İdrar retansiyonu acil serviste sık karşılaşılan bir sorundur. Akut üriner retansiyon (AUR), istemli idrara çıkmanın aniden engellenmesi olarak ortaya çıkar. Genellikle erkek olan hasta, saatlerce idrara çıkmadan, artan ağırlıktan, alt karın rahatsızlığından veya ağrısından ve idrara çıkma dürtüsünden şikayetçi olabilir. Alt karın ağrısı şiddetli hale gelebilir. İdrarda tereddüt, idrarın tam olarak gerçekleşmediği hissi, idrar akışının kesintiye uğraması veya azalması ve işemek için zorlanma, tıkanıklığın diğer tipik semptomlarıdır. Hidroüreter ve hidronefroza yol açan tıkanmaya yan ağrısı eşlik edebilir. Yaşlı ve zayıflamış hastalar asemptomatik olabilir veya idrarın az ve sık olmasından, taşmadan veya stres inkontinansından belli belirsiz rahatsızlık duyabilirler. Sert, şişmiş bir mesane sıklıkla simfiz pubis ile göbek arasında palpe edilebilir, ancak bu bazen vücut yapısı tarafından maskelenebilir. Rektal muayenede büyümüş veya hassas bir prostat veya şüphelenilen bir tümör ortaya çıkabilir, ancak palpasyonla normal büyüklükte ve kıvamda olan bir prostat yine de üretral tıkanıklığın nedeni olabilir.

Ne yapalım

• Öykü ve fizik muayeneye dayanarak hastanın idrar retansiyonu yaşadığına dair makul bir güven oluştuğunda , hastayı üretral idrar sondası yerleştirilmesi için hazırlayın.
• Ultrasonografi, şüpheli mesane şişkinliğini doğrulamada faydalıdır ve aynı zamanda idrar yolunda proksimal şişkinliğin mevcut olup olmadığını da belirleyebilir. Otomatik mesane hacmi cihazları, mesane hacmini hızlı bir şekilde tahmin eder ve hem başvuru sırasında hem de dekompresyon girişiminden sonra faydalı olabilir. Bu yöntemlerin hiçbirinin kateter yerleştirilmesini önemli ölçüde geciktirmesine izin verilmemelidir.
• Hastanın sırt üstü düz yatmasına yardımcı olun. Sırtüstü pozisyonda yatmak mesaneyi ve üretrayı rahatlatacak, dolayısıyla kateterin geçmesini kolaylaştıracaktır.
• Erkek hastada üretrayı içinde (Uroject, Uro-Jet) %2 lidokain jel olan kateter uçlu bir şırınga ile şişirin ve bir Foley kateteri (16, 18 veya 20 Fr) deneyin. Mesane şişkinliğinden kaynaklanan rahatsızlık minimum düzeyde olduğunda , kateteri yerleştirmeden önce iyi bir mukozal anestezi elde etmek için lidokain jeli 15 ila 20 dakika yerinde bırakın ( Şekil 84.1 ). Lidokain jölesinin dışarı akmasını önlemek için hastaya veya asistana distal penisi sıkarak kapatmasını sağlayın.
• Hasta çok rahatsız olduğunda ve lidokain jeli yerleştirildikten sonra , yalnızca iyi aseptik teknik sağlanıncaya kadar geciktirin, mesaneye bir Foley kateteri geçirin ve idrarı kapalı bir toplama sistemi torbasında toplayın. Hastaya güven vermek ve ağzından nefes almasını sağlamak mesanenin dış sfinkterinin gevşemesine ve kateterin geçişini kolaylaştırmaya yardımcı olabilir. Penisi vücuda dik tutun ve yavaş, sabit bir basınç uygulayarak kateterin prostattan geçmesine yardımcı olmak için yavaşça yukarıya doğru çekin.
• Sorun büyük bir prostat etrafındaki eğriyi aşmaksa, Coudé kateteri kullanın çünkü bu kateter, ampuler üretranın eğriliğine uyum sağlayacak şekilde tasarlanmıştır.
• Mesane hala boşaltılamıyorsa stileler, sondalar, filiformlar ve takipçilerle enstrümantasyon için ürolojik konsültasyon alın veya acil durumlarda perkütanöz suprapubik kateterizasyonu düşünün (ancak mümkün olduğunda sadece bir ürologla birlikte). Suprapubik kateterizasyon yeterli eğitim almış acil servis hekimleri tarafından yapılabilir. Mesanenin palpasyonla tanımlanması ve ideal olarak ultrasonla gerçek zamanlı olarak görüntülenmesi gerekir. Bu kateterizasyon daha sonra ya mesaneye bir kılavuz telin geçirilmesi, kanalın genişletilmesi ve tel üzerinden kateter yerleştirilmesi ile perkütanöz Seldinger tekniği kullanılarak ya da daha sonra içinden bir kateterin yerleştirildiği bir trokarın yerleştirilmesiyle gerçekleştirilir. Suprapubik yaklaşıma özgü bir risk, bildirilen görülme sıklığı %2,4 ila %2,7 olan bağırsak yaralanmasıdır.
• İdrar tahlili, idrar kültürü ve elektrolitlerle birlikte serum kan üre nitrojeni (BUN) ve kreatinin belirlemeleri ile böbrek ve idrar fonksiyonlarını kontrol edin.
• Tıkanıklığın nedenini belirlemek için hastayı muayene edin . İdrar tahlilinde hematüri, kristalüri ve/veya yüksek pH (>7,5) görülebilir, bu da böbrek taşının varlığını düşündürür. Piyüri, bakteriüri, yüksek pH ve/veya nitritlerin varlığı enfeksiyonu düşündürür. Kabızlık veya üretra ve mesaneye baskı yapan kitle gibi dahili bir nedenden kaynaklanan tıkanıklığı düşünün.
• Mesane enfeksiyonu varsa antibiyotik verin
• Drene edilen hacim orta düzeydeyse (0,5-1,5 L) ve hasta hemodinamik olarak stabilse, kateteri sürdürebiliyorsa ve ambulatuvarsa, Foley kateterini bacak torbasına takın ve hastayı ürolojik takip (ve muhtemelen kateterin çıkarılması) için taburcu edin. ) ertesi gün veya 3 gün içinde. Dekompresyon sonrası mikroskobik ve makroskobik hematüri tipik olarak iyi huyludur ve kendi kendini sınırlar.
• Boşaltılan hacim küçükse (100-200 mL), kateteri çıkarın ve karın kitlesinin ve idrar aciliyetinin alternatif nedenlerini araştırın.
• Prostatik büyümeden (yaşlı erkeklerde mesane çıkış tıkanıklığının yaygın bir nedenidir) şüphelenildiğinde, α-bloker ajanlar, özellikle kalıcı idrar sondası olmadan bir deneme ile eve gönderilmek isteyen hastalarda yararlı olabilir. Günde bir kez yemekle birlikte alınan 10 mg alfuzosin (Üroksatral) reçete edin; doksazosin (Cardura XL), kahvaltıda günde bir kez 4 mg; veya tamsulosin (Flomax), yemekten 30 dakika sonra günde bir kez 0,4 mg. Bu ilaçlar özellikle ventriküler hipertrofisi olan hastalarda semptomatik hipotansiyona neden olabilir. İlk dozun yatmadan önce verilmesi senkopun önlenmesine yardımcı olabilir.
• Hastayı obstrüktif semptomların tekrarlaması halinde tekrar gelmesi konusunda uyarın ve ideal olarak önümüzdeki 24 ila 72 saat içinde erken ürolojik takip sağlayın.
• Ciddi enfeksiyonları, devam eden postobstrüktif diürezi, hemodinamik dengesizliği, önemli elektrolit anormallikleri olan veya uzun süreli obstrüktif hidroüreteronefrozun postrenal böbrek hasarına neden olduğu hastalar, sıvı ve elektrolit replasmanı ve uzman değerlendirmesi için hastaneye yatırılmalıdır.

