalarda tanı sonrası değerlendirme etiyolojiyi belirlemeye odaklanır.
Fizik muayene – Etiyolojisi bilinmeyen AUR'si olan hastalarda ileri fizik muayene aşağıdakileri içermelidir:
Rektal muayene – Kitleler, fekal impaksiyon, perineal duyu ve rektal sfinkter tonusunu değerlendirmek için her iki hastada da rektal muayene yapılmalıdır. Normal bir prostat muayenesi, bir obstrüksiyon nedeni olarak iyi huylu prostat hiperplazisini (BPH) dışlamaz.
Pelvik muayene – İdrar retansiyonu olan kadınlar pelvik muayene yaptırmalıdır.
Nörolojik değerlendirme – Nörolojik muayene güç, duyu, refleksler ve kas tonusunun değerlendirilmesini içermelidir.
Laboratuvar çalışmaları – Bir idrar örneği alınmalı ve idrar tahlili ve idrar kültürü için gönderilmelidir. Diğer laboratuvar testlerinin gerekliliği, hastanın öyküsünden ve fizik muayenesinden elde edilen bulgulara göre belirlenmelidir. Acil servise idrar retansiyonu endişesiyle başvuran hastaların çoğunda serum kimyası ve kreatinin kontrolü yapılır. Bunlar, böbrek yetmezliğini değerlendirmek için öyküsünde kronik üzerine akut idrar retansiyonu öneren herhangi bir hastada kontrol edilmelidir. Yardımcı olabilecek diğer laboratuvarlar, şüpheli enfeksiyon için tam kan sayımını (CBC) içerir. Bir AUR epizodu sırasında yükselmesi beklendiği için prostata özgü antijeni (PSA) kontrol etmiyoruz.
AKUT ÜRİNER RETANSİYON YÖNETİMİNDE İLK MÜDAHALE NASIL OLMALIDIR?
Akut idrar retansiyonunun (AUR) ilk tedavisi, idrar tahlili ve kültür ile kateterizasyon yoluyla hızlı mesane dekompresyonudur. Mesane dekompresyonu üretral veya suprapubik kateterizasyon ile gerçekleştirilebilir. Mesane dekompresyonu için tek tip bir kılavuz yoktur. Üretral kateterizasyon için ilk girişim çoğu hasta için özellikle AUR'nin düzelmesi beklenen hastalarda uygundur. AUR'si olan çoğu hastada ilk basamak olarak 14 ila 18 gauge Fransız kateter yerleştirilmelidir. Suprapubik kateter - Üretral kateterizasyon için kontrendikasyonları olan veya başarısız olan hastalarda kullanılabilir (örneğin, yakın zamanda ürolojik cerrahi geçirmiş olanlar, akut prostatit, üretral darlık hastalığı, ciddi benign prostat hiperplazisi [BPH] veya diğer anatomik anormallikler). Mümkün olduğunda, AUR'ye katkıda bulunabilecek ilaçlar (sempatomimetikler, antiparkinson ajanlar, hormonal ajanlar vs) durdurulmalıdır. Enfeksiyöz etiyolojileri olan hastalar uygun şekilde tedavi edilmelidir.
AKUT ÜRİNER RETANSİYONDA ÜRETRAL KATETERİZASYON KONTRENDİKASYONLARI
Üretral kateterizasyon, yakın zamanda ürolojik cerrahi (örn., radikal prostatektomi veya üretral rekonstrüksiyon) geçirmiş hastalarda kontrendikedir ve bu hastalara suprapubik kateterizasyon yapılmalıdır Akut bakteriyel prostatit durumunda üretral kateter yerleştirilmesinin teorik bir riski olmasına rağmen, bu hastalara deneyimli bir klinisyen tarafından hafif üretral kateterizasyon girişiminde bulunulabilir. Akut Üriner Retansiyonda Üretral Kateterizasyonda karşılaşılan zorluklar Bazı hastalarda kateterin geçişine kolayca izin vermeyen bir tıkanıklık olabilir. Hasta önceden transüretral prosedür (örn., prostatın transüretral rezeksiyonu) veya pelvik travma veya radyasyon geçirmişse, kısmen obstrüktif üretral veya prostat skarı mevcut olabilir . Bu durumda, kateter 10 veya 12 gauge French kalıcı katetere küçültülerek tıkanıklık baypas edilebilir. Önceden enstrümantasyon veya yaralanma olmaması durumunda, obstrüksiyonun daha yaygın nedeni büyümüş prostat olacaktır. Bu durumda, sert bir ucu olan daha büyük bir kateter (20 veya 22 gauge) gerekebilir ve ürolojik konsültasyon gerektirebilir.