• Bilinmesi gereken özel bir durum olmadıkça, mesane dekompresyonunu, laboratuvar sonuçlarını veya görüntüleme çalışmalarını bekleyerek geciktirmeyin.
• Yakın zamanda ürolojik cerrahi geçirmiş veya doğrulanmış veya şüphelenilen üretral travması olan hastalarda kör üretral kateterizasyona kalkışmayın.
• Üretrayı enstrümantasyonla kullanma deneyiminiz olmadığı sürece stileler veya sondalar kullanmayın; bu cihazlar ciddi travmalara neden olabilir.
• Mesane önemli ölçüde şişmişse kateteri hemen çıkarmayın. Mesane tonusunun geri gelmesi birkaç saat alacaktır ve mesane yeniden şişebilir.
• Boşaltılan hacim 2 L'den fazla olsa bile mesanenin yavaş dekompresyonunu sağlamak için kateteri klemplemeyin. Bu yalnızca hastanın ziyaretini geciktirir ve hiçbir değeri yoktur.
• Açıkça bir tıkanıklık olmadığı veya şişkinliğin tek nedeninin yetersiz (parasempatik) mesane tonusu olmadığı ve gastrointestinal hastalık olasılığı olmadığı sürece bethanechol (Urecholine) kullanmayın.
• Böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda intravenöz pyelogram yapmayın. Bu, nefrotoksisite nedeniyle daha fazla böbrek yetmezliğine neden olabilir.
• Profilaktik antibiyotikleri rutin olarak reçete etmeyin. Daha öldürücü organizmaların seçilmesi pahasına bakteriüri görülme sıklığını azaltırlar. Hasta, kateterle ilişkili bakteriüri komplikasyonları açısından yüksek risk altında olmadığı sürece (yani böbrek nakli yapılmış ve granülopenik hastalar), kısa süreli kateterizasyon için antibiyotik profilaksisi gerekli değildir. Bakteriürisi olan düşük riskli hastaların küçük bir yüzdesi semptomatik idrar yolu enfeksiyonuna ilerleyecektir. Ancak çoğu kendiliğinden düzelecektir.