AKUT İDRAR RETANSİYONUNDA DEKOMPRESYON KOMPLİKASYONLARI — MESANE DEKOMPRESYONUYLA İLİŞKİLİ KOMPLİKASYONLAR ŞUNLARI İÇERİR
Hematüri
Hematüri hastaların yüzde 2 ila 16'sında görülür ancak nadiren klinik olarak anlamlıdır. Örneğin, bir deneme, hematürinin AUR'li hastaların yaklaşık yüzde 11'inde meydana geldiğini bulmuştur; hematüri hemen hemen tüm hastalarda irrigasyon ile düzeldi. Geçici hipotansiyon – İlk mesane dekompresyonundan sonra hastalar geçici bir hipotansiyon yaşayabilir. Bununla birlikte, kan basıncı genellikle müdahale olmaksızın normalleşir ve klinik olarak anlamlı hipotansiyona ilerlemez. Postobstrüktif diürez - İdrar yolu tıkanıklığının giderilmesi, mesanenin dekompresyonundan sonra devam eden bir diürez olarak tanımlanan postobstrüktif diüreze yol açabilir. Postobstrüktif diürez öncelikle akut değil kronik idrar retansiyonu ile ilgili bir problemdir ve genellikle obstrüksiyon periyodu sırasında tutulan fazla sıvıyı atmak için uygun bir girişimi temsil eder. İdrar retansiyonu olan herhangi bir hasta postobstrüktif diürez geliştirebilir. Birçok hasta, oral sıvı alımını artırarak idrar çıkışındaki artışı yönetebilir. Bunu yapamayan veya şiddetli postobstrüktif diürezi olan hastalarda idrar çıkışını ölçeriz ve idrar hacminin yarısını yarım izotonik salin ile değiştiririz . Bununla birlikte, değiştirme hızı ve yerine koyma sıvısı seçimi, ilk hacim durumuna ve hipo veya hipernatreminin de mevcut olup olmamasına bağlı olarak farklılık gösterebilir.
AKUT ÜRİNER RETANSİYONUN HASTANEYE YATIŞ ENDİKASYONLARI NELERDİR?
Ürosepsis
Maligniteye bağlı Obstrüksiyon
Akut Miyelopati
Akut Böbrek Yetmezliği
KRONİK İDRAR RETANSİYONUNDA KLİNİK SUNUM
KUR'lu kadınlar sıklıkla kısmi veya yavaş işeme şikayeti ile başvururlar veya hiç işeyemeyebilirler. Akut idrar retansiyonunun aksine, KUR genellikle ağrılı değildir. Ek semptomlar şunları içerir:
Mesane hissi anormallikleri: tamamlanmamış boşalma hissi veya azalmış idrara çıkma dürtüsü
İdrar akışı anormallikleri: yavaş veya aralıklı akış
İşeme anormallikleri: idrar akışını başlatmakta tereddüt, idrara çıkmak için ıkınma ve idrar akışını başlatmak için atel (vajinal şişkinliği azaltmak) ihtiyacı Paradoksal olarak, minimal veya eksik detrusor fonksiyonundan KUR'u olan kadınlarda taşma üriner inkontinansı da bulunabilir. İşeme olmaz, ancak aşırı dolu mesaneden sürekli idrar kaçağı olur. Nörolojik olarak sağlam kadın hastalarda taşma inkontinansı ile birlikte tam idrar retansiyonu olağandışıdır. Alt üriner sistem semptomları olan 1100'den fazla kadın üzerinde yapılan bir çalışmada, kadınların yüzde 0,5'inde taşma inkontinansı teşhis edilmiştir.
KADINLARDA KRONİK İDRAR RETANSİYONU RİSK FAKTÖRLERİ :
Azalmış veya olmayan mesane kasılması (yani, detrusor yetersizliği ve detrusor akontraktilitesi) ve bunun sonucunda ortaya çıkan CUR için risk faktörleri; Normal yaşlanma süreci Parkinson hastalığı ve multipl skleroz gibi nörojenik hastalıklar Miyojenik hastalıklar Pelvik cerrahi veya iyatrojenik müdahaleler Radyasyon CUR'nin obstrüktif nedenleri için risk faktörleri;
Üretral kitle
Önceki inkontinans cerrahisi
Pelvik organ prolapsusu
KRONİK URİNER RETANSİYONUN SEBEPLERİ
Detrüsör Hipoaktivitesi Nedenli Yaşlanma
DM
Nörolojik Bozukluklar
İlaçlar Obstrüksiyona Bağlı Nedenler
Anatomik Nedenler
Uretral Distorsiyon
Eksternal Üretral Bası
Intrensek üretral Lezyonlar
Fonksiyonel Nedenler
Disfonksiyonel Boşaltım
Detrüsör Sfikter Sinerjisinin Bozulması
Fowler’s Sendromu
Primer Mesane Boynu Obstüksiyonları
KRONİK İDRAR RETANSİYONU OLAN KADINLARDA TEŞHİS NASIL KONULUR?
Obstrüktif alt üriner sistem semptomları ile başvuran kadınlarda Kronik İdrar Retansiyonundan şüphelenilir ve tanı, işeme sonrası artan rezidüel idrar hacminin doğrulanmasıyla konur. Tek bir test çok güvenilir olmadığından anormal bir test tekrarlanmalıdır.Kronik idrar retansiyonu bir dizi işeme semptomu ile ilişkili olabileceğinden, sevk uygulamamızda tüm yeni hastalarda tipik olarak rezidüel idrar hacminimesane taraması ile ölçeriz. Mesane taraması daha az invazivdir, rahatsızlığa neden olma potansiyeli daha düşüktür Rezidüel İdrar Hacmi,işeme tamamlandıktan sonra mesanede kalan idrar hacmi olarak tanımlanır. 50 mL ila 100 mL arasındaki RİH’in normal, 200 mL'den büyük RİH’in anormal olduğu ve 100 mL ila 200 mL arasındaki RİH’in klinik korelasyon gerektirdiği konusunda fikir birliği vardır.Alt üriner sistem semptomları olan kadınların alt popülasyonunda, birkaç çalışma normal sınır değer olarak 100 mL kullanımını desteklemektedir RİH’in değerlendirilmesi, mesane kateterizasyonu veya yaygın olarak mesane taraması olarak adlandırılan mesane ultrasonu ile yapılabilir. Mesane kateterizasyonu ile karşılaştırıldığında, mesane ultrasonu invaziv değildir, uygulanması daha kolaydır ve hastalar tarafından tercih edilir. Standart ultrasonografi de kullanılabilir; ancak, doğru bir mesane hacmini hesaplamak için birden fazla ölçüm gereklidir. Çalışmalar, hem benign jinekolojik hem de ürojinekolojik popülasyonlarda mesane ultrason RİH ile kateterize RİH arasında yüksek korelasyon olduğunu göstermiştir.Mesane ultrasonu obez hastalarda veya asitli hastalarda daha az doğru olabilir. Bu kadınlar, klinik olarak eksik boşalma şüphesi varsa, RİH’ni belirlemek için mesane kateterizasyonundan yararlanır.
KRONİK İDRAR RETANSİYONU OLAN KADINLARDA OLASI KOMPLİKASYONLAR NELERDİR?
CUR (kronik idrar retansiyonu) ile ilgili iki endişe, her ikisi de üst sistem hasarına ve böbrek fonksiyonunun bozulmasına yol açabilen potansiyel enfeksiyon riski ve yüksek mesane basınçlarıdır. Ancak bunların gerçek riski ve klinik önemi KUR'lu kadınlarda tam olarak tanımlanmamıştır. CUR'li kadınlar için, idrar yolu enfeksiyonunun (İYE), bakteriüriye ve ardından enfeksiyona yol açan idrarın tutulması ve durgunluğundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Bununla birlikte, veriler karışık olduğundan, KUR'nin kadınlarda bakteriüri için gerçekten bir risk faktörü olup olmadığı belirsizdir. Menopoz sonrası kadınlar üzerinde yapılan bir çalışmada, kültürle kanıtlanmış enfeksiyonları olan kadınların, enfeksiyonu olmayan kadınlara kıyasla herhangi bir kalıntı hacmine sahip olma olasılığı daha yüksekti (yüzde 23'e karşı yüzde 2). Buna karşılık, huzurevinde kalanlarla yapılan çalışmalarda işeme sonrası rezidü (PVR) ile İYE arasında bir ilişki bulunmamıştır ve yüksek PVR ≥100 mL daha büyük bir İYE riski oluşturmamıştır. Daha genç kadınlarda da benzer bulgular bildirilmiştir. Üniversite çağındaki 213 kadınla yapılan bir çalışmada, tekrarlayan İYE'si olan ve olmayan kadınlar arasında ortalama PVR açısından bir fark yoktu (sırasıyla ortalama PVR 43'e karşı 49 mL). CUR, yüksek basınçta depolamanın eşlik etmesi durumunda, yüksek mesane basınçlarının üst üriner sisteme iletilmesi yoluyla böbrek hasarına neden olma potansiyeline sahiptir. Retansiyon, mesane basıncı ve üst sistem hastalığı arasındaki ilişkiyi inceleyen literatürün çoğu nörolojik hastalığı olan hastalarda veya mesane çıkım obstrüksiyonu (BOO) olan erkeklerde olmuştur. Buna karşılık, nörolojik olarak intakt kadınlarda KUR'nin çoğu, BOO'dan ziyade detrusor yetersizliğinden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle, nörojenik olmayan KUR'si olan kadınların, yüksek detrusor basınçlarından kaynaklanan böbrek hasarı riski altında olmaları olası değildir. Bir hasta Amerikan Üroloji Derneği'nin (AUA) CUR tanımını karşılıyorsa (en az iki ayrı durumda belgelenen en az altı ay boyunca PVR >300 mL), renal ultrason ve serum kreatinin ölçümü tavsiye edilir. Ek olarak, AUA Kalite Geliştirme ve Hasta Güvenliği çalışma grubu, böbrek hastalığı açısından yüksek risk altındaki KUR hastalarını, eşlik eden hidronefroz, hidroüreter, mesane taşları, Evre 3 kronik böbrek hastalığı veya tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları veya ürosepsisi olanlar olarak tanımlamıştır