Acil mesane dekompresyonu, AUR'un neredeyse tüm etiyolojilerinin tedavisinin temelini oluşturur. Bu üretral veya suprapubik kateterizasyonla gerçekleştirilebilir. Her iki yolun da avantajları, dezavantajları ve kontrendikasyonları vardır. Retansiyon derecesi açısından görüntüleme çalışmaları mevcut değilse veya sonuçsuzsa, kateterizasyon tanısal ve tedavi edici olabilir. İdrar retansiyonu, işeme girişiminden sonra 200 mL'den fazla idrar kalıntısı ile karakterizedir. İdrar retansiyonu, üretraya takılan taşlar veya üretral darlıklar (çoğunlukla bel soğukluğu nedeniyle) nedeniyle meydana gelebilir; tıkalı idrar sondaları dahil yabancı cisimler; prostatit, prostat karsinomu veya iyi huylu prostat hipertrofisi; ürolojik prosedürlerin ardından kan pıhtısı; ve mesanedeki tümör. Antihistaminikler, efedrin sülfat ve fenilpropanolamin gibi antikolinerjik etkileri veya α-adrenerjik etkileri olan herhangi bir ilaç idrar retansiyonunu hızlandırabilir. Morfin ve diğer narkotikler işeme refleksini inhibe eder ve dış sfinkterin kas tonusunu arttırır; bunların her ikisi de idrar retansiyonuna katkıda bulunabilir. İdrar retansiyonuna neden olabilecek diğer ilaçlar trisiklik antidepresanlar, detrüsör gevşeticiler (örn. oksibutinin (Ditropan)) ve kalsiyum kanal blokerleridir. Nörolojik nedenler arasında kord lezyonları, diyabetik nöropati, Parkinson hastalığı, felç, omuriliğe bası yapan malignite ve multipl skleroz yer alır. Genital herpes veya herpes zoster hastalarında sinir tutulumu nedeniyle idrar retansiyonu gelişebilir. Şiddetli anal ilişki sonrasında idrar retansiyonu da rapor edilmiştir. Ayrıca idrar yolunun dışından basıya neden olan herhangi bir şey de tıkanmaya neden olabilir. Abdominal anevrizmalar, tümörler (primer veya metastatik, iyi huylu veya kötü huylu), gebelik, yumurtalık apsesi, karın içi apse (örneğin, rüptüre apendiks apsesi) ve büyük dışkı tıkanıklıkları, tıkanmaya neden olabilecek dışsal lezyonların bazı örnekleridir. Özetlenen üretral kateterizasyon tüm bu durumlar için uygun başlangıç ​​tedavisidir. Bazen hematüri mesane dekompresyonu sırasında gelişir ve muhtemelen mesane genişledikçe yaralanan damarların tamponadının kaybını temsil eder. Büyük bir kan kaybı olmadığından, sorumlu başka bir ürolojik hastalık olmadığından ve pıhtı tıkanıklığı olmadığından emin olmak için kanama durana kadar (genellikle kendiliğinden) bu izlenmelidir. Postobstrüktif diürez , yüksek böbrek yolu basıncının böbreklerin idrarı konsantre etme yeteneğini bozduğu ve basınç normale döndüğünde diüreze yol açtığı bir durumdur. Dekompresyondan sonra en az 2 saat süreyle 200 mL'den fazla veya 24 saatte 3 L'den fazla idrar çıkışı olarak tanımlanır. Özellikle intravasküler rezervi azalmış hastalarda hacim kayıplarına bağlı olarak hemodinamik instabilite rapor edilmiştir. Hastalar oral veya intravenöz olarak rehidrate edilmelidir; bazı kaynaklar idrar kayıplarının %75'inin yerine konmasını savunmaktadır, ancak bu konuyla ilgili yüksek kalitede kanıt bulunmamaktadır. Bazı pratisyenlerin savunuculuğuna rağmen, kademeli veya aralıklı dekompresyonun hematüri, hemodinamik instabilite, hidronefroz veya postobstrüktif diürez riskini anında dekompresyona kıyasla azalttığına dair hiçbir kanıt yoktur.  

 Dr. Ece TUNA